Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Συστηματική μυκητίαση με πολλαπλά αποστήματα μετά από διουρηθρική προστατεκτομή
ΠΕΡIΛΗΨΗ. Παρουσιάζεται σπάνια περίπτωση ασθενούς, που ανέπτυξε πολλαπλά αποστήματα από Candida albicans μετά από χειρουργική επέμβαση διουρηθρικής εκτομής του προστάτη, για καλοήθη υπερπλασία. Η ανάπτυξη τους στο γεννητικό σύστημα, περιπρωκτικά, δερματικά και στον πνεύμονα, αντιμετωπίστηκε φαρμακευτικά και χειρουργικά. Η εμφάνιση μονήρους αποστήματος με Candida albicans έχει περιγραφεί. Όμως είναι η πρώτη περίπτωση σύγχρονης εμφάνισης αποστημάτων σε διαφορετικά συστήματα. Πνεύμων 2009, 22(4):331-333.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

H Candida albicans είναι ο συχνότερα απομονωμένος μύκητας στα δείγματα ούρων νοσηλευομένων ασθενών σε ποσοστό 50-70% ενώ οι συχνότεροι παράγοντες κινδύνου που συμβάλουν στην εμφάνιση αυτής είναι, η χορήγηση ισχυρών αντιβιοτικών, η συχνή χρήση καθετήρων, η αύξηση του αριθμού των διαβητικών καθώς και των ανοσοκατασταλμένων ασθενών που απαιτούν επεμβατικές διαδικασίες1. Ποσοστό 1,3% από αυτούς θα παρουσιάσουν συστηματική μυκητίαση είτε μέσω αιματογενούς διασποράς είτε μέσω ανιούσας λοίμωξης2. Επιπλοκές της λοίμωξης από Candida albicans στο ουροποιογεννητικό σύστημα, που έχουν περιγραφεί είναι, η εμφυσηματώδης πυελονεφρίτιδα, το περινεφρικό απόστημα, το απόστημα του προστάτη, το απόστημα της επιδιδυμίδας και η νέκρωση των νεφρικών θηλών3-5. Ενίοτε οι επιπλοκές αυτές παρατηρούνται στα πλαίσια κάποιας ουρολογικής ενδοσκοπικής πράξης και η αντιμετώπιση τους πολλές φορές απαιτεί τον συνδυασμό φαρμακευτικής και χειρουργικής θεραπείας6.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Άνδρας ηλικίας 80 ετών με ιστορικό σακχαρώδους διαβήτου τύπου II – ινσουλινοεξαρτώμενου από 12ετία, προσήλθε στο νοσοκομείο μας με δυσουρία, πόνο στην περιπρωκτική περιοχή και στον αριστερό όρχι. Πριν από 15 ημέρες είχε υποβληθεί σε διουρηθρική προστατεκτομή λόγω υπερπλασίας του προστάτη. Κατά την κλινική εξέταση αναγνωρίσθηκε επώδυνη κλυδάζουσα διόγκωση στον αριστερό όρχι, απόστημα στην περιπρωκτική περιοχή και θερμοκρασία 38,5 0C. Υποβλήθηκε σε υπερηχογραφικό έλεγχο νεφρών, ουροδόχου κύστεως, όρχεων όπου και διαπιστώθηκε ήπια διάταση πυελοκαλυκικού συστήματος αριστερά, αυξημένο υπόλειμμα ούρων καθώς και αποστηματοποίηση της κεφαλής της επιδιδυμίδας αριστερά. Ο βιοχημικός έλεγχος ανέδειξε ελαφρά αύξηση της ουρίας 50mg/dL και της κρεατινίνης 2,1mg/dL, τα λευκά αιμοσφαίρια μετρήθηκαν 18.000 K/μL και το σάκχαρο αίματος 280 mg/dl. Τοποθετήθηκε καθετήρας κύστεως και το υπόλειμμα ούρων μετρήθηκε 550cc. Έγινε παροχέτευση του περινεικού αποστήματος που απέδωσε 700cc πύου ενώ κρίθηκε αναγκαία και η αριστερή ορχεκτομή λόγω του μεγέθους του αποστήματος, της μεγάλης ηλικίας και του σακχαρώδη διαβήτη. Τα υλικά στάλθηκαν για καλλιέργεια. Την 5η μετεγχειρητική ημέρα και ενώ ο ασθενής λάμβανε ενδοφλέβια αντιβίωση ciprofloxacin 800mg/24h και μετρονιδαζόλη 1500mg/24h, ανέπτυξε ένα μικρό απόστημα στο δεξιό βραχίονα που παροχετεύτηκε με τοπική αναισθησία.

Tα αποτελέσματα από τις καλλιέργειες των υλικών ανέδειξαν Candida albicans ενώ η ιστολογική εξέταση του δείγματος της ορχεκτομής αναφέρει νέκρωση της κεφαλής της επιδιδυμίδας με ανάπτυξη κοκκιώδους ιστού περιφερικά.

Η θεραπεία διαφοροποιήθηκε σε φλουκοναζόλη 400mg/24h ενδοφλεβίως και ταζομπακτάμη – πιπερακιλλίνη 12gr/24h.Την 10η μετεγχειρητική ημέρα και ενώ ο ασθενής είχε μια ομαλή μετεγχειρητική πορεία, παρουσίασε υψηλό πυρετό 390C, ρίγος, δύσπνοια ηρεμίας και πυώδη απόχρεμψη. Λευκοκυττάρωση 22000 Κ/μl με στροφή του άξονα προς τα δεξιά, κρεατινίνη 1,8g/dL και σάκχαρο αίματος 200mg/dL δύσκολα ελεγχόμενου με χορήγηση ινσουλίνης ταχείας δράσης, ήταν τα αποτελέσματα των εργαστηριακών του εξετάσεων.

Ελήφθησαν καλλιέργειες αίματος, ούρων και πτυέλων όπου και απομονώθηκε Candida albicans ενώ τα ευρήματα της διενεργηθείσας αξονικής τομογραφίας θώρακος ήταν ενδεικτικά αποστηματοποιημένης κοιλότητας στον άνω λοβό του αριστερού πνεύμονα. Τη 13η μετεγχειρητική ημέρα λόγω της ταχέως επιδεινούμενης γενικής του κατάστασης και της μη ανταπόκρισης στην αγωγή υποβλήθηκε σε αριστερή λοβεκτομή. Νοσηλεύθηκε 10 ημέρες λαμβάνοντας ενδοφλεβίως φλουκοναζόλη 400mg ημερησίως ενώ κατά την έξοδο, του χορηγήθηκε από του στόματος φλουκοναζόλη 100mg για ένα μήνα.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Τα κλινικά συμπτώματα της μυκητίασης του ουροποιητικού είναι μάλλον ασαφή ενώ η σημασία του αποικισμού παραμένει απροσδιόριστη. Ουρολογικοί ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη σε ποσοστό 77% έχουν θετική σε Candida καλλιέργεια ούρων η οποία όμως είναι αδύνατον να διαχωρίσει τον απλό αποικισμό της ουροδόχου κύστεως από τη λοίμωξη. Η απόφραξη της ροής των ούρων που παρατηρείται στην καλοήθη υπερπλασία του προστάτη και στη λιθίαση καθώς και η λύση της συνέχειας των ιστών ιατρογενώς η μετά από τραυματισμό πιθανολογούνται ως γενεσιουργά αιτία για την εμφάνιση συστηματικής νόσου1,7. Μεμονωμένες αναφορές περιγράφουν επιπλοκές από το ουροποιογεννητικό όπως, σηψαιμία από Candida a., το περινεφρικό απόστημα, το απόστημα του σπερματικού πόρου και του προστάτη καθώς και των επιδιδυμίδων μετά από ουρητηροσκόπηση, η διουρηθρική εκτομή του προστάτη8,9. Στην προσπάθεια μας να συσχετίσουμε την πρόσφατη διουρηθρική εκτομή του προστάτη με την ανάπτυξη των πολλαπλών αποστημάτων, θεωρούμε ότι το μετεγχειρητικά μεγάλο υπόλειμμα ούρων οδήγησε σε ουρολοίμωξη με απότοκο οξεία επιδιδυμίτιδα, μέσω παλινδρόμησης από τους εκσπερματιστικούς πόρους και τον σπερματικό πόρο και αποστηματοποίηση αυτής. Εν συνεχεία με αιματογενή διασπορά εξηγείται η εμφάνιση αυτής σε απομακρυσμένες περιοχές.

Πρόσφατες μελέτες αναφέρουν μια στροφή σε άλλα είδη μη albicans όπως C.glabrata, C. Tropicalis, C. Parapsilosis η οποία παρατηρείται σε πολλά μέρη, γεγονός που τείνει να αλλάξει τα επιδημιολογικά δεδομένα11. Η απουσία όμως κάποιας ιδιαίτερης και ευαίσθητης δοκιμασίας ρουτίνας για τη διάγνωση των λοιμώξεων από Candida επιβάλλει την αναγνώριση προδιαθεσικών παραγόντων για συστηματική λοίμωξη, που μπορούν να χρησιμοποιηθούν ώστε να εντοπίσουν ασθενείς που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο προσβολής. Η καθυστέρηση στην έναρξη της θεραπείας μετά από την λήψη θετικής καλλιέργειας έστω και 12ωρη διπλασιάζει τη πιθανότητα θανάτου12. Την υψηλότερη μάλιστα θνητότητα εμφανίζει η C. Tropicalis και η C albicans με ποσοστό 32% και 30% αντίστοιχα11.

Η αντιμετώπιση των μυκητιάσεων συνίσταται τόσο στη χειρουργική όσο και στη φαρμακευτική θεραπεία για τα περισσότερα όργανα στόχους που προσβάλλονται.

Η συστηματική μυκητίαση συνοδεύεται από υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα σε περιπτώσεις καθυστερημένης αντιμυκητιασικής αγωγής. Ειδικά για τις λοιμώξεις των επικουρικών γεννητικών αδένων από Candida και τη δημιουργία αποστήματος οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν την χειρουργική αντιμετώπιση αυτών σε συνδυασμό με τη χορήγηση φλουκοναζόλης ως φάρμακο εκλογής6.

Η ήδη υπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια του ασθενή ήταν ο βασικός λόγος που προτιμήθηκε η φλουκοναζόλη έναντι της αμφοτερικίνης-Β δεδομένου ότι πάνω από το 50% αυτών που λαμβάνουν αμφοτερικίνη-Β οδηγούνται σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια14. Επιπλέον η φλουκοναζόλη επιτυγχάνει υψηλές συγκεντρώσεις στα ούρα και τους ιστούς, έχει ελάχιστες παρενέργειες και θεωρείται το φάρμακο εκλογής για ασθενείς που λαμβάνουν πρώτη φορά θεραπεία με αζόλες6.

Η απλή παροχέτευση των αποστημάτων δεν φαίνεται να είναι αποτελεσματική και στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτείται και η αφαίρεση του οργάνου5,8,13. Πιστεύουμε ότι η δημιουργία αποστήματος τόσο στο ουροποιογεννητικό σύστημα όσο και εκτός αυτού, επιβάλει τον ορθολογικό τρόπο αξιολόγησης με ριζική χειρουργική αντιμετώπιση αυτού και όχι την επί μακρόν αναμονή προς ανταπόκριση της φαρμακευτικής αγωγής, λαμβάνοντας υπόψιν την καθυστέρηση έως τη διάγνωση της νόσου, αλλά τις υποκείμενες παθήσεις του ασθενή (ανοσοκαταστολή, σακχαρώδης διαβήτης). Η παρατήρηση μας αυτή συνάδει και με την πλειονότητα των έως τώρα δημοσιευμένων case report αλλά και των αναθεωρημένων οδηγιών για την θεραπεία των λοιμώξεων από Candida5,6,8,13.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

(Βλέπε αγγλικό κείμενο)

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE