Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Η θωρακοσκόπηση: Ένας αιώνας της αρχαιότερης επεμβατικής μεθόδου της σύγχρονης πνευμονολογίας με λαμπρό μέλλον
Πνεύμων 2010, 23(1):28-30

Άρθρο Σύνταξης

H θωρακοσκόπηση είναι η αρχαιότερη επεμβατική διαγνωστική μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε στη νεώτερη ιστορία της Πνευμονολογίας. Ένας αιώνας έχει περάσει από το 1910 όταν ο Σουηδός γιατρός Hanz-Christian Jacobaeus χρησιμοποιώντας κυστεοσκόπιο είχε την ιδέα να εισέλθει στην υπεζοκωτική κοιλότητα ασθενών με φυματίωση, λύοντας τις συμφήσεις για να επιτευχθεί θεραπευτικός πνευμοθώρακας1. Έκτοτε, η θωρακοσκόπηση, ως θεραπευτική επιλογή στη φυματίωση έχει εγκαταληφθεί, ωστόσο έχει βρει τη θέση της στη διερεύνηση και θεραπεία των νοσημάτων της υπεζοκωτικής κοιλότητας. H μέθοδος αναπτύχθηκε σημαντικά στην Ευρώπη, από τους Γερμανούς A. Sattler και H.J. Bradt τη μετά τον δεύτερο παγκόσμιο πόλεμο περίοδο, για να πάρουν τη σκυτάλη στη Γερμανία (Βερολίνο) ο Robert Loddenkemper και στη Γαλλία (Μασσαλία) ο Christian Boutin στη δεκαετία του '80 όπου και δημιούργησαν πραγματική σχολή. Νεώτεροι πνευμονολόγοι που ανέπτυξαν την τεχνική ανοίγοντας νέους ορίζοντες είναι οι καθ. Philippe Astoul στη Μασσαλία, Marc Noppen στις Βρυξέλλες, Henri Colt στο Los Angeles, Jean-Marie Tschopp στη Sierre, Francisco Rodriguez-Panadero στη Σεβίλλη, και GianFranco Tassi στη Brescia.

Η θωρακοσκόπηση με τοπική αναισθησία, είναι μία απλή και ασφαλής μέθοδος που πραγματοποιείται από πνευμονολόγους, στο ενδοσκοπικό δωμάτιο, σε ασθενή σε πλαγία κατακεκλειμένη θέση υπό απλή καρδιοαναπνευστική παρακολούθηση2. Η διαγνωστική ικανότητα της θωρακοσκόπησης σε ασθενείς με κακοήθη πλευριτική συλλογή είναι 95%2,3. Η αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής αντιμετώπισης αυτών των ασθενών στην πλευρόδεση με ταλκ είναι 90%4 και 95% στον πνευμοθώρακα5 μετά από θωρακοσκόπηση. Μέχρι πρόσφατα, η θωρακοσκόπηση πραγματοποιείτο μόνο με άκαμπτο ενδοσκόπιο. Στη δεκαετία του 80 δοκιμάσθηκε το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο σε ασθενείς με αδιάγνωστη πλευριτική συλλογή6. Παρόλο που το βρογχοσκόπιο παρείχε καλύτερη πρόσβαση του θόλου του μεσοθωρακίου και του διαφράγματος, το γεγονός ότι είναι εύκαμπτο αποτελεί σημαντικό μειονέκτημα στον έλεγχο του οργάνου κατά τη διάρκεια της θωρακοσκόπησης και στην κατευθυνόμενη λήψη βιοψίας6.

Τέλος της δεκαετίας του '90, αρχές της δεκαετίας του 2000, ένα νέο όργανο, το ημιεύκαμπτο (ή ημιάκαμπτο, ή εύκαμπτο-άκαμπτο) δοκιμάσθηκε με επιτυχία σε ασθενείς με αδιάγνωστη πλευριτική συλλογή7,8, με τη λογική ότι το όργανο έμοιαζε σημαντικά στο βρογχοσκόπιο και συνεπώς θα μπορούσε να διαδοθεί η τεχνική σε χώρες όπως οι ΗΠΑ, όπου οι πνευμονολόγοι δύσκολα είχαν πρόσβαση στη θωρακοσκόπηση με άκαμπτο θωρακοσκόπιο. Το ημιεύκαμπτο αποτελεί σημαντικό βήμα προόδου στην εξέλιξη της θωρακοσκόπισης, διότι επιτρέπει τη διερεύνηση της υπεζοκωτικής κοιλότητας έχοντας τη δυνατότητα να ελιχθεί με το εύκαμπτο περιφερικό του τμήμα ώστε να καταστεί ορατή η πλέον δύσκολη περιοχή της υπεζοκωτικής κοιλότητας, ενώ ταυτόχρονα είναι σταθερό κατά τη διάρκεια λήψης βιοψιών λόγω του εγγύς άκαμπτου τμήματος του9,10. Ταυτόχρονα το χειριστήριό του είναι ακριβώς ίδιο με αυτό του εύκαμπτου βρογχοσκόπιου, καθιστώντας την τεχνική πιό φιλική στους πνευμονολόγους9. Αν και οι μελέτες που αφορούν το ημιεύκαμπτο είναι σχετικά λίγες (8 μόλις), λόγω της πρόσφατης εμφάνισής του, τα αποτελέσματα είναι αρκετά ενθαρρυντικά με μία μέση διαγνωστική ικανότητα στο 91%. Ωστόσο όλοι οι συγγραφείς σημειώνουν την ανεπάρκεια του στο να λαμβάνει μεγάλα τεμάχια βιοψιών διότι η λαβίδα βιοψίας είναι αυτή του εύκαμπτου βρογχοσκόπιου9, καθοριστικά ωστόσο για την διάγνωση ειδικά σε ασθενείς με υποψία μεσοθηλιώματος και καρκίνου του πνεύμονος. Επίσης προβληματική είναι και η επισκόπηση της υπεζοκωτικής κοιλότητας σε συλλογές με συμφύσεις διότi η λύση τους είναι εξαιρετικά δύσκολη9.

Σήμερα, η θωρακοσκόπηση έχει καθιερωθεί στο χώρο της επεμβατικής Πνευμονολογίας με αναγνωρισμένο ευρύ φάσμα διαγνωστικών αλλά και θεραπευτικών ενδείξεων. Η θωρακοσκόπηση κατέχει σημαντική θέση στη σταδιοποίηση του μη-μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα σε περίπτωση πλευρίτιδος, καθότι η ανάδειξη νόσου στον υπεζοκώτα καθιστά τον ασθενή ανεγχείρητο με μεταστατική νόσο (Μ1a), που καθορίζει την θεραπεία και πρόγνωση11. Η χρήση μοριακών τεχνικών επιβάλλεται για τη μοντέρνα σταδιοποίηση στα νεοπλάσματα12, η θωρακοσκοπική βιοψία με άκαμπτο συμβάλλει σημαντικά στη μοντέρνα μοριακή σταδιοποίηση της νόσου με χρήση μοριακών δεικτών όπως ο EGFR, λόγω του ικανού αριθμού και όγκου του βιοπτικού υλικού13. Επίσης, σημαντική θέση για τον ίδιο λόγο κατέχει και στο μεσοθηλίωμα, του οποίου η πρόγνωση εξαρτάται σημαντικά από την ιστολογική διάγνωση, και είναι διαφορετική για το επιθηλιακό, σαρκοματώδες ή διφασικό14. Είναι γνωστό ότι στο μεσοθηλίωμα οι διάφοροι τύποι είναι δυνατόν να συνυπάρχουν, γι’αυτο και η απλή παρακέντηση και τυφλή η/και κατευθυνόμενη βιοψία έχουν σαφώς μικρότερη διαγνωστική και προγνωστική αξία από τη θωρακοσκοπική βιοψία14.

Εκτός από την καθαρά κλινική της χρήσιμότητα, η θωρακοσκόπηση αποτελεί μία μέθοδο με την οποία διενεργείται σημαντική έρευνα στον υπεζοκώτα και τα νοσήματα που τον διηθούν, καθιστώντας το θωρακοσκόπιο ένα σημαντικό ερευνητικό εργαλείο10,15. Νέες θεωρίες για τον διαπερατότητα του υπεζοκώτα έχουν προκύψει χρησιμοποιώντας θωρακοσκοπικά αυτοφθορισμό16. Τα νεώτερα δεδομένα της παθογέννεσης του πρωτοπαθούς αυτόματου πνευμοθώρακα αναφέρουν ότι πρόκειται για νόσο όλου του υπεζοκώτα (πορώδης υπεζοκώς) και όχι εντοπισμένη5. Mοντέρνες διαγνωστικές τεχνικές (Narrow Band Imaging) έχουν συμβάλλει στην αναγνώριση νεoαγγειογένεσης σε ασθενείς με κακοήθη πλευρίτιδα17. Σημαντική είναι η συμβολή της θωρακοσκόπησης στην έρευνα σε μοριακό επίπεδο στις κακοήθεις πλευριτικές συλλογές, και κυρίως στον καρκίνο του πνεύμονα και το μεσοθηλίωμα10.

Η Ευρωπαϊκή Πνευμονολογική Εταιρεία (European Respiratory Society – ERS) έχει ρίξει το βάρος της ομοιογένειας της εκπαίδευσης στην Πνευμονολογία στην Ευρώπη, μεταξύ άλλων και στη διδασκαλία και εφαρμογή της θωρακοσκόπησης. Για τον λόγο αυτό εδώ και αρκετά χρόνια σε σταθερή βάση, πραγματοποιούνται 2 παγκοσμίου εμβέλειας μετεκπαιδευτικά σεμινάρια στην Ευρώπη, το πρώτο στην Πνευμονολογική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου της Μασσαλίας της Γαλλίας, και το δεύτερο στην Πνευμονολογική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης, μέσα από τα οποία εκπαιδεύονται νεώτεροι πνευμονολόγοι απ’όλο το κόσμο στην τεχνική. Τα σεμινάρια αυτά έχουν βοηθήσει σημαντικά στην εξάπλωση της τεχνικής παγκοσμίως, με αποτέλεσμα πλέον να είναι ευρύτατα διαδεδομένη. Πληροφορίες και εγγραφές γίνονται μόνο μέσω της ERS στο site: http://dev.ersnet.org/431-courses-2008.htm

Επίσης το 2010, εορτάζοντας αυτόν τον αιώνα ύπαρξης της θωρακοσκόπησης, πραγματοποιούνται σεμινάρια ανά την Ευρώπη με την ονομασία “The Jacobaeus day”, σε διάφορες “πόλεις-φάρους” της τεχνικής, όπως στη Sierre της Ελβετίας (100 years of thoracoscopy: towards new horizons, February 18-20. Prof. Jean-Marie Tschopp), στη Cremona της Ιταλίας (Thoracoscopy over a century later, May 7th. Dr. Gianfranco Tassi), στην Αλεξανδρούπολη και στην Μασσαλία κατά τη διάρκεια των μετεκπαιδευτικών σεμιναρίων της ΕRS, καθώς επίσης και ένα στρογγυλό τραπέζι στο επόμενο συνέδριο της ERS στη Βαρκελώνη.

Η θωρακοσκόπηση, ως η αρχαιότερη επεμβατική μέθοδος της Πνευμονολογίας, σ’αυτά τα 100 χρόνια ύπαρξης της έχει παίξει σημαντικό ρόλο ως διαγνωστικό και θεραπευτικό εργαλείο στα χέρια του πνευμονολόγου, και αποτελεί πλέον βασικό όπλο της φαρέτρας του στη διαχείρηση κυρίως των ασθενών με πλευριτική συλλογή. Το μέλλον της διαγράφεται ζοφερότερο διότι με την εξέλιξη της τεχνολογίας αναπτύσσεται ραγδαία τα τελευταία χρόνια και συμβάλλει με τη σειρά της σημαντικά στην εξέλιξη της έρευνας των νοσημάτων του υπεζοκώτα. Ως εκ τούτου η διδασκαλία της είναι απαραίτητη στους νεώτερους γιατρούς κατά τη διάρκεια της ειδικότητας της Πνευμονολογίας με την ίδια βαρύτητα όπως και η βρογχοσκόπηση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

(Βλέπε αγγλικό κείμενο)
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE