Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Ο ρόλος της προκαλσιτονίνης στην αντιμετώπιση των ασθενών με σήψη και λοιμώξεις του αναπνευστικού: Από την ερεύνα στην κλινική πράξη
Πνεύμων 2010, 23(4):363-368
ΠΕΡIΛΗΨΗ. Η σήψη αποτελεί ένα κλινικό σύνδρομο με σύνθετους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς και ένα σημαντικό αίτιο νοσηρότητας στις μονάδες εντατικής θεραπείας διεθνώς. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της τελευταίας δεκαετίας αναγνώρισαν την ανάγκη για πρώιμη αναγνώριση και αντιμετώπιση των σηπτικών ασθενών, που συμπεριλαμβάνει και την κατάλληλη χορήγηση αντιβιοτικών .Συνεπώς, η χρήση βιολογικών δεικτών, όπως η προκαλσιτονίνη, που μπορούν να διασφαλίσουν την έγκαιρη αντιμετώπιση των σηπτικών ασθενών, είτε μεμονωμένα είτε στα πλαίσια πολυπαραγοντικών συστημάτων αξιολόγησης, αποτελεί μία από τις σύγχρονες προκλήσεις της Πνευμονολογίας και Εντατικής Θεραπείας. Οι λοιμώξεις του αναπνευστικού αποτελούν μεγάλο πρόβλημα των ασθενών που αντιμετωπίζονται στη ΜΕΘ, μια σημαντική αιτία κατανάλωσης αντιβιοτικών και σημαντικό παράγοντα αυξημένης νοσηρότητας και θνησιμότητας. Στοιχεία από πρόσφατες μελέτες, συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις υποστηρίζουν τη συστηματική χρήση της προκαλσιτονίνης για την επιλογή των ασθενών με μικροβιακές λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού που χρειάζονται αντιβιοτικά. Τα βιβλιογραφικά δεδομένα εμφανίζουν, ωστόσο, αρκετές αντιφατικές πληροφορίες. Ο στόχος της παρούσας βραχείας ανασκόπησης είναι να αναλύσει τα δεδομένα για τη χρήση της προκαλσιτονίνης ως βιολογικού δείκτη σε ασθενείς με σήψη, ιδιαίτερα λόγω λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού, και να παράσχει στον κλινικό γιατρό τις απαραίτητες πληροφορίες για την πιθανή εφαρμογή της στην κλινική πράξη. Πνεύμων 2010, 23(4):363-368.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η συχνότητα της σήψης στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), η θνησιμότητα και το κόστος της φροντίδας των σηπτικών ασθενών αυξάνονται συνεχώς1. Το γεγονός αυτό έχει οδηγήσει πληθώρα ερευνητών να κατευθύνουν τις προσπάθειές τους στην αναγνώριση διαφόρων παραμέτρων που θα επέτρεπαν ενδεχομένως την πρώιμη διάγνωση της σήψης, θα παρείχαν πληροφορίες για την πρόγνωση και την έκβαση των ασθενών και θα διευκόλυναν την επιλογή της κατάλληλης παρέμβασης κατά το πρώιμο και αναστρέψιμο στάδιο της σήψης, ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτελέσματα. Η γρήγορη αιμοδυναμική υποστήριξη των ασθενών και η χορήγηση της κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής κατά τις πρώτες ώρες της διάγνωσης (αυτές που διάφοροι ερευνητές αναφέρουν με τον αγγλικό όρο ‘golden hours’) φαίνεται να βελτιώνουν την επιβίωση και άλλες σημαντικές κλινικές παραμέτρους2,3. Ωστόσο, η αναγνώριση των σηπτικών ασθενών και η έγκαιρη λήψη αποφάσεων από τους κλινικούς γιατρούς στηρίζονταν μέχρι σήμερα σε κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους οι οποίες στερούνταν αξιοπιστίας4,5. Επιπλέον, έρευνες που πραγματοποιήθηκαν σε ευρωπαϊκό και διεθνές επίπεδο κατέδειξαν τη μεγάλη ετερογένεια που υπάρχει σήμερα αναφορικά με τη διάρκεια και καταλληλότητα στη χρήση αντιβιοτικών στις ΜΕΘ6, γεγονός το οποίο οδηγεί όχι μόνο σε αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων παρενεργειών αλλά και στην ανάπτυξη αντοχής και εμφάνισης πολυανθεκτικών στα αντιβιοτικά μικροβίων7.

Σήμερα, οι λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος αποτελούν ένα πολύ σημαντικό πρόβλημα για τους ασθενείς που εισάγονται στις ΜΕΘ8. Η πνευμονία των μηχανικά αεριζόμενων ασθενών (ventilator-associated pneumonia, VAP) παραμένει ένα συχνό πρόβλημα στις μονάδες εντατικής θεραπείας και οι εντατικολόγοι λαμβάνουν αποφάσεις για την αντιβιοτική αγωγή τέτοιων ασθενών βασιζόμενοι σε υποκειμενικά κριτήρια. Αντίστοιχα, παρά την ύπαρξη κλινικών κριτηρίων που βοηθούν τους κλινικούς γιατρούς να αποφασίσουν ποιοι ασθενείς με πνευμονία κοινότητας ή παρόξυνση ΧΑΠ μπορούν να αντιμετωπιστούν στο σπίτι, δεν υπάρχει κάποιο αντίστοιχο μοντέλο που να καθορίζει ποιοι από τους ασθενείς που θα αντιμετωπιστούν ενδονοσοκομειακά χρειάζονται στενή παρακολούθηση. Έτσι, η ανεύρεση βιολογικών δεικτών όπως η προκαλσιτονίνη, οι οποίοι είτε από μόνοι τους, είτε με τη συμμετοχή και άλλων δεικτών σε πολυπαραγοντικά μοντέλα θα εξασφαλίζουν την έγκαιρη αναγνώριση και τη στρατηγική αντιμετώπιση των σηπτικών αυτών ασθενών, αποτελεί μία από τις σύγχρονες προκλήσεις της εντατικολογίας.

Η ανασκόπηση αυτή γράφτηκε μετά από έρευνα στη διεθνή βάση δεδομένων PubMed που διεξήχθη τον Ιούλιο του 2010 και περιελάμβανε άρθρα γραμμένα στην αγγλική γλώσσα και δημοσιευμένα κατά την περίοδο 2002-2010, χρησιμοποιώντας τους όρους: “Procalcitonin AND Sepsis”, “Procalcitonin AND Septic Syndrome”, “Procalcitonin and COPD”, “Procalcitonin AND VAP”, “Procalcitonin AND Respiratory infections”. Χρησιμοποιήθηκαν επίσης κατάλληλα άρθρα τα οποία προέκυψαν από την ενδελεχή ανάλυση της σχετικής βιβλιογραφίας.

Η ΙΣΤΟΡΙΑ ΚΑΙ Η ΛΟΓΙΚΗ ΤΗΣ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΗΣ ΠΡΟΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗΣ ΣΤΗ ΣΗΨΗ

Η καλσιτονίνη είναι μια ορμόνη, η δράση της οποίας αποκρυπτογραφήθηκε στις αρχές της δεκαετίας του ‘60 και ανταποκρίνεται εκκρινόμενη από τα C-κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα, μειώνοντας τα αυξημένα επίπεδα ασβεστίου στο πλάσμα9. Στα τέλη της ίδιας δεκαετίας, η καλσιτονίνη εντοπίστηκε σε μεγάλες ποσότητες σε ασθενείς με μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς και μέχρι σήμερα αποτελεί τον κλασικό δείκτη της νεοπλασίας αυτής, ενώ οι τιμές της σχετίζονται αναλογικά με τον όγκο των καρκινικών κυττάρων10. Στα μέσα της επόμενης δεκαετίας, εκφράστηκε η άποψη ότι η καλσιτονίνη προέρχεται από μια μεγαλύτερη πρόδρομη πρωτεΐνη, την προ-καλσιτονίνη, αλλά παραδόξως, χρειάστηκαν σχεδόν 20 χρόνια για συσχετισμό της προκαλσιτονίνης με σοβαρές συστηματικές βακτηριακές λοιμώξεις 11. Λίγα χρόνια αργότερα χρησιμοποιήθηκε το πεπτίδιο αυτό για την αναγνώριση των σηπτικών ασθενών12, καθώς και για την αιτιολογική διαφορική τους διάγνωση13.

Η προκαλσιτονίνη είναι ένα μεγάλου μοριακού βάρους πεπτίδιο με 116 αμινοξέα αποτελούμενο από τρία μικρότερα, τα οποία ανευρίσκονται στον ορό φυσιολογικών ατόμων. Το αποτελούμενο από 33 αμινοξέα κεντρικό μέρος της προκαλσιτονίνης μετατρέπεται τελικά στην ενεργό μορφή της καλσιτονίνης14. Εκτός από τη συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση στην οποία έχει παρατηρηθεί μια υπερέκφραση του υπεύθυνου για την προκαλσιτονίνη γονιδίου στο χρωμόσωμα 1115, τα πρόδρομα αυτά μόρια της καλσιτονίνης αυξάνονται και σε διάφορες άλλες κλινικές καταστάσεις (Πίνακας 1).



Η προκαλσιτονίνη διαθέτει συγκεκριμένα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά τα οποία είναι απαραίτητα για βιολογικούς δείκτες οι οποίοι δύνανται να χρησιμοποιηθούν σε συστηματική βάση. Έτσι, μόλις τέσσερις ώρες μετά από έκθεση του ασθενούς στο βλαπτικό ερέθισμα, τα επίπεδα της προκαλσιτονίνης αυξάνονται στο πλάσμα, σημειώνοντας τις μέγιστές τους τιμές στις οκτώ ώρες16. Επίσης, αποτελεί ένα σχετικά σταθερό πεπτίδιο το οποίο παραμένει σε υψηλά επίπεδα για πολλές μέρες και επιστρέφει στα φυσιολογικά επίπεδα όταν ο εκλυτικός παράγοντας πάψει να υφίσταται17. Οι διαθέσιμες σήμερα συσκευές για τη μέτρηση των τιμών της προκαλσιτονίνης παρέχουν τα αποτελέσματα σε 30 λεπτά έως και τρείς ώρες ανάλογα με την ποσοτική ή ημιποσοτική μέτρηση του μορίου18,19.

Είναι όμως αυτά τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά της προκαλσιτονίνης αρκετά ώστε να μπορεί να χαρακτηρισθεί ως ένας χρήσιμος δείκτης για τη σήψη; Προφανώς όχι, δεδομένου ότι χρειάζονται επίσης έγκυρες κλινικές μελέτες που να αποδεικνύουν την συσχέτιση της ορμόνης αυτής με θετικά για τον ασθενή αποτελέσματα. Αρκετές τέτοιες μελέτες αναφέρονται στη συζήτηση που ακολουθεί.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΗΣ ΠΡΟΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗΣ ΣΤΗ ΣΗΨΗ


Τα ευρήματα των μελετών είναι αντιφατικά σχετικά με τη χρήση της προκαλσιτονίνης στην αναγνώριση και παρακολούθηση των ασθενών με σήψη. Δύο συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις πάνω στο θέμα20,21 έδειξαν ότι η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) είχε μεγαλύτερη ειδικότητα και ευαισθησία σε σχέση με την προκαλσιτονίνη για την αναγνώριση βακτηριακών λοιμώξεων σε σηπτικούς ασθενείς, ενώ δύο άλλες22,23 έδειξαν ότι η προκαλσιτονίνη δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί αποτελεσματικά για τη διάκριση της βακτηριακής από τη μη βακτηριακή αιτιολογία του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης (systemic inflammatory response syndrome, SIRS).

Ωστόσο, τα τελευταία δύο χρόνια νέες μελέτες που έχουν δημοσιευτεί (αλλά δεν έχουν συμπεριληφθεί σε καμία καινούρια ανασκόπηση μέχρι σήμερα) αναγνωρίζουν την ικανότητα της προκαλσιτονίνης ως βιολογικού δείκτη στην παρακολούθηση της σήψης24-28. Οι Castelli και συνεργάτες σε μια προοπτική μελέτη 94 ασθενών που υπέστησαν σοβαρό τραυματισμό, έδειξαν μια στενή συσχέτιση των επιπέδων της προκαλσιτονίνης με τη διάγνωση της σήψης (p <0.001), καθώς επίσης και την ανωτερότητά της σε σχέση με την CRP στην πρόβλεψη της εμφάνισης σηπτικών επιπλοκών, και κυρίως την εξέλιξη σε πολυοργανική ανεπάρκεια (p <0.001)24. Σε μια διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη με συμμετοχή 79 σηπτικών ασθενών, διαφάνηκε ότι η χρήση της προκαλσιτονίνης συνέβαλε στη μείωση της χρήσης αντιβιοτικών κατά τέσσερις ημέρες (p <0.003), χωρίς να επηρεαστεί το ποσοστό των ασθενών που τελικά ανάρρωσαν από την υπεύθυνη λοίμωξη25.

Η σημαντική μείωση στη χρήση αντιβιοτικών που επιτεύχθηκε με τη χρήση της προκαλσιτονίνης επιβεβαιώθηκε σε δύο ακόμη Γερμανικές μελέτες που πραγματοποιήθηκαν η πρώτη σε 110 και η δεύτερη σε 27 χειρουργικούς ασθενείς26,27. Μια ακόμη μελέτη το 2009 έδειξε ότι η μείωση των επιπέδων της προκαλσιτονίνης μπορεί να επιβεβαιώσει την κατάλληλη χρήση αντιβιοτικών, καθώς οι ασθενείς που λάμβαναν την κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία εμφάνιζαν ταχύτερη μείωση της προκαλσιτονίνης τις 3 πρώτες ημέρες της νοσηλείας στη ΜΕΘ28.

Η συστηματική ωστόσο χρήση της στους σηπτικούς ασθενείς περιορίζεται σημαντικά σήμερα, λόγω διαφόρων μειονεκτημάτων που αναφέρονται εκτενώς στη βιβλιογραφία. Μία σημαντική παράμετρος η οποία έχει ήδη επισημανθεί, είναι η αύξηση των τιμών της προκαλσιτονίνης και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις πέρα από τη σήψη (Πίνακας 1). Σε αυτές τις περιπτώσεις, το βλαπτικό ερέθισμα προκαλεί μια φλεγμονώδη αντίδραση του οργανισμού με αύξηση της προκαλσιτονίνης παρά την απουσία μικροβιακής λοίμωξης, γεγονός που οδηγεί σε μειωμένη ειδικότητα της ουσίας για την αναγνώριση βακτηριακών λοιμώξεων29. Σε μια προοπτική μελέτη που έγινε το 2008 με τη συμμετοχή 276 ασθενών που υπέστησαν μείζονα χειρουργική επέμβαση στην αορτή, χρησιμοποιήθηκαν διαφορετικές τιμές της προκαλσιτονίνης ανάλογα με το επίπεδο της νεφρικής λειτουργίας, έχοντας καλύτερα αναφερόμενα αποτελέσματα σε ότι αφορά στη διαγνωστική της αξία30. Συγκεκριμένα, όταν οι τιμές της προκαλσιτονίνης προσαρμόστηκαν στα επίπεδα κρεατινίνης του ορού, η διαγνωστική της αξία αυξήθηκε σημαντικά (0.74 έναντι 0.70, p<0.05). Έτσι, είναι σημαντικός ο καθορισμός της φαρμακοκινητικής συμπεριφοράς της προκαλσιτονίνης στην εν λόγω υποομάδα, με περισσότερες μελέτες, λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι οι νοσηλευόμενοι στις ΜΕΘ ασθενείς παρουσιάζουν συχνά έκπτωση της νεφρικής τους λειτουργίας.

Επιπρόσθετα, πρέπει να αναγνωριστεί η μεγάλη ανομοιογένεια που υπάρχει στις διάφορες μελέτες, σε σχέση με τις τιμές της προκαλσιτονίνης που καθορίζουν την έναρξη ή τη διακοπή της θεραπείας. Ενώ οι περισσότεροι ερευνητές προσδιορίζουν την τιμή <0.1 ng/mL ως ασφαλές όριο κάτω από το οποίο ένας ασθενής μπορεί να χαρακτηριστεί ως μη σηπτικός31,32, άλλοι επικεντρώνονται σε υψηλότερες τιμές (0.4 ng/mL)33. Οι Muller και συνεργάτες34 έχουν μάλιστα προτείνει ένα αλγόριθμο με τις τιμές της προκαλσιτονίνης που πρέπει να χρησιμοποιούνται για την έναρξη αντιμικροβιακής αγωγής (Εικόνα 1). Τέλος, η ύπαρξη μεθόδων διαφορετικής ευαισθησίας για τη μέτρηση της προκαλσιτονίνης δημιουργεί αμφιβολίες για την αξιοπιστία των μετρήσεων και δυσκολίες κατά τη σύγκριση των εργασιών που δημοσιεύονται18,19.



Η ΠΡΟΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ

Οι λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος αποτελούν κύριο αίτιο χορήγησης αντιβιοτικής θεραπείας, καθώς και σημαντικό παράγοντα θνητότητας και νοσηρότητας διεθνώς35,36. Ο περιορισμός των ημερών χορήγησης αντιβιοτικής αγωγής και της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας των ασθενών με πνευμονία έχει συγκεντρώσει τα τελευταία χρόνια σημαντικό ερευνητικό ενδιαφέρον, σε μια προσπάθεια μείωσης της αλόγιστης χρήσης αντιβιοτικών και της εμφάνισης επιπλοκών από αυτά. Τρεις σημαντικές μελέτες37-39 έχουν αναδείξει τον ουσιαστικό ρόλο που μπορεί να διαδραματίσει η χρήση της προκαλσιτονίνης σε αυτόν τον τομέα. Στις εργασίες αυτές οι ερευνητές απέδειξαν πως ασθενείς με πνευμονία κατά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο, μπορούν να αποκομίσουν σημαντικά οφέλη από τον προσδιορισμό των τιμών της προκαλσιτονίνης ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Συγκεκριμένα, με τη χρησιμοποίηση αλγορίθμων βασισμένων στις διάφορες τιμές της προκαλσιτονίνης, μειώθηκε η χορήγηση αντιβιοτικών κατά 5 τουλάχιστον ημέρες, καθώς και η συνταγογράφησή τους κατά 14%-72% στις διάφορες υποκατηγορίες ασθενών, χωρίς να επηρεάζονται τα ποσοστά ιάσεως των ασθενών. Επιπλέον, με τη χρήση της προκαλσιτονίνης στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, μπορούν να εντοπιστούν οι ασθενείς που μπορεί να εμφανίσουν σε μεταγενέστερο στάδιο θετικές αιμοκαλλιέργειες40. Έτσι, μέσα από την έγκαιρη παρέμβαση και τη μείωση των απαιτούμενων εξετάσεων, μπορούν να προκύψουν σημαντικά οικονομικά οφέλη.

Σε μια μεγάλη πολυκεντρική προοπτική μελέτη με τη συμμετοχή 1651 ασθενών με πνευμονία κοινότητας, εξετάστηκαν οι επιπλέον πληροφορίες που παρέχει η προσθήκη της προκαλσιτονίνης στα συνήθη χρησιμοποιούμενα συστήματα αξιολόγησης της πνευμονίας41. To PSI (Pneumonia Severity index)42 και το CURB-6543 αποτελούν συστήματα τα οποία διαχωρίζουν τους ασθενείς ανάλογα με τη βαρύτητά τους και την ανάγκη για νοσηλεία. Επίπεδα προκαλσιτονίνης <0.1 ng/mL συσχετίστηκαν με χαμηλή θνητότητα στις πρώτες 30 ημέρες, ανεξάρτητα από τον κλινικό κίνδυνο. Επιπρόσθετα, τα χαμηλά επίπεδα προκαλσιτονίνης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου σύμφωνα με το PSI εντόπισαν ασθενείς με μικρότερη συχνότητα ανεπιθύμητων συμβαμάτων41.

Ένα άλλο πεδίο που χρήζει περαιτέρω έρευνας σε ότι αφορά στις πιθανές εφαρμογές της προκαλσιτονίνης, αποτελεί η πνευμονία των μηχανικά αεριζόμενων ασθενών (VAP). Τα δεδομένα της σχετικής βιβλιογραφίας για τη χρησιμότητα της προκαλσιτονίνης στη διάγνωση της πνευμονίας των μηχανικά αεριζόμενων ασθενών είναι αντιφατικά και επιπλέον αφορούν μικρό αριθμό ασθενών44-46. Αναλυτικότερα, ενώ ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η προκαλσιτονίνη μπορεί να αποτελέσει διαγνωστικό κριτήριο για τη λοίμωξη αυτή46, άλλες μελέτες δεν υποστηρίζουν τη χρησιμοποίηση του εν λόγω δείκτη για το συγκεκριμένο σκοπό44,45. Ωστόσο, οι Selligman και συνεργάτες47 υποστήριξαν ότι οι μετρήσεις της προκαλσιτονίνης και της CRP κατά την 1η και 4η ημέρα μπορούν να προβλέψουν ικανοποιητικά την επιβίωση των ασθενών με VAP. Πολύ πρόσφατα, σε μια άλλη πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη48 οι ερευνητές ανακοίνωσαν στατιστικά σημαντική μείωση στη διάρκεια χορήγησης αντιβιοτικών κατά 27% (p=0.038) στους ασθενείς με VAP, οι οποίοι λάμβαναν αγωγή κατευθυνόμενη από τις τιμές της προκαλσιτονίνης, χωρίς ωστόσο να μειώνονται οι ημέρες στον αναπνευστήρα ή το ποσοστό επιβίωσης. Ωστόσο, η άποψη ότι μία μεμονωμένη εργαστηριακή παράμετρος δεν μπορεί να προβλέψει επαρκώς την επιβίωση ή την ανάπτυξη σηπτικής καταπληξίας σε ασθενείς με VAP, ενισχύθηκε μετά από τη δημοσίευση μιας πρόσφατης μελέτης σε 45 ασθενείς με VAP, που έδειξε ότι ούτε οι απόλυτες τιμές της CRP ή της προκαλσιτονίνης την 1η, 4η και 7η ημέρα στην πορεία της VAP, ούτε οι μεταβολές τους μπορούν να προβλέψουν την επιβίωση ή την εμφάνιση σηπτικής καταπληξίας49. Αναμφίβολα, είναι εξαιρετικά δύσκολο να βασιστεί κανείς σε ένα μόνο βιολογικό δείκτη προκειμένου να προβλέψει την έκβαση των βαρέως πασχόντων ασθενών, αντί για πολυπαραγοντικά μοντέλα, όπως το APACHE και το SOFA score. Η προκαλσιτονίνη έχει δείξει κάποια υποσχόμενα αποτελέσματα, αλλά χρειάζονται περισσότερες μελέτες πριν τη συστηματική εφαρμογή των μετρήσεών της στην κλινική πράξη.

Η ΠΡΟΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ ΣΤΙΣ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑΣ

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) αποτελεί την κυριότερη αιτία νοσηλείας ατόμων με αναπνευστικά προβλήματα και ταυτόχρονα προβλέπεται ότι στα επόμενα χρόνια θα σημειωθεί αύξηση στον αριθμό των παροξύνσεων της νόσου διεθνώς50. Η αιτιολογική αναγνώριση των παροξύνσεων αυτών αποτελεί διαγνωστική πρόκληση για τους πνευμονολόγους, κυρίως λόγω του αποικισμού του τραχειοβρογχικού δέντρου των ασθενών με ΧΑΠ με παθογόνα μικρόβια, καθιστώντας δύσκολο το διαχωρισμό του από τις αληθείς βακτηριακές λοιμώξεις51. Η συνήθης πρακτική της χορήγησης αντιβιοτικών στις παροξύνσεις ΧΑΠ ανεξαρτήτως αιτιολογίας, διαφαίνεται να μην είναι αποτελεσματική σε όλες τις περιπτώσεις, οδηγώντας έτσι όχι μόνο σε αυξημένες ανεπιθύμητες ενέργειες λόγω της αλόγιστης χρήσης φαρμάκων, αλλά και σε σημαντική οικονομική επιβάρυνση των συστημάτων υγείας52,53. Έτσι, ανάμεσα σε άλλες μεθόδους, έχει ερευνηθεί και η χρησιμοποίηση της προκαλσιτονίνης για την αναγνώριση εκείνων των ασθενών, οι οποίοι θα αποκομίσουν τα μέγιστα οφέλη από τη χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής, περιορίζοντας ταυτόχρονα στο ελάχιστο τους τυχόν κινδύνους.

Σε μια διπλά τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη σε 208 ασθενείς54 η οποία δημοσιεύτηκε το 2007, οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι μετρήσεις της προκαλσιτονίνης σε παροξύνσεις ΧΑΠ, μπορεί να αποτελέσουν πολύτιμο εργαλείο για καθοδήγηση της θεραπείας. Συγκεκριμένα, η χρήση της προκαλσιτονίνης οδήγησε σε στατιστικά σημαντική μείωση της χορήγησης αντιβιοτικών κατά 30% (p< 0.0001) σε σύγκριση με την κλασική εμπειρική αντιμετώπιση σύμφωνα με τις οδηγίες. Η κλινική έκβαση, καθώς και η συχνότητα των παροξύνσεων και των νοσηλειών δεν διέφερε μεταξύ των δύο στρατηγικών, αναδεικνύοντας έναν επιπρόσθετο πιθανό ρόλο της προκαλσιτονίνης για την ορθολογιστική χρήση των αντιβιοτικών σε παροξύνσεις ΧΑΠ.

Ένα σημαντικό πλεονέκτημα της προκαλσιτονίνης σε σχέση με άλλους βιολογικούς δείκτες, αποτελεί η σταθερότητα των επιπέδων της σε ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή55. Ιδιαίτερα στους ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ, στους οποίους η συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών αποτελεί συνήθη πρακτική56, το γεγονός ότι τα επίπεδα της προκαλσιτονίνης δεν μειώνονται όπως συμβαίνει με άλλους δείκτες φλεγμονής, αποκτά ιδιαίτερη σημασία για την κλινική πράξη.

Οι Schuetz και συνεργάτες ανακοίνωσαν πρόσφατα τα αποτελέσματα της μελέτης ProHOSP, μιας πολυκεντρικής προοπτικής τυχαιοποιημένης μελέτης με 1359 ασθενείς57. Οι ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη έπασχαν από σοβαρή λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού (παρόξυνση ΧΑΠ, πνευμονία κοινότητας ή οξεία βρογχίτιδα) και η απόφαση για χορήγηση αντιβιοτικών βασίστηκε είτε στις κλασικές οδηγίες ή σε έναν αλγόριθμο που βασιζόταν στις τιμές της προκαλσιτονίνης. Ο αλγόριθμος αυτός οδήγησε σε σημαντική μείωση της διάρκειας της αντιβιοτικής θεραπείας σε σχέση με την ομάδα των ασθενών που έλαβε την εμπειρική θεραπεία (5,7 έναντι 8,7 ημερών αντίστοιχα). Επιπρόσθετα, οι ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση αντιβιοτικών ήταν σημαντικά λιγότερες στην ομάδα της προκαλσιτονίνης (19%) σε σχέση με την ομάδα των ασθενών που λάμβανε την εμπειρική θεραπεία (28,1%). Η θνητότητα και η συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών στους ασθενείς ήταν παρόμοια για τις πρώτες 30 ημέρες νοσηλείας στη ΜΕΘ, ανεξάρτητα από τον αλγόριθμο ο οποίος εφαρμόστηκε. Τα αποτελέσματα της μελέτης ProHOSP57 ενισχύουν τα αποτελέσματα προηγούμενων μελετών από τους Stolz, Christ-Crain και Briel37-39,54. Ωστόσο, όπως αναφέρεται και στο αντίστοιχο άρθρο σύνταξης, στη μελέτη αυτή συμπεριλήφθηκαν μόνο ασθενείς από Ελβετικά νοσοκομεία, ενώ δεν εξετάστηκαν καθόλου τα οικονομικά μεγέθη που σχετίζονται με την καθολική χρήση της προκαλσιτονίνης58.

ΣΗΜΕΙΑ ΚΛΕΙΔΙΑ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ


Το 2008, το American College of Critical Care έκανε αποδεκτή τη χρήση της προκαλσιτονίνης ως εργαλείο για τη διαφοροδιάγνωση της βακτηριακής ή μη προέλευσης του πυρετού σε ασθενείς που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ33. Το ίδιο έτος στο Ηνωμένο Βασίλειο, οι κατευθυντήριες οδηγίες που εκδόθηκαν για την αντιμετώπιση της υψηλής θνητότητας της σήψης (Surviving Sepsis Campaign Guidelines), αναγνώρισαν την αναγκαιότητα για τεκμηρίωση της λοίμωξης πριν τη χορήγηση αντιβιοτικής θεραπείας59, αναγνωρίζοντας το όφελος από την έγκαιρη έναρξη των αντιβιοτικών στους ασθενείς με σήψη26. Οι οδηγίες αυτές σε συνδυασμό με τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά της προκαλσιτονίνης, τα οποία της παρέχουν σημαντικό πλεονέκτημα σε σύγκριση με άλλους δείκτες που έχουν χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν για την παρακολούθηση της σηπτικής πορείας των ασθενών, καθώς και τα νεώτερα δεδομένα που έχουν προκύψει από προοπτικές μελέτες, ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις των τελευταίων ετών60-63, ίσως αποτελέσουν την απαρχή για τη συστηματική χρήση της προκαλσιτονίνης στις ΜΕΘ. Ωστόσο, όπως έχει ήδη αναφερθεί, η απουσία μιας μεθόδου-αναφοράς για την αναγνώριση της σήψης, αποτελεί σημαντικό μειονέκτημα για πολλές από τις υπάρχουσες μελέτες63. Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, ο κλινικός γιατρός θα πρέπει να αντιμετωπίζει με κριτικό πνεύμα τα αποτελέσματα των δημοσιευμένων μελετών που συγκρίνουν την προκαλσιτονίνη με άλλους δείκτες σήψης.

Η διάγνωση και αντιμετώπιση των βακτηριακών λοιμώξεων εξακολουθεί να απαιτεί τη λήψη ενός εκτεταμένου ιστορικού από τον ασθενή, αναλυτική κλινική εξέταση και μια σειρά εξετάσεων. Ωστόσο, είναι απαραίτητο να αναπτυχθούν βιολογικοί δείκτες, όπως η προκαλσιτονίνη, που θα βοηθήσουν τον κλινικό γιατρό να λάβει ταχύτερες και καλύτερα τεκμηριωμένες θεραπευτικές αποφάσεις. Τα υπάρχοντα δεδομένα σχετικά με τη χρήση της προκαλσιτονίνης ως μεμονωμένου βιολογικού δείκτη για την αντιμετώπιση ασθενών με λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού, με ή χωρίς σήψη, δεν είναι ακόμη ικανοποιητικά, με αποτέλεσμα ο δείκτης αυτός να έχει κλινική σημασία μόνο στα πλαίσια πολυπαραγοντικών συστημάτων αξιολόγησης64. Η περαιτέρω βελτίωση και προτυποποίηση των διαφόρων μεθόδων μέτρησης της προκαλσιτονίνης και η αξιολόγηση της απόδοσής της σε καλά τεκμηριωμένους πληθυσμούς, τόσο στο τμήμα επειγόντων περιστατικών όσο και στη ΜΕΘ, είναι απαραίτητη για την ευρύτερη εφαρμογή της προκαλσιτονίνης για τον εντοπισμό ασθενών που χρειάζονται χορήγηση αντιβιοτικών ή εμφανίζουν υψηλό κίνδυνο για ανεπιθύμητες εκβάσεις.

BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

(Βλέπε αγγλικό κείμενο)
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE