Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Περίπτωση ακτινομυκητίασης πνεύμονος εμφανιζόμενη ως περιφερική πνευμονική σκίαση με αιμόπτυση
ΠΕΡIΛΗΨΗ. Η πνευμονική ακτινομυκητίαση είναι μια σπάνια, χρόνια και δύσκολη να διαγνωστεί κοκκιωματώδης νόσος, διότι συχνά συγχέεται με άλλες κοκκιωματώδεις πνευμονικές λοιμώξεις ή καρκίνο του πνεύμονος. Παρουσιάζεται μια περίπτωση ενός άνδρα 48 ετών, καπνιστού, που εκδηλώθηκε ως περιφερική πνευμονική σκίαση στην ακτινογραφία θώρακος και με παραγωγικό βήχα με αιμόφυρτα πτύελα από μηνός. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε πλήρη κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο συμπεριλαμβανομένης και της βρογχοσκόπησης χωρίς όμως να τεθεί διάγνωση. Λόγω της αιμόπτυσης ο ασθενής δεν δέχθηκε παρακέντηση με λεπτή βελόνα υπό αξονικό τομογράφο και προτίμησε να οδηγηθεί κατευθείαν στο χειρουργείο. Μετά από δεξιά θωρακοτομή και λύση των ευρεθέντων συμφύσεων εκτελέστηκε σφηνοειδής εκτομή της περιφερικής μάζας που στάλθηκε για ταχεία βιοψία η οποία ήταν αρνητική για κακοήθεια. Η μετεγχειρητική του πορεία ήταν ομαλή. Η διάγνωση της πνευμονικής ακτινομυκητίασης ετέθη από την τελική παθολογοανατομική έκθεση. Η πνευμονική ακτινομυκητίαση πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση μιας πνευμονικής μάζας που εκδηλώνεται με αιμόπτυση, διότι η έγκαιρη και ακριβής διάγνωση θα αποτρέψει μια άσκοπη χειρουργική επέμβαση. Πνεύμων 2009, 22(3):254-257.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η ακτινομυκητίαση είναι μια κοκκιωματώδης φλεγμονή που προκαλείται από προκαρυωτικά βακτήρια τα οποία αρχικά λανθασμένα ταξινομήθηκαν ως μύκητες. Το όνομα Actinomyces bovis δόθηκε αρχικά σε ένα ακτινωτό μικροοργανισμό που απομονώθηκε σε πυώδες υλικό από γνάθους αγελάδων με ακτινομυκητίαση, προερχόμενο από τις ελληνικές λέξεις ακτίνα και μύκητας. Η θωρακική εντόπιση της νόσου ανακαλύφθηκε πολλά χρόνια αργότερα όταν το είδος Actinomyces israelii, απομονώθηκε και θεωρήθηκε υπεύθυνο για την ακτινομυκητίαση σε ανθρώπους1.

Όσον αφορά στην ανθρώπινη ακτινομυκητίαση υπάρχει αυχενο-προσωπική μορφή (55%), κοιλιακο-πυελική μορφή (20%), θωρακική (15%) και μικτών οργάνων (10%) συμπεριλαμβανομένων των δέρματος, εγκεφάλου, περικαρδίου και άκρων, προκαλούμενη συχνότερα από τον A. israelii. Λιγότερο δε συχνά από τα Actinomyces naeslundi, Actinomyces odontolyticus, Actinomyces viscosus, Actinomyces meyeri, and Arachnia proprionica. Αυτά είναι αναερόβια, μη οξεοάντοχα και άσπορα Gram θετικά βακτήρια που φυσιολογικά βρίσκονται στη στοματοφαρυγγική, γαστρεντερική και των θηλυκών γεννητικών οργάνων χλωρίδα1-4.

Εισρόφηση εκκρίσεων λόγω κακής στοματικής υγιεινής και οδοντικής νόσου, ιδίως σε εξασθενημένους ασθενείς ή σε εκείνους με εμφύσημα, χρόνια βρογχίτιδα ή αλκοολισμό είναι η συνηθισμένη οδός της πνευμονικής προσβολής. Η αιματογενής ή λεμφαγγειακή διασπορά των βακτηρίων είναι υπεύθυνη για τις λιγότερο συχνές περιπτώσεις ακτινομυκητίασης σε ενήλικες ή παιδιά. Στην προ της πενικιλίνης εποχή τα βακτήρια μπορούσαν να προσβάλλουν στην πνευμονική ακτινομυκητίαση και τον υπεζωκότα, τους μαλακούς ιστούς του θωρακικού τοιχώματος και τις πλευρές, σχηματίζοντας πυώδεις συριγγώδεις πόρους. Αν και οι ακτινομύκητες είναι ευαίσθητοι στην πενικιλίνη η νόσος ακόμα και στις μέρες μας μπορεί να μιμηθεί φυματίωση ή καρκίνο του πνεύμονος και η χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι απαραίτητη προκειμένου να τεθεί η διάγνωση2-5.

Παρουσιάζουμε μια περίπτωση πνευμονικής ακτινομυκητίασης σε άνδρα 48 ετών που παρουσιάστηκε με αιμόπτυση και μια περιφερική πνευμονική σκίαση στην ακτινογραφία θώρακος, μιμούμενη καρκίνο του πνεύμονος.



ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Άνδρας 48 ετών, παχύσαρκος και βαρύς καπνιστής (90 πακέτα/έτη), μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο μας για περεταίρω έλεγχο και αντιμετώπιση διότι εμφάνισε επεισόδια αιμόπτυσης (κυρίως αιμόφυρτα πτύελα) και παραγωγικό βήχα από μηνός. Η ακτινογραφία θώρακος και η αξονική τομογραφία θώρακος ανέδειξε μια περιφερική πνευμονική μάζα στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονος, όπως φαίνεται στην Εικόνα 1. Ο ασθενής δεν είχε εύκολη κόπωση, απώλεια βάρους ή πυρετό αλλά ανέφερε συχνές λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού τον τελευταίο χρόνο για τις οποίες περιστασιακά είχε πάρει αντιμικροβιακή αγωγή. Ήταν συνταξιούχος αστυνομικός που τώρα είχε κρεοπωλείο, χωρίς σημεία και συμπτώματα κατάθλιψης ή ανοσοκαταστολής. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι μας ανέφερε ότι είχε συχνές οδοντιατρικές επεμβάσεις λόγω κακής στοματικής υγιεινής τον τελευταίο χρόνο, μόνο όταν ερωτήθηκε επίμονα μετά τη γνωστοποίηση της τελικής ιστολογικής του έκθεσης. Ο ασθενής επίσης είχε διαβήτη τύπου ΙΙ που αντιμετώπιζε με δίαιτα μόνο και υπέρταση υπό αγωγή με ένα ανταγωνιστή διαύλων ασβεστίου.

Στη φυσική εξέταση ανευρέθηκαν συρίττοντες άμφω και μια ελαφρά μείωση της πνευμονικής έκπτυξης στη βάση του δεξιού ημιθωρακίου. Οι καρδιακοί του ήχοι ήταν διπλοί χωρίς ακουστά φυσήματα. Η αρτηριακή του πίεση ήταν 190/100 mmHg, οι σφυγμοί του 100/λεπτό και δεν είχε πυρετό. Δεν υπήρχαν επίσης ευρήματα από την εξέταση της κοιλιάς και από την νευρολογική εξέταση και δεν είχε οιδήματα ούτε ψηλαφητούς λεμφαδένες. Η δε ωτορινολαρυγγολογική εξέταση ήταν αρνητική για αιμορραγία.

Όσον αφορά στις εργαστηριακές του εξετάσεις είχε: Ht 49,1%, Hgb 16,4 g/dl, MCV 90,5, MCH 30,3 pg, MCHC 33,4 gram/dL, αιμοπετάλια 430.000, λευκά 8.300 με 65,1% ουδετερόφιλα, 24,7% λεμφοκύτταρα, 4,6% μονοκύτταρα και 2,7% ηωσινόφιλα. Η γλυκόζη ήταν 252 mg/dL, η ουρία 29 mg/dL, η κρεατινίνη 0,9 mg/dL, η SGOT 35 U/L, η SGPT 49 U/L, η LDH 247 U/L and η γ-GT 133 U/L. Επιπρόσθετα είχε θετική Mantoux (16mm) και στα αέρια αίματος είχε pH 7,45, ΡO2 75 mmHg, PCO2 38 mmHg, με κορεσμό 96% στον αέρα.

Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου, άνω κοιλίας και το σπινθηρογράφημα οστών με Tc99 δεν ανέδειξαν παθολογικά ευρήματα.

Ο ασθενής εξαιτίας της αιμόπτυσης ήθελε να προχωρήσει κατευθείαν σε χειρουργική επέμβαση και δεν δέχθηκε να προηγηθεί παρακέντηση της πνευμονικής μάζας με λεπτή βελόνα υπό αξονικό τομογράφο. Ως εκ τούτου υποβλήθηκε σε δεξιά οπισθιοπλάγια θωρακοτομή και σφηνοειδή εκτομή της μάζας του δεξιού κάτω πνευμονικού λοβού μετά από λύση των ευρεθέντων συμφύσεων. Η ταχεία βιοψία της μάζας ήταν αρνητική για κακοήθεια κα μετά από αφαίρεση λεμφαδένων για βιοψία και τοποθέτηση ενός σωλήνα κλειστής θωρακικής παροχέτευσης ο θώρακάς του κλείσθηκε κατά στρώματα. Η μετεγχειρητική του πορεία ήταν ομαλή και την 5η μετεγχειρητική ημέρα ο ασθενής εξήλθε της κλινικής.

Η διάγνωση της πνευμονικής ακτινομυκητίασης ετέθη στη τελική παθολογοανατομική έκθεση. Όλοι οι λεμφαδένες ήταν επίσης αρνητικοί για κακοήθεια παρουσιάζοντας μόνο αντιδραστικές φλεγμονώδεις αλλαγές. Το πνευμονικό παρασκεύασμα ήταν μια καφέ και κίτρινη μάζα 6.5×5.5×2.5 εκατοστά με τρία κίτρινα οζίδια μέσα σε αυτή. Η μικροσκοπική εξέταση αποκάλυψε αλλοιώσεις αποφρακτικής βρογχιολίτιδας αποφράσσουσας πνευμονίας (bronchiolitis obliterans obstructing pneumonia, BOOP) και αλλοιώσεις οξείας ινιδοειδούς οργανούμενης πνευμονίας (acute fibrinoid organizing pneumonia, AFOP) όσον αφορά στη μάζα. Υπήρχε επίσης διάχυτη διήθηση του διάμεσου ιστού με λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και ηωσινόφιλα. Τα πνευμονοκύτταρα τύπου ΙΙ ήταν υπερπλαστικά και οι κυψελίδες οιδηματώδεις ή είχαν αντικατασταθεί από μυοϊνοβλάστες και πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα, εικόνα προσομοιάζουσα με φλεγμονώδη ψευδοόγκο. Τρία μικρά, οζώδη, κιτρινωπά, κυστικά και νεκρωτικά αποστήματα με θειούχα κοκκία περικλειόμενα από κοκκιωματώδη φλεγμονώδη ιστό ήταν συμβατά με αποικίες ακτινομύκητα, όπως φαίνεται στην Εικόνα 2. Ο περιβάλλων υπεζωκότας ήταν πεπαχυμένος με μεσοθηλιακή υπερπλασία και εναπόθεση ινικής.

Αφού ετέθη η διάγνωση ο ασθενής έλαβε πενικιλίνη V από του στόματος (6 εκατομμύρια μονάδες ημερησίως – διαιρεμένο σε 4 δόσεις -) για 3 μήνες και ολοκλήρωσε τις οδοντιατρικές του επεμβάσεις. Στην επανεξέταση 6 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση είχε καλώς.



ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η πνευμονική ακτινομυκητίαση είναι σπάνια, χρόνια, μη μεταδοτική, κοκκιωματώδης νόσος που διαγιγνώσκεται δύσκολα διότι μπορεί να μιμηθεί πνευμονικό απόστημα, φυματιώδεις κοκκιωματώσεις και καρκίνο του πνεύμονος. Πιο συχνά εμφανίζεται σε νέους άνδρες 30 με 50 ετών αν και νεότεροι ασθενείς και γυναίκες μπορεί να προσβληθούν. Έχει παγκόσμια κατανομή χωρίς προτίμηση ηλικιών, φυλής ή επαγγελματικής ενασχόλησης. Οι πνεύμονες μπορούν να προσβληθούν μετά από εισπνοή υλικού μολυσμένου με ακτινινομύκητες ή μετά από εισρόφηση στοματοφαρυγγικών ή γαστρικών εκκρίσεων, αφού ο A. israelii συναντάται φυσιολογικά στη στοματοφαρυγγική χλωρίδα. Κακή στοματική υγιεινή, τραύμα στη στοματική κοιλότητα, οδοντιατρικές επεμβάσεις, σακχαρώδης διαβήτης, διαφραγματοκήλη, τραχειο-οισοφαγικά συρίγγια, επιληψία, ανοσοκαταστολή, αλκοολισμός, χρόνια βρογχίτιδα και υποθρεψία είναι οι συνήθεις προδιαθεσικοί παράγοντες1-5.

Σήμερα και όχι μόνο στις δυτικές κοινωνίες, η θωρακική μορφή της ακτινομυκητίασης είναι όχι μόνο σπάνια αλλά και λιγότερο επιθετική επίσης. Η εμφάνιση συριγγωδών πόρων στο θωρακικό τοίχωμα δεν παρατηρείται πια σε σχέση με την εποχή πριν την θεραπεία με αντιμικροβιακά. Παρά ταύτα διήθηση του θωρακικού τοιχώματος από μάζες (συμπαγής τύπος της πνευμονικής ακτινομυκητίασης που μιμείται όγκο) έχει αναφερθεί στη πρόσφατη βιβλιογραφία1,4,6-7. Ως εκ τούτου, η χειρουργική παρέμβαση στη πνευμονική ακτινομυκητίαση περιορίζεται σε διαγνωστικές κυρίως επεμβάσεις, ειδικά για τον αποκλεισμό του καρκίνου του πνεύμονα, εφόσον έχει τονιστεί στη διεθνή βιβλιογραφία ότι σε καμιά άλλη νόσο δεν χάνεται η διάγνωση τόσο συχνά από έμπειρους κλινικούς ιατρούς2,4-5.

Η κλινική παρουσίαση της πνευμονικής ακτινομυκητίασης ποικίλει: βήχας, πτύελα, θωρακαλγία, χαμηλή πυρετική κίνηση και αιμόπτυση αποτελούν τα πιο κοινά συμπτώματα. Οι απλές ακτινογραφίες θώρακος συνήθως έχουν μη ειδικά ευρήματα όπως σκιές μάζας μαλακών μορίων, πύκνωση, πλευριτική συλλογή ή υδραερικό επίπεδο. Η αξονική τομογραφία θώρακος μπορεί να είναι πιο ενδεικτική όταν παρουσιάζει μια περιφερική μάζα με κεντρική ελάττωση της σκιαγράφησης ή το σημείο του ανοικτού βρόγχου (μη αποφραγμένος βρόγχος σε σύγκριση με τον βρογχογενή καρκίνο), χωρίς παρόλα αυτά να αποτελεί ειδική εξέταση2-5. Επιπρόσθετα, θετικές καλλιέργειες του Α. israelii στα πτύελα ή το βρογχικό έκπλυμα απαντώνται στο 50% περίπου των περιπτώσεων, λόγω συνεργικής βακτηριδιακής υπερανάπτυξης, λήψης αντιβιοτικών ή ακατάλληλων αναερόβιων συνθηκών και χωρίς τα θειούχα κοκκία μπορεί να αντιπροσωπεύει αποικισμό μόνο1-3. Συνεπώς η πνευμονική ακτινομυκητίαση μπορεί να διαγνωστεί μόνο με ιστολογική και μικροσκοπική εξέταση βιοψίας ιστού που αποκτήθηκε είτε με χειρουργική εκτομή είτε με βρογχοσκόπηση ή με βιοψία με λεπτή βελόνη.

Τα θειούχα κοκκία αποτελούν το χαρακτηριστικό παθολογοανατομικό γνώρισμα της νόσου. Ανιχνεύονται στις βλάβες και αποτελούνται από δίκτυο ινιδίων του ακτινομύκητα. Έχουν όψη χαλικιών, είναι κίτρινα, αυγοειδή ή στρογγυλά στο σχήμα, περίπου 2 mm σε μέγεθος, με ακτινωτή διάταξη ηωσινοφιλικών ράβδων στην επιφάνειά τους. Έτσι χωρίς την ύπαρξη χειρουργικού παρασκευάσματος για βιοψία, συνύπαρξη ή διαφοροποίηση από πνευμονικό καρκίνο ή φυματιώδους τύπου κοκκιωματώδεις φλεγμονές ή πνευμονικό απόστημα μπορεί μερικές φορές να είναι εξαιρετικά δύσκολη1-5. Αντιθέτως σε χρόνιες ή επιπλεγμένες περιπτώσεις με καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος, εκκρίματα από συριγγώδεις πόρους, εμπύημα θώρακος ή όταν εμφανίζεται άνδρας με αιμόπτυση και πνευμονική μάζα ενδείκνυται όχι μόνο η επιτάχυνση της διαγνωστικής προσπάθειας αλλά και η βελτιστοποίηση της θεραπείας επίσης2,4-5.

Όσον αφορά στη θεραπεία της πνευμονικής ακτινομυκητίασης, η επί μακρόν χορήγηση πενικιλλίνης σε υψηλές δόσεις (20 εκατομμύρια μονάδες ημερησίως πενικιλλίνης G, σε 4 δόσεις για ένα μήνα, ακολουθούμενη από per os χορήγηση 6 εκατομμυρίων μονάδων ημερησίως πενικιλλίνης V, σε 4 δόσεις για σύνολο 6 μηνών) είναι η θεραπεία εκλογής. Εναλλακτικές αγωγές ιδίως σε αλλεργικούς στην πενικιλλίνη ασθενείς περιλαμβάνουν κλινδαμυκίνη, τετρακυκλίνη, ροξιθρομυκίνη κ.λπ.1,3 Μετά όμως από χειρουργική εκτομή η χορήγηση πενικιλίνης από του στόματος για 2 μήνες θεωρείται ικανοποιητική συμπληρωματική θεραπεία4.

Συνοπτικά, παρουσιάσαμε μεσήλικα ασθενή, καπνιστή, που είχε βήχα, μικρή αιμόπτυση και μια περιφερική πνευμονική μάζα. Ο ίδιος επιθύμησε να αποφύγει την βιοψία δια λεπτής βελόνης και να προχωρήσει κατευθείαν σε χειρουργείο διότι φοβόταν ότι μπορούσε να έχει καρκίνο του πνεύμονος. Στο ιστορικό του δεν είχε αναφέρει καθόλου την κακή στοματική του υγιεινή και την προσφερθείσα από τον οδοντίατρό του πρόταση αποκατάστασής της διότι δεν το θεώρησε σημαντικό και μας το αποκάλυψε μόνο μετά από επίμονες ερωτήσεις και αφού μας είχε γίνει γνωστή η τελική ιστολογική του έκθεση η οποία προκάλεσε και την έκπληξή μας. Επιπρόσθετα δεν είχαμε θεωρήσει σημαντική και την πρόσφατη αλλαγή εργασίας του σε κρεοπώλη αν και η ακτινομυκητίαση δεν μεταδίδεται σε ανθρώπους από την επεξεργασία ζώων σε σφαγεία.

Συμπερασματικά λοιπόν όλοι οι κλινικοί γιατροί πρέπει να έχουν υπόψιν τους αυτή τη σπάνια σήμερα νόσο, αφού η έγκαιρη διάγνωση και η κατάλληλη θεραπεία με πενικιλίνη μπορεί να οδηγήσουν σε αποφυγή μιας χειρουργικής επέμβασης με τις όποιες πιθανότητες νοσηρότητας και θνητότητας που μπορεί να τη συνοδεύουν.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦIΑ

(Βλέπε αγγλικό κείμενο)
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE