Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Κλίμακες βαθμολογίας εξωνοσοκομειακής πνευμονίας
Άρθρο σύνταξης
Η εξωνοσοκομειακή πνευμονία είναι συχνή νόσος, με σχετικά χαμηλή θνητότητα και χαμηλό κόστος όταν δεν χρειάζεται νοσηλεία, αλλά αποτελεί κύρια πηγή θνησιμότητας, θνητότητας και κόστους όταν απαιτείται νοσηλεία. Στις Η.Π.Α., 5.6 εκατομμύρια προσβάλλονται από εξωνοσοκομειακή πνευμονία, με ολικό κόστος αντιμετώπισης 8.4 δισεκατομμύρια δολάρια.1 Αν και η πλειονότητα των ασθενών (4.5 εκατομμύρια) λαμβάνουν εξωνοσοκομειακή θεραπεία, το μεγαλύτερο κόστος (8.0 δισεκατομμύρια δολάρια) αντιστοιχεί στους ασθενείς που εισάγονται στο νοσοκομείο. Το κόστος νοσηλείας έχει αποδειχθεί ότι δεν είναι το ίδιο καθ’ όλη τη διάρκεια της νοσηλείας, το 32% του κόστους αντιστοιχεί στις 2 πρώτες ημέρες νοσηλείας ενώ το ημερήσιο κόστος νοσηλείας μειώνεται στη συνέχεια.2

Προγνωστικά συστήματα βαθμονόμησης για την εξωνοσοκομειακή πνευμονία έχουν αναπτυχθεί, με σκοπό να επιτευχθούν οι παρακάτω στόχοι: (1) πρόβλεψη της πιθανότητας θανάτου και της επιπλεγμένης πορείας της νόσου, (2) μείωση της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας για τους ασθενείς με χαμηλή πιθανότητα θανάτου, και (3) αναγνώριση της σοβαρής νόσου το συντομότερο ώστε να προσφερθεί η κατάλληλη εντατική θεραπεία.

Τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα εργαλεία είναι μία τροποποίηση της κλίμακας της Βρετανικής Πνευμονολογικής Εταιρείας, η κλίμακα CURB-65 [C: από το αγγλικό Confusion: Σύγχυση, U: από το αγγλικό Urea: Ουρία, R: από το αγγλικό Respiratory rate: αναπνευστική συχνότητα, Β: από το αγγλικό Blood pressure: Aρτηριακή πίεση, 65: Ηλικία >65 έτη] και ο κανόνας PSI (Pneumonia Severity Index (PSI): Δείκτης Βαρύτητας Πνευμονίας).3,4

Κάθε ένα από τα 5 κριτήρια βαθμολογείται με 1 βαθμό, το δε αποτέλεσμα κυμαίνεται μεταξύ 0 και 5, με τη θνητότητα να αυξάνεται ανάλογα με το αποτέλεσμα.4

H κλίμακα PSI χρησιμοποιεί πολλαπλές δημογραφικές πληροφορίες, και ευρήματα από τη φυσική εξέταση, από το ιστορικό καθώς και εργαστηριακά αποτελέσματα τα οποία βαθμολογούνται με πόντους και το τελικό αποτέλεσμα χρησιμοποιείται για να κατηγοριοποιηθούν οι ασθενείς σε 5 κατηγορίες, κάθε μία με διαφορετικό κίνδυνο θανάτου.3

Όλες αυτές οι κλίμακες έχουν σκοπό να προβλέψουν τη θνητότητα ή τις επιπλοκές της πνευμονίας, γεγονός που δεν είναι σε πολλές περιπτώσεις το ίδιο με το να ορίζουμε τη βαρύτητα της νόσου. H κλίμακα PSI κατηγοριοποιεί τους ασθενείς σε 5 ομάδες, κάθε μία με διαφορετικό κίνδυνο θανάτου. Αν και αυτή PSI δημιουργήθηκε για να κατηγοριοποιήσει τη θνητότητα των ασθενών με εξωνοσοκομειακή πνευμονία, σύμφωνα με αυτή οι χαμηλού κινδύνου κατηγορίες Ι-ΙΙΙ μπορούν να αντιμετωπιστούν εξωνοσοκομειακά, ενώ για τους ασθενείς των κατηγοριών IV-V απαιτείται ενδονοσοκομειακή νοσηλεία.3

Για την κλίμακα CURB-65 όταν η βαθμολογία ήταν 0-1, η θνητότητα ήταν 0% στη μελέτη επικύρωσης του κανόνα και > 20% όταν η βαθμολογία ήταν 3 ή και μεγαλύτερη, ενώ οι ασθενείς με βαθμολογία 2 είχαν θνητότητα 8.3%. Με βάσει αυτές τις πληροφορίες οι συγγραφείς δηλώνουν ότι οι ασθενείς με βαθμολογία 0-1 μπορούν να αντιμετωπιστούν με θεραπεία κατ’ οίκον, οι ασθενείς με βαθμολογία ≥ 3 θα πρέπει να νοσηλεύονται ως έχοντες σοβαρή νόσο και για τους ασθενείς με βαθμολογία 2 θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο βραχείας νοσηλείας τους. Επίσης οι συγγραφείς συμπεραίνουν ότι ο κανόνας CRB-65, ο οποίος είναι ευκολότερος και άμεσα εφαρμόσιμος, θα πρέπει να χρησιμοποιείται στους ασθενείς που πρόκειται να λάβουν εξωνοσοκομειακή θεραπεία, ενώ η πλήρης κλίμακα CURB-65 θα πρέπει να εφαρμόζεται στους νοσηλευόμενους ασθενείς.5

Συγκρίνοντας τις κλίμακες PSI και CURB-65, η PSI δημιουργήθηκε και επικυρώθηκε, ως τρόπος ανίχνευσης ασθενών με χαμηλή θνητότητα, με αποτέλεσμα το σύστημα βαθμονόμησης να καθοδηγήσει λανθασμένα τον χώρο νοσηλείας του ασθενούς και να υποβαθμίσει τη βαρύτητα της νόσου, ειδικά σε νεαρούς ασθενείς χωρίς συνυπάρχοντα νοσήματα. H κλίμακα CURB-65 μπορεί να αποδειχθεί ιδανική για την ανίχνευση ασθενών με υψηλό κίνδυνο θνητότητας με σοβαρή νόσο, οι οποίοι μπορεί να μην γίνουν αντιληπτοί με την εξέταση των ζωτικών σημείων με μικρές αποκλίσεις.4,6

Η απόφαση για την εισαγωγή του ασθενούς με εξωνοσοκομειακή πνευμονία στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.) δεν μπορεί να ληφθεί μόνο με τη χρήση των συστημάτων βαθμονόμησης. Αντίθετα, απαιτείται προσεκτική κλινική εκτίμηση. H κλίμακα PSI δεν έχει αποδειχθεί ακριβής για τον ορισμό της ανάγκης εισαγωγής στη Μ.Ε.Θ. Σε μία μελέτη 170 ασθενών με εξωνοσοκομειακή πνευμονία οι οποίοι εισήχθησαν στη Μ.Ε.Θ., το 27% άνηκε στις κατηγορίες Ι-ΙΙΙ.7

Στις κατευθυντήριες οδηγίες του 1993 της Αμερικανικής Εταιρίας Θώρακος (ATS), χρησιμοποιήθηκαν 10 παράγοντες για να ορισθεί η σοβαρή εξωνοσοκομειακή πνευμονία, αλλά δεν δόθηκε διαφορετική βαρύτητα σε κάθε έναν παράγοντα. Εν τούτοις, στη μελέτη των Ewing και συνεργατών, στην οποία εξετάστηκαν αυτά τα 10 κριτήρια, οι ερευνητές βρήκαν ότι η ανάγκη για εισαγωγή στη Μ.Ε.Θ., ορίζονταν από την παρουσία 2 εκ των τριών ελασσόνων κριτηρίων(συστολική αρτηριακή πίεση ≤90, πολυλοβώδης πνευμονία, λόγος PaO2/FiO2 ≤250) ή ένα από τα δύο μείζονα κριτήρια (ανάγκη για μηχανικό αερισμό ή σηπτική καταπληξία).8 Αυτός ο κανόνας είχε καλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα για την ανάγκη νοσηλείας στη Μ.Ε.Θ. σε σύγκριση με τον κανόνα PSI ή τον κανόνα της BTS, με ευαισθησία 69%, ειδικότητα 98%, θετική διαγνωστική αξία 87% και αρνητική διαγνωστική αξία 94%.

Στις κοινές κατευθυντήριες οδηγίες της εταιρείας λοιμώξεων της Αμερικής (IDSA) και της ATS του 2007, τα κριτήρια για νοσηλεία στη Μ.Ε.Θ., επιπρόσθετα με την ανάγκη για μηχανικό αερισμό και τη σηπτική καταπληξία προστέθηκε και η παρουσία τουλάχιστον τριών εκ των εννέα ελασσόνων κριτηρίων: λόγος PaO2/FiO2 < 250, αναπνευστική συχνότητα >30 αναπνοές/λεπτό, σύγχυση, πολυλοβώδης πνευμονία, συστολική αρτηριακή πίεση < 90 mm Hg παρά την επιθετική ανάνηψη με υγρά, BUN > 20 mg/dL, λευκοπενία (<4000 κύτταρα/mm3), θρομβοκυτταροπενία (<100.000 κύτταρα/mm3), και υποθερμία (<36°C).9

Πρόσφατα, οι Espana και συν., προσπάθησαν να δημιουργήσουν ένα πιο συγκεκριμένο κανόνα για την εισαγωγή στη Μ.Ε.Θ. Εξέτασαν τους φακέλους 1057 ασθενών και κατέληξαν ότι η ανάγκη νοσηλείας στη Μ.Ε.Θ. καθορίζονταν από την παρουσία ενός εκ των δύο μειζόνων κριτηρίων: αρτηριακό pH <7.30 ή συστολική αρτηριακή πίεση <90 mm Hg.10 Επί απουσίας αυτών των κριτηρίων, η σοβαρή εξωνοσοκομειακή πνευμονία θα μπορούσε να ορισθεί με την παρουσία δύο εκ των έξι κριτηρίων που ακολουθούν: σύγχυση, BUN >30 mg/dL, αναπνευστική συχνότητα >30 αναπνοές/λεπτό, λόγος PaO2/FiO2 <250, πολυλοβώδης πνευμονία και ηλικία τουλάχιστον 80 ετών. Η παρουσία αυτών των κριτηρίων είχε ευαισθησία 92% για την ανίχνευση των ασθενών με σοβαρή πνευμονία και ήταν περισσότερο ακριβής από τον κανόνα PSI ή CURB-65, αν και δεν ήταν το ίδιο ειδικός με τον κανόνα CURB-65.10

Η μελέτη από την Αυστραλία για την εξωνοσοκομειακή πνευμονία, εξέτασε κλινικά χαρακτηριστικά τα οποία θα μπορούσαν να ορίσουν την ανάγκη για εντατική αναπνευστική ή αγγειοσυσπαστική υποστήριξη [intensive respiratory or vasopressor support (IRVS)], τα οποία θεώρησαν ως αντικειμενικότερο τελικό σημείο εισαγωγής στη Μ.Ε.Θ.11 Από τους 882 ασθενείς που μελετήθηκαν, οι 118 εισήχθησαν στη Μ.Ε.Θ., και συνολικά 91 από αυτούς χρειάστηκαν IRVS. Με τη χρήση πολυπαραγοντικού μοντέλου, οκτώ κλινικά χαρακτηριστικά σχετίζονταν με την ανάγκη IRVS, τα οποία δίδονται από το ακρώνυμο ‘SMART-COP’: Systolic blood pressure (συστολική αρτηριακή πίεση) <90 mm Hg, Multilobar infiltrates (πολυλοβώδεις διηθήσεις), Albumin (αλβουμίνη) <3.5 g/ dL, Respiratory rate elevation (αύξηση της αναπνευστικής συχνότητας) (≥25 για τους ασθενείς ηλικίας ≤50 έτη, και ≥30 για τους ασθενείς ηλικίας >50 έτη), Tachycardia (Ταχυκαρδία) >125/λεπτό), Confusion (Σύγχυση), low Oxygen (χαμηλή pO2) <70 mm Hg για ασθενείς ≤50 ετών ή <60 mm Hg για ασθενείς > 50 ετών), και arterial (αρτηριακό) pH <7.35. Οι διαταραχές στη συστολική αρτηριακή πίεση, στην οξυγόνωση και στο αρτηριακό pH βαθμολογούνταν η κάθε μία με 2 βαθμούς, ενώ τα άλλα πέντε κριτήρια ελάμβαναν 1 βαθμό το καθένα. Με αυτό το σύστημα η ανάγκη για IRVS ήταν πιθανή όταν το αποτέλεσμα της βαθμολογίας SMART-COP ήταν τουλάχιστον 3 βαθμοί. Με αυτό το όριο, η ευαισθησία για την ανάγκη για IRVS ήταν 92.3% και η ειδικότητα 62.3%, με θετική και αρνητική διαγνωστική αξία 22% and 98.6%, αντίστοιχα.

Τα συστήματα βαθμονόμησης έχουν σχεδιαστεί για να προβλέπουν τη θνητότητα, αλλά ο κίνδυνος θανάτου δεν είναι πάντοτε ίδιος με την ανάγκη νοσηλείας ή με την ανάγκη εντατικής φροντίδας. Για παράδειγμα, ένας νεαρός και κατά τα άλλα υγιείς ενήλικας, μπορεί να αναπτύξει σοβαρή πνευμονία η οποία να απαιτεί παρατήρηση και υποστηρικτική θεραπεία στο νοσοκομείο, αν και η πιθανότητα θανάτου μπορεί να ήταν χαμηλή. Αντίθετα, ένας ηλικιωμένος ασθενής με συνυπάρχοντα νοσήματα μπορεί να έχει κάποια πιθανότητα θανάτου ακόμη και με ελαφριά πνευμονία, αλλά για διάφορους κοινωνικούς και προσωπικούς λόγους, ο ασθενής και η οικογένειά του μπορεί να προτιμούν να μην λάβει ενδονοκομειακή θεραπεία. Οι συγκεκριμένοι περιορισμοί των συστημάτων βαθμονόμησης σχετικά με το μέρος νοσηλείας σχετίζονται με: (1) περιορισμένη ακρίβεια για να καθοδηγήσουν αποφάσεις στους ηλικιωμένους, (2) απουσία εκτίμησης των κοινωνικών παραγόντων σε όλα αυτά τα συστήματα, και (3) απουσία συχνών υποκείμενων νοσημάτων στα συστήματα βαθμονόμησης.

Αν και οι περισσότεροι ειδικοί συμφωνούν ότι οι κοινωνικές ανάγκες θα πρέπει να επηρεάζουντην απόφαση για τον χώρο νοσηλείας του ασθενούς με εξωνοσοκομειακή πνευμονία, λίγες μελέτες έχουν διερευνήσει πως ορίζονται αυτές οι ανάγκες. Οι Goss και συν., εξέτασαν προοπτικά την απόφαση για τον χώρο θεραπείας ασθενών με εξωνοσοκομειακή πνευμονία σε ένα δημόσιο νοσοκομείο, και κατέληξαν ότι αρκετοί ασθενείς που κατηγοριοποιηθήκαν στις κατηγορίες Ι-ΙΙΙ της κλίμακας PSIαπαιτούσαν ενδονοσοκομειακή νοσηλεία, κυρίως διότι συγκεκριμένες κοινωνικές και ιατρικές ανάγκες δεν είχαν μετρηθεί με τον κανόνα PSI.12 Στις κοινωνικές ανάγκες ή άλλους λόγους για ενδονοσοκομειακή νοσηλεία που δεν είχαν ανευρεθεί με την PSI περιλαμβάνονταν: (1) άστεγοι, (2) απομόνωση για πιθανή φυματίωση, (3) πρόσφατη ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών και εμπύρετο (απαραίτητος ο έλεγχος για ενδοκαρδίτιδα), και (4) κατάχρηση αλκοόλ. Ένας περιορισμός των ευρημάτων της μελέτης ήταν ότι η μελέτη έγινε από το 1994 έως το 1996, και τα αποτελέσματα μπορεί να ήταν διαφορετικά σήμερα, ειδικά σε κοινωνίες οι οποίες παρέχουν ενδιάμεσου επιπέδου φροντίδα για τους άστεγους.

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι μία συχνή νόσος στους ασθενείς που νοσηλεύονται με εξωνοσοκομειακή πνευμονία, αλλά σε αυτή τη νόσο δεν δίδονται επιπρόσθετοι βαθμοί στην κλίμακα PSI.

Σε μία μελέτη 1672 ασθενών με εξωνοσοκομειακή πνευμονία μελετήθηκαν η προκαλσιτονίνη (PCT), η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP), και η βαθμολογία CRB-65. Τα επίπεδα προκαλσιτονίνης (PCT) κατά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο ήταν πολύ υψηλά στους ασθενείς που απεβίωσαν και η καμπύλη ROC για την επιβίωση ήταν συγκρίσιμη για την προκαλσιτονίνη και την κλίμακα CRB-65, αλλά η κάθε μία ήταν καλύτερη από την C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP). Το ενδιαφέρον ήταν ότι τα χαμηλά επίπεδα PCT ήταν ενδεικτικά χαμηλού κινδύνου θνητότητας, ανεξάρτητα από την κατηγορία που άνηκαν στον κανόνα CRB-65.13 Σε μία ελβετική μελέτη 278 ασθενών οι οποίοι εμφανίστηκαν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με πνευμονία,14 χρησιμοποιήθηκαν τα επίπεδα κορτιζόλης για να προβλεφθεί η σοβαρότητα της νόσου και το αποτέλεσμα (θάνατος). Τα επίπεδα ελεύθερης και ολικής κορτιζόλης συσχετίζονταν με τη σοβαρότητα της νόσου, όπως φαίνονταν από τη βαθμολογία PSI, με επίπεδα κορτιζόλης >960 nmol/L να έχουν ευαισθησία 75% και ειδικότητα 71.7% για την πρόβλεψη της θνητότητας.

Συμπερασματικά, έχει αναπτυχθεί ένας σημαντικός αριθμός προγνωστικών συστημάτων βαθμονόμησης για να προβλέπουν τη θνητότητα ασθενών με εξωνοσοκομειακή πνευμονία. Τα δύο που έχουν μελετηθεί περισσότερο είναι ο κανόνας PSI και ο κανόνας CURB-65. Αυτοί οι κανόνες παραμένουν ακριβείς για τη θνητότητα, αλλά δεν μετρούν άμεσα τη βαρύτητα της νόσου και δεν μπορούν να αντικαταστήσουν την κλινική εκτίμηση για την ανάγκη εισαγωγής στο νοσοκομείο.

Η κλίμακα PSI δημιουργήθηκε για την εύρεση χαμηλού κινδύνου ασθενών, αλλά είναι πολύπλοκος στη χρήση της και μπορεί να μην είναι χρήσιμη στην ανεύρεση ασθενών με σοβαρή νόσο. Μπορεί να υπερεκτιμήσει τη θνητότητα στους ηλικιωμένους ασθενείς με συνυπάρχοντα νοσήματα, ενώ μπορεί να υποεκτιμήσει την ανάγκη εισαγωγής στη Μ.Ε.Θ σε νεαρούς ασθενείς οι οποίοι ήταν υγιείς.

Καμία από τις κλίμακες βαθμονόμησης δεν είναι χωρίς περιορισμούς στους οποίους περιλαμβάνονται τα διαφορετικά λειτουργικά χαρακτηριστικά στους ηλικιωμένους, η αποτυχία να συμπεριλάβουν κοινωνικούς παράγοντες, και συγκεκριμένα σοβαρά συνυπάρχοντα νοσήματα,όπως η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και η σοβαρή ανοσοκαταστολή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ


(Βλέπε αγγλικό κείμενο)
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE