Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Κατηγοριοποίηση των παραπνευμονικών υπεζωκοτικών συλλογών. Από την παθοφυσιολογία στην κατηγοριοποίηση και τη θεραπεία
Πνεύμων 2010, 23(2):127-130

ΑΡΘΡΟ ΣΥΝΤΑΞΗΣ

Οι παραπνευμονικές υπεζωκοτικές συλλογές (ΠΥΣ) και το εμπύημα είναι υπεζωκοτικές συλλογές οι οποίες δημιουργούνται λόγω βακτηριακής πνευμονίας, πνευμονικού αποστήματος ή βρογχεκτασιών1,2.

Υπολογίζεται ότι κάθε έτος υπάρχουν 4 εκατομμύρια περιπτώσεις πνευμονίας στις Η.Π.Α., με το 20% αυτών να απαιτεί νοσηλεία, το 20% να εμφανίζει υπεζωκοτικές συλλογές, το 20% να καταλήγουν σε εμπύημα και 20% να είναι η θνητότητα των εμπυημάτων.

Οι ΠΥΣ και το εμπύημα είναι κλινικά, θεραπευτικά και διαγνωστικά καταστάσεις που απαιτούν ιδιαίτερες ικανότητες λόγω της ετερογένειάς τους3. Διακρίνονται σε μικρές μη επιπλεγμένες υπεζωκοτικές συλλογές οι οποίες δεν απαιτούν ιδιαίτερη θεραπεία εκτός από την αντιβιοτική αγωγή έως και πολυεγκυστωμένες υπεζωκοτικές συλλογές και εμπύημα με ίνωση του υπεζωκότα, παγιδευμένο πνεύμονα (trapped lung), συστηματική σήψη, αναπνευστική ανεπάρκεια, και μεταναστευτική λοίμωξη3,4.

ΟΡΙΣΜΟΙ

Η μη επιπλεγμένη ΠΥΣ είναι συνήθως μικρού όγκου, ελεύθερη συλλογή χωρίς εγκυστώσεις, φλεγμονώδους αιτιολογίας χωρίς την παρουσία αιτιοπαθογόνων μικροοργανισμών. Συνήθως οι μη επιπλεγμένες ΠΥΣ υφύονται με την αντιβιοτική αγωγή που λαμβάνει ο ασθενής για την υποκείμενη πνευμονία. Η επιπλεγμένη ΠΥΣ συνήθως είναι αποτέλεσμα διείσδυσης του λοιμώδους παράγοντα στην υπεζωκοτική κοιλότητα και απαιτεί τουλάχιστον παροχέτευση της υπεζωκοτικής συλλογής και πιθανόν χειρουργική αντιμετώπιση. Μία ΠΥΣ καταλήγει σε εμπύημα όταν η συγκέντρωση των λευκών αιμοσφαιρίων είναι τέτοια ώστε να δημιουργηθεί πύον, το οποίο χαρακτηρίζεται ως παχύρευστο, ωχροκίτρινο θολερό υγρό. Το εμπηυματικό υγρό αποτελείται από ινική, κυτταρικά υπολείμματα, και ζωντανά ή πεθαμένα βακτήρια.

Η εγκυστωμένη υπεζωκοτική συλλογή δημιουργείται από την ενδοϋπεζωκοτική δημιουργία ινωδών συμφύσεων οι οποίες δεν επιτρέπουν την ελεύθερη ροή του υπεζωκοτικού υγρού. Οι εγκυστωμένες ΥΣ μπορεί να έχουν μονήρεις ή πολλαπλές εγκυστώσεις.

Στον πίνακα 1 παρατίθενται τα βιοχημικά χαρακτηριστικά των ΠΥΣ.




ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ


Η εξέλιξη μίας μη επιπλεγμένης ΠΥΣ σε εμπύημα αντιπροσωπεύει μία φλεγμονώδη συνέχεια από μία μικρή, ελεύθερη, μη φλεγμονώδη υπεζωκοτική συλλογή σε μεγάλου όγκου καθαρό πύον το οποίο μπορεί να είναι πολυεγκυστωμένο με σχηματισμό ανελαστικού παχυπλευριτικού φλοιού ο οποίος δεν επιτρέπει την έκπτυξη του πνεύμονα μετά την παροχέτευση του υγρού (trapped lung).

Κατά τα πρώτα στάδια της πνευμονίας, τα υπεζωκοτικά πέταλα αντιδρούν στα πνευμονικά παθογόνα με τη δημιουργία φλεγμονώδους αντίδρασης η οποία προάγει τη δημιουργία υπεζωκοτικού υγρού, το οποίο είναι εξιδρωματικό με αυξημένες συγκεντρώσεις λευκών αιμοσφαιρίων και λευκώματος. Αρχικά, το υπεζωκοτικό υγρό έχει φυσιολογική γλυκόζη (>60 mg/dL) και pH (>7.30) και η συγκέντρωση των λευκών αιμοσφαιρίων και της LDH είναι χαμηλή1,2. Ο αυξημένος ρυθμός παραγωγής υπεζωκοτικού υγρού είναι αποτέλεσμα αύξησης του διαμέσου υγρού στην περιοχή της πνευμονίας και της αύξησης της διαπερατότητας των υπεζωκοτικών τριχοειδών5. Η υπεζωκοτική συλλογή εμφανίζεται όταν η παραγωγή του διαμέσου υγρού είναι μεγαλύτερη από την απορροφητική ικανότητα των λεμφαγγείων του τοιχωματικού υπεζωκότα. Η εναπόθεση ινικής στα πέταλα του υπεζωκότα μπορεί να αποφράξει τα στόματα των λεμφαγγείων με αποτέλεσμα τη μείωση της απορροφητικής ικανότητας του υγρού από την υπεζωκοτική κοιλότητα.

Τα μεσοθηλιακά κύτταρα παίζουν σημαντικό ρυθμιστικό ρόλο στην ενδοϋπεζωκοτική φλεγμονώδη διεργασία. Τα μεσοθηλιακά κύτταρα δρουν ως φαγοκύτταρα και πυροδοτούν μία φλεγμονώδη αντίδραση όταν ενεργοποιηθούν από τα βακτήρια, η οποία εκδηλώνεται με την απελευθέρωση χυμοκινών (ομάδα C-X-R), κυτταροκινών (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, MCP-1), οξειδωτικών, και πρωτεασών. Τα ενεργοποιημένα μεσοθηλιακά κύτταρα, επίσης ρυθμίζουν τη μετανάστευση ουδετεροφίλων και μονοπύρηνων φαγοκυττάρων στην υπεζωκοτική κοιλότητα6,7.

Έχουν περιγραφεί διάφορα σχήματα κατηγοριοποίησης των υπεζωκοτικών συλλογών τα οποία έχουν προσφέρει σύγχυση στη σωστή αντιμετώπιση των ΠΥΣ και του εμπυήματος.

Η πρώτη κατηγοριοποίηση είχε περιγραφεί από τους Andrews et al8, το 1962. Η δημιουργία της ΠΥΣ ακολουθεί τέσσερα στάδια: 1) το στάδιο της ξηρά πλευρίτιδας, 2) το εξιδρωματικό στάδιο, 3) το ινοπυώδες στάδιο και 4) το στάδιο οργανοποιήσεως. Στο στάδιο της ξηράς πλευρίτιδας, η φλεγμονώδης διεργασία του πνευμονικού παρεγχύματος επεκτείνεται στον σπλαγχνικό υπεζωκότα, προκαλώντας τοπική αντίδραση αυτού. Κλινικά αυτό εκφράζεται με πλευριτικό άλγος το όποιο προκαλείται από τον ερεθισμό των αισθητικών απολήξεων του παρακείμενου τοιχωματικού υπεζωκότα. Κατά την ακρόαση του ασθενούς ανευρίσκεται ήχος τριβής. Σημαντικός αριθμός ασθενών με πνευμονία αναφέρουν πλευριτικού τύπου άλγος χωρίς την εμφάνιση υπεζωκοτικής συλλογής, το οποίο σημαίνει ότι η προσβολή του υπεζωκότα σταματά στο στάδιο αυτό σε πολλές περιπτώσεις πνευμονίας. Το εξιδρωματικό στάδιο χαρακτηρίζεται από στείρο εξίδρωμα το οποίο είναι αποτέλεσμα της αυξημένης διαπερατότητας του σπλαγχνικού υπεζωκότα. Το ινοπυώδες στάδιο αντιπροσωπεύει υπεζωκοτική φλεγμονή με την εναπόθεση ινικής στον τοιχωματικό και τον σπλαγχνικό υπεζωκότα η οποία οδηγεί στη δημιουργία εγκυστώσεων. Η γλυκόζη και το pH του υπεζωκοτικού υγρού μειώνονται ενώ η LDH αυξάνεται. Το στάδιο της οργανοποιήσεως εμφανίζεται με τη μετανάστευση ινοβλαστών στην υπεζωκοτική κοιλότητα και τη δημιουργία ανελαστικού παχυπλευριτικού φλοιού (peels) και διαφραγματίων ινικής. Η ταχύτητα και η έκταση της εξέλιξης σε εμπύημα εξαρτάται από τον τύπο και τη μολυσματική δράση του παθογόνου μικροοργανισμού, την άμυνα του ξενιστή, και την έναρξη και την αποτελεσματικότητα της αντιβιοτικής αγωγής. Έχουν προταθεί διάφορες κλινικές κατηγοριοποιήσεις της έκτασης της υπεζωκοτικής φλεγμονής και της δημιουργίας ΠΥΣ9,10.



Το 1995 ο Light9 πρότεινε μία κατηγοριοποίηση η οποία είχε σχεδιαστεί για να βοηθάει τον κλινικό να προσδιορίζει πόσο επιθετικός πρέπει να είναι με την αρχική θεραπεία (πίνακας 2). Η κατηγοριοποίηση βασίζεται στην ποσότητα του υγρού που υπάρχει, τα αποτελέσματα της κατά Gram χρώσης και της καλλιέργειας του πλευριτικού υγρού, τα βιοχημικά χαρακτηριστικά της συλλογής, την παρουσία ή όχι εγκυστώσεων και τα μακροσκοπικά χαρακτηριστικά του υγρού. Στους ασθενείς που ανήκουν στην κατηγορία 4 (απλή επιπλεγμένη ΠΥΣ) συνήθως απαιτείται τοποθέτηση θωρακοσωλήνα παροχέτευσης και αντιβιοτική αγωγή ενώ σε ασθενείς που ανήκουν στην κατηγορία 5 (πολυεγκυστωμένη ΠΥΣ) συνήθως απαιτείται τοποθέτηση θωρακοσωλήνα παροχέτευσης και ινωδολυτικά ή θωρακοσκόπηση εάν τα ινωδολυτικά είναι αναποτελεσματικά. Στους ασθενείς που ανήκουν στην κατηγορία 6 (εμπύημα) συνιστάται να αντιμετωπίζονται με τοποθέτηση θωρακοσωλήνα παροχέτευσης και ινωδολυτικά ± αποφλοίωση ενώ οι ασθενείς με επιπλεγμένο εμπύημα (κατηγορία 7) συνήθως χρειάζονται θωρακοσκόπηση ή αποφλοίωση.



Το Αμερικάνικο Κολλέγιο των Πνευμονολόγων (American College of Chest Physicians (ACCP) έχει δημιουργήσει μία νέα κατηγοριοποίηση των ΠΥΣ και του εμπυήματος1, η οποία βασίζεται στα ακτινολογικά χαρακτηριστικά της υπεζωκοτικής συλλογής, στα μικροβιολογικά χαρακτηριστικά του υγρού και στα βιοχημικά χαρακτηριστικά της συλλογής (πίνακας 3). Τα σημεία κλειδιά είναι τα χαρακτηριστικά που υποδεικνύουν ότι ο ασθενής έχει μέσης-υψηλής πιθανότητας κίνδυνο για κακή έκβαση χωρίς παροχέτευση. Μία συλλογή η οποία καταλαμβάνει >50% του ημιθωρακίου, είναι εγκυστωμένη, ή συνοδεύεται από πάχυνση του υπεζωκότα έχει κακή πρόγνωση. Θετική καλλιέργεια ή κατά Gram χρώση ή η παρουσία πύου επίσης συνοδεύονται με κακή πρόγνωση. Το κριτήριο από τον βιοχημικό έλεγχο του υγρού που σχετίζεται με κακή πρόγνωση είναι pH πλευριτικού υγρού <7.20. Ενναλακτικά κριτήρια είναι η γλυκόζη του υγρού <60mg/dL ή η LDH του υγρού αυξημένη πάνω από 3 φορές του ανώτερου φυσιολογικού των επιπέδων του ορού. Η ACCP συστήνει ασθενείς κατηγορίας 3 και 4 με μέση προς υψηλή πιθανότητα για κακή πρόγνωση να αντιμετωπίζονται με παροχέτευση.


Το 2003, η Βρετανική Εταιρεία Θώρακος5 (British Thoracic Society) πρότεινε μία απλή κατηγοριοποίηση για τις παραπνευμονικές υπεζωκοτικές συλλογές. Περιλαμβάνει 3 στάδια (πίνακας 4), με τα στάδια 2 και 3 (επιπλεγμένη παραπνευμονική και εμπύημα αντίστοιχα) να απαιτούν παροχέτευση με θωρακοσωλήνα.



Στην εικόνα 1 παρατίθεται σχηματική απεικόνιση των κατηγοριοποιήσεων των παραπνευμονικών υπεζωκοτικών συλλογών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

(Βλέπε αγγλικό κείμενο)
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE