Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Όψιμη υποτροπή από όγκο όρχεως γεννητικών κυττάρων, 23 χρόνια μετά την αρχική διάγνωση και θεραπεία
Πνεύμων 2010, 23(1):103-106

ΠΕΡIΛΗΨΗ. Οι όψιμες (πέραν της πενταετίας) υποτροπές των όγκων του όρχεως είναι σπάνιες. Ακόμα σπανιότερες είναι αυτές οι οποίες συνδυάζονται με σκελετικές εντοπίσεις και οι οποίες σχεδόν πάντα είναι λυτικού τύπου. Παρουσιάζομε την περίπτωση ασθενή ο οποίος εμφάνισε υποτροπή (οστικές, πνευμονικές και λεμφαδενικές εντοπίσεις) από όγκο όρχεως γεννητικών κυττάρων, 23 χρόνια μετά την αρχική διάγνωση και θεραπεία. Πνεύμων 2010, 23(1):103-106.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Σε ποσοστό 60% οι όγκοι του όρχεως από γεννητικά κύτταρα είναι σεμινωματώδεις και το 40% μη- σεμινωματώδεις όγκοι (NSGCT). Οι μη –σεμινωματώδεις όγκοι συχνά αποτελούν μωσαϊκό ιστολογικών τύπων. Χαρακτηριστικοί τύποι είναι: το τεράτωμα μέσης κακοήθειας, το αδιαφοροποίητο κακόηθες τεράτωμα, το τροφοβλαστικό κακόηθες τεράτωμα, οι όγκοι από τον σάκο του Yolk και το διαφοροποιημένο τεράτωμα1.

Ο καρκίνος των όρχεων θεωρείται σήμερα θεραπεύσιμος. Ίαση επιτυγχάνεται σε ποσοστό 95-100% για το πρώιμο στάδιο της νόσου και 70-80% για ασθενείς που βρίσκονται στο τρίτο στάδιο της νόσου κατά την διάγνωση2.

Όψιμη υποτροπή θεωρείται η μετάσταση που εμφανίζεται 2 χρόνια μετά την αρχική διάγνωση και θεραπεία, απουσία άλλης εμφανούς πρωτοπαθούς εστίας3. Το ποσοστό εμφάνισης των υποτροπών υπολογίζεται σε 1,3%-28% ενώ στην πλειονότη- τα τους εμφανίζονται μέσα στα 2 πρώτα χρόνια. Ελάχιστες περιπτώσεις έχουν αναφερθεί στη διεθνή βιβλιογραφία με μεσοδιάστημα άνω των 10 ετών4. Η χρήση των κλασικών καρκινικών δεικτών για τη νόσο, δεν φαίνεται να συμβάλλει στην πρώιμη ανίχνευση όψιμων υποτροπών. Πρόσφατες μελέτες περιγράφουν αλλοιώσεις στην έκφραση γονιδίων ειδικών για κάθε τύπο μη-σεμινωματώδους όγκου (NSGCT) οι οποίες θα μπορούσαν να χρησιμεύσουν είτε ως νέα διαγνωστικά εργαλεία είτε ως δείκτες προόδου της νόσου5.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Άντρας 52 ετών εισήχθη στο νοσοκομείο μας λόγω έντονου άλγους, στη δεξιά κατ’ισχίον άρθρωση από 3μήνου, μη ανταποκρινόμενου σε αγωγή με μη- στεροειδή αντιφλεγμωνώδη σκευάσματα. Από το ιστορικό του αναφέρεται δεξιά ορχεκτομή λόγω καρκίνου όρχεως, στην Γαλλία, το 1985 (έλλειψη επαρκών ιατρικών πληροφοριών). Η διάγνωση ήταν μικτός όγκος όρχεως από γεννητικά κύτταρα, σταδίου IIIc κατά τη διάγνωση (χοριοκαρκίνωμα και εμβρυικό καρκίνωμα με πνευμονική συμμετοχή).


Ακολούθησε πέντε κύκλους χημειοθεραπείας(μπλεομυκίνη, VP15 και ακτινομυκίνη) ενώ υπεβλήθη και σε οπισθοπεριτοναικό λεμφαδενικό καθαρισμό (RPLND) λόγω υπολειπόμενου οπισθοπεριτοναϊκού όγκου(ώριμο τεράτωμα). Πέντε επιπλέον κύκλοι χημειοθεραπείας κρίθηκαν αναγκαίοι εξαιτίας των αυξημένων μετεγχειρητικά καρκινικών δεικτών. Για τα επόμενα πέντε χρόνια (από την αρχική διάγνωση και θεραπεία) οι καρκινικοί δείκτες AFP, hCG, LDH υπήρξαν αρνητικοί.



Κατά τη κλινική εξέταση αναγνωρίσθηκε φυσιολογικός αριστερός όρχις και απουσία του δεξιού (ορχεκτομή). Από τα υπόλοιπα συστήματα τίποτα το αξιόλογο δεν παρατηρήθηκε. Η γενική αίματος και οι βιοχημικές εξετάσεις υπήρξαν φυσιολογικές. Οι καρκινικοί δείκτες CEA, CA125, CA 15,3, CA19.9, PSA και β-hCG ήταν φυσιολογικοί. Η τιμή της α-φετοπρωτείνης (AFP) ήταν 169.48 ng/ml (φ.τ 0.0 - 7.0 ng/ml) ενώ η τιμή της γαλακτικής δευδρογενάσης (LDH) ήταν 1155 U/L (φ.τ 230 - 460 U/L).



Στην απλή ακτινογραφία λεκάνης αναγνωρίζεται διάχυτη οστεολυτική βλάβη κατά το δεξιό ηβοϊσχιακό κλάδο. Η CT/θώρακα, άνω κάτω κοιλίας και λεκάνης ανέδειξαν: α) δύο μικρές περιφερικές βλάβες άνω πόλου του αριστερού πνεύμονα και δυο άνω πόλου του δεξιού πνεύμονα με συμμετοχή λεμφαδένων του μεσοθωρακίου, β) λεμφαδενική διόγκωση κατά την πύλη του αριστερού νεφρού, γ) οστεολυτική βλάβη στο δεξιό ισχίο. Το σπινθηρογράφημα των οστών ανέδειξε θερμή περιοχή πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου κατά το δεξιό ηβοισχιακό κλάδο.


Ο ασθενής υπεβλήθη σε βιοψία αριστερού όρχεως και δεξιού ισχίου. Η βιοψία όρχεως υπήρξε αρνητική για ύπαρξη καρκινικών κυττάρων. Η ιστολογική εξέταση του ισχίου ανέδειξε την ύπαρξη μεταστατικών καρκινικών κυττάρων όρχεως συμβατά με αναπλαστικό σεμίνωμα. Η ανοσοιστοχημική εξέταση επιβεβαιώνει την διάγνωση καθόσον θετική για την α-φετοπρωτείνη (AFP) και αρνητική για την β-χοριακή γοναδοτροπίνη (β-hCG), πανκερατίνες (panceratines) και καρκινοεμβρυικό αντιγόνο (CEA).


Στον ασθενή χορηγήθηκαν δύο κύκλοι χημειοθεραπείας με σισπλατίνη-εταποσίδη-μπλεομυκίνη (BEP) ενώ υπεβλήθη και σε ακτινοθεραπεία για τον έλεγχο του άλγους. Η θεραπεία διακόπηκε πέντε μέρες αργότερα λόγω παρενεργειών (υψηλός πυρετός, λευκοπενία, αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό μη δυνάμενη να αντιμετωπιστεί χειρουργικά). Δέκα ημέρες αργότερα ο ασθενής κατέληξε στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας όπου και νοσηλευόταν.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ


Η όψιμη υποτροπή σε ασθενείς με καρκίνο όρχεως από γεννητικά κύτταρα είναι σπάνια και η ανάγκη παρακολούθησης (follow-up) αμβλύνεται μετά την 5ετία, εκτός των περιπτώσεων με διάγνωση μη – σεμινωματώδη όγκου ήδη μεταστατικού κατά την πρώτη διάγνωση. Επιπλέον η παρουσία ώριμου τερατώματος αναγνωρίζεται ως παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση όψιμης υποτροπής6,7.

Από τις έως τώρα δημοσιευμένες μελέτες, ο μέσος χρόνος εμφάνισης όψιμης υποτροπής σε μη- σεμινωματώδεις όγκους υπολογίζεται σε 73 μήνες με το μεγαλύτερο μεσοδιάστημα τα 32 χρόνια (384 μήνες)8-10. Στη δική μας περίπτωση το μεσοδιάστημα εμφάνισης της υποτροπής ήταν 23 χρόνια (276 μήνες) με συνυπάρχουσα οστική, πνευμονική και λεμφαδενική προσβολή. Ελάχιστες περιπτώσεις οστικών μεταστάσεων έχουν αναφερθεί και αυτές αφορούν κυρίως το σκελετό(σπόνδυλοι- πλευρές)11.

Στην περίπτωσή μας η διάγνωση βασίστηκε α) στην υπέρμετρη αύξηση της α-φετοπρωτείνης (AFP) η οποία είναι χαρακτηριστική της όψιμης υποτροπής(τιμές υψηλότερες από 100U/I συνοδεύονται με πτωχότερη πρόγνωση)14 και β) στην απουσία άλλης εμφανούς πρωτοπαθούς εστίας. Επιπλέον οι όψιμες υποτροπές μοιράζονται και κάποια κλινικά χαρακτηριστικά (εμφανιζόμενα και στη δική μας περίπτωση) τα οποία αφορούν α) τους προσβεβλημένους λεμφαδένες, οι οποίοι κατά σειρά μειούμενης συχνότητας είναι οπισθοπεριτοναικοί 50-80%, μεσοθωρακίου 12%, τραχηλικοί 12%) και β) οι πνεύμονες αποτελούν τη συχνότερη εξωγοναδική εντόπιση της υποτροπής-μετάστασης (22%)12,13.

Η χρήση της β- χοριακής γοναδοτροπίνης (β-hCG) ως προγνωστικού δείκτη για την παρακολούθηση ασθενών (follow-up) με όγκο όρχεως αμφισβητείται3,6,7.

Έως σήμερα δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες θεραπευτικής αντιμετώπισης των όψιμων υποτροπών. Πρόσφατες πολυκεντρικές μελέτες αξιολογούν τη σκοπιμότητα της επιθετικής χημειοθεραπείας (εταποσίδη-ισοσφαμίδη-σισπλατίνη) σε συνδυασμό με πακλιταξέλη και χρήση βλαστοκυττάρων περιφερικού αίματος. Τα ποσοστά επιβίωσης στην 2ετία και 5ετία ανέρχονται σε 77,6% και 75,2% αντίστοιχα15,16.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ


Το διάστημα της 5ετούς παρακολούθησης ( μετά το πέρας της θεραπείας) ασθενών με όγκο όρχεως, αποδεικνύεται σε πολλές περιπτώσεις επισφαλές. Από την παρουσίαση της κλινικής περίπτωσης γίνεται κατανοητή η ανεπάρκεια των σημερινών διαγνωστικών εργαλείων για στοχοποίηση ασθενών που πιθανόν θα εμφανίσουν όψιμες υποτροπές - μεταστάσεις ενώ συγχρόνως προβάλλεται και η ανάγκη εύρεσης νέων διαγνωστικών δεικτών ετήσιας παρακολούθησης για την ανίχνευση υποτροπής στην ασυμπτωματική φάση. Έως τότε, ο ετήσιος δια βίου έλεγχος σε επιλεγμένους ασθενείς (μη- σεμινωματώδης όγκοι -NSGCT) κρίνεται αναγκαίος σύμφωνα και με τα αναθεωρημένα (2009) guidelines της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ


(Βλέπε αγγλικό κείμενο)
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE