Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Σύνδρομα, νόσοι και η πρόκληση των ορισμών στην Εντατική Θεραπεία: η περίπτωση του Συνδρόμου Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας
ΠΕΡIΛΗΨΗ. Η ανάπτυξη των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας συνοδεύτηκε από την αναγνώριση νέων αλλά και ιατρογενών νοσημάτων που αντανακλούν τη συνεχή αλληλεπίδραση μεταξύ των διαφόρων βλαπτικών παραγόντων, των φυσιολογικών μηχανισμών ομοιόστασης αλλά και των επιπτώσεων από τις διάφορες θεραπευτικές παρεμβάσεις. Μία τέτοια περίπτωση αποτελεί και το Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας (Acute Respiratory Distress Syndrome-ARDS). Όλοι οι μέχρι σήμερα ορισμοί του συμπεριλαμβανομένου και αυτού της Αμερικανικής και Ευρωπαϊκής Επιτροπής Ομοφωνίας εφαρμόζουν κοινά διαγνωστικά κριτήρια για διαφορετικές παθολογικές διαδικασίες ταξινομώντας έτσι ετερογενείς ομάδες ασθενών κάτω από την ετικέτα ενός συνδρόμου. Αυτή η σύντομη επισκόπηση προσπαθεί να αναδείξει τα σημαντικά προβλήματα που αντιμετώπισαν οι ερευνητές τα τελευταία 40 χρόνια στην προσπάθεια να ορίσουν το ARDS. Παρά τη σημαντική πρόοδο που έχει επιτευχθεί, πολλά θέματα που αφορούν την παθογένεση του συνδρόμου παραμένουν ακόμη αδιευκρίνιστα. Γι’ αυτό κάθε νέα απόπειρα ορισμού του συνδρόμου, τουλάχιστον μέχρι σήμερα, έχει βασισθεί σε διάφορους συνδυασμούς κλινικών, παθοφυσιολογικών και ακτινολογικών κριτηρίων. Η ενσωμάτωση της νέας γνώσης στους διάφορους ορισμούς εξακολουθεί να αποτελεί πρόκληση, όχι μόνον σε κλινικό αλλά και σε ερευνητικό επίπεδο γιατί ο σχεδιασμός κατάλληλων μελετών που με τη σειρά τους θα βοηθήσουν στην καλύτερη κατανόηση του συνδρόμου εξαρτώνται άμεσα από ένα κοινής αποδοχής αξιόπιστο και ακριβή ορισμό του ARDS. Σε αυτό το άρθρο, θα προσπαθήσουμε να αναδείξουμε την πρόκληση υιοθέτησης ενός πιο αξιόπιστου και ακριβούς ορισμού όπως τουλάχιστον τον υπαινίσσεται η πιο πρόσφατη βιβλιογραφία. Πνεύμων 2009, 22(3):217-222.

ΑΝΑΖΗΤΩΝΤΑΣ ΤΟΝ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟ ΟΡΙΣΜΟ ΓΙΑ ΤΟ ARDS

‘Οι ιατροί νομίζουν ότι κάνουν πολλά για έναν άρρωστο όταν προσδίδουν ένα όνομα στη νόσο του’  Immanuel Kant

Η εξέλιξη της Εντατικής Θεραπείας έχει δημιουργήσει νέα δεδομένα στην ταξινόμηση των νοσημάτων. Το πρόβλημα της περιγραφής και ομαδοποίησής τους συμβαδίζει με την εξέλιξη της ιατρικής επιστήμης. Εντούτοις, η ανάπτυξη των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) έχει περιπλέξει επιπλέον το πρόβλημα, καθώς ο φαινότυπος της βαριάς νόσου αντανακλά έναν περιορισμένο αριθμό παθολογικών απαντήσεων σε μία ιδιαίτερα ετερογενή ομάδα ερεθισμάτων. Το ARDS επάγεται από ποικίλα αίτια αλλά εκφράζεται με παρόμοια κλινική εικόνα, αντανακλώντας, παράλληλα, όχι μόνο το βλαπτικό παράγοντα αλλά και την ιδιαίτερη απάντηση του πνευμονικού ιστού στη βλάβη. Επιπρόσθετα, με την υποστηρικτική θεραπεία η κλινική εικόνα μπορεί να μην εκφράζει πια την κύρια νόσο αλλά ένα συνδυασμό των παθολογικών διαταραχών της με αυτούς που προκαλούν οι θεραπευτικοί χειρισμοί. Για παράδειγμα, υποστηρικτικές για τη ζωή παρεμβάσεις, όπως ο μηχανικός αερισμός, μπορούν από μόνες τους να προκαλέσουν βλάβες.1

Η πολυπλοκότητα της βαριάς νόσου αυξάνει την πρόκληση για την περιγραφή της. Οι ιατροί των ΜΕΘ συζητούν συχνά για τον βέλτιστο ορισμό του ARDS, την στιγμή που η εκδήλωσή του έχει χαρακτηριστεί και ως ιατρογενής επιπλοκή, καθώς οι ασθενείς που αναπτύσσουν το σύνδρομο θα είχαν αποβιώσει αν η αναπνοή τους δεν υποστηρίζονταν με μηχανικό αερισμό θετικής πίεσης. Επιπλέον, σύμφωνα με τους Marshal και Aarts, στη σύγχρονη εντατική θεραπεία οι ιατροί αντιμετωπίζουν μάλλον ασθένειες (illnesses) παρά νόσους (diseases).1 Στην πρώτη περίπτωση, η αντιμετώπιση αφορά ειδικά συμπτώματα και κλινικά σημεία καθώς απουσιάζει η βασική κατανόηση για το πώς αυτά συνδυάζονται ως εκδηλώσεις μίας συγκεκριμένης παθολογικής διαδικασίας (νόσος). Η μετάβαση από την ασθένεια στη νόσο και το σύνδρομο, που αποτελεί ένα συγκεκριμένο συνδυασμό κλινικών ή/και εργαστηριακών ευρημάτων που αποδίδεται σε μια κοινή παθολογική βάση, αντανακλά μια αυξημένη κατανόηση των παθογενετικών μηχανισμών και τελικά, μία αντίστοιχα αυξημένη πιθανότητα για αποτελεσματική θεραπεία.

Τι συμβαίνει όμως με το σύνδρομο της οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (Acute Respiratory Distress Syndrome-ARDS); Γιατί, παρόλο που τα τελευταία 40 χρόνια από την πρώτη περιγραφή του από τον Ashbaugh το 19672, έχουν γίνει τόσες προτάσεις για πιο αξιόπιστους και ακριβέστερους ορισμούς, εγείρεται στην πρόσφατη βιβλιογραφία εκ νέου το ερώτημα αν ο τρέχων ορισμός της Αμερικανικής και Ευρωπαϊκής Επιτροπής Ομοφωνίας (American and European Consensus Conference-AECC) πρέπει ή όχι ν’ αλλάξει;3-11 Η απάντηση σε αυτό το ερώτημα, σχετίζεται με το εξής παράδοξο: Ένας αξιόπιστος και ακριβής ορισμός του ARDS προϋποθέτει περισσότερα δεδομένα σχετικά με τη παθογένεια και την πρόγνωσή του. Όμως, η διερεύνηση της παθογένειας και της πρόγνωσης προϋποθέτουν μελέτες που στηρίζονται σε έναν αξιόπιστο και ακριβή ορισμό.9 Η αξιοπιστία, είτε μεταξύ εκτιμήσεων από τον ίδιο παρατηρητή είτε μεταξύ διαφορετικών παρατηρητών, χαρακτηρίζει τον ορισμό του οποίου τα αποτελέσματα μπορούν να αναπαραχθούν με πιστό τρόπο, ενώ η ακρίβεια αναφέρεται στην ικανότητα ενός ορισμού να διαχωρίσει ασθενείς με και χωρίς νόσο.12 Στην προσπάθεια διεύρυνσης των ορισμών προκειμένου να συμπεριληφθούν περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την παθοφυσιολογία, η χρήση τους για την περίπτωση ενός συνδρόμου γίνεται περισσότερο προβληματική. Υποξυγοναιμία ανθεκτική στη χορήγηση οξυγόνου, πνεύμονες μειωμένης ευενδοτότητας και διάχυτες ακτινολογικές διηθήσεις δυσεξήγητες με βάση αιμοδυναμικές παραμέτρους έχουν θεωρηθεί ως ένας συνδυασμός ευρημάτων που περιγράφει ένα φλεγμονώδες πνευμονικό οίδημα αυξημένης διαπερατότητας λόγω βλάβης, της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης.13 Αυτή η φλεγμονώδης αντίδραση μπορεί να προέρχεται είτε από την κυψελιδική είτε από την αγγειακή πλευρά της μεμβράνης.13 Επιπλέον, η βασική έρευνα έχει δείξει ότι υφίσταται μία συνεχής αλληλεπίδραση και επικοινωνία του κυψελιδικού επιθηλίου και του τριχοειδικού ενδοθηλίου καθιστώντας την κατανόηση της παθοφυσιολογίας αυτού του πνευμονικού οιδήματος ακόμη πιο πολύπλοκη.14 Η ενσωμάτωση τέτοιων αλληλεπιδράσεων σε έναν απλό και περιεκτικό ορισμό για το ARDS φαίνεται αδύνατη.

Η απουσία απλότητας είναι, πιθανώς, η αιτία για το ότι οι εντατικολόγοι δεν υιοθέτησαν ποτέ οριστικά τόσο τους παλαιότερους ορισμούς (Πίνακες 1, 2),2-6 όσο και τους πιο πρόσφατους όπως αυτόν της AECC8 αλλά και αυτόν που στηρίζεται στο score που πρότεινε ο Ferguson με βάση την τεχνική Delphi (Πίνακας 3).7 Φαίνεται, όμως, πως τα τελευταία χρόνια τα κριτήρια της AECC του 1994 τείνουν κατά πλειοψηφία να εδραιωθούν στην καθημερινή κλινική πράξη επειδή είναι περισσότερο απλά σε σύγκριση με τα παλαιότερα. (Πίνακας 3).8 Η υιοθέτηση αυτού του ορισμού έδωσε μεγάλη ώθηση στην έρευνα. Πολλές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες διενεργήθηκαν πρόσφατα, με σκοπό τον έλεγχο θεραπευτικών παρεμβάσεων για μείωση της θνητότητας από το ARDS. Δυστυχώς, ελάχιστες κατέληξαν σε αύξηση της επιβίωσης των ασθενών,15-17 είτε λόγω αναποτελεσματικών παρεμβάσεων, είτε εξαιτίας του γεγονότος ότι ο τρέχων ορισμός περιγράφει μία ετερογενή ομάδα ασθενών που θα μπορούσαν να αντιδράσουν διαφορετικά στις υπό έρευνα θεραπείες. Tα διαστήματα εμπιστοσύνης που αφορούν το θεραπευτικό αποτέλεσμα σε μία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη είναι ανάλογα της τετραγωνικής ρίζας του μεγέθους του δείγματος και της αναλογίας σήματος/θορύβου.9,18 Το σήμα επί του προκειμένου, αφορά την απόλυτη μείωση κινδύνου και ο θόρυβος εξαρτάται από κάθε αιτία διακύμανσης που θα μπορούσε να επηρεάσει αυτή τη μείωση. Η αποτυχία των θεραπευτικών δοκιμών μπορεί να προέρχεται από ένα κακό σήμα λόγω περιορισμένης κατανόησης της βασικής παθοφυσιολογίας, ή από υπερβολικό θόρυβο λόγω επιλογής ασθενών που δεν πάσχουν από ARDS. Επιπλέον, τα διαγνωστικά κριτήρια επιλογής μπορεί να επηρεάσουν το απαιτούμενο μέγεθος του δείγματος, καθώς ένας ‘συντηρητικός’ ορισμός μειώνει την επεξηγηματική ακρίβεια μία θεραπευτικής δοκιμής, ενώ ένας μάλλον ‘φιλελεύθερος’ ορισμός εξασθενεί την σχέση σήματος/θορύβου, με τον κίνδυνο αποτυχίας εντοπισμού ενός αληθινού θεραπευτικού αποτελέσματος.9 Συμπερασματικά, η καλύτερη κατανόηση των βασικών παθοφυσιολογικών μηχανισμών ανάγκασε τους ερευνητές να παραδεχθούν ότι απλά διαγνωστικά tests για τόσο πολύπλοκα σύνδρομα όπως το ARDS απλά δεν υπάρχουν, ενώ ο ίδιος ο ορισμός του διέπεται από σοβαρούς περιορισμούς.

ΑΞΙΟΛΟΓΩΝΤΑΣ ΤΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΟΥ ΟΡΙΣΜΟΥ ΤΗΣ AECC ΓΙΑ ΤΟ ARDS

Ένα από τα προβλήματα αξιολόγησης κάθε ορισμού για το ARDS είναι η απουσία ενός gold standard. Η διάχυτη κυψελιδική βλάβη (diffuse alveolar damage-DAD) είναι το ιστοπαθολογικό ανάλογο του συνδρόμου.13 Ωστόσο, τόσο ο Esteban όσο και ο Ferguson που μελέτησαν, χωριστά, νεκροτομικά ευρήματα από 382 ασθενείς που απεβίωσαν σε μία ΜΕΘ της Μαδρίτης, βρήκαν ότι η ευαισθησία και η ειδικότητα των κριτηρίων του ορισμού, της AECC, του score πνευμονικής βλάβης και των κριτηρίων της τεχνικής Delphi ήταν μέτριες σε σύγκριση με τα νεκροτομικά ευρήματα ασθενών με DAD.19,20 Επιπλέον, ο Ferguson συμπέρανε ότι η ευαισθησία του πρώτου ορισμού ήταν υψηλότερη (0.83) σε σχέση με αυτήν του δεύτερου (0.74) και του τρίτου (0.69) αντίστοιχα, ενώ η ειδικότητα αυξάνονταν με τη χρήση της τρίτη μεθόδου (0.82), δείχνοντας ότι το ARDS μάλλον υποδιαγιγνώσκεται στους μη-επιζήσαντες.20 Επι-πρόσθετα, οι Patel και συνεργάτες μελετώντας ασθενείς που αρχικά είχαν διαγνωστεί με ARDS με βάση τα κριτήρια της AECCM βρήκε ότι περίπου το 60% όλων των ανοιχτών βιοψιών πνεύμονα δεν ανέδειξε ευρήματα συμβατά με διάχυτη κυψελιδική βλάβη.21

Το πρώτο κριτήριο του ορισμού της AECC για το ARDS είναι η οξεία έναρξη.8 Το κριτήριο, όμως, αυτό δεν προτείνει τα χρονικά όρια της ‘οξείας’ έναρξης. Αντίθετα, τα διαγνωστικά κριτήρια του ορισμού σύμφωνα με την τεχνική Delphi του Ferguson καθορίζουν συγκεκριμένη έναρξη του συνδρόμου εντός 72 ωρών.7

Το δεύτερο κριτήριο του ορισμού της AECC περιλαμβάνει τη σοβαρή υποξυγοναιμία. Έτσι, με βάση τη σχέση PaO2/FiO2 (P/F) το σύνδρομο διακρίνεται σε οξεία πνευμονική βλάβη (acute lung injury-ALI) όταν το P/F ≤300 και ARDS όταν το P/F ≤300.8 Όμως, η σχέση P/F μπορεί να εξαρτάται σημαντικά από τις μεταβολές του FiO2 επειδή οι τελευταίες μπορεί να επηρεάζουν ποικιλοτρόπως το ποσοστό του ενδοπνευμονικού shunt. Διάφορα μαθηματικά μοντέλα έχουν αποδείξει ότι η παραπάνω σχέση εμφανίζει μη γραμμική εξέλιξη, ειδικά σε υψηλά επίπεδα FiO2.22 To μέγεθος του αληθούς shunt επηρεάζει σημαντικά το σχήμα της καμπύλης συσχέτισης των δυο παραμέτρων η οποία παραμένει επίπεδη ή μειώνεται ελαφρώς σε ασθενείς με υψηλό επίπεδο shunt (≥25-30%).22,23 Επιπλέον, η εφαρμογή υψηλών τιμών θετικής τελεοεκπνευστικής πίεσης (positive end-expiratory pressure-PEEP) μπορεί να αναστρέψει την παραπάνω διαταραχή της οξυγόνωσης. Πρόσφατα, οι Villar και συνεργάτες έδειξαν ότι πολλοί ασθενείς που πληρούσαν τα διαγνωστικά κριτήρια του ορισμού της AECC βελτίωσαν το δείκτη οξυγόνωσης 24 ώρες μετά την εφαρμογή PEEP ≥10 cm H2O και FiO2 ≥0.5, υποδηλώνοντας ότι ο συγκεκριμένος ορισμός μπορεί να συμπεριλάβει ασθενείς με ποικίλου βαθμού πνευμονική βλάβη και συνεπώς διαφορετική θνητότητα.24 Αντίθετα, ο Gattinoni παρατήρησε ότι ασθενείς με πνεύμονες ικανούς για κυψελιδική επιστράτευση (recruitment) είχαν μεγαλύτερη θνητότητα σε σύγκριση με όσους δεν ανταποκρίνονταν σε αυτό το χειρισμό.25 Όμως, η εν λόγω μελέτη περιλάμβανε ασθενείς μετά από 5±6 ημέρες μηχανικό αερισμό, που σημαίνει ότι ήταν δυσδιάκριτη η, πιθανώς, βλαπτική επίδραση της μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής και της παθολογικής διαδικασίας αφ’ εαυτής στην εξέλιξη του συνδρόμου. Τέλος, και αντίθετα από τα δεδομένα των Villar και συνεργατών, οι ασθενείς της μελέτης του Gattinoni με πνευμονικά, έναντι εκείνων με εξωπνευμονικά, αίτια ARDS είχαν χειρότερη πρόγνωση και δεν ανταποκρίθηκαν στην εφαρμογή PEEP ≥ 10 cm H2O και FiO2 ≥0.5. Συμπερασματικά, η απουσία αναφοράς στα επίπεδα της ΡΕΕΡ, στις μηχανικές ιδιότητες του αναπνευστικού συστήματος ή σε άλλες συνθήκες αερισμού που εφαρμόζονται κατά τη στιγμή της εκτίμησης της οξυγόνωσης των ασθενών μειώνει τόσο την αξιοπιστία όσο και την ακρίβεια ορισμού του ARDS σύμφωνα με την ΑΕCC.

Αμφοτερόπλευρες διηθήσεις στην ακτινογραφία θώρακα οι οποίες ‘θα πρέπει να είναι συμβατές με εικόνα πνευμονικού οιδήματος’ και απουσία κλινικών ενδείξεων αυξημένων πιέσεων στον αριστερό κόλπο ή αυξημένης πίεσης ενσφήνωσης (PAOP ≥18 mmHg) αποτελούν τα άλλα 2 κριτήρια για την οριστική διάγνωση του ARDS.8 Τα ακτινολογικά ευρήματα είναι αρκετά ασαφή καθώς η συμφωνία μεταξύ εντατικολόγων σχετικά με το αν οι ακτινολογικές σκιάσεις είναι συμβατές με τα διαγνωστικά κριτήρια της ΑΕCC για το ARDS εμφάνισε μεγάλη μεταβλητότητα σε μία έρευνα σχετική με την ερμηνεία 28 τυχαία επιλεγμένων ακτινογραφιών θώρακα βαρέως πασχόντων ασθενών με υποξυγοναιμία.26 Επιπλέον, ο Rouby και συνεργάτες διαπίστωσαν ότι η αξονική τομογραφία θώρακα σε 10 ασθενείς με ARDS ανέδειξε την παρουσία παρεγχυματικών διηθήσεων χωρίς συνοδά ευρήματα από τις απλές ακτινογραφίες.27

H διάκριση του ARDS από το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα στηρίζεται κυρίως στα ευρήματα του δεξιού καθετηριασμού με τον καθετήρα Swan-Ganz και τη χρήση οριακών τιμών ΡΑΟΡ ~18 mmHg με βάση την ταξινόμηση της μετεμφραγμα-τικής καρδιακής ανεπάρκειας κατά Forester.28 Εντούτοις, η πίεση ενσφήνωσης μπορεί επιπρόσθετα να αυξηθεί λόγω της επιθετικής χορήγησης υγρών, της χαμηλής ευενδοτότητας των πνευμόνων και των υψηλών πιέσεων των αεραγωγών ή της ΡΕΕΡ.29-31 Η παράλληλη αύξηση της ΡΑΟΡ και της καρδιακής παροχής σε σηπτικούς ασθενείς απομακρύνει το ενδεχόμενο ανάπτυξης πνευμονικού οιδήματος υδροστατικής αιτιολογίας. Όπως άλλωστε σχολίασε και ο Marini, σε αντίθεση με τους υγιείς πνεύμονες, τα παθολογικά αγγεία επιτρέπουν εύκολα τη διαρροή υγρού μέσω του τοιχώματός τους σε όλες τις πιέσεις και εφόσον δεν υπάρχει κάποια κριτική τιμή για την ανάπτυξη οιδήματος, οι ασθενείς μπορεί να μεταπίπτουν από την κατηγορία του ALI σε εκείνη του ARDS, και αντίθετα, ανάλογα με τη χορήγηση υγρών.10 Επιπλέον, η ευρεία χρήση της υπερηχοκαρδιογραφίας έχει δείξει ότι σε ασθενείς με σοβαρή σήψη και σηπτικό shock μπορεί να προκύψει τόσο συστολική όσο και διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής και/ή της δεξιάς κοιλίας, ακόμη και σε απουσία προϋπάρχουσας καρδιακής νόσου.32 Ο Ferguson προσδιόρισε την συχνότητα και τον βαθμό αύξησης της ΡΑΟΡ σε 71 ασθενείς με ALI/ARDS σε 8 ΜΕΘ και βρήκε ότι αυτοί που πληρούσαν τα κριτήρια της AECC είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν υψηλές πιέσεις εν-σφήνωσης και επιπρόσθετα, είχαν αυξημένη θνητότητα χωρίς να προϋπάρχουν γνωστοί παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.31 Επίσης, συμπέρανε ότι ο αποκλεισμός ασθενών με ΡΑΟΡ ≥18 mmHg πιθανόν αυξάνει την ειδικότητα του τρέχοντος ορισμού αλλά με το κόστος μίας παράλληλης και σημαντικής ελάττωσης της ευαισθησίας. Η χρήση έμμεσων δεικτών εκτίμησης της ΡΑΟΡ με βάση τη χρήση Doppler-υπερηχοκαρδιογραφίας μπορεί να ξεπεράσει τα γνωστά προβλήματα που σχετίζονται με τη μέτρησή της από τον καθετήρα της πνευμονικής αρτηρίας, όπως η τοποθέτησή του εκτός της ζώνης ΙΙΙ κατά West ή η επίδραση της, συχνά άγνωστης, ευενδοτότητας της αριστερής κοιλίας στις μετρήσεις.33,34

ΧΡΕΙΑΖΟΜΑΣΤΕ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΕΝΑ ΝΕΟ ΟΡΙΣΜΟ ΓΙΑ ΤΟ ARDS;

Με βάση όσα συζητήθηκαν πολλοί ερευνητές έχουν προτείνει την υιοθέτηση ενός νέου ορισμού που θα περιλαμβάνει επιπλέον πληροφορίες για τις μηχανικές ιδιότητες του αναπνευστικού συστήματος, προκειμένου να βελτιωθεί η αξιοπιστία και η ακρίβειά του.9,10,35 Η ενσωμάτωση ετερογενών ομάδων ασθενών με ARDS από διαφορετικά παθολογικά αίτια, η απουσία αξιόπιστων βιολογικών δεικτών για έγκαιρη διάγνωση ενός φλεγμονώδους πνευμονικού οιδήματος αυξημένης διαπερατότητας και η σύγχυση σχετικά με την ύπαρξη ή μη αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας ελαττώνουν τη σχέση σήματος/θορύβου και οδηγούν σε αρνητικά αποτελέσματα πολλές κλινικές μελέτες που εστιάζουν στη θεραπευτική αντιμετώπισή του συνδρόμου. Η αντιδικία μεταξύ όσων υποστηρίζουν ένα μάλλον ‘φιλελεύθερο’ ορισμό για το ARDS και εκείνων που υιοθετούν μία πιο ‘συντηρητική’ προσέγγιση είχε ήδη ξεκινήσει από το 1975, όταν ο Tom Petty ως εκπρόσωπος της πρώτης τάσης και ο John Murray ως εκπρόσωπος της δεύτερης αντίστοιχα, συζητούσαν τις διαφορές στην επιβίωση μεταξύ ασθενών με διαφορετικά αίτια ανάπτυξης του συνδρόμου.36,37 Στο τέλος, η πρώτη ομάδα υπερίσχυσε έναντι της δεύτερης, όμως, παρόλα αυτά, και σύμφωνα με τον John Μarini, σήμερα, η έννοια του ARDS βρίσκεται ακόμη σε μία κατάσταση ανάλογη με εκείνη του συνδρόμου της καρδιακής ανεπάρκειας. Με άλλα λόγια, ‘κανένας σύγχρονος καρδιολόγος δεν θα χορηγούσε θεραπεία χωρίς να γνωρίζει ποια συγκεκριμένη κατηγορία συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας καλείται να αντιμετωπίσει’.10 Για αυτόν τον λόγο ‘η εικόνα μας για το ARDS μοιάζει με πίνακα του Picasso ενώ αυτό που χρειαζόμαστε είναι οι λεπτομέρειες ενός Van Eyck’.10 Μια αντίστοιχη περίπτωση αφορά στα διάμεσα πνευμονικά νοσήματα που ενώ το καθένα ξεχωριστά αποτελεί διακριτή νοσολογική οντότητα, όλα μαζί ως ομάδα έχουν παρόμοια κλινική και ακτινολογική εικόνα. Παρόλα αυτά, απαντούν διαφορετικά στις διάφορες θεραπείες, κάτι που διευκολύνει την επιτυχή αντιμετώπισή τους όταν η διαγνωστική υποκατηγορία των ασθενών είναι εκ των προτέρων γνωστή.38

Πρόσφατα, προέκυψε ένα άλλο θέμα που αφορά στη διάγνωση και θεραπεία ασθενών με ARDS εκτός περιβάλλοντος ΜΕΘ. Σε μια πρόσφατη αναδρομική μελέτη βρέθηκε ότι μία ομάδα ασθενών με ARDS που διαγνώσθηκε με βάση τα κριτήρια της AECC, αντιμετωπίστηκε αποτελεσματικά και με ασφάλεια σε απλό θάλαμο νοσηλείας του νοσοκομείου.39 Επιπρόσθετα, αυτή η ομάδα είχε στατιστικά σαφώς μικρότερη θνητότητα σε σχέση με όσους ασθενείς με ALI/ARDS εισήχθησαν από την πρώτη στιγμή στη ΜΕΘ. Η σημασία αυτών των ευρημάτων έγκειται στην πιθανότητα ασθενείς με ALI/ARDS που νοσηλεύονται σε απλό θάλαμο και με έκπτωση στην λειτουργία ενός μόνο οργάνου να αποτελούν μία λιγότερο σοβαρή εκδήλωση του συνδρόμου. Η εισαγωγή ενός score βαρύτητας για τον σχεδιασμό κλινικών τυχαιοποιημένων μελετών θα μπορούσε να απαντήσει στο ερώτημα ποιοι ασθενείς χρήζουν νοσηλείας στη ΜΕΘ για την αντιμετώπιση του συνδρόμου και ποιοι μπορούν με ασφάλεια να νοσηλευτούν σε απλό θάλαμο, εξοικονομώντας έτσι και σημαντικό ποσοστό πόρων.35

Το 1998 η δεύτερη AECC για το ARDS, επαναξιολόγησε διάφορες πτυχές του κλινικού ορισμού και των επιπτώσεών του στις κλινικές μελέτες και αποφάσισε να μην προχωρήσει σε αλλαγές.40 Εντούτοις, πρότεινε ένα εναλλακτικό σύστημα ταξινόμησης των ασθενών, αντίστοιχο με το σύστημα ΤΝΜ (Tumor-Node-Metastases). για την σταδιοποίηση των κακοηθών νοσημάτων, το λεγόμενο σύστημα GOCA (Gas exchange, Organ failure, Cause, Associated disease).40 Το σύστημα, όμως, αυτό δεν φιλοδοξεί να προσδιορίσει την πρόγνωση αλλά μάλλον να παρουσιάσει απλά και περιεκτικά τις κλινικές πληροφορίες για το σύνδρομο. Το παράδοξο λοιπόν στη δυσκολία καθιέρωσης ενός αξιόπιστου και ακριβούς ορισμού για το ARDS φαίνεται ότι μάλλον θα βρει τη λύση του σταδιακά καθώς οι γνώσεις μας θ’ αυξάνονται: όσο περισσότερο θα κατανοούμε τη παθογένεια του ARDS τόσο περισσότερο θα προσεγγίζουμε τον ιδανικό ορισμό. Και, αντίθετα, όσο αυτό θα συμβαίνει, τόσο καλύτερα θα κατανοούμε την παθογένεια του συνδρόμου. Προς το παρόν και για τη διενέργεια τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών ίσως η πιο ρεαλιστική προσέγγιση να είναι αυτή όπου αποδεχόμενοι τα κριτήρια της AECC η εκάστοτε ελεγχόμενη θεραπευτική τεχνική να εφαρμόζεται σε εκείνους τους ασθενείς που υπάρχει μεγαλύτερη πιθανότητα να είναι αποτελεσματική. Για παράδειγμα, η κυψελιδική επιστράτευση και η PEEP να εφαρμόζονται εκεί όπου αρχικά παρατηρείται σαφής ανταπόκριση.9 Ασθενείς με διαφορετικά αίτια ARDS, μηχανικές ιδιότητες του αναπνευστικού συστήματος ή πιέσεις της πνευμονικής αρτηρίας έχουν παρουσιάσει διαφορετική απάντηση σε θεραπευτικές τεχνικές, όπως η επιλογή της PEEP και του FiO2,17 ή της πρηνούς θέσης κατά τον μηχανικό αερισμό.41 Εν τω μεταξύ, οι εξελίξεις στη βασική έρευνα μπορούν να αποκαλύψουν πιθανούς παθογενετικούς μηχανισμούς που θα μπορούσαν να αποτελέσουν θεραπευτικούς στόχους για το μέλλον.

Συμπερασματικά, και όπως θα ήθελε να μας υπενθυμίσει ο Roger Bone, από την στιγμή που έχουμε να κάνουμε με τόσο πολύπλοκα νοσήματα, πρέπει να γίνουμε καλύτεροι κλινικοί ιατροί και να αυξήσουμε την κριτική μας ικανότητα παρά την κλίνη του ασθενή, προκειμένου να βελτιώσουμε την ποιότητα της θεραπείας αλλά και να αναδείξουμε κλινικά σημαντικά ερωτήματα που θα μπορέσουν να απαντηθούν με καλά σχεδιασμένες κλινικές μελέτες.42 Στο μεταξύ, όμως «όταν όλοι οι ασθενείς με ARDS λαμβάνουν ότι είναι ευρέως αποδεκτό ως η καλύτερη δυνατή θεραπεία, τότε μπορεί να αναζητήσουμε έναν ακριβέστερο ορισμό».’11







ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦIΑ

(βλέπε κείμενο στα αγγλικά).

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE