Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Πρωτοπαθείς διαταραχές βρογχιολίων. Διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση
Πνεύμων 2010, 23(1):48-63
ΠΕΡIΛΗΨΗ. Βρογχιολίτιδα είναι ένας γενικός όρος που αναφέρεται σε ποικίλα φλεγμονώδη νοσήματα που προσβάλλουν τα βρογχιόλια, σεβόμενα ένα μεγάλο τμήμα των λοιπών παρεγχυματικών δομών, στα οποία συμμετέχουν τόσο φλεγμονώδη κύτταρα όσο και μεσεγχυματικός ιστός. Η βρογχιολίτιδα συμβαίνει σε πλήθος κλινικών καταστάσεων καθώς και σε συνδυασμό με νοσήματα των μεγάλων αεραγωγών και του παρεγχύματος. Τα σημεία και συμπτώματα της βρογχιολίτιδας είναι μη ειδικά και πολύμορφα. Η πορεία είναι συνήθως χρόνια αλλά μπορεί να είναι και οξεία ή υποξεία. Η εισαγωγή της αξονικής τομογραφίας υψηλής ευκρίνειας έχει επιτρέψει την ταυτοποίηση περισσότερο ειδικών προτύπων που σχετίζονται με την προσβολή των μικρών αεραγωγών και είναι χρήσιμη κλινικά για την επιβεβαίωση μίας πιθανολογούμενης βλάβης των βρογχιολίων. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται βελτίωση στην πρόγνωση και κλινική έκβαση της νόσου κυρίως με την εφαρμογή της θεραπείας με μακρολίδες. Πολλές ακόμη κλινικές μελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη για τον προσδιορισμό της πιο κατάλληλης θεραπείας για την κάθε ειδική μορφή βρογχιολίτιδας. Πνεύμων 2010, 23(1):48-63.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Βρογχιολίτιδα είναι ένας γενικός όρος που αναφέρεται σε ποικίλα φλεγμονώδη νοσήματα που προσβάλλουν τα βρογχιόλια, τους μικρούς δηλαδή αεραγωγούς (διαμέτρου <2mm) που δεν περιέχουν χόνδρο στα τοιχώματά τους. Ορίζεται ως μία διεργασία που εστιάζεται εντός και πέριξ των μεμβρανωδών και/ή αναπνευστικών βρογχιολίων σεβόμενη ένα μεγάλο τμήμα των λοιπών παρεγχυματικών δομών, στην οποία συμμετέχουν τόσο φλεγμονώδη κύτταρα όσο και μεσεγχυματικός ιστός1. Η βρογχιολίτιδα είναι συνήθης και συμβαίνει σε πλήθος κλινικών καταστάσεων2,3 (λοιμώξεις, αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα, εισπνοή ερεθιστικών ουσιών, κάπνισμα, φαρμακευτικές αντιδράσεις, μεταμοσχεύσεις βλαστικών κυττάρων και συμπαγών οργάνων) καθώς και σε συνδυασμό με νοσήματα των μεγάλων αεραγωγών4,5 (π.χ. βρογχεκτασίες) και του παρεγχύματος (π.χ. πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας)6. Αν και η βρογχιολίτιδα απαντάται συχνά σε συνδυασμό με την οργανοποιό πνευμονία, κύριο συστατικό αυτής είναι η παρεγχυματική νόσος (οργανοποιός πνευμονία)∙ επομένως, δεν θα παρουσιασθεί εδώ. Σε αυτή την ανασκόπηση επιχειρείται μία προσέγγιση στη διάγνωση και την αντιμετώπιση των πρωτοπαθών βρογχιολιτιδικών διαταραχών.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Α. Ανατομικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά των βρογχιολίων

Σε αντίθεση με τους βρόγχους, τα βρογχιόλια φυσιολογικά δεν περιέχουν χόνδρο, υποβλεννογόνιους αδένες ή καλυκοειδή κύτταρα. Οι κροσσοί είναι λιγότεροι στα βρογχιολιδικά επιθηλιακά κύτταρα από ό,τι στους βρόγχους και οι λείοι μύες των βρογχιολίων δεν βρίσκονται υπό τον έλεγχο του πνευμονογαστρικού νεύρου. Ο επαναλαμβανόμενος διχασμός τους δημιουργεί ένα μεγάλο αριθμό βρογχιολίων διατεταγμένων παράλληλα, με αποτέλεσμα μία μεγάλη συνολική επιφάνεια διατομής, έτσι ώστε τα βρογχιόλια να συνεισφέρουν φυσιολογικά λίγο στη συνολική αντίσταση στη ροή του αέρα1 (Εικόνα 1). Επειδή τα τοιχώματά τους δεν είναι σταθερά, οι διαστάσεις τους μεταβάλλονται με τον όγκο των πνευμόνων. Στενεύουν σημαντικά στους χαμηλούς πνευμονικούς όγκους και η συμβολή τους στην αντίσταση αυξάνεται στο επίπεδο του υπολειπόμενου όγκου. Η εντοπισμένη περιφερική στένωση μπορεί να μειώσει τον αερισμό στην πάσχουσα περιοχή, οδηγώντας σε υποξαιμία, αλλά αυτή η στένωση μπορεί να μην επιφέρει συριγμό ή σημαντικές αυξήσεις στο συνολικό έργο της αναπνοής. Γι’ αυτούς τους λόγους, η παθολογική στένωση των περιφερικών αεραγωγών είναι δύσκολο να ανιχνευθεί, και οι αεραγωγοί αυτοί θεωρούνται ως «σιωπηλή ζώνη» του πνεύμονα7. Παρά τις προσπάθειες σχεδιασμού δοκιμασιών ανίχνευσης της απόφραξης στους περιφερικούς αεραγωγούς, καμία μέθοδος δεν είναι απόλυτα επιτυχής.



Β. Ταξινόμηση των βρογχιολίτιδων


Οι βρογχιολίτιδες μπορούν να ταξινομηθούν με διάφορους τρόπους, μεταξύ των οποίων με βάση την αποδεδειγμένη ή πιθανολογούμενη αιτιολογία τους ή τα πνευμονικά ή συστηματικά νοσήματα με τα οποία συχνά συνυπάρχουν6,8 καθώς επίσης και με βάση τα ιστολογικά τους χαρακτηριστικά9,10. Αν και μία αιτιολογική ταξινόμηση είναι χρήσιμη υπενθυμίζοντας στον κλινικό ιατρό πότε να υποψιάζεται την παρουσία βρογχιολίτιδος, μία κατάταξη που βασίζεται στα ιστολογικά χαρακτηριστικά είναι περισσότερο χρήσιμη για δύο λόγους: (α) το ιστολογικό πρότυπο της βρογχιολίτιδας γενικά παρουσιάζει καλύτερη συσχέτιση με τις κλινικές και ακτινολογικές εκδηλώσεις της νόσου από ό,τι οι διάφοροι αιτιολογικοί παράγοντες και (β) η ιστολογική ταξινόμηση παρουσιάζει καλύτερη συσχέτιση με τη φυσική ιστορία της νόσου και την ανταπόκριση στη θεραπεία. Πάντως, τα ιστολογικά ευρήματα είναι επίσης σχετικά μη ειδικά και πρέπει να ερμηνεύονται στο πλαίσιο των κλινικών και ακτινολογικών ευρημάτων10 (Πίνακας 1). Κάποια ιστολογικά πρότυπα της βρογχιολίτιδας είναι διακριτά και επομένως περιγράφονται με ειδικούς όρους, όπως η αναπνευστική βρογχιολίτιδα (respiratory bronchiolitis), η αδενωματώδης βρογχιολίτιδα (follicular bronchiolitis), η διάχυτη πανβρογχιολίτιδα (diffuse panbronchiolitis) και η αποφρακτική βρογχιολίτιδα (obliterative bronchiolitis).



Γ. Κλινικά χαρακτηριστικά


Τα σημεία και συμπτώματα της βρογχιολίτιδας είναι μη ειδικά και πολύμορφα. Η πορεία είναι συνήθως χρόνια αλλά μπορεί να είναι και οξεία ή υποξεία. Οι δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας συχνότερα καταδεικνύουν ένα αποφρακτικό πρότυπο αλλά μπορεί επίσης να χαρακτηρίζονται από ένα περιοριστικό προφίλ ή ακόμη να είναι φυσιολογικές στα αρχικά στάδια της νόσου11. Ειδικοί εργαστηριακοί δείκτες για τη βρογχιολίτιδα δεν έχουν ακόμη προσδιορισθεί.

Δ. Ακτινολογικά χαρακτηριστικά – Aξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας


Η αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας (HRCT) κατέχει κυρίαρχο ρόλο στη διάγνωση των βρογχιολίτιδων12. Συγκεκριμένα πρότυπα ανωμαλίας στη HRCT προκρίνουν συγκεκριμένη διάγνωση και σε πολλές περιπτώσεις τα ευρήματα της αξονικής παρέχουν τις πρώτες ενδείξεις παρουσίας νόσου στους μικρούς αεραγωγούς. Η HRCT παρέχει επίσης την πιο αξιόπιστη αξιολόγηση της έκτασης και της βαρύτητας της νόσου και αποτελεί μία αξιόπιστη μη επεμβατική μέθοδο εκτίμησης της ανταπόκρισης στη θεραπεία χωρίς την ανάγκη επαναλαμβανόμενης ιστολογικής εξέτασης. Η ερμηνεία των ευρημάτων της βρογχιολίτιδας στη HRCT απαιτεί γνώση της ανατομίας του δευτεροπαθούς πνευμονικού λοβίου. Το έσχατο βρογχιόλιο αγωγής του αέρα είναι το τελικό βρογχιόλιο. Πέραν αυτού είναι η μονάδα ανταλλαγής αέρα του πνεύμονα γνωστή ως βοτρύδιο (πρωτοπαθές πνευμονικό λόβιο), που περιλαμβάνει τα αναπνευστικά βρογχιόλια (φέρουν κατά τόπους κυψελίδες στα τοιχώματά τους), τους κυψελιδικούς πόρους και τις κυψελίδες. Τα βρογχιόλια και οι αντίστοιχοι κλάδοι της πνευμονικής αρτηρίας εντοπίζονται κοντά στο κέντρο των δευτεροπαθών πνευμονικών λοβίων, ενώ οι πνευμονικές φλέβες εντοπίζονται στα μεσολόβια διαφραγμάτια1. Τα φυσιολογικά βρογχιόλια δεν αναγνωρίζονται στη CT επειδή οι διάμετροί τους είναι πολύ μικροί (1mm ή λιγότερο) και τα τοιχώματά τους είναι πολύ λεπτά (0,1mm ή λιγότερο). Οι μικρότερες ενδολόβιες δομές που είναι ορατές στην CT υψηλής ευκρίνειας είναι οι ενδολόβιες πνευμονικές αρτηρίες με διάμετρο περίπου 0,2mm13. Αυτό αντιστοιχεί στο επίπεδο της κορυφής του τελικού βρογχιολίου και στο αναπνευστικό βρογχιόλιο 1ης γενεάς. Επομένως, είναι φυσιολογικά δυνατή η αναγνώριση της κεντολοβιακής περιοχής ως περιοχής γύρω από την κορυφή της ορατής πνευμονικής αρτηρίας στη CT υψηλής ευκρίνειας. Αν και τα φυσιολογικά βρογχιόλια δεν είναι ορατά, οι παθήσεις των βρογχιολίων καταλήγουν σε άμεσα ή έμμεσα σημεία στη CT υψηλής ευκρίνειας2,12. Τα άμεσα σημεία προέρχονται από την παρουσία των εκκρίσεων των βρογχιολίων, την πάχυνση των τοιχωμάτων τους ή την περιβρογχιολική φλεγμονή. Άμεσα σημεία αποτελούν τα κεντρολοβιδιακά οζίδια, οι διακλαδιζόμενες σε σχήμα Υ κεντρολοβιδιακές σκιάσεις (tree-in-bud) και περιστασιακά οι μικρές κεντρολοβιδιακές διαυγάσεις λόγω βρογχιολεκτασιών. Οι κεντρολοβιδιακές σκιάσεις αναγνωρίζονται επειδή εντοπίζονται 3mm ή περισσότερο από την περιφέρεια του δευτεροπαθούς λοβίου, δηλαδή από τα μεσολόβια διαφραγμάτια, τον υπεζωκότα και τα μεγάλα πνευμονικά αγγεία. Τα έμμεσα σημεία περιλαμβάνουν περιοχές μειωμένης ακτινοσκιερότητας και αγγείωσης (εικόνα μωσαϊκού) στις εισπνευστικές λήψεις και περιοχές παγίδευσης αέρα στις τελοεκπνευστικές λήψεις14. Τα κεντρολοβιδιακά οζίδια απεικονίζονται σε αρκετές μορφές βριογχιολίτιδας, περιλαμβανομένης της λοιμώδους, της οξείας μη λοιμώδους (π.χ. από εισρόφηση), της αναπνευστικής, της αδενωματώδους και της διάχυτης πανβρογχιολίτιδας. Είναι επίσης συνήθη στην κυτταρική βρογχιολίτιδα στο πλαίσιο πνευμονίτιδας εξ υπερευαισθησίας. Το πρότυπο tree-in-bud απαντάται συχνότερα στη λοιμώδη βρογχιολίτιδα. Η εικόνα μωσαϊκού και η παγίδευση αέρα στις εκπνευστικές λήψεις είναι χαρακτηριστικά της αποφρακτικής (συμπιεστικής) βρογχιολίτιδας14.

ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΩΝ

1. Συμπιεστική βρογχιολίτιδα (αποφρακτική βρογχιολίτιδα)


Η αρχική περιγραφή της «αποφρακτικής βρογχιολίτιδας» από τον Wilhelm Lange το 1901 αφορούσε σε δύο ασθενείς με αυτό που τώρα ορίζεται ως «κρυπτογενής οργανοποιός πνευμονία». Το 1973 οι Gosink και συνεργάτες χρησιμοποίησαν τον όρο «αποφρακτική βρογχιολίτιδα» σε μία ετερογενή ομάδα ασθενών μερικοί από τους οποίους είχαν υποβλεννογόνιο και περιβρογχιολική ίνωση με αποτέλεσμα εξωγενή στένωση και απόφραξη του αυλού των βρογχιολίων που αναφέρεται ως συμπιεστική βρογχιολίτιδα. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς που περιγράφησαν από αυτούς πιθανόν να είχαν κρυπτογενή οργανοποιό πνευμονία. Στα επόμενα χρόνια, ο όρος «αποφρακτική βρογχιολίτιδα» έχει χρησιμοποιηθεί σε ποικίλες άσχετες μεταξύ τους κλινικοπαθολογοανατομικές καταστάσεις. Παθολογοανατομικά, η συμπιεστική βρογχιολίτιδα χαρακτηρίζεται από ένα διακριτό πρότυπο υποβλεννογόνιας και περιβρογχιολικής ίνωσης με τελική κατάληξη την πλήρη ουλοποίηση του αυλού των βρογχιολίων. Η ινωτική φλεγμονώδης διεργασία περιβάλλει παρά πληροί τον αυλό, με αποτέλεσμα την εξωτερική συμπίεση και απόφραξη του αεραγωγού7. Οι περιοχές της ίνωσης είναι εμβαλωματικές και υποτυπώδεις, ακόμη και στους βαρέως πάσχοντες, οπότε η διάγνωση μπορεί να χαθεί σε ανεπαρκή δειγματοληψία των βλαβών, καθιστώντας αναγκαία την ανοικτή βιοψία πνεύμονα15 όταν απαιτείται ιστολογική επιβεβαίωση. Συμπιεστική βρογχιολίτιδα μπορεί να επέλθει από πολλές αιτίες, όπως τα αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα16 (τα συνηθέστερα), λοιμώξεις, εισπνοή ερεθιστικών ουσιών, χρόνια πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας, φάρμακα, μεταμοσχεύσεις οργάνων και πολλές άλλες ή περιστασιακά να είναι ιδιοπαθής (κρυπτογενής) (Πίνακας 2).



Οι ενδείξεις για κάποιους από αυτούς τους συσχετισμούς είναι σχετικά πενιχρές και συνίστανται σε παρουσιάσεις περιστατικών ή μικρές σειρές ασθενών. Είναι πιθανό ότι οι παθογενετικοί μηχανισμοί ποικίλουν ανάλογα με την αιτία ή την υποκείμενη νόσο που σχετίζεται με τη συμπιεστική βρογχιολίτιδα. Εντούτοις, ποικίλοι παθογόνοι παράγοντες μπορούν εν τέλει να οδηγήσουν σε παρόμοια ιστοπαθολογική βλάβη. Η συμπιεστική βρογχιολίτιδα που σχετίζεται με τη ρευματοειδή αρθρίτιδα15,17 συμβαίνει κυρίως σε γυναίκες στην 5η με 6η δεκαετία της ζωής τους. Οι περισσότερες έχουν από μακρόν ρευματοειδή αρθρίτιδα, αν και σε σπάνιες περιπτώσεις οι πνευμονικές ανωμαλίες προηγούνται των συστηματικών εκδηλώσεων. Αν και οι αρχικές αναφορές της συμπιεστικής βρογχιολίτιδας στη ρευματοειδή αρθρίτιδα χαρακτηρίζονταν από ταχέως προϊούσα πορεία που ήταν συχνά θανατηφόρος, πιο πρόσφατα, έγινε φανερό ότι υπάρχει σημαντική ετερογένεια στην ταχύτητα της διεργασίας, με ένα αριθμό ασθενών να επιδεινώνεται βραδέως. Μικροί βαθμοί συμπιεστικής βρογχιολίτιδας είναι πιθανόν παρόντες και υποκλινικοί σε πολλούς ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Η θεραπεία με πενικιλλαμίνη έχει ενοχοποιηθεί ως δυνητικός αιτιολογικός παράγοντας σε μερικούς ασθενείς. Η συμπιεστική βρογχιολίτιδα με απόφραξη της ροής του αέρα είναι γνωστό ότι επιπλέκει ποικίλες πνευμονικές λοιμώξεις και καταστάσεις εισπνοής ερεθιστικών ουσιών. Οι ιογενείς λοιμώξεις, ιδιαίτερα της παιδικής ηλικίας από τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό και τον αδενοϊό, έχουν ενοχοποιηθεί συχνότερα. Μία μακροπρόθεσμη επιπλοκή της μεταλοιμώδους συμπιεστικής βρογχιολίτιδας της παιδικής ηλικίας είναι η ανάπτυξη του συνδρόμου Swyer–James (ή MacLeod’s σύνδρομο). Η συμπιεστική βρογχιολίτιδα μετά εισπνοή τοξικών ουσιών, π.χ. αμμωνία, παρουσιάζεται με βήχα και αυξανόμενη δύσπνοια που εμφανίζονται ημέρες έως εβδομάδες μετά την ανάρρωση από την οξεία έκθεση. Οι ασθενείς με αλλογενετικές ή αυτόλογες μεταμοσχεύσεις μυελού των οστών, μεταμόσχευση καρδιάς-πνευμόνων ή μεταμόσχευση πνεύμονα μπορεί να αναπτύξουν συμπιεστική βρογχιολίτιδα ως φαινόμενο χρόνιας απόρριψης. Αυτό το πρόβλημα αποτελεί μείζονα απειλή στη μακροπρόθεσμη επιβίωση σε αυτούς τους δέκτες μοσχεύματος και μπορεί να προσβάλλει έως το 65% των ασθενών στα 5 χρόνια μετά τη μεταμόσχευση πνεύμονα18-20. Η συμπιεστική βρογχιολίτιδα είναι η κύρια αιτία όψιμου θανάτου μετά τη μεταμόσχευση πνεύμονα. Τα κλινικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου περιλαμβάνουν παραγωγικό βήχα, δύσπνοια στην κόπωση με προϊούσα επιδείνωση και μη αναστρέψιμη απόφραξη της ροής του αέρα με μέτρια μόνον μείωση της διαχυτικής ικανότητας. Αρτηριακή υποξαιμία και υποκαπνία είναι σχεδόν πάντα παρούσες. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης της συμπιεστικής βρογχιολίτιδας στους μεταμοσχευθέντες με διαβρογχική βιοψία πνεύμονα είναι προβληματική λόγω της εμβαλωματικής κατανομής των βλαβών και των δυσκολιών στη λήψη επαρκών δειγμάτων των βρογχιολίων. Επομένως, το φαινόμενο της προοδευτικής απόφραξης των αεραγωγών στους μεταμοσχευθέντες καλείται «σύνδρομο αποφρακτικής βρογχιολίτιδας», μία κλινική διάγνωση, και ορίζεται φυσιολογικά από την πτώση της τιμής του FEV1 κατά 20% ή περισσότερο κάτω από μία σταθερή τιμή αναφοράς.

Παθοφυσιολογία του συνδρόμου αποφρακτικής βρογχιολίτιδας - Bronchiolitis Obliterans Syndrome (BOS)21,22

Το σύνδρομο αποφρακτικής βρογχιολίτιδας πιθανόν οφείλεται σε μία πρωταρχική προσβολή (βλάβη από ισχαιμία –επαναιμάτωση, οξεία απόρριψη, λοίμωξη, εισρόφηση, κ.α.) του επιθηλίου των αεραγωγών, η οποία μπορεί να είναι μεμονωμένη και βαριά ή επαναλαμβανόμενη και λιγότερο σοβαρή, ανοσολογική (μέσω HLA αντισωμάτων) ή μη ανοσολογική (φυσική και επίκτητη ανοσιακή απόκριση). Αυτή η προσβολή διεγείρει τα δενδριτικά κύτταρα στο επιθήλιο, έλκοντας περισσότερα φλεγμονώδη κύτταρα (αρχικά λεμφοκύτταρα) οδηγώντας σε καταστροφή και φλεγμονή του επιθηλίου, με επακόλουθη παραγωγή χυμοκινών και κυτταροκινών από το επιθήλιο, τα λεία μυϊκά κύτταρα, τα μακροφάγα και τα ουδετερόφιλα (IL-1, -2, -4, -6, -8, -10, -12, -13, κ.α.). Τα ενεργοποιημένα ουδετερόφιλα αυξάνουν περαιτέρω την επιθηλιακή καταστροφή μέσω της παραγωγής ελεύθερων ριζών οξυγόνου και μεταλλοπρωτεϊνασών. Μετά από μία αρχική φλεγμονώδη φάση, εμφανίζεται η ινοπολλαπλασιαστική φάση, που οδηγείται από πολυάριθμους αυξητικούς παράγοντες (PDGF, IGF, FGF, TGF-b, ET-1, κ.α.) και καταλήγει στον πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών κυττάρων και των ινοβλαστών (μυοϊνοβλάστες) και τελικά στην εναπόθεση κολλαγόνου και τις τυπικές ινώδεις αποφρακτικές βλάβες των αεραγωγών. Αν και αρχικά θεωρούνταν ότι το BOS χαρακτηρίζεται από κυρίαρχη ουδετεροφιλική φλεγμονή των αεραγωγών με διέγερση της IL-8 των αεραγωγών, γίνεται σαφές ότι τουλάχιστον δύο διαφορετικοί φαινότυποι του BOS μπορούν να διακριθούν, βάσει των αποτελεσμάτων από τη χρήση αζιθρομυκίνης ως επιπρόσθετης θεραπείας ασθενών με BOS. Η χρόνια δυσλειτουργία του αλλομοσχεύματος παρουσιάζεται ως ουδετεροφιλική φλεγμονή των αεραγωγών, αρχίζει μάλλον πρώιμα μετά τη μεταμόσχευση πνεύμονα και χαρακτηρίζεται από αύξηση της τιμής του FEV1 κατά τη θεραπεία με αζιθρομυκίνη23, ενώ ο άλλος φαινότυπος στερείται της ουδετεροφιλικής φλεγμονής των αεραγωγών, αρχίζει όψιμα μετά τη μεταμόσχευση και δεν ανταποκρίνεται στην αζιθρομυκίνη. Κατά συνέπεια, ο πρώτος φαινότυπος δεν μπορεί πλέον να θεωρείται ως BOS, καθώς το BOS ορίζεται ως μία εν πολλοίς μη αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών. Έχει επομένως προταθεί η μετονομασία αυτού του φαινότυπου ως ουδετεροφιλική αναστρέψιμη δυσλειτουργία του αλλομοσχεύματος (neutrophilic reversible allograft dysfunction, NRAD), ενώ ο δεύτερος φαινότυπος αντιπροσωπεύει αληθώς το BOS [ή fibrotic BOS (fBOS)] (Πίνακας3).



Άλλες αιτίες

Άλλες αιτίες και σχετιζόμενες καταστάσεις με τη συμπιεστική βρογχιολίτιδα περιλαμβάνουν τη διάχυτη νευροενδοκρινική υπερπλασία24 ή τα πολλαπλά μικροκαρκινοειδή25, την παρανεοπλασματική πέμφιγα26, τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου27, τη λήψη ωμού Sauropus androgynus28 (χορταρικό με αναφερόμενες ιδιότητες ελέγχου του σωματικού βάρους) ως και τη θεραπεία με χρυσό και πενικιλλαμίνη29. Υπάρχουν πιθανόν πολλαπλοί μηχανισμοί μέσω των οποίων επέρχεται η βλάβη της συμπιεστικής βρογχιολίτιδας. Για παράδειγμα, η συμπιεστική βρογχιολίτιδα που εμφανίζεται στους ασθενείς με παρανεοπλασματική πέμφιγα εμπλέκει την εναπόθεση IgG αυτοαντισωμάτων στην επιφάνεια των βρογχικών επιθηλιακών κυττάρων και λύση της ακανθώδους στιβάδας30. Όταν η συμπιεστική βρογχιολίτιδα εμφανίζεται χωρίς αναγνωρίσιμη αιτία, αναφέρεται ως κρυπτογενής συμπιεστική βρογχιολίτιδα31. Είναι σπάνια και συμβαίνει κυρίως στις γυναίκες. Οι ασθενείς με συμπιεστική βρογχιολίτιδα παρουσιάζονται με επίμονο βήχα και επιδεινούμενη δύσπνοια. Σε μερικούς ασθενείς κατά την ακρόαση των πνευμόνων ακούγονται εισπνευστικοί μη μουσικοί ρόγχοι στις βάσεις. Οι λειτουργικές εκδηλώσεις της συμπιεστικής βρογχιολίτιδας32 είναι αυτές της απόφραξης της ροής του αέρα και της παγίδευσης αέρα όπως καταδεικνύονται από τη μείωση της τιμής του FEV1 και την αύξηση του RV και του λόγου RV προς TLC. Η ολική πνευμονική χωρητικότητα είναι συχνά φυσιολογική μέχρι τα τελικά στάδια της νόσου. Η διαχυτική ικανότητα είναι συνήθως μειωμένη και δεν υπάρχει σημαντική ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή33. Η ακτινογραφία θώρακα σε ασθενείς με συμπιεστική βρογχιολίτιδα καταδεικνύει φυσιολογικά ευρήματα ή μη ειδικές ανωμαλίες περιλαμβανομένης της περιφερικής εξάλειψης της αγγείωσης και ποικίλων βαθμών υπερδιάτασης, με αποτέλεσμα την επιπέδωση του διαφράγματος και την αύξηση του οπισθοστερνικού χώρου. Εάν είναι διαθέσιμες ακτινογραφίες στη διάρκεια του χρόνου, μπορεί να εκτιμηθεί η προοδευτική αύξηση του όγκου των πνευμόνων. Επικουρικά ευρήματα περιστασιακά περιλαμβάνουν ενίσχυση της απεικόνισης των βρόγχων, βρογχεκτασίες και οζώδεις και δικτυο-οζώδεις σκιάσεις. Η αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας καταδεικνύει σαφώς περιγεγραμμένες περιοχές εν είδη μωσαϊκού (πολυλοβιδιακές) με μειωμένη ακτινοσκιερότητα και αγγείωση, ανακατανομή της αιματικής ροής σε φυσιολογικές περιοχές, στοιχεία παγίδευσης αέρα (ενισχυμένα στις εκπνευστικές λήψεις), περιφερικές κυλινδρικές βρογχεκτασίες και πάχυνση του τοιχώματος των βρόγχων15. Η παγίδευση αέρα μπορεί να θεωρηθεί παθολογική όταν αφορά περισσότερο από το 25% του συνολικού όγκου του πνεύμονα και δεν περιορίζεται στο κορυφαίο τμήμα του κάτω λοβού ή την κορυφή της γλωσσίδας. Αν και αυτά τα ευρήματα της HRCT δεν είναι ειδικά για τη συμπιεστική βρογχιολίτιδα, αυτός ο συνδυασμός χαρακτηριστικών μπορεί να είναι διαγνωστικός στο κατάλληλο κλινικό υπόβαθρο12. Τα ακτινολογικά χαρακτηριστικά της εικόνας μωσαϊκού στην ακτινοσκιερότητα του πνεύμονα μπορούν να οφείλονται σε πνευμονική αγγειακή νόσο και διάχυτη παρεγχυματική νόσο καθώς και σε νόσο των μικρών αεραγωγών. Η εκπνευστική απεικόνιση στη HRCT και η ενίσχυση με σκιαγραφικό της αγγείωσης μπορούν να διακρίνουν αυτές τις διαφορετικές διαγνωστικές πιθανότητες13. Επιπρόσθετα χαρακτηριστικά μπορεί να εμφανίζονται στη HRCT της συμπιεστικής βρογχιολίτιδας ανάλογα με την υποκείμενη αιτία.

2. Οξεία λοιμώδης βρογχιολίτιδα

Η λοίμωξη είναι η συνηθέστερη αιτία οξείας βρογχιολίτιδας αν και τα λοιμώδη αίτια είναι συχνότερα στα παιδιά από ό,τι στους ενήλικες34. Οι συνήθεις παράγοντες περιλαμβάνουν τους ιούς και το Mycoplasma pneumoniae – οργανισμοί με προδιάθεση να προσβάλλουν τα επιθηλιακά κύτταρα της αναπνευστικής οδού∙ εντούτοις, στα μεγαλύτερα παιδιά και τους ενήλικες και άλλοι βακτηριακοί παράγοντες (π.χ. Legionella, Chlamydia)35,36 καθώς και μύκητες (ιδιαίτερα ο Aspergillus στους ανοσοκατασταλμένους) έχουν ταυτοποιηθεί. Η βρογχιολίτιδα είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη με πλήρη αποκατάσταση σε διάστημα ημερών ή εβδομάδων37. Η βρογχιολίτιδα στη βρεφική ηλικία έχει σχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο συριγμού, βρογχικής υπεραντιδραστικότητας και εμφάνισης άσθματος της πρώιμης παιδικής ηλικίας38, αλλά άμεση σύνδεση με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια δεν έχει βρεθεί. Οι ιστολογικές μελέτες της οξείας λοιμώδους βρογχιολίτιδας καταδεικνύουν έντονη οξεία ή χρόνια φλεγμονή των μικρών βρογχιολίων με παρουσία φλεγμονωδών κυττάρων, κυρίως ουδετερόφιλων, στα τοιχώματα αυτών. Μπορεί να συνυπάρχει οίδημα καθώς και φλεγμονώδες εξίδρωμα και βλέννη στον αυλό των βρογχιολίων39,40. Αυτά τα ιστολογικά ευρήματα ευθύνονται για την εμφάνιση των κεντρολοβιδιακών οζιδίων και του προτύπου tree-in-bud στη HRCT. Νέκρωση και απόπτωση του επιθηλίου των βρογχιολίων μπορεί να συμβεί στις σοβαρές περιπτώσεις41. Βιοψία σπάνια απαιτείται για τη διάγνωση της λοιμώδους βρογχιολίτιδας. Η οξεία βρογχιολίτιδα είναι η συχνότερη νόσος του αναπνευστικού κατά το πρώτο έτος ζωής και εμφανίζεται με επιδημική μορφή το χειμώνα. Στα παιδιά, η συνήθης παρουσίαση είναι μία οξεία «γριππώδης» συνδρομή με ήπια καταρροή και πταρμούς κατά τους χειμερινούς μήνες. Αρκετές ημέρες αργότερα αναπτύσσονται βήχας, δύσπνοια, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, πυρετός, ρινίτιδα, εισολκή του θωρακικού τοιχώματος, εκπνευστικοί συρρίτοντες και σε σοβαρές περιπτώσεις, κυάνωση. Η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι ασυνήθης. Η κλινική παρουσίαση της λοιμώδους βρογχιολίτιδας στους ενήλικες δεν είναι σαφώς προσδιορισμένη και δεν υπάρχουν συστηματικές μελέτες. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν ένα ιστορικό νόσου του ανώτερου αναπνευστικού που προηγείται της έναρξης δύσπνοιας στην κόπωση, βήχα, ταχύπνοιας, πυρετού και συριγμού42. Επειδή οι μικροί αεραγωγοί στους ενήλικες συνεισφέρουν ελάχιστα στη συνολική πνευμονική αντίσταση, η οξεία λοιμώδης βρογχιολίτιδα στερείται των σοβαρών συμπτωμάτων που χαρακτηρίζουν τη βρογχιολίτιδα των βρεφών. Η ιλαρά, ο έρπης ζωστήρας και ο κοκκύτης αναφέρεται ότι προκαλούν αποφρακτική βρογχιολίτιδα στους ενήλικες. Ορισμένοι ενήλικες αναπτύσσουν μία οξεία ή υποξεία διάχυτη αποφρακτική συνδρομή που περιστασιακά είναι θανατηφόρα. Οι δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας δείχνουν ευρήματα απόφραξης των αεραγωγών. Το ακτινολογικό πρότυπο της οξείας βρογχιολίτιδας ποικίλει. Η ακτινογραφία θώρακα τυπικά καταδεικνύει υπερδιάταση (λόγω της μερικής απόφραξης των μικρών αεραγωγών). Μερικές φορές απεικονίζονται μικρο-οζίδια, γραμμοειδείς σκιάσεις, εμβαλωματικές τύπου θολής υάλου σκιάσεις και ατελεκτασία. Τα ακτινολογικά ευρήματα της οξείας βρογχιολίτιδας στα βρέφη και τα παιδιά συνίστανται σε πάχυνση του τοιχώματος των βρόγχων και περιβρογχικές περιοχές πύκνωσης ενώ στους ενήλικες43 συνίστανται σε αμφοτερόπλευρο οζώδες ή δικτυο-οζώδες πρότυπο. Η εξέλιξη σε βρογχοπνευμονία καταλήγει σε εμβαλωματικές αμφοτερόπλευρες περιοχές πύκνωσης (Εικόνα 2).



Τα χαρακτηριστικά ευρήματα της λοιμώδους βρογχιολίτιδας στην αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας στους ενήλικες περιλαμβάνουν κεντρολοβιδιακά οζίδια και διακλαδιζόμενες σκιάσεις (πρότυπο tree-in-bud). Το πρότυπο tree-in-bud είναι έντονα δηλωτικό της λοίμωξης των μικρών αεραγωγών44. Απαντάται συνήθως στη λοιμώδη βρογχιολίτιδα, τη βρογχοπνευμονία και την ενδοβρογχική διασπορά της μυκοβακτηριδιακής λοίμωξης. Τα κεντρολοβιδιακά οζίδια και το πρότυπο tree-in-bud της λοιμώδους βρογχιολίτιδας τείνουν να είναι καλά περιγεγραμμένα και συνήθως έχουν μία εμβαλωματική ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη ασύμμετρη κατανομή (Εικόνα 3).



Τα οζίδια συνήθως έχουν διάμετρο 2-5mm. Η εξέλιξη σε βρογχοπνευμονία απεικονίζεται ακτινολογικά με οζίδια διαμέτρου 5-10mm στους αεροχώρους και εμβαλωματικές λοβιδιακές, υποτμηματικές ή τμηματικές περιοχές σκιάσεων δίκην θολής υάλου ή πύκνωσης. Συνολικά, η θνητότητα της οξείας βρογχιολίτιδας είναι μικρότερη από 1%. Σε ένα μικρό τμήμα ασθενών, η αποκατάσταση της οξείας βρογχιολίτιδας μπορεί να οδηγήσει σε ινώδη απόφραξη των μικρών αεραγωγών με αποτέλεσμα το χρόνιο περιορισμό της ροής, δηλ. σε συμπιεστική βρογχιολίτιδα. Αυτό το φαινόμενο απαντάται συχνότερα μετά λοίμωξη από αδενοϊό, αλλά επίσης μετά από ιλαρά, κοκκύτη, μυκόπλασμα, γρίππη τύπου Α και άλλες λοιμώξεις. Σε μερικές τέτοιες περιπτώσεις, μπορεί να απεικονίζεται ετερόπλευρος υπερδιαυγαστικός πνεύμονας και/ή συνδυασμός γεωγραφικής υπερδιαυγαστικότητας (λόγω παγίδευσης αέρα), κεντρικών βρογχεκτασιών και ελαττωμένης αγγείωσης (σύνδρομο Swyer–James)45 (Εικόνα 4).



Αρχικά η διαταραχή θεωρήθηκε ότι περιορίζεται στον ένα πνεύμονα και σε έναν λοβό, αλλά η άφιξη της CT κατέστησε αυξανόμενα φανερό ότι η αμφοτερόπλευρη προσβολή είναι ο κανόνας παρά η εξαίρεση46 (Εικόνα 5).


3. Διάχυτη πανβρογχιολίτιδα

Η διάχυτη πανβρογχιολίτιδα είναι μία διακριτή χρόνια φλεγμονώδης νόσος των αναπνευστικών βρογχιολίων και των γειτονικών κυψελίδων καθώς και των παραρρινίων κόλπων. Ιστολογικά, όλα τα στρώματα των τοιχωμάτων των αναπνευστικών βρογχιολίων προσβάλλονται (παν-βρογχιολίτιδα). Είναι νόσος αγνώστου αιτιολογίας και παθογένεσης, εν πολλοίς περιορισμένη στην Ιαπωνία αλλά επίσης αναφερόμενη στην Κίνα και την Κορέα. Πολύ λίγες αναφορές περιστατικών σε λευκούς των Ηνωμένων Πολιτειών υπάρχουν στη βιβλιογραφία47. Έχει περιγραφεί μία οικογενής προδιάθεση με σημαντική αύξηση του HLA-Bw5448 (63% συχνότητα). Το γενετικό και εθνικό υπόβαθρο που παρατηρείται σε αυτό το μοναδικό σύνδρομο πιθανόν να εξηγείται στη βάση του HLA-Bw54 ή του σχετιζόμενου απλότυπου που περιορίζονται κυρίως σε μερικές ασιατικές φυλές. Το HLA-Bw54 σχετίζεται με αύξηση κατά 13,3 φορές του κινδύνου για διάχυτη πανβρογχιολίτιδα. Το HLA-Bw54 είναι επίσης χρήσιμος δείκτης στη διαφορική διάγνωση της διάχυτης πανβρογχιολίτιδας, καθώς η συχνότητα αυτού του απλότυπου στο γενικό πληθυσμό είναι πολύ χαμηλή (11,8%). Περιβαλλοντικοί παράγοντες είναι επίσης σημαντικοί, καθώς η διαταραχή είναι πολύ σπάνια σε άτομα ασιατικής φυλής που ζουν στο εξωτερικό. Η διάχυτη πανβρογχιολίτιδα είναι περισσότερο διαδεδομένη στους άνδρες, με λόγο ανδρών: γυναικών 2:1. Η υψηλότερη επίπτωση εμφανίζεται στην 4η έως 7η δεκαετία, με μέση ηλικία τα 50 έτη κατά την παρουσία της. Το κάπνισμα ή η επαγγελματική έκθεση δεν φαίνεται να αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες. Τα συνήθη συμπτώματα κατά την παρουσίαση είναι ο χρόνιος βήχας, η αποβολή άφθονων πυωδών εκκρίσεων και η δύσπνοια στην κόπωση. Η πλειονότητα των ασθενών (75%-100%) αιτιώνται επίσης χρόνια παραρρινοκολπίτιδα, κάτι που θέτει την υπόνοια ύπαρξης υποκείμενης ανωμαλίας της κροσσωτής λειτουργίας. Τα συμπτώματα της παραρρινοκολπίτιδας συχνά προηγούνται των θωρακικών συμπτωμάτων αρκετά έτη ή δεκαετίες. Κατά την ακρόαση του θώρακα διαπιστώνεται μειωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα μαζί με παχείς μη μουσικούς ή συρρίτοντες ρόγχους. Η πληκτροδακτυλία δεν αποτελεί χαρακτηριστικό της νόσου. Τα παθολογοανατομικά ευρήματα της διάχυτης πανβρογχιολίτιδας είναι χαρακτηριστικά και περιλαμβάνουν τη βρογχιολοκεντρική διήθηση με λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και αφρώδη ιστιοκύτταρα στα τοιχώματα των αναπνευστικών βρογχιολίων, των κυψελιδικών πόρων και σε μικρότερη έκταση των γειτονικών κυψελίδων49. Ενδοαυλικές συναθροίσεις ουδετερόφιλων και βλέννης μπορεί να κυριαρχούν. Η οργάνωση των ενδοαυλικών εξιδρωμάτων μπορεί να σχηματίσει πολυποδοειδή βύσματα. Επιπλέον, έχει ανευρεθεί σημαντική αύξηση του αριθμού των δενδριτικών κυττάρων τόσο στο επιθήλιο όσο και στους υποβλεννογόνιους ιστούς των βρογχιολίων ασθενών με διάχυτη πανβρογχιολίτιδα. Η ανάλυση του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος αποκαλύπτει σημαντική ουδετεροφιλία, μειωμένο λόγο CD4/CD8, αύξηση στον απόλυτο αριθμό των CD8+HLA-DR+ κυττάρων και των CD3+gammadelta+ κυττάρων. Η IL-8, το λευκοτριένιο B450 και οι defensins αναφέρονται να είναι παρόντα σε αυξημένες συγκεντρώσεις στο υγρό του εκπλύματος. Η προχωρημένη νόσος εκδηλώνεται με δευτεροπαθή διάταση των εγγύς μικρών βρόγχων. Αν και αυτό το πρότυπο βρογχιολίτιδας είναι χαρακτηριστικό της διάχυτης πανβρογχιολίτιδας, σχεδόν ταυτόσημες αλλαγές έχουν περιγραφεί σε ένα ευρύ φάσμα νοσημάτων των αεραγωγών περιλαμβανομένων των βρογχεκτασιών και της βρογχιολίτιδας της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Το πιο χαρακτηριστικό εργαστηριακό εύρημα της διάχυτης πανβρογχιολίτιδας είναι η εμμένουσα, σημαντική αύξηση των τίτλων ψυχροσυγκολλητινών του αίματος, ενώ οι τίτλοι των αντισωμάτων για το μυκόπλασμα είναι αρνητικοί. Λευκοκυττάρωση και αυξημένη ταχύτητα καθίζησης είναι συχνά. Ο ρευματοειδής παράγοντας και το Ca 19-9 του ορού μπορεί να είναι αυξημένα. Τα επίπεδα ανοσοσφαιρινών είναι συνήθως φυσιολογικά. Στα αρχικά στάδια της νόσου, τα πτύελα γενικά εμφανίζουν φυσιολογική χλωρίδα. Ακολουθεί λοίμωξη και/ή αποικισμός των αεραγωγών με H. influenza, και περιστασιακά με Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae ή Staphylococcus aureus. Τελικά επέρχεται αποικισμός με Pseudomonas aeruginosa, που φαίνεται να επιταχύνει τη διεργασία καταστροφής. Οι δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας γενικά δείχνουν σημαντική αποφρακτική διαταραχή, με τουλάχιστον τρεις από τις εξής τέσσερις ανωμαλίες : FEV1/FVC κάτω από 70%, FVC κάτω από 80% της προβλεπόμενης τιμής, RV πάνω από 150% της προβλεπόμενης τιμής με παράλληλη διαταραχή των αερίων αίματος με PO2 κάτω από 80 mmHg, με ή χωρίς υπερκαπνία. Σε μερικούς ασθενείς, μπορεί να απαντάται επιπρόσθετα ήπιος ή μέτριος περιορισμός. Η διαχυτική ικανότητα είναι ελαττωμένη σε ποικίλο βαθμό. Γενικά, οι ασθενείς με διάχυτη πανβρογχιολίτιδα εμφανίζουν μικρότερη απάντηση στη βρογχοδιαστολή από τους ασθενείς με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια. Στην ακτινογραφία θώρακα, η διάχυτη πανβρογχιολίτιδα χαρακτηρίζεται από διάχυτες μικρές (διαμέτρου έως 5mm) ασαφώς περιγεγραμμένες οζώδεις σκιάσεις με συμμετρική κατανομή κυρίως στις πνευμονικές βάσεις. Εναλλακτικά, μπορεί να είναι ορατό ένα δικτυο-οζώδες πρότυπο. Ήπια έως μέτρια υπερδιάταση μπορεί να απεικονίζεται. Στα τελικά στάδια, μπορεί να φαίνονται τα ακτινολογικά χαρακτηριστικά των κυλινδρικών και κυστικών βρογχεκτασιών. Τα ευρήματα στην CT υψηλής ευκρίνειας είναι αρκετά χαρακτηριστικά αλλά όχι παθογνωμονικά. Περιλαμβάνουν μικρά κεντρολοβιδιακά οζίδια και διακλαδιζόμενες γραμμοειδείς σκιάσεις (πρότυπο tree-in-bud), βρογχιολεκτασίες, βρογχεκτασίες, πάχυνση του τοιχώματος των βρόγχων και περιοχές μειωμένης ακτινοσκιερότητας του παρεγχύματος και αγγείωσης51. Συνήθως καταδεικνύεται περιφερική παγίδευση αέρα στις εκπνευστικές λήψεις. Η παρουσία αυτών των ευρημάτων σχετίζεται με το στάδιο της νόσου∙ αρχική εκδήλωση αποτελούν οι κεντρολοβιδιακές οζώδεις σκιάσεις, ακολουθούμενες από περιφερικές διακλαδιζόμενες σκιάσεις (βρογχιόλια πληρωμένα με εκκρίσεις) που συνδέονται με τα οζίδια και στη συνέχεια από κυστική διάταση των οζιδίων (βρογχιολεκτασίες) και τελικά από βρογχεκτασίες. Κυστικές βρογχεκτασίες απαντώνται στο τελικό στάδιο. Η φυσική ιστορία της διάχυτης πανβρογχιολίτιδας χαρακτηρίζεται από προοδευτική αναπνευστική δυσλειτουργία με υποτροπιάζουσες βακτηριακές επιλοιμώξεις, συχνά με P. aeruginosa. Ο αποικισμός με P. aeruginosa φαίνεται να σχετίζεται με χειρότερη πρόγνωση. Σε μία μελέτη, η δεκαετής επιβίωση σε όσους μολύνθηκαν με αυτό το μικροοργανισμό ήταν μόλις 12% σε σύγκριση με το 73% αυτών που δεν μολύνθηκαν52. Στην προχωρημένη νόσο, οι ασθενείς παρουσιάζουν χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια και πνευμονική καρδία που οδηγούν στο θάνατο.

4. Αναπνευστική βρογχιολίτιδα


Η έκθεση στον καπνό του τσιγάρου επιφέρει σημαντικές αλλαγές στα βρογχιόλια, που κυμαίνονται από δυνητικά αναστρέψιμες φλεγμονώδεις αντιδράσεις έως μόνιμες ουλωτικές βλάβες. Η αναπνευστική βρογχιολίτιδα είναι μία διακριτή παθολογοανατομική οντότητα, που περιγράφηκε πρώτη φορά από τους Niewoehner και συνεργάτες, με αποκλειστική σχεδόν εμφάνιση στους καπνιστές. Σπάνια η αναπνευστική βρογχιολίτιδα μπορεί να συμβεί σε μη καπνιστές με εισπνοές άλλων ουσιών, ιδιαίτερα σκόνης αμίαντου. Η αναπνευστική βρογχιολίτιδα είναι παρούσα ιστολογικά σε όλους σχεδόν τους καπνιστές και τυπικά δεν σχετίζεται με συμπτώματα ή λειτουργικές διαταραχές. Περιστασιακά, μπορεί να είναι εκτεταμένη με διάχυτες διηθήσεις του πνευμονικού παρεγχύματος και να συνοδεύεται από συμπτώματα και λειτουργικές ενδείξεις πνευμονοπάθειας, σύνδρομο που αναφέρεται ως διάμεση πνευμονοπάθεια σχετιζόμενη με αναπνευστική βρογχιολίτιδα (RB-ILD)53. Η αναπνευστική βρογχιολίτιδα χαρακτηρίζεται ιστολογικά από την ενδοαυλική και περιβρογχιολική συσσώρευση κυψελιδικών μακροφάγων που περιέχουν μία ελαφρά καφεοειδή χρωστική στο κυτταρόπλασμά τους (μακροφάγα των καπνιστών). Η χρώση κατά πάσα πιθανότητα αναπαριστά τους μεταβολίτες του καπνού του τσιγάρου. Άλλα συνήθη ευρήματα αποτελούν η ήπια χρόνια φλεγμονή και ίνωση των βρογχιολιδικών τοιχωμάτων, η ήπια περιβρογχιολική φλεγμονώδης διήθηση με μονοκύτταρα και η ήπια περιβρογχιολική ίνωση54. Η ένταση της χρώσης των μακροφάγων και της περιβρογχιολικής ίνωσης σχετίζεται με τα πακετο-έτη καπνίσματος. Εξ ορισμού, η αναπνευστική βρογχιολίτιδα δεν σχετίζεται με συμπτώματα, με την εξαίρεση του «βήχα των καπνιστών». Ανευρίσκεται τυχαία σε ιστοτεμάχια πνεύμονα ασυμπτωματικών καπνιστών. Η αναπνευστική βρογχιολίτιδα θεωρείται πιθανή πρόδρομη μορφή της χρόνια πνευμονοπάθειας των βαρέων καπνιστών. Οι ακτινογραφίες θώρακα είναι συνήθως φυσιολογικές, χωρίς σαφείς ενδείξεις πνευμονικών διηθήσεων ή εμφανείς ανωμαλίες των αεραγωγών. Επειδή οι ασθενείς είναι σχεδόν πάντα καπνιστές, η ακτινογραφία μπορεί να δείχνει ευρήματα εμφυσήματος ή πάχυνσης του τοιχώματος των βρόγχων. Δεδομένων των ιστολογικών ευρημάτων, ασαφώς περιγεγραμμένες μικρο-οζώδεις σκιάσεις ή ασαφώς περιγεγραμμένες περιοχές με εικόνα δίκην θολής υάλου μπορεί να φαίνονται σε μερικούς ασθενείς. Η αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας είναι συνήθως φυσιολογική ή παρουσιάζει μόνον κεντρολοβιώδες εμφύσημα. Όταν υπάρχουν ανωμαλίες, τα ευρήματα της CT υψηλής ευκρίνειας αποτελούνται από ασαφώς περιγεγραμμένα κεντρολοβιδιακά μικρο-οζίδια (διαμέτρου 3-5mm) με εικόνα δίκην θολής υάλου παρά πυκνότητα μαλακού ιστού ή εμβαλωματικές αμφοτερόπλευρες σκιάσεις θολής υάλου55. Αυτές οι ανωμαλίες μπορεί να είναι διάχυτες αλλά συνήθως αφορούν κυρίως ή αποκλειστικά τους άνω λοβούς (Εικόνα 6).


Η κύρια διαφορική διάγνωση της αναπνευστικής βρογχιολίτιδας στη CT υψηλής ευκρίνειας είναι η πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας. Ομοίως, η πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας συνήθως εκδηλώνεται με ασαφώς περιγεγραμμένα κεντρολοβιδιακά οζίδια και σκιάσεις δίκην θολής υάλου, τα οποία μπορεί να είναι διάχυτα αλλά τείνουν να προσβάλλουν κυρίως τα κάτω πνευμονικά πεδία. Άλλη κοινή εκδήλωση της πνευμονίτιδας εξ υπερευαισθησίας είναι η παρουσία εστιακής παγίδευσης αέρα, συχνά περιοριζόμενης στα δευτεροπαθή πνευμονικά λόβια. Η επικράτηση των κεντρολοβιδιακών οζιδίων στους άνω λοβούς σε συνδυασμό με παρουσία εμφυσήματος προκρίνουν τη διάγνωση της αναπνευστικής βρογχιολίτιδας∙ η διάχυτη παρεγχυματική προσβολή με περιοχές παγίδευσης αέρα στο επίπεδο των λοβιδίων προκρίνει την πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας. Εντούτοις, σημαντικότερο είναι το κλινικό ιστορικό πιθανής έκθεσης σε οργανική σκόνη και το ιστορικό καπνίσματος. Οι καπνιστές εμφανίζουν μικρότερο επιπολασμό πνευμονίτιδας εξ υπερευαισθησίας από τους μη καπνιστές. Το βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα παρουσιάζει αυξημένο αριθμό κυττάρων σε σύγκριση με τους μάρτυρες καπνιστές. Ο αυξημένος αριθμός κυττάρων οφείλεται στην αύξηση των μακροφάγων και σε μικρότερο βαθμό των λεμφοκυττάρων. Η διάγνωση συνήθως επιβεβαιώνεται με τη χειρουργική βιοψία που καταδεικνύει τα χαρακτηριστικά κεχρωσμένα μακροφάγα. Υπάρχει αλληλοεπικάλυψη μεταξύ της RB-ILD και της αποφολιδωτικής διάμεσης πνευμονίας (DIP). Μερικοί συγγραφείς προτείνουν ότι η RB-ILD είναι πρόδρομη μορφή της DIP ή λιγότερο σοβαρή μορφή της ίδιας βασικής βλάβης56.

5. Αδενωματώδης βρογχιολίτιδα

Η αδενωματώδης βρογχιολίτιδα χαρακτηρίζεται ιστολογικά από την παρουσία υπερπλαστικών λεμφικών αδένων με αντιδραστικά βλαστ
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE