Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Δοκιμασία άσκησης και περιοριστικοί παράγοντες σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρες βρογχεκτασίες
ΠΕΡIΛΗΨΗ. Η ικανότητα άσκησης είναι περιορισμένη σε πολλούς ασθενείς με βρογχεκτασίες. Ωστόσο, λίγα είναι γνωστά σχετικά με την ανταπόκριση των ασθενών αυτών στην άσκηση. Διερευνήσαμε την ικανότητα άσκησης και την απόκριση σε αυτήν ασθενών με αμφοτερόπλευρες βρογχεκτασίες, με στόχο την αναγνώριση πιθανών περιοριστικών παραγόντων. Δεκαπέντε ασθενείς ηλικίας 50±16 ετών (μέση τιμή ± σταθερή απόκλιση) υποβλήθηκαν σε δοκιμασίες πνευμονικών λειτουργιών, μεταξύ των οποίων ήταν ο υπολογισμός του περιορισμού εκπνευστικής ροής (expiratory flow limitation, EFL), και εκτέλεσαν μία άσκηση σε ποδήλατο αυξανόμενης έντασης (20 watts/min) με διακοπή επί συμπτωμάτων. Η ικανότητα για άσκηση διαπιστώθηκε μειωμένη σε 7 από τους 15 ασθενείς και ιδιαίτερα σε εκείνους με μεγαλύτερη διαταραχή των λειτουργικών δεικτών [χαμηλότερο FEV1 (p <0,001) και FVC (p <0,001), ενώ EFL ανιχνεύθηκε σε 5 από 7 ασθενείς με περιορισμό στην άσκηση, αλλά απουσίαζε σε όλους τους ασθενείς με φυσιολογική ικανότητα άσκησης]. Οι ασθενείς με μειωμένη ικανότητα άσκησης εμφάνισαν σημαντικά χαμηλότερο μέγιστο αερισμό (V.Emax % προβλ., p <0,001), χαμηλότερο μέγιστο αναπνεόμενο όγκο (VTmax, P = 0,03), χαμηλότερη αναπνευστική εφεδρεία (υψηλότερος V.Emax/MVV, p < 0,001), χαμηλότερη τιμή SpO2 στη μέγιστη άσκηση (p <0,001), χαμηλότερο O2 παλμού (p <0,001), χαμηλότερο αναερόβιο ουδό (anaerobic threshold, AT) (p <0,001), ενώ ανέφεραν υψηλότερο βαθμό δύσπνοιας (κλίμακα Borg, p = 0,007). Ο μέγιστος ρυθμός έργου (maximal work rate, WRmax, % προβλεπόμενου) συσχετίστηκε καλύτερα με τον ΑΤ (r= 0,90, r2= 0,81, p <0,001), ενώ η μέγιστη πρόσληψη οξυγόνου (V.O2max, % προβλ.) με τον SpO2 στη μέγιστη άσκηση (r= 0,83, r2= 0,69, p <0,001). Συμπερασματικά, οι ασθενείς με βρογχεκτασίες, EFL και χαμηλό FEV1 παρουσιάζουν μειωμένη ικανότητα άσκησης. Ο περιορισμός του αερισμού, η μείωση του κορεσμού και η διαταραχή της μεταφοράς και χρήσης του οξυγόνου στην περιφέρεια φαίνεται πως αποτελούν τους βασικούς περιοριστικούς παράγοντες κατά την άσκηση. Επιπλέον, ο V.O2max μπορεί να προβλεφθεί με ακρίβεια από μία παράμετρο προσδιορίσιμη με απλά μέσα, όπως ο SpO2 κατά τη μέγιστη άσκηση, μέσω παλμικού οξύμετρου. Πνεύμων 2009, 22(4):296-305.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι βρογχεκτασίες χαρακτηρίζονται από χρόνια διάταση και αποδιοργάνωση των βρόγχων και των βρογχιολίων, λόγω καταστροφής των ελαστικών και μυϊκών συστατικών των τοιχωμάτων τους. Πριν την εισαγωγή των αντιβιοτικών στην κλινική πράξη, οι βρογχεκτασίες αποτελούσαν μια συχνή και συχνά θανατηφόρα νόσο. Σήμερα, όμως, δεν αποτελεί σημαντικό πρόβλημα για τον ανεπτυγμένο κόσμο, με τη βελτίωση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών, τη διάθεση μεγάλου εύρους αντιβιοτικών παραγόντων για την αντιμετώπιση των λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος και την ευρεία χρήση εμβολίων στην παιδική ηλικία1,2. Παρόλ’ αυτά, οι βρογχεκτασίες εξακολουθούν να αποτελούν μείζον πρόβλημα υγείας στα υποανάπτυκτα και αναπτυσσόμενα κράτη. Μέχρι πρόσφατα, ο αριθμός μελετών σχετικά με την αναπνευστική λειτουργία των βρογχεκτατικών ασθενών ήταν περιορισμένος, ενώ δεν υπάρχουν δημοσιευμένα στοιχεία ως προς την καρδιοαναπνευστική απόκριση στην άσκηση και τους παράγοντες που επηρεάζουν την ικανότητα άσκησης των ασθενών αυτών. Σύμφωνα με δημοσιεύσεις τόσο των συγγραφέων όσο και άλλων ερευνητών3,4, ο μέγιστος ρυθμός έργου (WRmax, % προβλεπόμενου) ανευρίσκεται μειωμένος σε έναν αριθμό βρογχεκτατικών ασθενών και συσχετίζεται σημαντικά με τη χρόνια δύσπνοια (κλίμακα MRC).



Με βάση τα προαναφερθέντα, ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν τριπλός: κατ’ αρχάς η εκτίμηση της ικανότητας άσκησης και της ανταπόκρισης στη μέγιστη άσκηση του αναπνευστικού, του καρδιαγγειακού και του περιφερικού μυϊκού συστήματος σε σταθεροποιημένους ασθενείς με αμφοτερόπλευρες βρογχεκτασίες, κατά δεύτερον ο καθορισμός των παραγόντων που περιορίζουν την άσκηση και, τέλος, η διερεύνηση πιθανών συσχετίσεων μεταξύ της ικανότητας άσκησης και των αναπνευστικών παραμέτρων σε ηρεμία, καθώς και του περιορισμού εκπνευστικής ροής (EFL).

ΜΕΘΟΔΟΙ

Ασθενείς

Στην παρούσα μελέτη συμμετείχαν 15 περιπατητικοί ασθενείς Καυκάσιας φυλής (4 άνδρες) ηλικίας 50 ± 16 ετών (μέση τιμή ± σταθερή απόκλιση), από 23 ασθενείς με βρογχεκτασίες οι οποίοι είχαν συμμετάσχει σε παλαιότερη δημοσιευμένη μελέτη για τη διερεύνηση συσχέτισης μεταξύ της αναπνευστικής λειτουργίας, της δύσπνοιας και του WRmax3. Οι ασθενείς πληρούσαν τα ακόλουθα κριτήρια εισαγωγής: 1) Αμφοτερόπλευρες βρογχεκτασίες επιβεβαιωμένες από το ιστορικό, απλές ακτινογραφίες θώρακα και αξονική τομογραφία υψηλής ανάλυσης (high- resolution computed tomography, HRCT), 2) Σταθεροποιημένη κατάσταση (χωρίς λοίμωξη ή άλλου τύπου έξαρση της νόσου κατά τους τελευταίους 2 μήνες η οποία απαιτεί ιατρική παρέμβαση ή νοσηλεία, σταθερή ημερήσια ποσότητα και ποιότητα παραγόμενων πτυέλων), 3) Χωρίς κλινικά ή εργαστηριακά στοιχεία αλλεργικής βρογχοπνευμονικής ασπεργίλλωσης, κυστικής ίνωσης, αναπνευστικής, καρδιαγγειακής ή άλλης νόσου. 4) Αποχή από κάπνισμα εφ’ όρου ζωής, και 5) Όχι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι με βάση το δείκτη μάζας σώματος. Από τους 15 ασθενείς, οι 9 είχαν μεταλοιμώδεις και οι 6 φυματιώδεις αμφοτερόπλευρες βρογχεκτασίες. Η μελέτη έλαβε την έγκριση της Επιτροπής Ηθικής και Δεοντολογίας και όλοι οι ασθενείς συμπλήρωσαν έντυπο συγκατάθεσης μετά από ενημέρωση.

Πρέπει να σημειωθεί ότι πρόκειται για μία συμπληρωματική μελέτη σε έναν υποπληθυσμό σταθεροποιημένων ασθενών με βρογχεκτασίες, στους οποίους διαπιστώθηκε περιορισμός της εκπνευστικής ροής (EFL) σε ηρεμία και αξιολογήθηκε η προγνωστική αξία των λειτουργικών αναπνευστικών δοκιμασιών σε ηρεμία στην ικανότητα άσκησης3.

Αναπνευστική λειτουργία σε ηρεμία – Περιορισμός της εκπνευστικής ροής – Χρόνια δύσπνοια

Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε τυπική καρδιολογική εκτίμηση (κλινική εξέταση από καρδιολόγο, ακτινογραφία θώρακος, μέτρηση αρτηριακής πίεσης, ηλεκτροκαρδιογράφημα, ηχωκαρδιογραφία) και σε λεπτομερείς εξετάσεις πνευμονικών λειτουργιών. Συγκεκριμένα, διενεργήθηκε σπιρομέτρηση (σπιρόμετρο Screenmate, Erich Jaeger GmbH & Co., Hochberg, Germany) και προσδιορίστηκαν οι στατικοί πνευμονικοί όγκοι (με τεχνική αραίωσης ηλίου) και η διαχυτική ικανότητα των πνευμόνων για το μονοξείδιο του άνθρακα (με τη μέθοδο μίας εισπνοής) (Benchmark Transfer Test, Morgan PK Ltd, Rainham, UK). Η διάγνωση των αναπνευστικών διαταραχών αποφρακτικού, περιοριστικού και μικτού τύπου τέθηκε σύμφωνα με τα πρότυπα της European Coal and Steel Community5. Τα αέρια αρτηριακού αίματος προσδιορίστηκαν με αυτόματο αναλυτή αερίων (288 Blood Gas System, Ciba Corning, MA, USA). Ο περιορισμός εκπνευστικής ροής (EFL) σε καθιστή και ύπτια θέση προσδιορίστηκε σε ηρεμία με την εφαρμογή αρνητικής εκπνευστικής πίεσης (negative expiratory pressure, NEP) – 3,5 cm H2O στην είσοδο των αεραγωγών, κατά τη διάρκεια της ήρεμης εκπνοής6. Η αύξηση της εκπνευστικής ροής με την εφαρμογή ΝΕΡ, συγκριτικά με την προηγούμενη αναπνοή, θεωρήθηκε ως ενδεικτική απουσίας EFL (non- expiratory flow limitation, NFL). Αντίθετα, η απουσία αύξησης της εκπνευστικής ροής με την εφαρμογή ΝΕΡ, συγκριτικά με προηγούμενη φυσιολογική αναπνοή, κατά τη διάρκεια μέρους ή ολόκληρης της μελέτης, θεωρήθηκε ως EFL. Η ποσοτικοποίηση του EFL πραγματοποιήθηκε με βάση ένα σύστημα βαθμολόγησης 0-5, το οποίο έχει προταθεί από τους Eltayara και συν.7 (0: NFL σε καθιστή και ύπτια θέση, 1: NFL σε καθιστή θέση και EFL <50%VT σε ύπτια, 2: NFL σε καθιστή θέση και EFL >50%VT σε ύπτια, 3: EFL <50%VT σε καθιστή θέση, 4: EFL >50%VT σε καθιστή θέση).

Η χρόνια δύσπνοια αξιολογήθηκε με βάση την τροποποιημένη 6βάθμια κλίμακα του Medical Research Council (κλίμακα δύσπνοιας MRC) (κλίμακα 0: δεν αναφέρεται δύσπνοια, κλίμακα 5: αίσθημα δύσπνοιας που περιορίζει τον ασθενή κατ’ οίκον ή δύσπνοια με απλές πράξεις, όπως ντύσιμο- γδύσιμο).

Δοκιμασία άσκησης

Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε μία δοκιμασία άσκησης με βαθμιαία αυξανόμενη ένταση και διακοπή επί συμπτωμάτων, σε ηλεκτρικό ποδήλατο (Model A1, Instrumenten Lode N.V., Groningen, Netherlands) και με ένα αυτοματοποιημένο σύστημα καρδιοαναπνευστικής άσκησης (Benchmark Exercise Test, PK Morgan Ltd, Rainham, UK). Όλες οι δοκιμασίες άσκησης διενεργήθηκαν αμέσως μετά τις δοκιμασίες αναπνευστικής λειτουργίας σε ηρεμία και την ανίχνευση του EFL με ΝΕΡ.

Μετά από ένα αρχικό διάστημα άσκησης 3 λεπτών, οι ασθενείς ασκούνταν με ρυθμό 50-60 περιστροφές/λεπτό και η εξωτερική ισχύς αυξανόταν κατά 20 watt/λεπτό, έως το όριο αντοχής τους. Κατά τη διάρκεια της άσκησης, οι ασθενείς ενθαρρύνονταν να αποδώσουν τις μέγιστες δυνατότητές τους. Με τον τρόπο αυτό καθορίστηκε ο μέγιστος ρυθμός μηχανικού έργου (WRmax). Ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο, το ηλεκτροκαρδιογράφημα και η αρτηριακή πίεση παρακολουθούνταν συνεχώς από μία ηλεκτρονική οθόνη συνδεδεμένη με το μεταβολικό διάγραμμα (Monitor M-1, PK Morgan Ltd, Kent, UK). Η διαπίστωση SpO2 <88% ή η πτώση του SpO2 (δSpO2) ≥4% της αρχικής τιμής θεωρήθηκε ως αποκορεσμός8. Η πρόσληψη οξυγόνου (VO2), η αποβολή διοξειδίου του άνθρακα (VCO2), ο αερισμός (V.E), ο αναπνεόμενος όγκος (VT), η αναπνευστική συχνότητα (fR) και ο καρδιακός ρυθμός (HR) καταγράφονταν διαρκώς και η ανάλυση των αποτελεσμάτων έγινε σε κλίμακα των 10 δευτερολέπτων. Ο αναερόβιος ουδός (AT) καθορίστηκε από το διάγραμμα VO2/V.CO2 (μέθοδος V- slope)9, ενώ συμπληρωματικά εφαρμόστηκε η μέθοδος αναπνευστικών ισοδύναμων. Χρησιμοποιήθηκαν οι προβλεπόμενες φυσιολογικές τιμές του Jones10. Ο μέγιστος εκούσιος αερισμός (MVV) υπολογίστηκε ως το γινόμενο FEV1 × 35. Η δύσπνοια στη μέγιστη άσκηση εκτιμήθηκε με βάση την κλίμακα δύσπνοιας Borg.

Στατιστική ανάλυση


Τα αποτελέσματα εκφράστηκαν ως μέση τιμή ± σταθερή απόκλιση και έγινε στατιστική σύγκριση των διαφορών ανάμεσα στους ασθενείς με φυσιολογική και με μειωμένη ικανότητα άσκησης (unpaired Student’s t-test). Η διερεύνηση της συσχέτισης ανάμεσα στη μείωση της ικανότητας άσκησης και στον EFL έγινε με τη δοκιμασία Fisher. Οι σταθερές συσχέτισης και η ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης κατά Pearson χρησιμοποιήθηκαν για την αξιολόγηση του βαθμού συσχέτισης μεταξύ των εξαρτημένων (WRmax % προβλ., VO2max % προβλ.) και των ανεξάρτητων (VEmax, VEmax/MVV, SpO2, κλίμακα Borg, AT % προβλ., VO2max and VO2/HR) μεταβλητών. Για όλες τις αναλύσεις χρησιμοποιήθηκε ένα ηλεκτρονικό πρόγραμμα στατιστικής, το οποίο διατίθεται στο εμπόριο (Sigma Stat v.2.03, Jandel Scientific, SPSS Inc., CA, USA). Ως στατιστικά σημαντική θεωρήθηκε η τιμή p <0,05.



ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ


Η δοκιμασία άσκησης σταδιακά αυξανόμενης έντασης και διακοπής επί συμπτωμάτων σε ποδήλατο θεωρήθηκε ολοκληρωμένη, εφόσον πληρούσε ένα τουλάχιστον από τα σχετικά κριτήρια9. Από το σύνολο των ασθενών, οι 7 (47%) εκδήλωσαν περιορισμένη ικανότητα άσκησης (WRmax < 80% προβλ. και VO2max < 84% προβλ.), ενώ στους υπόλοιπους 8 ασθενείς, τόσο ο WRmax (% προβλ.) όσο και ο VO2max (% προβλ.) βρίσκονταν εντός των φυσιολογικών ορίων (WRmax ≥80% προβλ. και VO2max ≥84% προβλ.), όπως αυτά ορίζονται από τις πρόσφατες δημοσιευμένες κατευθυντήριες οδηγίες10. Στον Πίνακα 1 παρατίθενται τα δημογραφικά στοιχεία, οι αναπνευστικές λειτουργίες, η βαθμολογία στην κλίμακα δύσπνοιας MRC και η βαθμολογία κατά EFL των 15 ασθενών συνολικά, αλλά και διαστρωματωμένα ανάλογα με την ικανότητα άσκησης. Όπως φαίνεται, οι ασθενείς με περιορισμένη ικανότητα άσκησης είχαν παθολογικές μηχανικές ιδιότητες (χαμηλότερες τιμές FEV1 και FVC, χαμηλότερη TLC, υψηλότερο RV και λόγο RV/TLC) και χαμηλότερη PaO2, συγκριτικά με τους ασθενείς με φυσιολογική ικανότητα άσκησης. Επιπλέον, σε 5 από τους 7 ασθενείς με μειωμένη αντοχή στην άσκηση διαπιστώθηκε EFL, ενώ όλοι οι ασθενείς με φυσιολογική απόδοση είχαν NFL. Σύμφωνα με τη δοκιμασία Fisher, ο EFL αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα του περιορισμού ικανότητας άσκησης (p= 0,007). Επίσης, η βαθμολογία στην κλίμακα χρόνιας δύσπνοιας MRC ήταν σημαντικά υψηλότερη στους ασθενείς με μειωμένη ικανότητα άσκησης.



Στον Πίνακα 2 αναφέρονται τα δεδομένα κατά τη μέγιστη άσκηση των 15 ασθενών συνολικά, αλλά και διαστρωματωμένα ανάλογα με την ικανότητα άσκησης. Στους 7 ασθενείς με μειωμένη ικανότητα άσκησης, τα κύρια συμπτώματα που οδήγησαν σε διακοπή της δοκιμασίας ήταν η δύσπνοια (σε 2 ασθενείς), η κόπωση των κάτω άκρων (σε 2 ασθενείς) ή ο συνδυασμός των δύο (στους υπόλοιπους 3 ασθενείς).



Όπως φαίνεται στον Πίνακα 2 και στην Εικόνα 1, ο αερισμός στη μέγιστη άσκηση (VEmax) ήταν σημαντικά χαμηλότερος στην ομάδα ασθενών με περιορισμένη ικανότητα άσκησης και συσχετίστηκε με το σημαντικά μειωμένο μέγιστο αναπνεόμενο όγκο (VΤmax). Ο λόγος VEmax/MVV ήταν σημαντικά αυξημένος, γεγονός που υποδηλώνει ότι οι ασθενείς αυτοί είχαν μειωμένες αναπνευστικές εφεδρείες κατά τη μέγιστη άσκηση. Ο SpO2 και το οξυγόνο παλμού (VO2/HR) κατά τη μέγιστη άσκηση ήταν, επίσης, σημαντικά μειωμένα στην ομάδα με δυσανεξία στην άσκηση, ενώ η βαθμολογία στην κλίμακα δύσπνοιας Borg ήταν σημαντικά μεγαλύτερη. Ο αναερόβιος ουδός (ΑΤ) ήταν σημαντικά μειωμένος στους ίδιους ασθενείς. Πρέπει να τονιστεί ότι οι 3 από τους 7 ασθενείς με περιορισμό στην άσκηση εμφάνισαν παθολογικά χαμηλό ΑΤ (<40% προβλ. VO2max), ενώ σε άλλους 3 ασθενείς της ίδιας ομάδας βρισκόταν στα κατώτατα φυσιολογικά όρια. Κανείς από τους ασθενείς με φυσιολογική ικανότητα άσκησης δεν είχε χαμηλό ΑΤ ή στα κατώτατα φυσιολογικά όρια. Και οι 15 ασθενείς είχαν φυσιολογική απόκριση του υπολογιζόμενου VD/VT, φυσιολογικά αναπνευστικά ισοδύναμα (VE/VO2, VE/VCO2 τόσο στη μέγιστη άσκηση όσο και στον ΑΤ), φυσιολογική απόκριση του καρδιακού ρυθμού και κλίση ΔVO2/ΔWR εντός των φυσιολογικών ορίων.



Σύμφωνα με τη μονοπαραγοντική ανάλυση παλινδρόμησης, τόσο ο WRmax (% προβλ.) και ο VO2max (% προβλ.) συσχετίστηκαν σημαντικά με το VEmax (είτε ως απόλυτη τιμή είτε ως % προβλ.), το λόγο VEmax/MVV, το SpO2 στη μέγιστη άσκηση, τη βαθμολογία στην κλίμακα Borg, τον AT (% προβλ. VO2max) και το λόγο VO2/HR (είτε ως απόλυτη τιμή είτε ως % προβλ.). Οι σταθερές συσχέτισης Pearson φαίνονται στον Πίνακα 3. Οι ισχυρότερες στατιστικά συσχετίσεις παρατηρήθηκαν μεταξύ του WRmax (% προβλ.) και του AT (% προβλ. VO2max) (r = 0,90, p <0,001, Εικ. 2, 81% των διακυμάνσεων του WRmax) και μεταξύ του V.O2max (% προβλ.) και του SpO2 στη μέγιστη άσκηση (r= 0,83, p < 0,001, Εικ. 3, 69% των διακυμάνσεων του VO2max).

Τέλος, πρέπει να σημειωθεί ότι δεν διαπιστώθηκε καμία στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς τα δημογραφικά χαρακτηριστικά, την αναπνευστική λειτουργία, τον EFL, την ικανότητα άσκησης, την απόκριση στη μέγιστη άσκηση και τη χρόνια δύσπνοια, μεταξύ των ασθενών με μεταλοιμώδεις και με φυματιώδεις βρογχεκτασίες.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Σύμφωνα με την παρούσα μελέτη, ένα σημαντικό ποσοστό (47%) των ενήλικων ασθενών με αμφοτερόπλευρες βρογχεκτασίες εμφανίζει μείωση του μέγιστο ρυθμό έργου (WRmax) και της μέγιστης αερόβιας ικανότητας (VO2max). Η μελέτη μας δείχνει ότι ο περιορισμός της ικανότητας άσκησης σχετίζεται σημαντικά με το μειωμένο αερισμό, τη χαμηλή αναπνευστική εφεδρεία, το χαμηλό οξυγόνο παλμού, τον χαμηλότερο αναερόβιο ουδό, τον αποκορεσμό της αιμοσφαιρίνης και την υψηλότερη βαθμολογία στην κλίμακα Borg. Ο αναερόβιος ουδός συσχετίζεται καλύτερα με το WRmax, ενώ η VO2max μπορεί να προβλεφθεί από τον κορεσμό οξυγόνου κατά τη μέγιστη άσκηση. Επιπλέον, οι ασθενείς με βρογχεκτασίες και μειωμένη ανοχή στην άσκηση εμφάνισαν σημαντικές διαταραχές στις μηχανικές ιδιότητες του πνεύμονα (χαμηλότερο FEV1 και FVC, EFL, χαμηλότερη TLC, υψηλότερο RV και RV/TLC), χαμηλότερη PaO2 και υψηλότερη βαθμολογία MRC, συγκριτικά με τους ασθενείς με φυσιολογική ικανότητα άσκησης.

Οι βρογχεκτασίες περιγράφηκαν για πρώτη φορά από τον Laennec το 182111, αλλά ήταν υποτιμημένες ως οντότητα έως τα τέλη της δεκαετίας 1910-1920, οπότε και έγινε εφικτή η δυνατότητα βρογχογραφίας με ακτινοσκιερές χημικές ουσίες12. Λαμβάνοντας υπόψη την ανομοιογένεια των πνευμονικών αλλοιώσεων στις βρογχεκτασίες, ως προς την έκταση, την τοπογραφία, τον τύπο της βλάβης και τις συνυπάρχουσες βλάβες των αεραγωγών και του παρεγχύματος1,2,13-15, δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι οι ασθενείς με βρογχεκτασίες εμφανίζουν ποικίλα πρότυπα αναπνευστικής λειτουργίας. Όπως και σε παλαιότερες αναφορές15-17, οι ασθενείς με αμφοτερόπλευρες βρογχεκτασίες οι οποίοι συμμετείχαν στη μελέτη μας χαρακτηρίζονταν από μια ποικιλία προτύπων αναπνευστικής λειτουργίας: αποφρακτικό, μικτό (αποφρακτικό- περιοριστικό) και φυσιολογικό πρότυπο.



Στην παρούσα μελέτη, οι ασθενείς με μειωμένη ικανότητα άσκησης είχαν σημαντικά χαμηλότερο FEV1 και FVC, χαμηλότερη TLC, υψηλότερο RV, υψηλότερο πηλίκο RV/TLC και χαμηλότερη PaO2, συγκριτικά με εκείνους με φυσιολογική ικανότητα άσκησης. Τα ευρήματά μας συμφωνούν με τα αντίστοιχα των Swaminathan et al4, οι οποίοι διαπίστωσαν χαμηλότερο FEV1 και FVC και υψηλότερο RV σε 17 παιδιά και εφήβους με βρογχεκτασίες, ηλικίας 7-17 ετών, συγκριτικά με τα υγιή δείγματα. Ωστόσο, στη μελέτη των Edwards et al18, δεν αναγνωρίστηκε κάποια σταθερή συσχέτιση ανάμεσα στην αναπνευστική λειτουργία και τις παραμέτρους της άσκησης, σε παιδιατρικούς ασθενείς με βρογχεκτασίες.

Στη μελέτη μας, ο περιορισμός εκπνευστικής ροής (EFL) αποτέλεσε ένα σημαντικό εύρημα στους ασθενείς με δυσανεξία στην άσκηση, καθώς οι 5 από τους 7 ασθενείς με μειωμένη ικανότητα άσκησης εκδήλωσαν EFL σε ηρεμία, σε αντίθεση με τους ασθενείς με φυσιολογική ικανότητα άσκησης. Μόνο 2 ασθενείς εμφάνιζαν EFL σε καθιστή και σε ύπτια θέση, στους οποίους διαπιστώθηκε η χαμηλότερη τιμή WRmax. Ο EFL αναφέρεται σε μία λειτουργική κατάσταση στην οποία η εκπνευστική ροή αδυνατεί να αυξηθεί με αύξηση της διαπνευμονικής πίεσης, συνεπώς είναι μέγιστος στις συνθήκες αυτές19. Φυσιολογικά παρατηρείται κατά τη διάρκεια της μανούβρας FVC, αλλά η παρουσία του κατά τη φυσιολογική αναπνοή, είτε σε ηρεμία είτε στην άσκηση, αποτελεί παθολογικό εύρημα και συσχετίζεται με τη δυναμική υπερδιάταση, το αυξημένο εισπνευστικό φορτίο λόγω ενδογενών θετικών τελο-εκπνευστικών πιέσεων (positive end-expiratory pressure, PEEPi) και τη μείωση της ισχύος των εισπνευστικών μυών20. Σε πρόσφατη μελέτη3 δείξαμε ότι ο EFL αποτελεί συχνό εύρημα των ασθενών με βρογχεκτασίες σε ηρεμία και μάλιστα, 5 από τους 15 ασθενείς μας (33%) εκδήλωναν EFL σε ηρεμία.

Στους ίδιους 15 ασθενείς της παρούσας μελέτης, οι Koulouris et al3 έδειξαν ότι υπάρχει στενή συσχέτιση του WRmax (% προβλ.) με τη βαθμολογία στην κλίμακα δύσπνοιας MRC (r= -0,88), το FEV1 % προβλ. (r= 0,83) και τη βαθμολογία EFL (r= -0,78). Στη μελέτη μας διαπιστώσαμε, επίσης, ότι ο VO2max (% προβλ.) συσχετίζεται σημαντικά με το FEV1 % προβλ. (r= 0,81), τη βαθμολογία κατά MRC (r= -0,73) και με τον EFL (r= -0,59), αν και οι τιμές των σταθερών συσχέτισης κατά Pearson ήταν χαμηλότερες. Σύμφωνα με τους Koulouris et al3, ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης του WRmax είναι η βαθμολογία στην κλίμακα δύσπνοιας MRC. Ακόμη, δεν αποτελεί έκπληξη η ανεύρεση στενής συσχέτισης μεταξύ της ικανότητας άσκησης, εκφραζόμενης είτε ως WRmax (% προβλ.) ή ως VO2max (% προβλ.), και της βαθμολογίας στην κλίμακα δύσπνοιας MRC, καθώς η τελευταία εξ’ ορισμού αντιπροσωπεύει πρακτικά την ικανότητα εκτέλεσης των καθημερινών δραστηριοτήτων από τους ασθενείς.

Η μειωμένη απόδοση στην άσκηση συσχετίστηκε με το μειωμένο VEmax, τη χαμηλή αναπνευστική εφεδρεία (αυξημένος λόγος VEmax/MVV), το χαμηλότερο οξυγόνο παλμού, τον χαμηλότερο αναπνευστικό ουδό, τον αποκορεσμό και την υψηλότερη βαθμολογία στην κλίαμκα Borg. Παρόμοια αποτελέσματα έχουν καταγραφεί από τους Swaminathan et al4, σύμφωνα με τους οποίους βρογχεκτατικοί ασθενείς ηλικίας 7-17 ετών εμφάνισαν χαμηλότερα VO2max και V.Emax, ενώ ο αποκορεσμός της αιμοσφαιρίνης <88% στη μέγιστη άσκηση ήταν συχνό εύρημα. Η ερμηνεία της μειωμένης απόδοσης στην άσκηση σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρες βρογχεκτασίες μπορεί να αποδοθεί ως εξής: Κατά τη διάρκεια της άσκησης, οι ασθενείς πρέπει να αυξήσουν κατάλληλα τον αερισμό ανά λεπτό, ώστε να καλύψουν τις αυξημένες μεταβολικές ανάγκες της άσκησης και να διατηρήσουν τη φυσιολογική ανταλλαγή αερίων. Για την αύξηση του αερισμού κατά τη διάρκεια της άσκησης, οι ασθενείς οι οποίοι εμφανίζουν EFL σε ηρεμία αποδίδουν μεγαλύτερους αναπνευστικούς όγκους, με αποτέλεσμα την επιδείνωση της δυναμικής υπερδιάτασης και την περαιτέρω αύξηση της ενδογενούς ΡΕΕΡ, την επιβάρυνση των εισπνευστικών μυών με αυξημένο φορτίο και την εμφάνιση δύσπνοιας. Κατά συνέπεια, οι ασθενείς αυτοί αδυνατούν να επιτύχουν τα υψηλά επίπεδα VTmax και κατ’ επέκταση VEmax, κυρίως λόγω του μηχανικού φορτίου που προκαλούν οι αυξημένες αντιστάσεις του αναπνευστικού συστήματος. Η απόφραξη των αεραγωγών και η μηχανική απορρύθμιση προκαλούν σημαντική μείωση του MVV σε βρογχεκτατικούς ασθενείς με περιορισμό της ροής και, επομένως, ο λόγος VEmax/MVV ανευρίσκεται αυξημένος. Οι ασθενείς με βρογχεκτασίες και ιδιαίτερα με περιορισμό ροής σε ηρεμία ομοιάζουν με τους ασθενείς με ΧΑΠ ως προς τον περιορισμό του αερισμού κατά την άσκηση21. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι η έννοια της δυναμικής υπερδιάτασης είναι υποθετική (προέρχεται κυρίως από μελέτες σε ασθενείς με ΧΑΠ και αναπαράγεται από το γεγονός ότι ο EFL σε ηρεμία, ο οποίος έχει αναγνωριστεί ως ο κύριος μηχανισμός που οδηγεί σε υπερδιάταση, ανιχνεύεται στην πλειοψηφία των ασθενών με βρογχεκτασίες και μειωμένη ικανότητα άσκησης), καθώς στη μελέτη μας δεν υπολογίστηκε η εισπνευστική ικανότητα (inspiratory capacity, IC) κατά τη διάρκεια της άσκησης. Ο περιορισμός αυτός οφείλεται στο πρωτόκολλο της μελέτης, καθώς ο προσδιορισμός της IC στα διάφορα στάδια της άσκησης πραγματοποιείται σε άσκηση υπό σταθερό φορτίο και όχι σταδιακά αυξανόμενης έντασης και απαιτεί σταθερό (κατά τις τελευταίες 2-3 αναπνοές) επίπεδο τελο-εκπνευστικού όγκου (end-expiratory lung volume, EELV)22. Το οξυγόνο παλμού κατά τη μέγιστη άσκηση (VO2/HR) βρέθηκε σημαντικά χαμηλότερο σε ασθενείς με μειωμένη ανοχή στην άσκηση. Γενικά, το γεγονός αυτό μπορεί να υποδηλώνει είτε μειωμένο όγκο παλμού είτε παθολογική απόδοση ή χρήση του οξυγόνου από τους περιφερικούς μυς (δηλ. deconditioning). Καθώς οι ασθενείς μας δεν είχαν ιστορικό καρδιακής νόσου και ο τυπικός προληπτικός καρδιολογικός έλεγχος ήταν φυσιολογικός, deconditioning θεωρείται μία λογική ερμηνεία, όπως συμβαίνει και στη ΧΑΠ23, με δεδομένο και ότι η μυϊκή κόπωση των κάτω άκρων αναφέρθηκε συχνά κατά τη μέγιστη άσκηση. Ωστόσο, σε μία πρόσφατη αναφορά δεν διαπιστώθηκαν διαταραχές των σκελετικών μυών σε βρογχεκτατικούς ανήλικους ασθενείς24. Θα μπορούσε να θεωρηθεί ότι κατά τη διάρκεια της άσκησης συνέβη μία πιθανή αιμοδυναμική διαταραχή λόγω του EFL, της δυναμικής υπερδιάτασης και της συνοδής ΡΕΕΡi, η οποία επιδείνωσε την καρδιακή παροχή25 και συνετέλεσε στον περιορισμό της ικανότητας άσκησης. Επιπλέον, υποστηρίζεται από ορισμένα βιβλιογραφικά δεδομένα ότι οι βρογχεκτασίες ενδέχεται να επηρεάζουν τη διαστολική λειτουργία της αριστεράς κοιλίας26. Οι ασθενείς με βρογχεκτασίες και μειωμένη ικανότητα άσκησης παρουσίασαν αποκορεσμό της αιμοσφαιρίνης στη μέγιστη άσκηση, ο οποίος συντελεί σημαντικά στον περιορισμό της άσκησης. Ο αποκορεσμός μπορεί να αποδοθεί στη μείωση του V.Emax σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια υποξαιμία στην ηρεμία και σε μία συνυπάρχουσα περιοριστικού τύπου διαταραχή λόγω παρεγχυματικής συμμετοχής. Επιπλέον, ο χαμηλότερος λόγος VO2/HR κατά τη μέγιστη άσκηση πιθανότατα συνετέλεσε στη μείωση του SpO2 στους ασθενείς αυτούς (μέσω της μειωμένης καρδιακής παροχής, της αυξημένης απόδοσης οξυγόνου στην περιφέρεια και της μείωσης της μικτής φλεβικής PO2). Η υπόθεση της διαταραγμένης μεταφοράς οξυγόνου στην περιφέρεια, είτε λόγω μειωμένης καρδιακής παροχής είτε λόγω παθολογικής αποδέσμευσης του οξυγόνου, ενισχύεται από την ανεύρεση σημαντικά χαμηλότερου αναερόβιου ουδού και από την παρατηρούμενη τάση για χαμηλότερη, αν και εντός των φυσιολογικών ορίων, κλίση ΔVO2/ΔWR στους ασθενείς με δυσανεξία στην άσκηση. Κατά τη μέγιστη άσκηση, η βαθμολογία στην κλίμακα δύσπνοιας Borg ήταν σημαντικά υψηλότερη στους βρογχεκτατικούς ασθενείς με μειωμένη ικανότητα άσκησης, γεγονός που πιθανότατα αντανακλά τη σημαντική διαταραχή του αναπνευστικού μηχανισμού στους ασθενείς αυτούς. Ένα ιδιαίτερα ενδιαφέρον εύρημα της μελέτης μας ήταν ότι το 69% των διακυμάνσεων του VO2max σε ασθενείς με βρογχεκτασίες είναι δυνατό να ερμηνευθεί από τον κορεσμό κατά τη μέγιστη άσκηση, δηλ. μία παράμετρο η οποία λαμβάνεται εύκολα και οικονομικά με το παλμικό οξύμετρο.

Συμπερασματικά, οι ασθενείς με βρογχεκτασίες και παθολογικές μηχανικές ιδιότητες των πνευμόνων (ιδιαίτερα με χαμηλό FEV1, FVC και αναπνεόμενο EFL), καθώς και με υψηλότερο βαθμό χρόνιας δύσπνοιας, αξιολογούμενης με την κλίμακα MRC, επιδεικνύουν μειωμένη ικανότητα άσκησης. Η δυσανεξία στην άσκηση των ασθενών αυτών συσχετίζεται με το χαμηλό VEmax, τη μειωμένη αναπνευστική εφεδρεία (αυξημένος λόγος VEmax/MVV), τον αποκορεσμό της αιμοσφαιρίνης, το χαμηλό οξυγόνο παλμού κατά τη μέγιστη άσκηση και τον χαμηλό αναερόβιο ουδό, καθώς και τη σχετικά υψηλή βαθμολογία στην κλίμακα δύσπνοιας Borg. Φαίνεται ότι ο περιορισμός του αερισμού, ο αποκορεσμός και η διαταραχή της μεταφοράς και της χρήσης του οξυγόνου στην περιφέρεια (είτε λόγω δυσλειτουργίας των περιφερικών μυών είτε λόγω μειωμένης καρδιακής παροχής, συνεπεία του EFL, της υπερδιάτασης και της PEEPi) αποτελούν τους βασικούς παράγοντες που συντελούν στον περιορισμό της άσκησης σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρες βρογχεκτασίες. Τέλος, η μέγιστη αερόβια ικανότητα (VO2max, % προβλ.) των βρογχεκτατικών ασθενών μπορεί να προβλεφθεί με ακρίβεια με τη βοήθεια μίας εύκολα προσδιορίσιμης παραμέτρου (όπως είναι ο SpO2 κατά τη μέγιστη άσκηση, ο οποίος προσδιορίζεται με το παλμικό οξύμετρο), σε περιπτώσεις στις οποίες δεν υπάρχει η δυνατότητα διενέργειας πλήρους καρδιοαναπνευστικού ελέγχου.

Ο προσδιορισμός του βαθμού απόδοσης στην άσκηση και η αναγνώριση των παραγόντων που την περιορίζουν, σε κάθε περιοριστική νόσο, μπορούν να συμβάλλουν σημαντικά στο σχεδιασμό και την καθιέρωση εξατομικευμένων θεραπευτικών μεθόδων, όπως είναι η πνευμονική αποκατάσταση. Πρέπει να σημειωθεί ότι μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν ενδείξεις ή μελέτες που επιβεβαιώνουν την επίδραση της αποκατάστασης στους ασθενείς με βρογχεκτασίες27,28, αν και έχει φανεί ότι ψυχολογική επίδραση και η ποιότητα ζωής τους συνδέονται με τη δύσπνοια και την ικανότητα απόδοσης στην άσκηση29,30. Μετά και τη δημοσίευση ορισμένων πιο πρόσφατων μελετών, οι οποίες κατέγραψαν την αποτελεσματικότητα της πνευμονικής αποκατάστασης στη βελτίωση της ανοχής στην άσκηση σε βρογχεκτατικούς ασθενείς31,32, έχει προκύψει εντονότερη η ανάγκη κατανόησης των παραγόντων που περιορίζουν την ικανότητα άσκησης σε ασθενείς με βρογχεκτασίες, η οποία είναι βασικής σημασίας για τη δομή του προγράμματος πνευμονικής αποκατάστασης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

(Βλέπε αγγλικό κείμενο)
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE