Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Η ασφάλεια της ερευνητικής βρογχοσκόπησης στο ήπιο-μέτριο και σοβαρό άσθμα
Πνεύμων 2010, 23(1):34-40

Περiληψη. Σκοπος : Η βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο σαν ερευνητικό εργαλείο έχει συμβάλλει σημαντικά στην κατανόηση της παθογένειας του άσθματος. Ωστόσο, εγείρονται ερωτηματικά όσον αφορά στην ασφάλειά της, ειδικά σε ασθενείς με σοβαρό άσθμα. Σκοπός της μελέτης είναι η παρουσίαση δεδομένων που αφορούν την ασφάλεια της βρογχοσκόπησης σε ασθματικούς ασθενείς σε ερευνητικό επίπεδο. Μεθοδοι : Ένα σύνολο 75 ατόμων (36 ασθενείς με ήπιο-μέτριο άσθμα, 25 με σοβαρό άσθμα και 14 υγιείς μάρτυρες) συμμετείχαν σε τρεις μελέτες και υποβλήθηκαν σε ερευνητική βρογχοσκόπηση. Ανάλογα με τη μελέτη, ενδοβρογχικές και ρινικές βιοψίες, βρογχοκυψελιδική έκπλυση και ενδοβρογχικό βούρτσισμα πραγματοποιήθηκαν σύμφωνα με τις καθιερωμένες οδηγίες. Δοκιμασίες ελέγχου της αναπνευστικής λειτουργίας έγιναν τόσο πριν τη βρογχοσκόπηση όσο και δυο ώρες μετά. Καθημερινές μετρήσεις της μέγιστης εκπνευστικής ροής (PEFR) πραγματοποιήθηκαν 5 μέρες πριν και 5 μέρες μετά τη βρογχοσκόπηση σε 30 ασθενείς που έλαβαν μέρος στις δυο πρώτες μελέτες. Αποτε λεσματα : Οι βρογχοσκοπήσεις έγιναν καλώς ανεκτές. Κανείς από τους ασθενείς ή από τους υγιείς μάρτυρες δεν εμφάνισε σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη διάρκεια ή μετά τη βρογχοσκόπηση. Μόνο δυο ασθενείς με σοβαρό άσθμα παρουσίασαν ήπια ανεπιθύμητα συμβάματα: Ο ένας εμφάνισε άμεση και πλήρη ατελεκτασία του τμηματικού βρόγχου του μέσου λοβού κατά τη βρογχοκυψελιδική έκπλυση και ο άλλος παρουσίασε ήπιο αποκορεσμό (SaO2 91%). Δεν υπήρξαν σημαντικές αλλαγές στις μετρήσεις του FEV1 και της PEFR πριν και μετά τη βρογχοσκόπηση. Συμπερασματα : Η ερευνητική βρογχοσκόπηση είναι δυνατό να εκτελεστεί με ασφάλεια σε ασθματικούς ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων και αυτών με σοβαρή νόσο, εφόσον γίνεται προσεκτική εκτίμηση του ασθενούς και ακολουθούνται πιστά οι ισχύουσες οδηγίες. Πνεύμων 2010, 23(1):34-40.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η ερευνητική βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο έχει συμβάλλει σημαντικά στην κατανόηση της παθογένειας του άσθματος1-4 καθώς και άλλων αναπνευστικών νοσημάτων5;6. Αποτελεί ουσιαστικά το μέσο συλλογής βιολογικών υλικών, η επεξεργασία των οποίων οδηγεί σε ζωτικής σημασίας πληροφορίες όσον αφορά τη συμβολή των διαφόρων φλεγμονωδών κυττάρων και των μεσολαβητών τους στις νοσογόνους διαδικασίες. Η λήψη ενδοβρογχικών και διαβρογχικών βιοψιών καθώς και του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος (BAL) αποτέλεσε τη βάση όχι μόνο πολλών από τις τρέχουσες θεωρίες της παθογένεσης των πνευμονικών νοσημάτων αλλά και της διάγνωσης και της θεραπείας τους.

Βρογχοσκόπηση συνήθως πραγματοποιείται σε πνευμονολογικούς ασθενείς με συμπτωματολογία ή παθολογικά ακτινολογικά ευρήματα που απαιτούν ενδοσκοπική διερεύνηση, με καλό προφίλ ασφάλειας. Σε μια πρόσφατη μετανάλυση 23,862 ασθενών, οι οποίοι υπεβλήθησαν είτε σε διαγνωστική είτε σε θεραπευτική βρογχοσκόπηση, το αναφερόμενο ποσοστό σοβαρών επιπλοκών ήταν μόνο 0.637%7. Παρά τις αρχικές επιφυλάξεις όσον αφορά την ασφάλεια της βρογχοσκόπησης στους ασθματικούς ασθενείς8-11, τα τελευταία χρόνια υπάρχουν σχετικές αναφορές για την ασφαλή και εκτεταμένη χρήση της σε ασθματικά άτομα12-16. Ωστόσο, η χρήση της για ερευνητικούς σκοπούς σε ασθματικούς και ιδιαίτερα σε άτομα με σοβαρή νόσο ακόμα εγείρει επιφυλάξεις σχετικές με τα θέματα ασφάλειας της διαδικασίας17.

Η βρογχοσκόπηση χρησιμοποιείται για ερευνητικούς σκοπούς εδώ και 15 έτη. Ο σκοπός του συγκεκριμένου άρθρου είναι να παρουσιάσει τα δεδομένα μας όσον αφορά την ασφάλεια της βρογχοσκόπησης και των τεχνικών δειγματοληψίας στο ερευνητικό πεδίο του άσθματος. Παρουσιάζουμε τα δεδομένα βρογχοσκοπήσεων που έχουν διεξαχθεί στα πλαίσια τριών μελετών, στις οποίες συμπεριλήφθησαν 61 ασθματικοί ασθενείς (25 σοβαροί και 36 ήπιοι-μέτριοι ασθματικοί) και 14 υγιείς μάρτυρες.

ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ

Πληθυσμός μελέτης


Ένα σύνολο 75 ατόμων (61 ασθενείς με άσθμα και 14 υγιείς μάρτυρες) συμμετείχαν σε 3 μελέτες και υπεβλήθησαν σε βρογχοσκόπηση. Τα άτομα της μελέτης παρακολουθούνταν στο Ιατρείο Άσθματος του Νοσοκομείου Νοσημάτων Θώρακος «Σωτηρία» και στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία. Γραπτή συναίνεση πάρθηκε από όλους τους συμμετέχοντες και τα αντίστοιχα πρωτόκολλα εγκριθήκαν από την Επιστημονική Επιτροπή Έρευνας και Δεοντολογίας του Νοσοκομείου μας. Οι ασθενείς, οι οποίοι πληρούσαν τα κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη ήταν άνδρες ή γυναίκες, 18-75 ετών, με κλινικό ιστορικό άσθματος και με θετική δοκιμασία βρογχοδιαστολής (αύξηση του FEV1 >12% και 200 ml μετά τη χρήση β2-αγωνιστών είτε θετική πρόκληση με μεταχολίνη (PD20 <1mg). Η βαρύτητα του άσθματος εκτιμήθηκε σύμφωνα με την ταξινόμηση GINA18. Τα υπόλοιπα κριτήρια εισαγωγής ορίζονταν ξεχωριστά στην κάθε μελέτη. Τα χαρακτηριστικά των ατόμων για όλες τις μελέτες συνοψίζονται στον Πίνακα 1.



Η πρώτη μελέτη ερευνούσε τη σχέση μεταξύ των φλεγμονωδών διαδικασιών που εμπλέκονται στο αλλεργικό άσθμα και στην αλλεργική ρινίτιδα. Ένα σύνολο 19 ασθενών με ήπιο-μέτριο άσθμα (8 ατοπικοί και 11 μη ατοπικοί) συμμετείχαν και υπεβλήθησαν σε βρογχοσκόπηση με λήψη ενδοβρογχικών και ρινικών βιοψιών. Δεδομένα, που αφορούσαν μη ατοπικά άτομα, έχουν ήδη δημοσιευθεί19.

Η δεύτερη μελέτη ήταν η ENFUMOSA, μια Ευρωπαϊκή πολυκεντρική μελέτη, που αφορούσε ασθενείς με σοβαρό άσθμα. Στο κέντρο μας 8 ασθενείς με σοβαρό και 3 με ήπιο-μέτριο άσθμα υποβλήθηκαν σε βρογχοσκόπηση με λήψη ενδοβρογχικών βιοψιών20.

Η τρίτη μελέτη, η οποία βρίσκεται σε εξέλιξη, εστιάζεται στη συμβολή συγκεκριμένων διαμεσολαβητών στη φλεγμονή και αναδιαμόρφωση των αεραγωγών που παρατηρείται σε ασθενείς με άσθμα21,22. Μέχρι τώρα, 45 άτομα (14 υγιείς μάρτυρες, 14 ήπιοι-μέτριοι ασθματικοί και 17 σοβαροί ασθματικοί) έχουν συμπεριληφθεί και έχουν υποβληθεί σε βρογχοσκόπηση με βρογχοκυψελιδική έκπλυση, ενδοβρογχικές βιοψίες και βούρτσισμα.

Σπιρομέτρηση

Οι δοκιμασίες ελέγχου αναπνευστικής λειτουργίας πραγματοποιήθηκαν την ίδια μέρα, πριν τη βρογχοσκόπηση και 2 ώρες μετά. Ο βίαια εκπνεόμενος όγκος στο 1ο δευτερόλεπτο (FEV1) και η βίαιη ζωτική χωρητικότητα (FVC) μετρήθηκαν με τη χρήση ενός ξηρού σπιρομέτρου (Sensor Medics, Vmax22, CA, USA) και η καλύτερη μέτρηση από τρεις δοκιμασίες εκφράστηκε ως το ποσοστό της προβλεπόμενης τιμής.

Προετοιμασία ασθενών προς βρογχοσκόπηση


Μετά από βραδινή νηστεία, τα άτομα προσερχόντουσαν στην Κλινική, όπου έδιναν λεπτομερές ιατρικό ιστορικό και υποβαλλόντουσαν σε κλινικές και εργαστηριακές εξετάσεις. Αυτές περιελάμβαναν τη φυσική εξέταση, τον καρδιακό ρυθμό, την αρτηριακή πίεση, την αναπνευστική συχνότητα, σπιρομέτρηση και παλμική οξυμετρία. Προηγουμένως, από όλους τους ασθενείς είχε ληφθεί έλεγχος πηκτικότητας (PT, PTT, INR) και γενική αίματος. Ένας περιφερικός ενδοφλέβιος καθετήρας τίθετο. Ακολουθούσε χορήγηση 500 µg ατροπίνης ενδομυϊκά και 5-10 mg νεφελοποιούμενης σαλβουταμόλης, ενώ οι ρινικές κοιλότητες και ο ρινοφάρυγγας αναισθητοποιούνταν με σπρέι λιδοκαΐνης. Ακριβώς πριν τη βρογχοσκόπηση, γινόταν ενδοφλέβια χορήγηση 8-10 mg μιδαζολάμης από τον φλεβοκαθετήρα, ο οποίος παρέμενε μέχρι την πλήρη ανάνηψη του ασθενούς.

Βρογχοσκόπηση

Τα άτομα της μελέτης υποβαλλόντουσαν σε βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο σύμφωνα με τις καθιερωμένες οδηγίες23. Όλες οι βρογχοσκοπήσεις πραγματοποιήθηκαν πρωινές ώρες με τη χρήση εύκαμπτου βρογχοσκοπίου (είτε ένα Olympus BFP20 είτε ένα WM-N60 Mobile Workstation). Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, υπήρχε συνεχής παρακολούθηση της παλμικής οξυμετρίας και του προσλαμβανόμενου οξυγόνου μέσω ρινικού καθετήρα με σκοπό τη διατήρηση του κορεσμού σε τιμές >92%24. Η εισαγωγή του εύκαμπτου βρογχοσκοπίου γινόταν από τη μύτη, όπου ήταν δυνατό ή από το στόμα, όπου η διαρρινική προσπέλαση ήταν αδύνατη μετά από μια προσπάθεια. Η αναισθησία στις φωνητικές χορδές και το τραχειοβρογχικό δέντρο πραγματοποιούνταν με διάλυμα λιδοκαΪνης 2% (400 mg η μέγιστη χορήγηση) που εγχεόταν διαμέσου του βρογχοσκοπίου.

Συλλογή δειγμάτων

Μετά την επισκόπηση του βρογχικού δέντρου, κατά τη διάρκεια της βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης ένα μικρό έκπλυμα 80–100 mL προθερμασμένου στους 370 C φυσιολογικού ορού 0.9% ενσταλαζόταν στο δεξιό μέσο λοβό σε δόσεις των 20mL κάθε φορά και ακολούθως γινόταν ήπια αναρρόφησή τους με ποσοστό ανάκτησή τους 50-60%. Το βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα τοποθετούταν γρήγορα σε πάγο για τον περαιτέρω χειρισμό του σύμφωνα με το αντίστοιχο πρωτόκολλο. Η λήψη βρογχικών βιοψιών γινόταν σε διάφορα σημεία της υποτμηματικής τρόπιδας του δεξιού κάτω ή μέσου λοβού. Τουλάχιστον 6 με 7 βιοψίες λαμβανόντουσαν και είτε ψυχόντουσαν άμεσα είτε ακολουθούσε μονιμοποίηση τους σε διάλυμα φορμόλης, ανάλογα με το πρωτόκολλο της εκάστοτε μελέτης. Η λήψη βιοψιών πραγματοποιήθηκε με πλήρη ορατότητα. Το βούρτσισμα των αεραγωγών έλαβε χώρα μετά τη συλλογή των ενδοβρογχικών βιοψιών σε ασθενείς που συμμετείχαν στην τρίτη μελέτη. Σε κάθε βρογχοσκόπηση γινόντουσαν 5 βουρτσίσματα κατ΄ ελάχιστο, στον αντίθετο πνεύμονα, από εκείνο που είχαν ληφθεί οι βιοψίες. Σε κάθε βούρτσισμα είχαν επιτελεστεί περίπου δέκα γρήγορες ανοδικές και καθοδικές κινήσεις της βούρτσας στο ενδοβρογχικό τοίχωμα. Οι ρινικές βιοψίες πραγματοποιήθηκαν στο τέλος κάθε βρογχοσκόπησης. Ενστάλλαξη 2% λιδοκαίνης και 0.025% επινεφρίνης γινόταν στην κάτω ρινική κόγχη, αντίθετα από την πλευρά εισαγωγής του βρογχοσκοπίου, με αναμονή δράσης τους για 10 λεπτά. Μετά η ρινική βιοψία εκτελούταν με λαβίδα Gerritsma.

Μεταβρογχοσκοπική παρακολούθηση ασθενών

Μετά τη βρογχοσκόπηση, τα άτομα παρέμεναν για δίωρη παρακολούθηση με έλεγχο της παλμικής οξυμετρίας και των ζωτικών τους σημείων. Στις δυο ώρες μετά τη βρογχοσκόπηση υποβαλλόντουσαν σε σπιρομέτρηση. Τα άτομα μπορούσαν να φύγουν αφού είχαν ανακτήσει πλήρως την ικανότητα κατάποσης και εφόσον τα ζωτικά τους σημεία και η κλινική τους κατάσταση ήταν ικανοποιητικά. Ένας αριθμός τηλεφώνου έκτακτης ανάγκης δόθηκε σε όλους τους συμμετέχοντες και η παρακολούθηση των ατόμων πραγματοποιούταν μέσω τηλεφώνου τις επόμενες μέρες. Μια βδομάδα μετά τη βρογχοσκόπηση γινόταν ιατρική επανεκτίμηση και οι ασθενείς υποβαλλόντουσαν σε ερωτήσεις σχετικά με την αύξηση των συμπτωμάτων τους ή τις κρίσεις άσθματος και την ανακουφιστική αγωγή. Τα ανεπιθύμητα συμβάματα καταγράφηκαν τόσο την ώρα της βρογχοσκόπησης όσο και στον επανέλεγχο των ατόμων. Στις δυο πρώτες μελέτες, οι ασθενείς κατέγραφαν τη μέγιστη εκπνευστική ροή (PEF) καθημερινά για πέντε μέρες πριν και πέντε μέρες μετά τη βρογχοσκόπηση.

Στατιστική ανάλυση

Τα δεδομένα αναλύθηκαν με το στατιστικό πρόγραμμα GraphPad Prism (v5, San Diego, CA). Τα αποτελέσματα θεωρήθηκαν στατιστικώς σημαντικά όταν το p<0.05. Τα δεδομένα ελέγχτηκαν για κανονική κατανομή με τη δοκιμασία D’Agostino & Pearson. Σύγκριση μεταξύ των τιμών FEV1 πριν και μετά τη βρογχοσκόπηση πραγματοποιήθηκε με τη δοκιμασία T test κατά ζεύγη. Καθημερινά, γινόντουσαν μετρήσεις του PEFR πριν και μετά τη βρογχοσκόπηση, οι οποίες αναλύθηκαν με τη δοκιμασία Oneway ANOVA συνοδευόμενη απο τη διόρθωση Bonferroni για την εύρεση στατιστικά σημαντικών διαφορετικών χρονικών σημείων μέτρησης της PEFR για ασθματικούς ασθενείς που συμμετείχαν στις 2 πρώτες μελέτες.



ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Όλοι οι ασθενείς ήταν κλινικά σταθεροί κατά τη βρογχοσκόπηση. Η βρογχοσκόπηση με το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο ήταν καλά ανεκτή από τους ασθενείς. Κανείς από αυτούς δεν εκδήλωσε σοβαρές ανεπιθύμητες αντιδράσεις, όπως σοβαρού βαθμού παρατεταμένο βρογχόσπασμο ή αποκορεσμό. Επίσης, δεν παρατηρήθηκε σημαντική αιμορραγία ή πνευμοθώρακας. Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στη μετρούμενη FEV1 πριν και μετά τη βρογχοσκόπηση τόσο στους ασθματικούς (p=0.24) όσο και στους υγιείς (p=0.13) που χρησιμοποιήθηκαν ως ομάδα ελέγχου. Επιπροσθέτως, η ανάλυση των υποομάδων δεν έδειξε σημαντική διαφορά στα επίπεδα της FEV1 προ και μετά βρογχοδιαστολή τόσο στο ήπιο-μέτριο όσο και στο σοβαρό άσθμα (Σχήμα 1). Επιπλέον, σε 30 ασθενείς που κατέγραφαν σε καθημερινή βάση την PEFR, δε σημειώθηκε καμία αλλαγή στις μετρήσεις μετά τη βρογχοσκόπηση (Σχήμα 2). Κατά την εβδομάδα παρακολούθησης μετά τη βρογχοσκόπηση κανείς από τους ασθματικούς ασθενείς δεν εκδήλωσε παρόξυνση ή απώλεια ελέγχου (αύξηση των συμπτωμάτων ή της συχνότητας χρήσης ανακουφιστικής θεραπείας) του άσθματος.





Οι υγιείς της ομάδας ελέγχου δεν βίωσαν κανένα ανεπιθύμητο συμβάν κατά τη διάρκεια ή μετά τη βρογχοσκόπηση. Κανείς από τους ασθενείς με ήπιο-μέτριο άσθμα δεν αντιμετώπισε παρενέργειες κατά τη διάρκεια ή μετά τη βρογχοσκόπηση, ενώ από την υποομάδα των ασθενών με σοβαρό άσθμα παρενέργειες αντιμετώπισαν 2 ασθενείς. Η μία εξ αυτών παρουσίασε ήπιο αποκορεσμό (sat 91%) και απαιτήθηκε η χορήγηση οξυγόνου για τρεις ώρες μετά τη βρογχοσκόπηση αλλά δεν εκδήλωσε βρογχόσπασμο και η σπιρομέτρησή της 3 ώρες μετά τη βρογχοσκόπηση παρέμενε σταθερή. Ήταν μια παχύσαρκη ασθενής που μετά τη χορήγηση μιδαζολάμης κοιμήθηκε βαθιά και εμφάνισε ροχαλητό. Στην περίπτωση αυτή υπήρξε η υποψία συνδρόμου άπνοιας στον ύπνο και η ασθενής υποβλήθηκε στη συνέχεια σε μελέτη ύπνου που επιβεβαίωσε τη διάγνωση συνδρόμου αποφρακτικής υπνικής άπνοιας. Η άλλη ασθενής παρουσίασε άμεση και πλήρη απόφραξη του αυλού του μέσου λοβού μετά την έγχυση φυσιολογικού ορού από την πρώτη σύριγγα της έκπλυσης (20ml). Το αποτέλεσμα ήταν μόνο τοπικό και η ασθενής δεν αισθάνθηκε δύσπνοια και δεν εκδήλωσε αποκορεσμό. Ωστόσο αντιμετωπίστηκε με χορήγηση 2mg διαλύματος σαλβουταμόλης σε νεφελοποίηση και ενδοφλέβια χορήγηση 200mg υδροκορτιζόνης και δεν απαιτήθηκε περαιτέρω παρέμβαση.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Σε αυτή την ανάλυση παρουσιάζονται 75 συνολικά άτομα (61 ασθενείς με άσθμα και 14 υγιείς εθελοντές της ομάδας ελέγχου), που συμμετείχαν σε 3 μελέτες, και τα οποία υποβλήθηκαν στο κέντρο μας σε ερευνητική βρογχοσκόπηση χωρίς σημαντικές επιπλοκές από τη διαδικασία. Οι υγιείς εθελοντές δεν παρουσίασαν καμία επιπλοκή. Στις πρώτες δύο μελέτες, στις οποίες έγινε βρογχοσκόπηση με ενδοβρογχική βιοψία δεν παρατηρήθηκε κανένα ανεπιθύμητο συμβάν. Στην τρίτη μελέτη, η οποία περιλάμβανε ενδοβρογχική βιοψία και βρογχοκυψελιδική έκπλυση, δύο ασθενείς με σοβαρό άσθμα παρουσίασαν ήπιες επιπλοκές: η μία παρουσίασε ήπιο αποκορεσμό κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης (sat 91%) και η άλλη τοπική απόφραξη του αυλού του μέσου λοβού μετά από την έγχυση του περιεχομένου της πρώτης σύριγγας της έκπλυσης. Σε καμία περίπτωση δεν απαιτήθηκε εισαγωγή της ασθενούς στο νοσοκομείο.

Οι αρχικές αναφορές σχετικά με τη χρήση της βρογχοσκόπησης για ερευνητικούς σκοπούς σε εθελοντές με άσθμα έχουν εγείρει προβληματισμούς σχετικούς με την ασφάλεια της διαδικασίας. Έχουν περιγραφεί ως επιπλοκές υποξαιμία9, πνευμονία10 και βρογχόσπασμος11. Νεότερες αναφορές δείχνουν ότι είναι μια σχετικά ασφαλής μέθοδος διερεύνησης της φλεγμονής στο άσθμα, παρόλο που έχει αναφερθεί σημαντική πτώση της FEV1 αμέσως μετά τη βρογχοσκόπηση τόσο σε ασθματικούς όσο και σε υγιείς ομάδες25. Εμείς δεν παρατηρήσαμε σημαντική μείωση στη μέση FEV1 μετά τη βρογχοσκόπηση, ανεξάρτητα από τη βαρύτητα της νόσου. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι αφενός είχαμε χορηγήσει στους ασθενείς πριν τη βρογχοσκόπηση 5-10 mg νεφελοποιούμενης σαλβουταμόλης και αφετέρου πραγματοποιήσαμε τη σπιρομέτρηση 2 ώρες μετά το πέρας της βρογχοσκόπησης, ενώ σε προηγούμενες μελέτες η σπιρομέτρηση γινόταν νωρίτερα. Οι αναφορές σχετικά με την επίδραση της βρογχοσκόπησης στην PEFR ποικίλλουν. Στη δική μας μελέτη παρατηρήσαμε πτώση στη μέση PEFR μετά τη βρογχοσκόπηση σε 30 ασθματικούς ασθενείς, οι οποίοι κατέγραφαν τη μέγιστη εκπνευστική ροή τους καθημερινά για 5 μέρες πριν και 5 μετά τη βρογχοσκόπηση, αλλά η μείωση δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Πρόσφατα, επίσης, δημοσιεύτηκε μια μελέτη σχετικά με την ασφάλεια της βρογχοσκόπησης και το πόσο καλά ανεκτή είναι η διαδικασία από τους ασθενείς και κατά την οποία ασθενείς με ήπιο άσθμα υποβλήθηκαν σε τρεις διαδοχικές βρογχοσκοπήσεις μετά από πρόκληση με αλλεργιογόνα. Η μελέτη αυτή δεν ανέφερε επιπλοκές και κανείς από τους ασθενείς δεν παρουσίασε κλινική επιδείνωση του ελέγχου του άσθματος στις εβδομάδες μετά τη μελέτη16.

Παρόλο που προηγούμενες μελέτες δείχνουν ότι η βρογχοσκόπηση που περιλαμβάνει και ενδοβρογχική βιοψία και βρογχοκυψελιδική έκπλυση μπορεί να προκαλέσει παροδικές αλλαγές στη λειτουργία των αεραγωγών και την ανταλλαγή των αερίων τόσο σε ασθματικά όσο και σε υγιή άτομα25, δε φαίνεται ωστόσο να έχει σημαντική επίδραση στον έλεγχο του άσθματος, τουλάχιστον όπως ο τελευταίος καθορίζεται από την PEFR, τις κλίμακες βαθμολογίας συμπτωμάτων και τη χρήση φαρμάκων15. Στη δική μας μελέτη κανείς από τους ασθματικούς ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βρογχοσκόπηση με λήψη ενδοβρογχικής βιοψίας και συλλογή βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος δεν παρουσίασε παρόξυνση ή απώλεια ελέγχου του άσθματος κατά την εβδομάδα παρακολούθησης μετά τη βρογχοσκόπηση. Μια πρόσφατη μελέτη ανέφερε υψηλή συχνότητα εμφάνισης πυρετού (37,5%) μετά τη βρογχοσκόπηση σε παιδιά που υποβλήθηκαν σε βρογχοσκόπηση και συλλογή υγρού από βρογχοκυψελιδική έκπλυση26. Στα άτομα της δικής μας μελέτης (τόσο στα υγιή όσο και στα ασθματικά άτομα) δεν παρατηρήσαμε καμία περίπτωση πυρετού μετά τη διενέργεια βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης. Η διαφορά αυτή μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι οι πληθυσμοί των μελετών ήταν διαφορετικοί και από την απουσία παραγόντων που συσχετίζονταν με την εμφάνιση πυρετού στην προηγούμενη μελέτη (ηλικία μικρότερη των 2 ετών και παρουσία λοίμωξης) στους συμμετέχοντες της δικής μας ανάλυσης.

Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα στη βιβλιογραφία σχετικά με τη βρογχοσκόπηση για ερευνητικούς σκοπούς σε ασθενείς με σοβαρό άσθμα27,28 και ακόμα λιγότερα δεδομένα είναι διαθέσιμα σχετικά με την ασφάλεια της διαδικασίας. Ο Bush και οι συνεργάτες του έδειξαν ότι μπορεί να γίνει με ασφάλεια βρογχοσκόπηση και λήψη ενδοβρογχικής βιοψίας υπό γενική αναισθησία σε παιδιά με σοβαρό άσθμα, υπό την προϋπόθεση ότι ο βρογχοσκόπος και ο αναισθησιολόγος είναι κατάλληλα εκπαιδευμένοι29. Επιπροσθέτως, ακόμα και η λήψη 2-6 δειγμάτων διαβρογχικής βιοψίας και βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης δε φαίνεται να προκαλούν σοβαρές παρενέργειες παρά το ότι είναι σχετικά «επιθετικές» διαδικασίες30. Από την άλλη, μια νεοεισαχθείσα βρογχοσκοπική τεχνική, η θερμοπλαστική των βρόγχων, συσχετίζεται με βραχυχρόνια αύξηση της σχετιζόμενης με το άσθμα θνητότητας, οφειλόμενη πιθανότατα σε ενδοβρογχική αύξηση της θερμοκρασίας και τη μεγαλύτερη χρονική διάρκεια της διαδικασίας31. Υποβάλαμε σε βρογχοσκόπηση με λήψη ενδοβρογχικής βιοψίας και βρογχοκυψελιδική έκπλυση 25 ασθενείς με σοβαρό άσθμα, πολλοί από τους οποίους είχαν FEV1 πολύ χαμηλότερη του 50% της προβλεπόμενης και οι οποίοι δεν παρουσίασαν κανένα σοβαρό ανεπιθύμητο συμβάν.

Η μελέτη μας έχει ορισμένους περιορισμούς. Πρώτον, η ασφάλεια της βρογχοσκόπησης δεν αποτελούσε πρωταρχικό αντικείμενο καμίας από τις τρεις επιμέρους μελέτες και η συλλογή των στοιχείων έγινε αναδρομικά για τις πρώτες δύο μελέτες. Δεύτερον, δεν υποβλήθηκαν όλοι οι ασθενείς στις ίδιες βρογχοσκοπικές διαδικασίες – βρογχοκυψελιδική έκπλυση έγινε μόνο στην τρίτη μελέτη. Τρίτον, καταγραφή της PEFR μεταβρογχοσκοπικά έγινε μόνο σε 31 ασθενείς με άσθμα. Οι ασθενείς ρωτήθηκαν σχετικά με επιδείνωση συμπτωμάτων, χρήση ανακουφιστικής θεραπείας και παρόξυνση του άσθματος, αλλά δε χρησιμοποιήθηκε κάποια ποσοτική μέθοδος εκτίμησης του ελέγχου του άσθματος (όπως το Asthma Control Questionnaire). Τέλος, ο σχετικά μικρός αριθμός ασθενών με σοβαρό άσθμα (25 ασθενείς) που περιλήφθηκαν στη μελέτη μας δε μας επιτρέπει να καταλήξουμε σε οριστικό συμπέρασμα σχετικά με την ασφάλεια πραγματοποίησης βρογχοσκόπησης για ερευνητικούς σκοπούς σε αυτόν τον πληθυσμό.

Συμπερασματικά, τα δεδομένα μας σχετικά με την ασφάλεια της βρογχοσκόπησης για ερευνητικούς σκοπούς στο άσθμα επιβεβαιώνουν προηγούμενες αναφορές και υποστηρίζουν την άποψη ότι η βρογχοσκόπηση είναι καλά ανεκτή ακόμα και από ασθενείς με σοβαρό άσθμα και χαμηλές προ-βρογχοσκοπικές τιμές FEV1, υπό την προϋπόθεση ότι η διαδικασία εκτελείται από πεπειραμένο βρογχοσκόπο και λαμβάνει χώρα σε εξειδικευμένο κέντρο, όπου μπορούν να αντιμετωπιστούν κατάλληλα οι ενδεχόμενες παρενέργειες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

(Βλέπε αγγλικό κείμενο)
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE