Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
H χρησιμότητα του Διφασματικού δείκτη (Bispectral Index-BIS) στην καταγραφή και σταδιοποίηση του ύπνου
ΠΕΡIΛΗΨΗ. Ο σκοπός της μελέτης ήταν να εκτιμήσει τις τυχόν μεταβολές σήματος BIS στη διάρκεια των διαφόρων σταδίων του ύπνου. Ασθενείς-Μέθοδοι: Σε 23 άτομα με ιστορικό διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο, συγκρίθηκαν τα δεδομένα της ταυτόχρονης καταγραφής πολυσωματοκαταγραφικής μελέτης ύπνου και BIS. Κριτήρια αποκλεισμού από την ανάλυση ήταν διάρκεια ύπνου <4 ώρες και αποδοτικότητα <80% στην πολυσωματοκαταγραφική μελέτη και τιμές SQI<50% στις καταγραφές BIS. Αποτελέσματα: Μελετήθηκαν συνολικά 806 περίοδοι διαφορετικών σταδίων ύπνου. Η μέση τιμή BIS στην εγρήγορση ήταν 93,6±4,8 ενώ στη διάρκεια ύπνου ήταν μικρότερη (στάδιο 1: 84,0±11,5, στάδιο 2: 75,4±13,2, ύπνος βραδέων κυμάτων (SWS): 53,4±15,8) ενώ αντίθετα στη φάση REM ήταν 81,5±13,3. Σημαντική διαφορά παρατηρήθηκε μεταξύ εγρήγορσης και σταδίου 1 (p<0,001) και μεταξύ σταδίου 1 και 2 και σταδίου 1 και SWS (p<0,001), ενώ αντίθετα δεν διαπιστώθηκε διαφορά μεταξύ σταδίου 1 και REM (p=0,102). Συμπέρασμα: Οι τιμές του BIS μειώνονται με την έλευση του ύπνου και παραμένουν χαμηλές κατά τη διάρκεια του, ωστόσο δε φαίνεται να ανταποκρίνονται στη συμβατική σταδιοποίηση του. Πνεύμων 2009, 22(3):230-234.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο Διφασματικός δείκτης (Bispectral Index, BIS) είναι μια επεξεργασμένη παράμετρος του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος (ΗΕΓ) η οποία δίνει τη δυνατότητα άμεσης εκτίμησης των επιπτώσεων των αναισθητικών και των υπνωτικών φαρμάκων στον εγκέφαλο. Έχει σχεδιαστεί για την εκτίμηση του βάθους της αναισθησίας και έχει διαπιστωθεί ότι η μεταβολή της τιμής BIS κατά τη διάρκεια της νάρκωσης έχει καλή συσχέτιση με τα κλινικά αποτελέσματα κατά τη χορήγηση των υπνωτικών φαρμάκων1.

Οι ομοιότητες μεταξύ της αναισθησίας και του ύπνου, επιτρέπουν την υπόθεση ότι οι τιμές του BIS μπορεί να αντανακλούν τη φυσιολογική πρόοδο του ύπνου. Είναι γνωστό ότι η τυπική πολυσωματογραφική μελέτη για την αξιολόγηση διαταραχών της αναπνοής και του ύπνου2,3, είναι χρονοβόρα και απαιτεί ειδικές προδιαγραφές εκτέλεσης. Η χρήση απλούστερων συστημάτων καταγραφής με στόχο τη μείωση του κόστους και την μείωση του χρόνου ανάλυσης απασχολεί εδώ και λίγο καιρό τη βιβλιογραφία4,5. Ο BIS θα μπορούσε να αποτελέσει ένα χρήσιμο και εύκολο στη χρήση εφόδιο για τις κλινικές μελέτες ύπνου. Ωστόσο, τα δεδομένα για τη συσχέτιση των τιμών BIS και την αρχιτεκτονική του φυσιολογικού ύπνου, είναι λιγοστά και αντικρουόμενα6,7.

Στην παρούσα μελέτη γίνεται προσπάθεια σύγκρισης των τιμών BIS με τα στάδια ύπνου σε τυπικές πολυσωματογραφικές μελέτες ασθενών με διαφόρου βαρύτητας συνδρόμου αποφρακτικών απνοιών υποπνοιών ύπνου (ΣΑΑΥ).

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ


Στη μελέτη συμμετείχαν 23 ασθενείς (18 άνδρες και 5 γυναίκες) με πιθανό ΣΑΥΥ, με βάση την αναφερόμενη συμπτωματολογία και τα κλινικά ευρήματα. Κριτήρια αποκλεισμού από τη μελέτη ήταν η παρουσία ιστορικού ή τραυματισμού της κεφαλής, οποιαδήποτε νευρολογική νόσος ή συστηματική λήψη ψυχοτρόπου φαρμακευτικής αγωγής ή αλκοόλ, ή η λήψη αυτών πριν από τη διενέργεια της μελέτης.

Ο κάθε ασθενής εκτιμήθηκε με ειδικό ερωτηματολόγιο διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο (ελέγχθηκε η παρουσία ροχαλητού, απνοιών, αφυπνίσεων καθώς και η υποκειμενική αίσθηση της ποιότητας του ύπνου) και εκτιμήθηκε η ημερήσια υπνηλία με την κλίμακα Epworth (ΕSS)8.

Έγινε εκτίμηση της αναπνευστικής λειτουργίας στην εγρήγορση, με καταγραφή καμπύλης ροής-όγκου (Ganshorn Medizine Electronic GmbH) και ανάλυση δείγματος αρτηριακού αίματος σε ατμοσφαιρικό αέρα (Radiometer Co).

Η πολυσωματογραφική μελέτη (Embla 7000, Flaga) πραγματοποιήθηκε στη Μονάδα Ύπνου και καταγράφηκαν οι εξής παράμετροι: ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ, C4/A1, C3/A2), ηλεκτροοφθαλμογράφημα (ΗΟΓ), ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ), ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), στοματική και ρινική ροή αέρα, αναπνευστικές κινήσεις θώρακα-κοιλιάς, ροχαλητό και κορεσμός οξυγόνου. Για τη σταδιοποίηση του ύπνου χρησιμοποιήθηκαν τα κριτήρια Rechtschaffen and Kales ενώ αξιολογήθηκαν ο Συνολικός Χρόνος Ύπνου (Total Sleep Time, TST), η αποδοτικότητα του ύπνου (Sleep Efficiency, SE), η διάρκεια του κάθε σταδίου του ύπνου (στάδια 1, 2, 3+4 [slow wave sleep]) και ο ύπνος ταχέων οφθαλμικών κινήσεων (Rapid Eye Movement, REM), που εκφράστηκαν ως % του TST. Υπολογίστηκαν επίσης η εγρήγορση (πριν την έναρξη του ύπνου) και ο χρόνος των αφυπνίσεων κατά τον ύπνο (awakenings). Ανάλογα με την τιμή του Δείκτη Απνοιών-Υποπνοιών (Apnea Hypopnea Index-AHI) το ΣΑΥΥ ταξινομήθηκε ως ήπιο/μέτριο (AHI 5-30/ώρα) και σοβαρό (AHI >30/ώρα). Τα άτομα με ΑΗΙ <5/ώρα, αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου.

Τα ηλεκτρόδια BIS τοποθετήθηκαν μετωπιαία (F7-F8), σύμφωνα με τις οδηγίες της εταιρείας κατασκευής και τα σήματα μετρήθηκαν με το σύστημα παρακολούθησης Aspect Medical Systems A-2000 XP. Η ποιότητα του σήματος εκτιμήθηκε με το δείκτη ποιότητας σήματος (Signal Quality Index, SQI) με τιμές από 0-100. Τιμές του BIS με SQI>50%, επιλέχθηκαν για την ανάλυση στο τέλος κάθε περιόδου ύπνου με διάρκεια τουλάχιστον 2 λεπτά.

Στατιστική ανάλυση

Χρησιμοποιήθηκε περιγραφική στατιστική ενώ για τη σύγκριση μεταξύ των υποομάδων η Analysis of Variance (ANOVA). Οι τιμές του BIS εκφράστηκαν ως διάμεση τιμή, αλλά και ως μέσος όρος ± σταθερή απόκλιση (SD). Η στατιστική σημαντικότητα ορίστηκε για p<0,05. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων έγινε με το στατιστικό πακέτο SPSS 15.0.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 23 άτομα τα οποία παρουσίασαν ένα ευρύ φάσμα διαταραχών της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου. Σε όλους, ο ύπνος είχε διάρκεια >4 ωρών και η αποδοτικότητα (SE) ήταν >80%, με εμφάνιση όλων των σταδίων, αν και παρατηρήθηκε μικρή μείωση στην εκατοστιαία αναλογία SWS (στάδια 3+4) και της φάσης REM. Επτά ασθενείς είχαν ΑΗΙ <5/ώρα και αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου, έξι ασθενείς είχαν ήπιο/μέτριο ΣΑΥΥ (AHI 5-30/ώρα) και 10 ασθενείς σοβαρό ΣΑΥΥ (AHI >30/ώρα). Μεταξύ των ομάδων των ασθενών δεν παρατηρήθηκε διαφορά ως προς στην ηλικία, αλλά διαπιστώθηκε διαφορά, όπως αναμενόταν, στην ποιότητα και στη διάρκεια των σταδίων ύπνου. Τα ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά και τα αποτελέσματα της πολυσωματογραφικής μελέτης ύπνου για το σύνολο και για κάθε ομάδα ξεχωριστά φαίνονται στον πίνακα 1.

Αναλύθηκαν 806 περίοδοι ύπνου, διάρκειας τουλάχιστον 2 λεπτών η κάθε μία, που περιελάμβαναν όλα τα στάδια ύπνου και ο SQI ήταν >50%. Η διάμεση τιμή BIS στην εγρήγορση ήταν 96 και παρουσίασε μείωση με την εμφάνιση του σταδίου 1. Οι χαμηλότερες τιμές BIS παρατηρήθηκαν κατά τη διάρκεια των σταδίων 2 και SWS και οι υψηλότερες στο στάδιο 1, REM και στις αφυπνίσεις που σημειώθηκαν κατά τη διάρκεια του ύπνου. Στατιστικά σημαντική διαφορά στις τιμές του BIS παρουσιάστηκε μεταξύ εγρήγορσης και σταδίου 1 (p<0,001) και μεταξύ σταδίου 1 και σταδίων 2, 1 και SWS (p<0,001). Αντίθετα, δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ σταδίου 1 και REM (p=0,102).

Στον πίνακα 2 παρατίθενται οι τιμές του BIS κατά τη διάρκεια κάθε σταδίου ύπνου στον πληθυσμό της μελέτης. Υπήρξε μεγάλη διακύμανση στις τιμές του BIS κατά τη διάρκεια όλων των σταδίων του ύπνου και παρατηρήθηκε αλληλοεπικάλυψη αυτών, όπως φαίνεται στο σχήμα 1.

Αντίστοιχη ήταν η διακύμανση των τιμών BIS στην ομάδα ελέγχου (σχήμα 2) και στις 2 κατηγορίες των ασθενών με ΣΑΥΥ (σχήμα 3 και 4 αντίστοιχα). Ο τύπος κατανομής των τιμών BIS ήταν διαφορετικός, ανάλογα με την ποιότητα του ύπνου. Οι ασθενείς με σοβαρό ΣΑΥΥ είχαν τη χειρότερη ποιότητα ύπνου και σε αυτήν την ομάδα υπήρχε σημαντική επικάλυψη των τιμών του BIS στα στάδια 1, 2, REM και στις αφυπνίσεις συγκριτικά με την ομάδα ασθενών με ήπιο-μέτριο ΣΑΥΥ (Πίνακας 3).

ΣΥΖΗΤΗΣΗ


Η παρούσα μελέτη είναι η πρώτη στην ελληνική βιβλιογραφία που εξέτασε τις μεταβολές του δείκτη BIS κατά τη διάρκεια του ύπνου ασθενών με ΣΑΥΥ και υγιών ατόμων και έδειξε ότι οι τιμές BIS μειώνονται με την έλευση του ύπνου και διατηρούνται σε τιμές <80, κατ’ αντιστοιχία με τη μεταβολή των τιμών στην αναισθησία. Η πρόοδος του ύπνου σε βαθύτερα στάδια αντανακλάται σε χαμηλότερες τιμές του BIS εκτός από τη φάση REM. Η τελευταία δεν μπορεί να διαφοροποιηθεί με το στάδιο 1 και τις αφυπνίσεις στη διάρκεια του ύπνου.

Ενώ πολλές μελέτες έχουν γίνει για την αποτελεσματικότητα της εκτίμησης του βάθους της αναισθησίας από διάφορα φάρμακα με τη χρήση του BIS, λίγες μελέτες υπάρχουν στη διεθνή βιβλιογραφία που συγκρίνουν τον BIS με την ΗΕΓραφική καταγραφή του ύπνου, οι οποίες μάλιστα έχουν αντικρουόμενα αποτελέσματα. Φαίνεται πάντως ότι η μείωση των τιμών BIS κατά την έλευση του ύπνου είναι ανάλογη με τη μεταβολή κατά την αναισθησία. Στη μελέτη των Sleigh και συν6 που πραγματοποιήθηκε σε μικρό αριθμό φυσιολογικών ατόμων, οι τιμές BIS ήταν ιδιαίτερα χαμηλές στον ύπνο βραδέων κυμάτων, ενώ στον ελαφρύ ύπνο και στη REM φάση η διαφοροποίηση των τιμών υπήρξε ασαφής. Όμως παρά το γεγονός ότι οι τιμές BIS μειώθηκαν με την έλευση του ύπνου, το μεγάλο εύρος διακύμανσής τους δεν επέτρεψε την ακριβή ανταπόκριση στα στάδια, όπως καταγράφονται και αξιολογούνται ΗΕΓραφικά ή σε πολυσωματογραφικές μελέτες, κάτι που παρατηρήθηκε και στη μελέτη των Nieuwnhuijs και συν7. Ανάλογα ήταν τα αποτελέσματα από εφαρμογή του BIS στην αξιολόγηση του φυσιολογικού ύπνου σε ασθενείς της ΜΕΘ9 και σε παιδιά10. Η χρήση υπογενείου ΗΜΓ ως επιπλέον κριτήριο για τη φάση REM με την απεικόνιση της μυϊκής υποτονίας και η κλινική καταγραφή της κατάστασης συνείδησης6 δε φαίνεται να βοήθησε περισσότερο στην ακριβή απεικόνιση του ύπνου από το BIS, με τα τρέχοντα ηλεκτροφυσιολογικά κριτήρια.

Στους ασθενείς μας, οι τιμές του BIS παρουσίασαν μείωση με την έλευση του ύπνου, η οποία ήταν ιδιαίτερα σημαντική στα στάδια 2 και SWS. Ως προς τούτο, ο ΒIS μπορεί να χρησιμεύει στο διαχωρισμό ύπνου-εγρήγορσης. Αντιθέτως, η μεγάλη διακύμανση των τιμών και η αλληλοεπικάλυψη τους ιδιαίτερα στη φάση REM και στο στάδιο 1, μειώνει την ακρίβεια του BIS συγκριτικά με τη πολυσωματογραφική μελέτη. Η αδρή καταγραφή του ύπνου με το σύστημα BIS, φαίνεται να μην επιτρέπει, στην παρούσα φάση τουλάχιστον, τη χρήση του ως εργαλείο ρουτίνας στην αξιολόγηση του ύπνου.

Είναι γνωστό ότι η ποιότητα του ύπνου είναι κακή στους ασθενείς με ΣΑΥΥ με πολλές αφυπνίσεις από τον ύπνο και συχνές αλλαγές των σταδίων, με μικρότερη αναλογία σταδίων SWS και REM. Οι τιμές του BIS, αν και ακολούθησαν την ίδια κατεύθυνση, παρουσίασαν διαφοροποίηση μεταξύ των ομάδων των ασθενών.

Στους ασθενείς με ήπιο και μέτριο ΣΑΥΥ οι τιμές του BIS ήταν χαμηλές όπως και στην ομάδα ελέγχου. Παρουσίασαν μεγάλη διακύμανση και επικάλυψη των τιμών στον ελαφρύ ύπνο και στη φάση REM. Τα φαινόμενα αυτά ήταν εντονότερα στους ασθενείς με σοβαρό ΣΑΥΥ. Οι ασθενείς αυτοί είχαν τη χειρότερη ποιότητα ύπνου συγκριτικά με τις δύο άλλες ομάδες. Ο κυκλικός τύπος της μεταβολής των σταδίων στον φυσιολογικό υπνικό κύκλο, δεν παρατηρήθηκε στις τιμές BIS στους ασθενείς μας με τη συχνότητα που αναφέρθηκε σε μελέτη αξιολόγησης του ύπνου με τη χρήση του BIS σε ασθενείς ΜΕΘ 9. Αυτό ίσως να οφείλεται στις διαφορές στη μεθοδολογία της προηγούμενης μελέτης που αφορούν στα κριτήρια αξιολόγησης του BIS, στον τρόπο ανάλυσης του σήματος όπως και στην επιπλέον καταγραφή υπογένειου ΗΜΓ.

Συμπερασματικά, φαίνεται ότι ο BIS είναι αξιόπιστος στην καταγραφή του ύπνου, σε υγιείς ενήλικες και ασθενείς με ΣΑΥΥ, χωρίς όμως να ανταποκρίνεται με ακρίβεια στη συμβατική σταδιοποίηση του ύπνου, ειδικότερα της φάσης RΕΜ.









ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ


(βλέπε αγγλικό κείμενο)
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE