Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Θέσεις ομοφωνίας ERS/ESTS για τους υποψηφίους να υποβληθούν σε ριζική αγωγή για καρκίνο του πνεύμονα (χειρουργική εκτομή και χημειο-ακτινοθεραπεία)
Πνεύμων 2010, 23(1):80-90
ΠΕΡIΛΗΨΗ. Η Ευρωπαϊκή Ένωση Πνευμονολόγων (ERS) και η Ευρωπαική Ένωση Θωρακοχειρουργών (ESTS), οργάνωσαν μια ομάδα εργασίας εμπειρογνωμόνων διαφόρων ειδικοτήτων με στόχο τη λειτουργική εκτίμηση των ασθενών με πνευμονικό καρκίνο και την έκδοση κατευθυντήριων οδηγιών για την καταλληλότητα των ασθενών αυτών για χειρουργείο και/ή χημειο-ακτινοθεραπεία. Οι θέσεις ομοφωνίας κλινικής πρακτικής συγκεντρώθηκαν σε έναν λειτουργικό αλγόριθμο για τη διαστρωμάτωση του κινδύνου των υποψηφίων για χειρουργική αντιμετώπιση, δίνοντας έμφαση στην καρδιολογική αξιολόγηση, τη διαχυτική ικανότητα (DLCO), το βίαια εκπνεόμενο όγκο στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1) και τη δοκιμασία άσκησης. Σε αντίθεση με τη χειρουργική αντιμετώπιση των ασθενών με καρκίνο πνεύμονα, δεν προτείνεται ειδικός έλεγχος για το ποιοι ασθενείς θα υποβληθούν σε προεγχειρητική χημειο- ή ακτινοθεραπεία λόγω έλλειψης δεδομένων. Συνιστάται η αντιμετώπιση και ο χειρισμός των ασθενών με πνευμονικό καρκίνο να γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα από ομάδες ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων. Πνεύμων 2010, 23(1):80-90.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Είναι γνωστό ότι παρά τη βελτιστοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής, η χειρουργική αντιμετώπιση παραμένει η μόνη θεραπευτική αγωγή του πνευμονικού καρκίνου. Ωστόσο, οι περισσότεροι ασθενείς υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία και/ή ακτινοβολία καθώς μόνον 20-25% των περιπτώσεων πνευμονικού καρκίνου είναι χειρουργήσιμο ενώ και η εφαρμογή της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας είναι ευρεία.

Σκοπός των ομάδων εργασίας της ERS/ESTS ήταν ο επαναπροσδιορισμός της προεγχειρητικής λειτουργικής εκτίμησης των ασθενών με καρκίνο πνεύμονα, ο προσδιορισμός των άμεσων και όψιμων επιπλοκών της χημειο-ακτινοθεραπείας, η γνώση τους κατά τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων και η δημιουργία συστάσεων για τους μη υποψήφιους για χειρουργείο ασθενείς.

Οι θέσεις ομοφωνίας πρέπει να αποτελούν για τον κλινικό γιατρό τη βάση για τον προσδιορισμό της αναλογίας οφέλους/κινδύνου για κάθε θεραπευτική δυνατότητα που προσφέρεται στον ασθενή του.

ΜΕΘΟΔΟΙ

Η ομάδα εργασίας συστάθηκε από 14 συμμετέχοντες με εξειδίκευση στον καρκίνο του πνεύμονα. Το αντικείμενο διαιρέθηκε σε θεματικές ενότητες, κάθε μία εκ των οποίων ανατέθηκε σε δύο τουλάχιστον ειδικούς. Οι συγγραφείς ανέτρεξαν στη βιβλιογραφία και τα συλλεχθέντα στοιχεία συγκεντρώθηκαν προ των συναντήσεων της ομάδας. Στις συναντήσεις που πραγματοποιήθηκαν στα συνέδρια του 2008 της ERS και της ESTS, οι συστάσεις αναθεωρήθηκαν, συζητήθηκαν και ψηφίστηκαν. Οι συστάσεις βαθμολογήθηκαν όπως ορίζεται από το Σκωτσέζικο Διακολλεγιακό δίκτυο κατευθυντήριων οδηγιών (SIGN) (Πίνακας 1).



ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ


Η εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου βασίζεται αρχικά σε αποδεδειγμένους δείκτες κινδύνου αλλά πρέπει πάντα να ακολουθεί λεπτομερής εκτίμηση ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς.

Αναλυτική εξέταση για στεφανιαία νόσο, δεν ενδείκνυται, εάν ο ασθενής έχει αποδεκτή ανοχή στην άσκηση, όπως η απουσία συμπτωμάτων κατά την άνοδο δύο ορόφων. Εάν ο ασθενής παρουσιάζει συμπτώματα στεφανιαίας νόσου και αποδειχθεί κάτι τέτοιο, δεν φαίνεται ότι δραστικές χειρουργικές και γενικά επεμβατικές μέθοδοι για την αποκατάσταση της στεφανιαίας νόσου ελαττώνουν τον μετεγχειρητικό κίνδυνο1. Επιπρόσθετα, η ανάνηψη μετά από την αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass) μπορεί να απαιτήσει μήνες και η ανάγκη για έντονη αντιπηκτική αγωγή, προκαλεί ερωτηματικά για το σύνολο της περιεγχειρητικής έκβασης2. Οι β-αναστολείς μακράς δράσεως φαίνεται ότι ελαττώνουν σημαντικά την επίπτωση του περιεγχειρητικού μυοκαρδιακού εμφράγματος3 αλλά συχνά παρατηρείται με τη χρήση τους, αύξηση των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων λόγω βραδυκαρδίας και υπότασης που προκαλούν, με αποτέλεσμα να αυξάνουν τη συνολική θνησιμότητα4. Σε ασθενείς με αρκετά προχωρημένη στεφανιαία νόσο, τα καρδιοπροστατευτικά οφέλη των β-αναστολέων βραχείας δράσεως, των οποίων οι παρενέργειες είναι ευκολότερα αναστρέψιμες, θα μπορούσαν να συζητηθούν5. Εναλλακτικά θα μπορούσαν να χορηγηθούν η κλονιδίνη και τα ανάλογά της6 ενώ σχετικά με τις στατίνες και τους α2 αγωνιστές, απαιτούνται και άλλες μελέτες.

Οι συστάσεις για την προεγχειρητική καρδιολογική εκτίμηση και τις παρεμβάσεις ελάττωσης του καρδιαγγειακού κινδύνου ασθενών με καρκίνο πνεύμονα που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική εκτομή, φαίνονται στον πίνακα 2 και συνοψίζονται σε έναν αλγόριθμο (εικόνα 1).



Οι ασθενείς με χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο ή με τη βέλτιστη καρδιολογική αγωγή μπορούν να υποβληθούν σε πνευμονολογική εκτίμηση.

ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ

Οι ασθενείς με μικρό στεφανιαίο κίνδυνο θα πρέπει να προχωρήσουν στο επόμενο στάδιο, που αφορά στην πνευμονολογική εκτίμηση. Φαίνεται ότι ο μετεγχειρητικά υπολογιζόμενος FEV1 (predicted post – operative, ppo), αποτελεί τον βασικό άξονα, ώστε να αποφασισθεί εάν θα αποσταλούν άλλες εξετάσεις, ή ακόμα και να καθορισθεί ποιοι ασθενείς θα αποκλεισθούν από το χειρουργείο7. Σε πολλές μελέτες φαίνεται, ότι εάν ο μετεγχειρητικός FEV1 είναι μικρότερος του 40%, η μετεγχειρητική θνητότητα αυξάνει από 16-50%8, ενώ οι Nokahara και συν αναφέρουν θνητότητα έως 60%, εάν ο μετεγχειρητικός FEV1 υπολογίσθηκε κάτω του 30%9. Πλέον πρόσφατη μελέτη των Brunelli και συν.10, έδειξε ότι μετεγχειρητικός FEV1 άνω του 70% δεν αποτελούσε αξιόπιστο δείκτη επιπλοκών. Επιπρόσθετα, οι ίδιοι ερευνητές αναφέρουν ότι σε ασθενείς με ppoFEV1 <40%, ο δείκτης θνησιμότητας ήταν μόνο 4,8%. Τα θετικά αυτά ευρήματα, πιθανολογείται ότι οφείλονται στο γεγονός ότι οι περισσότεροι από τους ασθενείς αυτούς φαίνεται ότι έπασχαν και από μέτρια ή σοβαρή ΧΑΠ και με την αφαίρεση πνευμονικού όγκου είχαν τα ευεργετικά επακόλουθα της «μείωσης του πνευμονικού όγκου»11,12.



Υπολογισμός της άμεσης μετεγχειρητικής πνευμονικής λειτουργίας

Φαίνεται ότι ο υπολογισμός του ppoFEV1 αφορά στην τιμή του μετά από 3-6 μήνες από το χειρουργείο, ενώ η τιμή του τις άμεσες μετεγχειρητικές ημέρες, οπότε παρατηρούνται και οι περισσότερες επιπλοκές, είναι σημαντικά μικρότερη13. Οι Varela και συν13, έδειξαν ότι την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα (μετά από λοβεκτομή), ο FEV1 ήταν χαμηλότερος από τον προβλεπόμενο. To αποτέλεσμα, ήταν να θεωρηθεί ως καλύτερος προγνωστικός παράγων επιπλοκών, από τον ppoFEV114,15, με αποτέλεσμα να αναζητείται μέθοδος υπολογισμού του FEV1 την επόμενη μετά λοβεκτομή ή πνευμονεκτομή ημέρα.

Σύσταση: ο ppoFEV1 να μη χρησιμοποιείται από μόνος του για να επιλεγούν ασθενείς για αφαίρεση καρκίνου του πνεύμονα, ιδιαίτερα ασθενείς με μέτρια και σοβαρή ΧΑΠ, καθότι υποεκτιμά την απώλεια λειτουργικότητας των πνευμόνων τις άμεσες 1-3 μετεγχειρητικές ημέρες και δε φαίνεται να είναι αξιόπιστος προγνωστικός δείκτης των ασθενών με ΧΑΠ. Πάντως ppoFEV1 <30% είναι υψηλής επικινδυνότητας δείκτης, όταν συνδυαστεί με τον αλγόριθμο 2.



Η εκτίμηση της DLCO για χειρουργική εξαίρεση του πνευμονικού καρκίνου


Πρώιμες μελέτες έχουν δείξει ότι η DLCO μειώνεται με το χειρουργείο και ότι DLCO <40% σημαίνει υψηλό κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών, που όμως μπορεί να τεθεί, με τα σημερινά δεδομένα, το όριο 30%16,12. Θα πρέπει μάλιστα η DLCO να μετράται και σε εκείνους που έχουν φυσιολογικό FEV1 (>80%) ακόμα και σε εκείνους που ο δείκτης Tiffeneau είναι >70%16.

Σύσταση: Να συνεκτιμάται η DLCO με τον FEV1 στον αλγόριθμο 2 (βαθμός αξιοπιστίας 2++, βαθμός σύστασης Β).

Θεωρείται πάντως σήμερα, μετά από νεότερες μελέτες ότι το όριο του 40% ppoFEV1, είναι αρκετά υψηλό και έχει μειωθεί στο 30%, καθότι υπάρχει πλέον προηγμένη περιεγχειρητική αλλά και εγχειρητική τεχνολογία.

Επιπρόσθετες των FEV1 και DLCO, δοκιμασίες για τον υποψήφιο για χειρουργική εξαίρεση καρκίνο του πνεύμονα

Το σπινθηρογράφημα αερισμού ή αιματώσεως (δεν φαίνεται ότι ο συνδυασμός των υπερτερεί του ενός εκάστου), φαίνεται ότι αποτελεί καλό προγνωστικό δείκτη της μετεγχειρητικής πνευμονικής λειτουργίας (βαθμός αξιοπιστίας 2+).

Οι ομάδες ιατρών που ασχολούνται με την περιεγχειρητική εκτίμηση των ασθενών αυτών, θα πρέπει να ενθαρρύνονται στη χρήση ποσοτικής CT, MRI, ή SPECT (βαθμός αξιοπιστίας 2+).

Δοκιμασίες ασκήσεως: Να χρησιμοποιούνται πάντοτε ή επιλεκτικά;

Ο σκοπός της άσκησης, έχει σαν στόχο τον εξαναγκασμό του καρδιοπνευμονικού συστήματος σε έντονη δοκιμασία, ώστε να εκτιμηθεί η εφεδρεία του μετά τη χειρουργική επέμβαση. Κατά την άσκηση, ο πνεύμονας αυξάνει τον αερισμό του, την πρόσληψη οξυγόνου και την αποβολή CO2 και αυξάνει τη ροή αίματος δι’ αυτού, συνθήκες που oμοιάζουν με τη μετεγχειρητική κατάσταση του ασθενούς (μετά από αφαίρεση πνευμονικού ιστού).

Πρόσφατα δημοσιευθείσα μελέτη, δείχνει ότι η δοκιμασία ασκήσεως, εκφραζόμενη ως μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου (VO2max) είναι χαμηλότερη σε ασθενείς που αναπτύσσουν μετεγχειρητικές επιπλοκές από το καρδιοαναπνευστικό σύστημα, μετά από αφαίρεση πνευμονικού ιστού17. Σε άλλες μελέτες18,19, αναφέρεται ότι υπάρχει σαφής συσχέτιση του ποσοστού της προβλεπόμενης VO2 max και της μετεγχειρητικής πορείας των ασθενών, έτσι ώστε οι τιμές κάτω του 50%-60%, του προβλεπόμενου αυξάνουν τον μετεγχειρητικό κίνδυνο θανάτου. Τιμές κατανάλωσης οξυγόνου <10ml/ kg /min δηλαδή <40% της προβλεπόμενης, συνιστούν αντένδειξη χειρουργικής επέμβασης. Τιμές <16ml/kg/min ή κατ’ άλλους <20ml/kg/min, αναφέρεται ότι σχετίζονται με αυξημένες μετεγχειρητικές επιπλοκές ή αυξημένο κίνδυνο θανάτου19,20.

Σύσταση: Όλοι οι ασθενείς με FEV1 <80% προβλεπόμενου ή DLCO <80% πρέπει να υποβληθούν σε δοκιμασία άσκησης, εφόσον πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση για καρκίνο πνεύμονα (βαθμός αξιοπιστίας 2++, βαθμός σύστασης B).

Χαμηλότερης τεχνολογίας δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας

Παρά το γεγονός ότι η δοκιμασία βαδίσεως 6-12 λεπτών, έχει ευρεθεί ότι προσφέρει αξιόπιστη βοήθεια στην εκτίμηση της μέγιστης κατανάλωσης οξυγόνου, τόσο σε υγιείς, όσο και σε ασθενείς με ΧΑΠ ή μεταμοσχευθέντες, τα ευρήματα των συγγραφέων δεν συμπίπτουν στο να χαρακτηρίζει η δοκιμασία αυτή, την πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών μετά από χειρουργική αφαίρεση πνεύμονα21-23.

Στη δοκιμασία αυτή, επί 6min ο εξεταζόμενος βαδίζει με τη μέγιστη σταθερή ταχύτητα που μπορεί, σε διάδρομο 30m και καταγράφεται το σύνολο των μέτρων.

Η άνοδος σκάλας, από πολλές μελέτες φαίνεται ότι μπορεί να προδικάζει τα αποτελέσματα της έκβασης της καρδιοπνευμονικής λειτουργίας μετά από χειρουργείο στον πνεύμονα, δεδομένου ότι ασθενείς που ανεβαίνουν πάνω από 22m (7 ορόφους), φαίνεται ότι έχουν θνησιμότητα μετεγχειρητικά <1% σε αντίθεση με όσους ανεβαίνουν <12m (4 ορόφους), όπου οι μετεγχειρητικές επιπλοκές ήταν διπλάσιες των προηγουμένων και η θνησιμότητα 13 φορές μεγαλύτερη. Στην ίδια μελέτη ανακοινώθηκε ότι ακόμα και όσοι ασθενείς είχαν ppoFEV1 και/ή DLCO <40% δεν είχαν κίνδυνο θανάτου μετεγχειρητικά, εφόσον ανέβαιναν άνω των 22m24.

Δεν φαίνεται, σύμφωνα με μελέτη, ότι η πτώση του SaΟ2 κάτω του 90% κατά τη διάρκεια προκαθορισμένης εργομετρίας, αποτελεί προγνωστικό δείκτη της μετεγχειρητικής πορείας25, ενώ αντίθετα άλλη μελέτη δείχνει ότι πτώση του κορεσμού περισσότερου από 4% σταθερά συνοδεύεται με μετεγχειρητικές επιπλοκές26.

Συστάσεις: Καλό είναι το 6MWT να μη συνιστάται ως δείκτης πιθανών μετεγχειρητικών επιπλοκών (βαθμός αξιοπιστίας 2+, βαθμός σύστασης C), ενώ η άνοδος άνω 22m, αποτελεί σαφή δείκτη ελάχιστων μετεγχειρητικών επιπλοκών (βαθμός αξιοπιστίας 2++, βαθμός σύστασης Β). Άτομα που, κατά την άνοδο σκάλας (>22m) παρουσιάζουν αποκορεσμό άνω του 4%, θα πρέπει να εκτιμώνται με πλήρη καρδιοπνευμονικό έλεγχο (CPET) για την αποφυγή μετεγχειρητικών επιπλοκών (βαθμός αξιοπιστίας 2+).

Ο ρόλος της καρδιοπνευμονικής δοκιμασίας ασκήσεως (CPET)

Χρησιμοποιείται στατικό ποδήλατο ή κυλιόμενος τάπητας. Η δοκιμασία γίνεται σε συνθήκες πλήρους ελέγχου των παραμέτρων που τίθενται . Η παράμετρος της μέγιστης κατανάλωσης οξυγόνου αποτελεί δείκτη της ικανότητας ασκήσεως.

Η δοκιμασία αυτή, όχι μόνον εκτιμά το σύνολο των καρδιοπνευμονικών εφεδρειών του ασθενούς αλλά μπορεί να προσδιορίσει και το αίτιο που ευθύνεται για τη διακοπή της άσκησης (καρδιαγγειακό, αναπνευστικό, μυοσκελετικό). Τιμές VΟ2 >20ml/kg/min, (>75% προβλεπόμενης) αποτελούν δείκτη ασφαλούς μετεγχειρητικής πορείας πνευμονεκτομής ενώ τιμές <10ml/kg/min (<40% προβλεπόμενης) αποτελούν δείκτη υψηλής επικινδυνότητας για οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση μείωσης πνευμονικού όγκου. Η δοκιμασία CPET θα πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τους κανόνες που έχουν τεθεί από την ATS27.

Συστάσεις: Το CPET είναι ελεγχόμενο, ασφαλές και επαναλήψιμο. Η VO2max κατά τη διάρκεια αυξανόμενης άσκησης, αποτελεί τον πλέον αξιόπιστο δείκτη μετεγχειρητικών επιπλοκών θωρακοτομής με αφαίρεση πνεύμονος (βαθμός αξιοπιστίας 2++, βαθμός σύστασης B).

Συστάσεις για λοβεκτομή δεν παρέχονται με ασφάλεια, ενώ για πνευμονεκτομή ισχύουν τα ανωτέρω (βαθμός αξιοπιστίας 2++, βαθμός σύστασης C). Όταν αυξάνεται η DLCO, μεταβαίνοντας από την ηρεμία στο 70% της μέγιστης κόπωσης, αυτό αποτελεί κατά τους Nang και συν28, καλύτερο δείκτη και από την VΟ2 max (βαθμός αξιοπιστίας 2).

XΕΙΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΠΟΥ ΘΑ ΥΠΟΣΤΕΙ ΠΝΕΥΜΟΝΕΚΤΟΜΗ

Ο ρόλος της αποκατάστασης της αναπνευστικής λειτουργίας προ και μετά την αφαίρεση πνευμονικού ιστού

Η φυσιοθεραπεία του θώρακος θεωρείται σημαντική για την αποφυγή ατελεκτασίας μετά από λοβεκτομή, ενώ μετά από επεμβάσεις καρδίας, ελαττώνονται οι επιπλοκές, εάν προηγηθεί προεγχειρητική εκγύμναση των εισπνευστικών μυών29,30.

Η πνευμονική αποκατάσταση με τη συνεργασία του ασθενούς, αποδείχθηκε σημαντικός παράγοντας βελτίωσης της VΟ2 σε ασθενείς με ΧΑΠ, οι οποίοι είχαν VΟ2 <15ml/kg/min, έτσι ώστε να ελαττώνεται ο αριθμός των επιπλοκών και να βελτιώνεται η πρόγνωση31. Προεγχειρητικά προγράμματα εκπαίδευσης του ασθενούς, έχουν οδηγήσει σε μείωση της νοσοκομειακής νοσηλείας και των επιπλοκών σε ασθενείς με ΧΑΠ και πνευμονικό καρκίνο32.

Συστάσεις: Η διακοπή καπνίσματος προ του χειρουργείου για 15-30 ημέρες, ελαττώνει τις μετεγχειρητικές επιπλοκές. (βαθμός αξιοπιστίας 2+, βαθμός σύστασης Β).

Η έγκαιρη προ και μετεγχειρητική πνευμονική αποκατάσταση, θα πρέπει να συστηθεί, καθότι φαίνεται ότι βελτιώνει τη λειτουργικότητα του πνεύμονα. (βαθμός αξιοπιστίας 2+, βαθμός σύστασης C).

Τα συστήματα βαθμολόγησης για την πορεία του αποτελέσματος, που κατά καιρούς επιχειρήθηκε να εφαρμοσθούν, δε φαίνεται να έχουν συμβολή στη μετεγχειρητική πορεία των ασθενών αυτών.

Χρειάζονται όλοι αυτοί οι ασθενείς νοσηλεία σε ΜΕΘ;

Δεν συνιστάται, γενικά, όλοι οι ασθενείς αυτοί να διακομίζονται μετεγχειρητικά σε ΜΕΘ (βαθμός αξιοπιστίας 2+, βαθμός σύστασης C).

Οι ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου (ασθενείς με στεφανιαία νόσο, EF <40%, αρρυθμίες, κρεατινίνη >2mg/dl, συμπτωματική εγκεφαλοπάθεια, FEV1 <50%, σύνδρομο απνοιών ύπνου, VΟ2max <15ml/kg/min, ηπατική ανεπάρκεια, πνευμονεκτομή ή διλοβεκτομή) θα πρέπει να νοσηλεύονται σε ΜΑΦ (βαθμός αξιοπιστίας 2+, βαθμός σύστασης C). Επίσης, οι ασθενείς που είναι σοβαρού κινδύνου θα πρέπει να μεταφέρονται στη ΜΑΦ (βαθμός αξιοπιστίας 2+, βαθμός σύστασης C).

Οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου, μετά το χειρουργείο, θα πρέπει να μεταφέρονται στη θωρακοχειρουργική μονάδα και όχι σε γενική μονάδα. (Βαθμός αξιοπιστίας 2+, βαθμός σύστασης Β).

Ποιότητα ζωής και λειτουργική ικανότητα

Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι μετά από λοβεκτομή παρατηρείται δυσανάλογα μεγάλη μείωση των FEV1, DLCO, VΟ2max, που φθάνει στο 90% των προεγχειρητικών τιμών 3-6 μήνες μετά, ενώ σε πνευμονεκτομή οι δείκτες αυτοί φθάνουν στο 70%- 80%, μετά από 6 μήνες33-36.

Γενικά πάντως, θεωρείται, από τα ανωτέρω άρθρα, ότι η αντοχή στην άσκηση παίζει σημαντικότερο ρόλο στην πορεία της ανάρρωσης, απ’ ό,τι οι λειτουργικοί δείκτες. Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι η χειρουργική αφαίρεση πνεύμονος συνεπάγεται επιδείνωση της ποιότητας ζωής για ένα μήνα μετά το χειρουργείο, ενώ οι περισσότεροι δείκτες καθορισμού της ποιότητας ζωής, επανέρχονται στα προεγχειρητικά επίπεδα, μετά από 3-6 μήνες, εκτός και εάν πρόκειται για ολική πνευμονεκτομή37,38. Εκτός από την DLCO, δεν φαίνεται ότι οι αντικειμενικές μετρήσεις της λειτουργικής ικανότητας του καρδιοαναπνευστικού συστήματος παίζουν σημαντικό ρόλο στην ποιότητα ζωής, που καθορίζεται σημαντικά από τη μετεγχειρητική δύσπνοια και τον μετεγχειρητικό θωρακικό πόνο33,39,40.

Ενδιαφέρον είναι ότι οι πλέον ηλικιωμένοι ασθενείς και οι θεωρούμενοι ως υψηλού κινδύνου, δεν φαίνεται να έχουν χειρότερη ποιότητα ζωής μετεγχειρητικά από εκείνους που είναι χαμηλού κινδύνου38.

Ομοφωνία – Σύσταση: Δεν θεωρείται ότι οι δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας από μόνες τους, μπορούν να προδιαγράφουν την ποιότητα ζωής μετά το χειρουργείο στο θώρακα, αλλά απαιτούνται και τα συμπτώματα, όπως δύσπνοια και μετεγχειρητικός πόνος. (Βαθμός αξιοπιστίας 2).

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Συνδυασμός χειρουργείου για πνευμονικό καρκίνο και LVRS

Έχει αποδειχθεί ότι ασθενείς, με εμφύσημα των άνω λοβών, οφελούνται σημαντικά ως προς την ποιότητα ζωής και την επιβίωση μετά από LVRS, που παρά την κακή προεγχειρητική λειτουργία των πνευμόνων τους (PFTs), έδωσαν αποδεκτά ποσοστά μετεγχειρητικών επιπλοκών και θνησιμότητος41,42. Επίσης, μετά από λοβεκτομή, οι ασθενείς με φυσιολογικούς ή ελάχιστα παθολογικούς πνεύμονες, παρουσιάζουν τη μεγαλύτερη μετεγχειρητική μείωση στον FEV1, ενώ όσοι έχουν χαμηλό FEV1, παρουσιάζουν ελάχιστη μεταβολή ή και βελτίωση35,43,44. Η ασφαλής εκτίμηση της μετεγχειρητικής πνευμονικής λειτουργίας, θα πρέπει να λάβει υπ’όψιν το αποτέλεσμα του "ξεφουσκώματος" του υπερδιατεταμένου πνεύμονα (εάν η επέμβαση φυσικά συνοδεύεται και από LVRS) και του επαναερισμού, αρδευομένων αλλά πλημμελώς αεριζομένων περιοχών. Ποσοτικές απεικονιστικές τεχνικές (σπινθηρογράφημα αερισμού-αιματώσεως) μπορούν να δώσουν σημαντικές πληροφορίες γι’ αυτά45.

Σύσταση: Ιδιαίτερα σε ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ και πρώϊμα στάδια πνευμονικού καρκίνου, η ωφέλεια που θα προκύψει από την άρση της υπερδιάτασης, θα μπορεί, σε επιλεγμένες τουλάχιστον περιπτώσεις, να αντισταθμίσει κάποιες από τις επιπλοκές που θα οφείλονται στην κακή προεγχειρητική πνευμονική λειτουργία. (Βαθμός αξιοπιστίας 2+, βαθμός σύστασης Β).

Χειρουργικές τεχνικές ελάσσονος επεμβατικότητος (τμηματεκτομή και σφηνοειδής εκτομή)

Η σύγκριση της αποτελεσματικότητας (όσον αφορά στην πιθανότητα υποτροπής) της σφηνοειδούς εκτομής σε σχέση με τη λοβεκτομή, έδειξε 38/122 υποτροπή στη σφηνοειδή, σε σχέση με τη λοβεκτομή (23/125)46, αν και υπάρχουν μελέτες με ανάλογη επιβίωση47. Σε ασθενείς με καρκίνο πνεύμονα και χαμηλές εφεδρείες, φαίνεται ότι η τμηματεκτομή έχει ανάλογη επιβίωση με τη λοβεκτομή και επιβαρύνει λιγότερο την αναπνευστική λειτουργία48. Η σύγκριση των αποτελεσμάτων της σφηνοειδούς εκτομής με την τμηματεκτομή, δείχνει ότι σε όγκους μεγέθους 2-3 cm, η τμηματεκτομή συνοδεύεται από μικρότερη υποτροπή49, ενώ για όγκους μέχρι 2cm φαίνεται ότι η σφηνοειδής εκτομή έχει ανάλογη επιβίωση με την τμηματεκτομή50.

Σύσταση:

A) Τμηματεκτομή να επιχειρείται:
  • Σε ασθενείς σταδίου ΙΑ (2-3 cm όγκος) με ελεύθερα νόσου όρια >1cm (βαθμός αξιοπιστίας 2, βαθμός σύστασης D)
  • Σε ασθενείς σταδίου Ι με πτωχό λειτουργικό έλεγχο (βαθμός αξιοπιστίας 2, βαθμός σύστασης D)
  • Σε ασθενείς με προηγηθείσα λοβεκτομή (βαθμός αξιοπιστίας 2, βαθμός σύστασης D)


B) Σφηνοειδής εκτομή να επιχειρείται:

  • Σε ασθενείς σταδίου ΙΑ (1-2 cm όγκος) (βαθμός αξιοπιστίας 2, βαθμός σύστασης D)
  • Σε μικρό (<2cm) περιφερικό αδενοκαρκίνωμα, πυκνότητας θολής υάλου (στην HRCT) και με αεροβρογχόγραμμα (βαθμός αξιοπιστίας 2, βαθμός σύστασης D). 

ΧΗΜΕΙΟ- ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ

Η σκοπιμότητα της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας αφορά στις κατωτέρω παραμέτρους:

α. Πλέον αποτελεσματική κατανομή και δράση του χημειοθεραπευτικού, πριν τη χειρ/κή επέμβαση
β. In vivo δοκιμή του χημειοθεραπευτικού
γ. Μετεγχειρητική παρακολούθηση, που δεν επηρεάζεται από την υπολειμματική δραστικότητα της χημειο- ή ακτινοθεραπείας που χορηγείται μετά το χειρουργείο.

Τα αποτελέσματα μελετών σταδίου ΙΙΙ δείχνουν ότι η προεγχειρητική χημειοθεραπεία σε λοβεκτομή, βελτιώνει την εγχειρησιμότητα και αυξάνει οριακά την επιβίωση51.

Εάν όμως πρόκειται για πνευμονεκτομή, η μετεγχειρητική θνησιμότητα και νοσηρότητα φαίνεται ότι αυξάνονται σημαντικά, όταν προηγηθεί χημειοθεραπεία, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις δεξιάς πνευμονεκτομής52,53.

Παρά το γεγονός, ότι άλλες μελέτες, πλέον πρόσφατες, έχουν μετριάσει τα ανωτέρω δεδομένα της πνευμονεκτομής54,55, εν τούτοις δεν άλλαξαν οι συστάσεις

Η προσθήκη ακτινοθεραπείας στην προεγχειρητική χημειοθεραπεία συνοδεύεται από αντιφατικές μελέτες και απαιτούνται περισσότερες μελέτες προδρομικού χαρακτήρα, για την έκδοση οδηγιών.

Φαίνεται επίσης ότι η ακτινοθεραπεία σε καρκινοπαθείς προκαλεί σε ποσοστό 5-15% των ασθενών με Cα πνεύμονα, πνευμονίτιδα56, ενώ οι ταξάνες και η gemcitabine προκαλούν μείωση της αναπνευστικής λειτουργίας58. Είναι επίσης γνωστό, ότι αρκετά σκευάσματα ((doxorubicin, ταξάνες, μιτομυκίνη, Vinorelbine, gemcitabine και πλατίνα), προκαλούν ευαισθητοποίηση του πνεύμονα στην ακτινοβολία.

Σύσταση: Μετά από χημειο ή και ακτινοθεραπεία, και φυσικά πριν από το χειρουργείο, ο ασθενής θα πρέπει να υποβάλλεται σε δοκιμασία πνευμονικής λειτουργίας, ιδιαίτερα σε μέτρηση της DLCO. (βαθμός αξιοπιστίας 2+, βαθμός σύστασης C)

Συμπερασματικά, σε χειρουργική επέμβαση μικρότερη της πνευμονεκτομής, η προηγηθείσα χημειοθεραπεία δεν αλλάζει τη μετεγχειρητική θνησιμότητα και νοσηρότητα ενώ σε πνευμονεκτομή την αυξάνει: Ομοίως η προσθήκη ακτινοβολίας σε προηγηθείσα χημειοθεραπεία που ακολουθείται από πνευμονεκτομή, αυξάνει τη μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. (βαθμός αξιοπιστίας 1).

Επίδραση της ακτινοθεραπείας στον πνεύμονα

Η προϋπάρχουσα ΧΑΠ, φαίνεται ότι αυξάνει τη νοσηρότητα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ακτινοβολία58. Φαίνεται επίσης ότι η χαμηλή διάχυση και η υποξυγοναιμία (<80mmHg), συνοδεύονται από αύξηση της επίπτωσης της τοξικότητας της ακτινοθεραπείας στον πνεύμονα59,60 όμως η μέτρηση των πνευμονικών όγκων και της DLCO, δεν μπορεί να προκαθορίσει την πιθανότητα πνευμονικής βλάβης μετά από ακτινοθεραπεία.

Επίδραση της χημειοθεραπείας στον πνεύμονα

Όπως με την ακτινοθεραπεία, έτσι και με τη χημειοθεραπεία, δεν υπάρχουν σαφή κατώτερα όρια των σπιρομετρικών τιμών και της DLCO, κάτω των οποίων θα πρέπει να αποφεύγεται η χημειοθεραπεία (βαθμός αξιοπιστίας 2++).

Ανεγχείρητες περιπτώσεις καρκίνου - εναλλακτικές λύσεις

α. Σε 2000 ασθενείς σταδίου Ι και ΙΙα που δεν μπορούσαν να εγχειρισθούν λόγω άλλων παθολογικών αιτίων και υποβλήθηκαν σε ακτινοβολία. αναφέρεται 5ετής επιβίωση 13-19%61. Αποτελεί επομένως σύσταση για ακτινοβολία των ασθενών που υπάγονται στις ανωτέρω κατηγορίες (βαθμός αξιοπιστίας 1, βαθμός σύστασης Β)

β. Ο τύπος της ακτινοβολίας που θα χορηγηθεί, συνιστάται να είναι ο CHART (συνεχής, υπερκλασματοποιημένη ακτινοθεραπεία) και όχι η συνήθης κλασματοποιημένη ακτινοθεραπεία, καθότι ο τύπος CHART, βελτιώνει τη διετή επιβίωση62 (βαθμός αξιοπιστίας 1, βαθμός σύστασης Β).

Ποιος θα περιθάλπει και πού τους ασθενείς που υφίστανται χειρουργική επέμβαση λόγω καρκίνου πνεύμονα;

Σύμφωνα με τις θέσεις ομοφωνίας του ACCP που έγιναν δεκτές και από την Ευρωπαϊκή ένωση Καρδιοθωρακοχειρουργών και Ακτινοθεραπευτών, την επέμβαση θα πρέπει να πραγματοποιεί θωρακοχειρουργός και όχι γενικός χειρουργός και στο επιτελείο της προ- και μετ- εγχειρητικής παρακολούθησης του ασθενούς, θα πρέπει να συμμετέχουν πνευμονολόγος, ακτινοθεραπευτής και χημειοθεραπευτής (βαθμός αξιοπιστίας 2++, βαθμός σύστασης Β). Το κέντρο της χειρουργικής επέμβασης θα πρέπει να είναι εξειδικευμένο σε θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις, καθότι αυτό φαίνεται ότι βελτιώνει όλους τους μετεγχειρητικούς δείκτες πορείας του ασθενούς (βαθμός αξιοπιστίας 2++, βαθμός σύστασης Β). Το κέντρο αυτό θα πρέπει να εκτελεί άνω των 25 πνευμονεκτομών ανά έτος (και μεγαλύτερο φυσικά αριθμό λοβεκτομών) (βαθμός αξιοπιστίας 2+, βαθμός σύστασης C). Επίσης η ακτινοθεραπεία, θα πρέπει να γίνεται σε ειδικά κέντρα.

Συνοπτική αναφορά των προϋποθέσεων για τον χειρισμό των ασθενών με πνευμονικό καρκίνο

Η ομάδα ειδικών συμφωνεί στη σημασία του ρόλου των δοκιμασιών σωματικής άσκησης, στην επιλογή των υποψηφίων για χειρουργική αφαίρεση του πνευμονικού καρκίνου. Ως πρόταση για την κατάλληλη δοκιμασία θεωρείται το CPET (κυκλικό εργόμετρο), αλλά εάν δεν υπάρχει διαθέσιμο, τότε μπορεί να χρησιμοποιηθεί η δοκιμασία ανόδου σκάλας, υπό την προϋπόθεση ότι γίνεται αποδεκτά σωστή η χρήση της.

Τα κατώτερα όρια των λειτουργικών δοκιμασιών τροποποιούνται όπως στο κείμενο αναφέρονται, δεδομένης της καλύτερης τεχνικής προσπέλασης και της καλύτερης μετεγχειρητικής παρακολούθησης.

Έμφαση δίδεται στον πρώτο αλγοριθμικό πίνακα προσέγγισης του ασθενούς από καρδιολογικής απόψεως, που αναφέρθηκε προηγούμενα. Οι ασθενείς με χαμηλό καρδιακό κίνδυνο, ή υπό σωστά ρυθμιζόμενο με φαρμακευτική αγωγή καρδιολογικό πρόβλημα, παραπέμπονται για πνευμονολογική εκτίμηση, με βάση τον δεύτερο αλγοριθμικό πίνακα. Η πλήρης σπιρομέτρηση και η DLCO θεωρούνται ότι απαραίτητα πρέπει να εκτελούνται σε όλους τους ασθενείς και όσοι εξ αυτών παρουσιάσουν FEV1 ή DLCO κάτω του 80%, θα πρέπει να υποβάλλονται σε πλήρες CPET με VO2 max, ή επί αδυναμίας ανευρέσεως του συγκεκριμένου μηχανήματος, να δοκιμάζονται οι σκάλες (>22m) και εάν δεν αντεπεξέλθει σε αυτό ο ασθενής, τότε οπωσδήποτε να παραπέμπεται για έλεγχο στο CPET.

Θα πρέπει να τονισθεί όμως, ότι η αδυναμία εκτελέσεως όλων των ανωτέρω δοκιμασιών, μπορεί να είναι αποτέλεσμα συμπαρομαρτούντων προβλημάτων υγείας. Στις περιπτώσεις αυτές θεωρείται ότι μία μείζων χειρουργική επέμβαση στον πνεύμονα (πνευμονεκτομή), θεωρείται ως υψηλού κινδύνου (αφού φυσικά ο ασθενής υποβληθεί, εάν μπορεί σε σπιρομέτρηση- DLCO) και ο ασθενής θα πρέπει να μεταφέρεται μετεγχειρητικά σε ΜΑΦ ή ΜΕΘ63.

Ο λόγος που οι περισσότερες οδηγίες λαμβάνουν ως επίπεδο συστάσεως Β ή C και ως αξιοπιστία το 2 και όχι το Α και το 1, είναι κυρίως η φύση του αντικειμένου, που καθιστά τις τυχαιοποιημένες μελέτες δύσκολες και μη πρακτικές.

Από μόνη της η ηλικία (>70 ή > 80) δεν θα πρέπει να θεωρείται ως απαγορευτικός παράγων για χειρουργική επέμβαση, αλλά θα πρέπει οι συνυπάρχουσες νόσοι να εξετάζονται πολύ προσεκτικά7.

Σε αντίθεση με την πνευμονεκτομή, όπου οι οδηγίες είναι πολύ σαφείς, δεν μπορούν να δοθούν με ανάλογη ακρίβεια οδηγίες για χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία ή άλλου είδους χειρουργικών επεμβάσεων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

(Βλέπε αγγλικό κείμενο)
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE