Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Πολυ-υπνογραφία: Η πραγματοποίηση και ανάλυση της εξέτασης σύμφωνα με τα νεώτερα δεδομένα
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Η πολυυπνογραφία είναι μια από τις μεγαλύτερες ιατρικές εξετάσεις σε όγκο συλλεγόμενων πληροφοριών. Μελετά την δραστηριότητα πολλών συστημάτων για αρκετές ώρες, ώστε να καταδειχθεί πιθανή διαταραχή κατά τη διάρκεια του ύπνου. Μπορεί να διαγνώσει το σύνδρομο άπνοιας – υπόπνοιας στον ύπνο, το σύνδρομο αυξημένων αντιστάσεων των ανώτερων αεραγωγών, άλλες καταστάσεις που μπορεί να σχετίζονται με την ημερήσια υπνηλία και δεν ανήκουν στην οικογένεια των διαταραχών της αναπνοής όπως είναι το σύνδρομο των ανήσυχων άκρων, διαταραχές που αφορούν τη συμπεριφορά στον REM ύπνο και άλλες παράϋπνιες. Το 1968 εκδίδεται το πρώτο εγχειρίδιο – αναφορά, από τους Rechtschaffen και Kales, βάση του οποίου αναλύθηκαν χιλιάδες εξετάσεις πολύυπνογραφίας. Το εγχειρίδιο αυτό περιείχε κανόνες αξιολόγησης, βάση των οποίων θα γινόταν η επεξεργασία των παραμέτρων του ύπνου που περιλαμβάνει μια πολυυπνογραφία. Στην πορεία αυτών των 40 χρόνων από την έκδοση του πρώτου εγχειριδίου υπάρχει μια πλούσια εξέλιξη στη μεθοδολογία καταγραφής των παραμέτρων της πολυυπνογραφίας και στους κανόνες αξιολόγησης. Έτσι συνοψίζοντας τις εξελίξεις η AASM (American Academy of Sleep Medicine) το 2007 εκδίδει ένα νέο εγχειρίδιο (The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Event – Rules, Terminology and Technical Specification) το οποίο αναθεωρεί ορισμένους από τους κανόνες αξιολόγησης, ενώ προσθέτει και νέους που αφορούν τις διαταραχές και τα σύνδρομα που περιγράφτηκαν μετά την έκδοση του πρώτου εγχειριδίου. Πνεύμων 2008, 21(4):-.

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η επιστήμη του ύπνου αναδύθηκε ως κλάδος μετά από την ανακάλυψη καταγραφικών συσκευών και τεχνικών ικανών να ανιχνεύσουν και να καταγράψουν τη δραστηριότητα του εγκεφάλου και των φυσιολογικών γεγονότων που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια αυτής της μοναδικής κατάστασης, του ύπνου.

Οι μέθοδοι που υιοθετήθηκαν, αρχικά σε ζώα (R. Caton 1875). για να ανιχνευτεί η ηλεκτρική δραστηριότητα κατά τη διάρκεια του ύπνου περιλάμβαναν την καταγραφή της επιφανειακής εγκεφαλικής ηλεκτρικής δραστηριότητας1. Το 1929 ο Berger περιέγραψε ηλεκτρική δραστηριότητα ανθρώπινου εγκεφάλου με χρήση ηλεκτροδίων στο τριχωτό της κεφαλής η οποία ήταν μεγάλης εντάσεως στην εγρήγορση και ήπιας εντάσεως κατά την ηρεμία και τον ύπνο2. Το 1935 ο Loomis και οι συνεργάτες του πραγματοποίησαν την πρώτη ολονύχτια πολυσωματοκαταγραφική μελέτη ύπνου3. Το 1937 η προσοχή των ερευνητών επικεντρώθηκε στις κυματομορφές της εγκεφαλικής δραστηριότητας κατά τη διάρκεια του NREM ύπνου. Αυτές περιλάμβαναν alpha και delta δραστηριότητα, συμπλέγματα K (K- complex), υπνικές ατράκτους (sleep spindles) και κύματα Vertex τα οποία προσδιορίστηκαν κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου4,5.

Το 1953 οι Aserinsky και Kleitman6 ανακάλυψαν μια φάση του ύπνου η οποία συνοδεύεται από ταχείες κινήσεις των οφθαλμών (Rapid eyes movement, REM). Η φάση αυτή συνοδεύεται από αυξημένη ονειρική δραστηριότητα7.

Η σύγχρονη καταγραφή εγκεφαλογραφήματος (ΗΕΓ), ηλεκτροφθαλμο-γραφήματος (ΗΟΓ) και ηλεκτρομυογραφήματος (ΗΜΓ) βοήθησε στον διαχωρισμό του ύπνου σε διάφορα στάδια. Η καταγραφή της εγκεφαλικής δραστηριότητας με ταυτόχρονη καταγραφή των αναπνευστικών παραμέτρων εξελίχθηκε στα μέσα του 20ου αιώνα8.

Οι προσπάθειες των ερευνητών να χαρακτηριστούν τα διάφορα γεγονότα που συμβαίνουν κατά τον ύπνο4,5,6,7,9 δημιούργησαν την ανάγκη για συγγραφή ενός εγχειριδίου που θα περιείχε όρους και προϋποθέσεις κοινές για όλους τους ερευνητές του ύπνου. Έτσι μετά από πολλές συνεδριάσεις τη δεκαετία του '60 δημοσιεύθηκε το 1968 το πρώτο εγχειρίδιο για την καταγραφή και σταδιοποίηση του ύπνου του ενήλικα ανθρώπου από τους A. Rechtschaffen και A Κales10 ( R & K).

Το 1971 η αναγνώριση ποιοτικών διαφορών στον ύπνο των βρεφών και των μικρών παιδιών οδήγησε στη δημοσίευση ενός χωριστού εγχειριδίου για αυτή την ομάδα πληθυσμού11.

Από την δημοσίευση του πρώτου εγχειριδίου των R&K, 40 χρόνια πριν, το οποίο εξυπηρέτησε αμέτρητους ερευνητές , υπάρχει μια πλούσια εξέλιξη στην κατανόηση του ύπνου.Η εξελισσόμενη επιστήμη του ύπνου και ο κλινικός τομέας της Ιατρικής του ύπνου υιοθετούν σιγά σιγά νέες μεθόδους για να χαρακτηρίσουν τον ύπνο.

Η φύση και η σημασία φαινομένων σχετιζόμενων με τον ύπνο, όπως είναι η ηλεκτροεγκεφαλική αφύπνιση (arousal),οι καρδιακές αρρυθμίες (cardiac dysrthythmias), οι αναπνευστικές παράμετροι, οι κινήσεις (movements) και η συμπεριφορά τόνισαν την αναγκαιότητα δημιουργίας ενός νέου εγχειριδίου το οποίο θα ενσωμάτωνε αυτές τις εξελικτικές αλλαγές καθώς και νεότερες τεχνικές μεθόδους.

Το 2003 το διοικητικό συμβούλιο της Αμερικάνικης Ακαδημίας ύπνου (American Academy of Sleep Medicine, AASM) ενέκρινε και πρότεινε την ανάπτυξη του νέου εγχειριδίου. Το όραμα της ανάπτυξης του ήταν μια διαδικασία που εξετάστηκε προσεκτικά και που συμπεριλάμβανε ένα προσχέδιο για τις μελλοντικές αναθεωρήσεις που θα καλύπτουν τις ανάγκες του συνεχώς μεταβαλλόμενου τομέα του ύπνου. Η ανάπτυξη του που ξεκίνησε το 2004 και ολοκληρώθηκε το 2007 έχει ενσωματώσει και μια τυποποιημένη αναθεώρηση που αφορά προδιαγραφές, κανόνες βαθμολόγησης του φυσιολογικού ύπνου και ορολογίες που μπορούν να απεικονίσουν καλύτερα την τρέχουσα βαρύτητα των ευρημάτων παθολογικών και μη, του ύπνου.

Σε αυτή την εργασία περιγράφουμε τις κύριες αρχές του νέου εγχειριδίου12 ( The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events - Rules, Terminology and Technical Specifications, 2007) και τις διαφορές από το προηγούμενο.

2. ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΔΙΩΝ

2.1. Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ)

Κατά R & K η τοποθέτηση των ηλεκτροδίων είναι η εξής: δύο ωτιαίες (Μ12 - παλαιότερα είχαν την ονομασία Α1 & Α2), δύο κεντρικές (C3, C4) και δύο ινιακές απαγωγές (O1,O2).

Το νέο εγχειρίδιο προτείνει την προσθήκη δύο επιπλέον απαγωγών μετωπιαία ( F3, F4) ούτως ώστε να απεικονίζονται στην καταγραφή υπνικές άτρακτοι, συμπλέγματα Κ, ηλεκτροεγκεφαλογραφικές αφυπνίσεις (arousals)12,13,14,15 καθώς και πιθανές κρίσεις επιληψίας που ίσως να μην ήταν ευδιάκριτες στις άλλες απαγωγές16.

Οι προτεινόμενοι συνδυασμοί του κάθε καναλιού είναι: F41, C41, O21

Τα εφεδρικά ηλεκτρόδια που τοποθετούνται είναι τα F3, C3, O1 και Μ2 και σχηματίζουν τους συνδυασμούς F32, C32 και O12. Αυτά χρησιμεύουν για την εξασφάλιση μιας καλής καταγραφής όταν κάποιο κανάλι παρουσιάσει δυσλειτουργία κατά τη διάρκεια της εξέτασης.

Εναλλακτικά, ένας άλλος αποδεκτός τρόπος σύνδεσης16 είναι η τοποθέτηση τριών μετωπιαίων απαγωγών (Fpz, Fz, F4), τριών κεντρικών (C3, Cz, C4) δύο ωτιαίων (Μ1, Μ2) και δύο ινιακών (Ο1,Oz) με προτεινόμενους συνδυασμούς τους

Fz - Cz, Cz - Oz, C4 - Μ1

Τα εφεδρικά ηλεκτρόδια (Fpz, C3, O1 και Μ2) αντικαθιστούν αντίστοιχα τα Fz, Cz ή C4, O2 και Μ1 επί κάποιας επικείμενης δυσλειτουργίας στο αντίστοιχο κανάλι.

Τα ηλεκτρόδια τοποθετούνται στις θέσεις που ορίζει το σύστημα 10 -20

ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 10 - 20 ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΔΙΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΕΓΚΕΦΑΛΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ

Χρησιμοποιούμε ως οδηγά σημεία τη ρίζα της μύτης, το ινιακό όγκωμα, το αριστερό και το δεξιό προωτιαίο σημείο (συγκεκριμένα μεταξύ ζυγωματικού τόξου και κεφαλής της κάτω γνάθου). Κάθε θέση ηλεκτροδίου βρίσκεται στο σημείο τομής δύο αποστάσεων.

Αρχικά μετράμε την απόσταση από τη ρίζα της μύτης μέχρι το ινιακό όγκωμα. Σημειώνουμε το 50% της απόστασης (αρχικό Cz) και το 10% αυτής από τη μύτη (FPz) και από το ινίο (αρχικό Οz).

Aκολούθως μετράμε την απόσταση από το ένα προωτιαίο σημείο στο άλλο και σημειώνουμε μια γραμμή στο 50% αυτής της απόστασης κατά μήκος της μέσης γραμμής (τελική θέση Cz). Προσδιορίζουμε το 10% της απόστασης πάνω από το δεξιό και το αριστερό προωτιαίο σημείο και το μαρκάρουμε. Σημειώνουμε το μέσο μεταξύ αυτών των σημείων και του Cz και αυτές είναι οι αρχικές θέσεις του C4 και C3 αντίστοιχα (Σχήμα 1). Οι θέσεις τοποθέτησης των Μ1 και Μ2 βρίσκονται στο ύψος μεταξύ ζυγωματικού τόξου και κεφαλής της κάτω γνάθου αλλά οπισθοωτιαία.

Στη συνέχεια κάνουμε ένα μικρό σημάδι στη μέση γραμμή πάνω από τη μύτη, στο 10% της οβελιαίας απόστασης ινιακού ογκώματος - ρίζας ρινός και μετράμε απ' αυτό το σημείο την περίμετρο της κεφαλής που διέρχεται από τα σημεία 10% άνωθεν της ρίζας της ρινός, 10% άνωθεν των προωτιαίων σημείων και 10% άνωθεν του ινιακού ογκώματος (Σχήμα 1). Σημειώνουμε ένα μικρό κάθετο σημάδι στο 50% αυτής της απόστασης που να τέμνει το 10% της ινιακής γραμμής και αυτό το σημείο για το Oz. Ακολούθως σημαδεύουμε με κάθετα σημάδια επί της γραμμής της περιμέτρου τα σημεία που απέχουν 10% εκατέρωθεν του Oz. αυτά είναι τα O1 και O2 (Σχήματα 2, 3).

Επαναλαμβάνουμε τα σημάδια των 10% εκατέρωθεν του FPz στο μέτωπο και βρίσκουμε τις θέσεις των FP1 και FP2. Μετράμε την απόσταση από το FP1 έως το O1, περνώντας από το C3. Σημειώνουμε το 50% αυτής της απόστασης για τον τελικό προσδιορισμό του C3. Το μέσο της απόστασης FP1-C3 μας δίνει το σημείο του F3. Επαναλαμβάνουμε το ίδιο στη δεξιά πλευρά της κεφαλής για τον προσδιορισμό των C4 και F4. Το Fz βρίσκεται σε απόσταση 20% από το FPz (Σχήμα 3).

2.2. Ηλεκτροοφθαλμογράφημα (ΗΟΓ)

Απεικονίζει τις οφθαλμικές κινήσεις και είναι απαραίτητο για τη σταδιοποίηση του ύπνου.

Για την καταγραφή τοποθετούνται δύο ηλεκτρόδια εκατέρωθεν των οφθαλμών. Το ένα αριστερά 1cm κάτωθεν και έξω του αριστερού έξω κανθού (E1) και το άλλο δεξιά 1cm άνωθεν και έξω του δεξιού έξω κανθού18,20 (Εικόνα 1).

Εναλλακτικά μπορούν να τοποθετηθούν 1cm κάτω και έξω από τους έξω κανθούς αμφότερα (Εικόνα 2).

Στην καταγραφή τα επιθυμητά κανάλια είναι οι συνδυασμοί16 E1 - Μ2, E2 - Μ2.

2.3. Ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ)21

Στο νέο εγχειρίδιο αναφέρεται ότι η καταγραφή του ηλεκτρο- μυογραφήματος στο υπογένειο πρέπει να πραγματοποιείται με την τοποθέτηση τριών ηλεκτροδίων12. Το πρώτο τοποθετείται στη μέση γραμμή 1cm πιο κάτω από το κατώτερο σημείο της κάτω γνάθου, στο υπογενείδιο. Το δεύτερο 2cm πίσω και δεξιά από τη μέση γραμμή και το τρίτο ηλεκτρόδιο όπως το δεύτερο 2cm πίσω και αριστερά από τη μέση γραμμή (Εικόνα 3).

Το τρίτο ηλεκτρόδιο είναι εφεδρικό και τοποθετείται με σκοπό να επιτρέψει τη συνεχή καταγραφή του ΗΜΓ, όταν κάποιο από τα άλλα δύο ηλεκτρόδια παρουσιάσει κάποια δυσλειτουργία ή βγει από τη θέση του κατά τη διάρκεια της εξέτασης.

Στο παλαιό εγχειρίδιο χρησιμοποιείτο δυο ηλεκτρόδια.

Η συγκράτηση των ηλεκτροδίων στο τριχωτό της κεφαλής (ΗΕΓ) και στο υπογένειο (ΗΜΓ) γίνεται με τη χρήση κολοδίου ή πάστας (EC2 Grass).

Το κολόδιο είναι ένας τύπος κόλλας, υγρής μορφής, πτητικό. Έχει το πλεονέκτημα ότι προσδίδει μεγάλη σταθερότητα στα ηλεκτρόδια και στεγνώνει γρήγορα με τη χρήση ψυχρού αέρα (πιστολάκι). Το μειονέκτημα του είναι η έντονη μυρωδιά, η ανάγκη χρησιμοποίησης ασετόν για την απομάκρυνση του κατά την αποσύνδεση (που είναι επίσης πτητική ουσία) καθώς και η πιθανότητα εκδήλωσης αλλεργικής αντίδρασης στο υλικό. Επίσης σε άτομα με αναπνευστικά προβλήματα η έντονη μυρωδιά μπορεί να μην είναι ανεκτή.

Η πάστα έχει κρεμώδη υφή, είναι άοσμη και μπορεί να χρησιμοποιήθει σε ασθενείς αλλεργικούς στο κολλόδιο καθώς και σε άτομα με αναπνευστικά προβλήματα ( όπως ασθενείς με ΧΑΠ, άσθμα). Για την αφαίρεση της χρησιμοποιείται νερό. Έχει όμως το μειονέκτημα ότι στεγνώνει δύσκολα, προσδίδει μικρότερη σταθερότητα σε σχέση με το κολόδιο και η απομάκρυνση της είναι περισσότερο χρονοβόρα. Η πάστα είναι νεότερο υλικό και τείνει να αντικαταστήσει το κολλόδιο που θέλει ειδικές προδιαγραφές φύλαξης γιατί είναι πολύ εύφλεκτο.

2.4. Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ)22

Οι διαταραχές της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου, όπως έχουν δείξει πολυάριθμες πλέον μελέτες, έχει σημαντικές επιπτώσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα του ασθενούς.

Το συχνότερο εύρημα κατά τη διάρκεια μιας μελέτης ύπνου είναι οι αρρυθμίες (βραδυκαρδίες, ταχυκαρδίες και έκτακτες κολπικές ή κοιλιακές συστολές), κυρίως τη στιγμή που συμβαίνει η άπνοια ή η υπόπνοια. Το γεγονός αυτό απαιτεί καλή απεικόνιση του ΗΚΓ. Για το λόγο αυτό χρησιμοποιούνται δύο ηλεκτρόδια τα οποία τοποθετούνται, το πρώτο (-) δεξιά παραστερνικά στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα και το δεύτερο (+) αριστερά στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή στο ύψος του 6ου μεσοπλεύριου διαστήματος (Εικόνα 4). Η τοποθέτηση αυτή αντιστοιχεί στην απαγωγή aVF του κλασσικού ΗΚΓ. Ο συγκεκριμένος τρόπος σύνδεσης έχει δείξει ότι παρουσιάζει μικρότερη συχνότητα εμφάνισης παρασίτου στο σήμα του ΗΚΓ.

Κανόνες αξιολόγησης22

Ως φλεβοκομβική ταχυκαρδία(sinus tachycardia) κατά τη διάρκεια του ύπνου θεωρείται η καρδιακή συχνότητα, η μεγαλύτερη των 90 σφύξεων ανά λεπτό, διάρκειας άνω των 30sec (sustained tachycardia).

Ως βραδυκαρδία κατά τη διάρκεια του ύπνου θεωρείται η καρδιακή συχνότητα, η μικρότερη των 40 σφύξεων ανά λεπτό, διάρκειας άνω των 30 sec (sustained bradycardia).

Ως ταχυκαρδία ευρέως συμπλέγματος θεωρούμε ρυθμό διάρκειας 3 συνεχών σφύξεων με ρυθμό μεγαλύτερο των 100/min και διάρκειας QRS ίσης ή μεγαλύτερης των 120msec.

Ως ταχυκαρδία στενού συμπλέγματος θεωρούμε ρυθμό διάρκειας 3 συνεχών σφύξεων με ρυθμό μεγαλύτερο των 100/min και διάρκειας QRS μικρότερης των 120msec.

Ως ασυστολία θεωρείται η καρδιακή παύση η οποία διαρκεί τουλάχιστον 3 δευτερόλεπτα.

Ως κολπική μαρμαρυγή ορίζεται o ακανόνιστος, ανώμαλος κολποκοιλιακός ρυθμός (δεν υπάρχει συγχρονισμός μεταξύ κόλπων και κοιλιών) , τα R-R διαστήματα είναι άνισα και υπάρχει αντικατάσταση του επάρματος p από γρήγορες ταλαντώσεις που ποικίλλουν σε μέγεθος, μορφή και συγχρονισμό (κύματα f).

3. ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Κατά R&K ο ύπνος διαχωρίζεται σε NREM και REM. Ο NREM διακρίνεται στα στάδια 1, 2, 3 και 4. Το νέο εγχειρίδιο προτείνει, ο NREM να διακρίνεται σε τρία στάδια (1, 2, 3) ενώ το στάδιο 4 συγχωνεύεται με το στάδιο 3 και δεν υφίσταται διαχωρισμός μεταξύ τους12,55. Η σταδιοποίηση του ύπνου βασίζεται σε πληροφορίες που λαμβάνονται από τo ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ), το ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ) και το ηλεκτροοφθαλμογράφημα (ΗΟΓ).

I)    H σταδιοποίηση γίνεται ανά χρονικό διάστημα καταγραφής 30 sec που ονομάζεται εποχή (epoch). Παλαιότερα που οι μελέτες ύπνου καταγράφονταν σε χαρτί, η εποχή ήταν διάρκειας 30sec και καταγράφετο σε μήκος χαρτιού 30cm διότι το χαρτί κινείτο με ταχύτητα 1cm/sec. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία γιατί τα κριτήρια ανάλυσης βασίζονται στη διάρκεια των κυμάτων, αλλά ο αναλυτής που αναλύει την μελέτη δεν βλέπει χρόνο στο χαρτί αλλά απόσταση. Π.χ. λέμε ότι το σύμπλεγμα Κ πρέπει να έχει διάρκεια μεγαλύτερη των 0,5 sec αλλά ο αναλυτής στην πράξη, αναγνωρίζει αν το εύρος του είναι πάνω από 0,5cm. Για το λόγο αυτό, χρονική διάρκεια καταγραφής 30sec πρέπει να καταγράφεται σε 30cm. Σήμερα που το χαρτί αντικαταστάθηκε από την οθόνη του υπολογιστή προσπαθούμε τα 30sec καταγραφής να έχουν εύρος στην οθόνη 30cm. Άλλος σημαντικός παράγοντας είναι η ευαισθησία των καναλιών. Π.χ. στο ΗΕΓ η ευαισθησία είναι 50μV/cm. Με βάση την ευαισθησία αυτή κρίνουμε οπτικά αν ένα κύμα είναι Δέλτα, από το ύψος του που πρέπει να είναι άνω του 1,5cm.

ΙΙ)   Το στάδιο χαρακτηρίζεται ανά εποχή.

ΙΙΙ)  Αν παρατηρούνται δύο ή περισσότερα στάδια σε μια εποχή, τότε αυτή χαρακτηρίζεται από το στάδιο που κυριαρχεί χρονικά.

Ταξινόμηση ηλεκτροεγκεφαλογραφικής δραστηριότητας

Alpha

 

Συχνότητα 8-13Hz, τάσης 20-60μV. Μέγιστη στις ινιακές απαγωγές (Ο1,Ο2). Εμφανίζεται στην εγρήγορση όταν το άτομο είναι ήρεμο με κλειστά τα μάτια

Beta

 

Συχνότητα 13-35 Hz, τάσης 5-20μV. Εμφανίζεται στην εγρήγορση όταν το άτομο είναι με ανοικτά τα μάτια.

Theta

 

Συχνότητα 3-7Hz, τάσης ≤15μV. Είναι η πλέον συνήθης δραστηριότητα του ύπνου και εμφανίζεται σε όλα τα στάδια ύπνου

Delta

 

Συχνότητα <2Hz, ύψους >75μV. Είναι ιδιαίτερα εμφανή στις κεντρικές και μετωπιαίες απαγωγές. Παρατηρείται στο στάδιο 3 του ύπνου

 

3.1. Εγρήγορση (wake)23-27

Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ): Χαρακτηρίζεται από ρυθμό Alpha (8-13Hz) όταν τα μάτια είναι κλειστά ή από χαμηλού ύψους μικτή συχνότητα (ρυθμός Beta) όταν τα μάτια είναι ανοιχτά.

Ηλεκτροοφθαλμογράφημα (ΗΟΓ): Ακούσιες βραδείες ή εκούσιες ταχείες οφθαλμικές κινήσεις διάρκειας μικρότερης των 0,5sec.

Υπογενείδιο ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ): Σχετικά αυξημένος μυϊκός τόνος, συγκριτικά με τα υπόλοιπα στάδια ύπνου.

Ο Alpha ρυθμός είναι ευκρινέστερος στις ινιακές απαγωγές (Ο1, Ο2) αλλά δεν είναι παρών σε όλους τους ασθενείς.

Μια εποχή ορίζεται ως εγρήγορση όταν στο περισσότερο από το 50% αυτής υπάρχει ρυθμός Alpha ή Beta. (Εικόνες 5, 6)

3.2. Στάδιο 1 (stage 1)28-31

Πρόκειται για μεταβατικό στάδιο του ύπνου (Εικ. 7).

Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ): Σε εξεταζόμενους που παράγουν alpha ρυθμό παρατηρείται αντικατάσταση αυτού από κύματα σχετικά χαμηλού ύψους και μικτής συχνότητας με κυρίαρχο το εύρος συχνοτήτων από 2-7 Hz, που καταλαμβάνουν το 50% ή και περισσότερο της εποχής (ρυθμός Theta). Σε εξεταζόμενους που δεν παράγουν alpha ρυθμό η διάκριση του σταδίου 1 από την εγρήγορση βασίζεται στα παρακάτω κριτήρια:

Α.   Δραστηριότητα εύρους 4-7 Hz με ελάττωση της συχνότητας κατά 1Hz ή και περισσότερο απ' αυτή που παρατηρείται στην εγρήγορση.

Β.   Μπορεί να εμφανιστούν υψηλά οξύαιχμα κύματα (vertex waves)

Γ.   Βραδείες κινήσεις των ματιών.

Ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ): Ο μυϊκός τόνος είναι σχετικά αυξημένος αλλά σε μικρότερο βαθμό απ' ότι στην εγρήγορση.

Απαραίτητη προϋπόθεση γι' αυτό το στάδιο του ύπνου είναι η απουσία υπνικών ατράκτων (sleep spindles) και συμπλεγμάτων Κ (K complex). Στα παιδιά μπορεί να εμφανισθούν εκφορτίσεις υψηλού δυναμικού, (υπερσύγχρονων θήτα).

3.3. Στάδιο 2 (stage 2) (Εικόνες 8, 9)

Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ): Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση υπνικών ατράκτων (sleep spindles)31,34 ή συμπλεγμάτων Κ (K complex) και από βασικό ρυθμό theta.

Υπνικές άτρακτοι (sleep spindles)41: Χαρακτηρίζονται από συχνότητα 11 - 16Hz (συχνότερα 12-14Hz)41-45, διάρκειας μεγαλύτερης των 0,5 δευτερολέπτων44-46 και είναι ενδεικτικές του σταδίου 2. Είναι πιο ευδιάκριτες στις κεντρικές απαγωγές (C3, C4)40. Η συχνότητα εμφάνισης τους είναι 3-8 ανά λεπτό σε φυσιολογικούς ενήλικες. Διάφορα φάρμακα όπως οι βενζοδιαζεπίνες αυξάνουν την συχνότητα εμφανίσεως τους.

Συμπλέγματα Κ (k complex)33-36: Πρόκειται για ξεκάθαρα, οξέα, αρνητικά κύματα που ακολουθούνται από θετική απόκλιση, διάρκειας τουλάχιστον 0,5 δευτερόλεπτων,37-40 και είναι ενδεικτικά του σταδίου 2. Είναι περισσότερο ευδιάκριτα στις κεντρικές (C3, C4) και μετωπιαίες απαγωγές (F3, F4).

Ηλεκτροοφθαλμογράφημα (ΗΟΓ): Συνήθως δεν παρατηρούνται βραδείες κινήσεις των ματιών. Παρ'όλα αυτά σε μερικούς ανθρώπους μπορεί να επιμένουν.

Ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ): Στο στάδιο 2, το υπογενείδιο ΗΜΓ εμφανίζει ευμετάβλητο εύρος, αλλά συνήθως είναι πιο χαμηλό συγκριτικά με την εγρήγορση.

Κανόνας των τριών λεπτών10

Τα συμπλέγματα Κ και οι άτρακτοι ύπνου είναι ενδεικτικά του σταδίου 2, αλλά η παρουσία τους δεν είναι απαραίτητη σε κάθε εποχή. Εάν όμως ένα σύμπλεγμα Κ ή μια άτρακτος δεν εμφανισθεί εντός τριών λεπτών από το προηγούμενο Κ ή άτρακτο, τότε το διάστημα αυτό χαρακτηρίζεται ως στάδιο 1.

3.4. Στάδιο 3 (stage 3) (Εικόνα10)

(Πρώην στάδια 3 και 4)

Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ): Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση βραδέων κυμάτων (δραστηριότητα Δέλτα)49,50,52,53, συχνότητας 0,5 - 2Hz (δηλαδή διάρκειας 0,5 έως 2 sec αν η ταχύτητα καταγραφής είναι 1cm/sec) και ύψους ≥75μV (ή ύψους μεγαλύτερου από 1,5cm αν η ευαισθησία είναι 50μV/cm) τα οποία είναι ιδιαίτερα εμφανή στις κεντρικές (C3,C4) και μετωπιαίες απαγωγές (F3, F4) και που καταλαμβάνουν το 20% και πάνω της εποχής.

Μπορεί να εμφανίζονται υπνικές άτρακτοι ή συμπλέγματα Κ τα οποία πρέπει να διαφοροποιούνται από τα Δέλτα κύματα47,48.

Ηλεκτροοφθαλμογράφημα (ΗΟΓ). : Μπορεί να έχει τη δραστηριότητα του ΗΕΓ.

Ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ): Ο μυϊκός τόνος στο υπογενείδιο εμφανίζει μια τονική δραστηριότητα αλλά το ύψος του είναι πολύ χαμηλό

3.5. Ύπνος REM

Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ)57,58: Εμφανίζει χαμηλού ύψους μικτής συχνότητας κυματομορφές που μοιάζουν με το στάδιο 1. Οξύαιχμα κύματα δεν είναι συνήθη. Μπορεί να εμφανισθούν κύματα alpha, συνήθως 1-2Hz χαμηλότερα απ' ότι στην εγρήγορση. Πριονωτά κύματα62,63 συχνότητας 2-6 Hz, είναι ενδεικτικά του ύπνου REM, αλλά δεν είναι πάντοτε παρόντα. Είναι πιο ευδιάκριτα στις κεντρικές απαγωγές (C3, C4) και συχνά αλλά όχι πάντα προηγούνται των ταχέων κινήσεων των ματιών (REM's) (Eικόνες 11, 12).

Ηλεκτροοφθαλμογράφημα (ΗΟΓ)56,59-61: Παρατηρούνται επεισόδια εμφάνισης ταχέων κινήσεων των οφθαλμών (REMs), διάρκειας συνήθως μικρότερης των 0,5 sec.

Ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ)63: Ο μυϊκός τόνος στο υπογενείδιο είναι ο χαμηλότερος συγκριτικά με όλα τα υπόλοιπα στάδια ύπνου. Παρόλα αυτά παροδικές «εκρήξεις» μυϊκής δραστηριότητας διάρκειας μικρότερης των 0,25 δευτερολέπτων μπορούν να εμφανιστούν στο ΗΜΓ του υπογενείου ή του ποδιού.

Σημείωση: Περιοδικά, κυρίως στην πρώτη περίοδο του REM ύπνου είναι δυνατόν να υπάρχουν διασκορπισμένα μεταξύ των εποχών συμπλέγματα Κ ή άτρακτοι10. Όταν εμφανίζεται στο ΗΕΓ ένα σύμπλεγμα Κ ή άτρακτος για να χαρακτηριστεί ως REM η εποχή θα πρέπει οι προηγούμενες ή οι επόμενες εποχές να μην παρουσιάζουν K complex ή spindles.

Επίσης σε μια εποχή 30 δευτερολέπτων, όπου εμφανίζονται 2 άτρακτοι (ή Κ συμπλέγματα) το μεταξύ των δύο ατράκτων διάστημα χαρακτηρίζεται ως στάδιο 2 NREM ενώ το πριν και το μετά των ατράκτων ως REM. Αν το μεσοδιάστημα μεταξύ των ατράκτων είναι πάνω από 15 sec τότε η εποχή χαρακτηρίζεται ως στάδιο 2 NREM, ενώ αν είναι κάτω από 15 ως REM. Π.χ αν σε μια εποχή εμφανίζονται 2 άτρακτοι (ή Κ συμπλέγματα) στα 10 και 20 δευτερόλεπτα και η προηγούμενη και επόμενη εποχή εμφανίζει χαρακτηριστικά του REM ύπνου, τότε ο REM ύπνος προεκτείνεται ως τις ατράκτους και υπερισχύει. Ο λόγος είναι ότι τα πρώτα και τα τελευταία 9 δευτερόλεπτα ( συνολικά 18) της εποχής χαρακτηρίζονται ως REM ενώ τα ενδιάμεσα 12 δευτερόλεπτα είναι σταδίου 2. Όμως ο REM καταλαμβάνει συνολικά το μεγαλύτερο μέρος της εποχής και επομένως υπερισχύει. Αν όμως σε μια εποχή οι άτρακτοι (η τα Κ συμπλέγματα) εμφανίζονται στα 5 και 25 δευτερόλεπτα, τότε η εποχή χαρακτηρίζεται ως στάδιο 2, επειδή συνολικά ο REM ύπνος αποτελεί τα 8 δευτερόλεπτα και το στάδιο 2 τα 22 δευτερόλεπτα.

O REM ύπνος υποδιαιρείται σε δύο περιόδους τη φασική και την τονική.

Τονική περίοδος REM: oρίζεται κάθε τμήμα της καταγραφής, γειτονικό με τη φάση REM, στο οποίο απουσιάζουν οι ταχείες κινήσεις των ματιών στο ΗΟΓ, το ΗΕΓ παρουσιάζει σχετικά χαμηλού δυναμικού μικτής συχνότητας δραστηριότητα, , το ΗΜΓ είναι στο επίπεδο του REM και δεν μεσολαβεί arousal (αφύπνιση) κίνησης.

Φασική περίοδος REM: ορίζεται κάθε τμήμα της καταγραφής στο οποίο εμφανίζονται ταχείες κινήσεις των ματιών στο ΗΟΓ, το ΗΕΓ παρουσιάζει σχετικά χαμηλού δυναμικού μικτής συχνότητας δραστηριότητα και το ΗΜΓ βρίσκεται σε χαμηλό επίπεδο.

4. ΗΛΕΚΤΡΟΕΓΚΕΦΑΛΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΦΥΠΝΙΣΕΙΣ ΚΙΝΗΣΗΣ10 - (MOVEMENT AROUSALS)

Χαρακτηρίζεται η κινητική ή η μυϊκή δραστηριότητα που αλλοιώνει το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) για περισσότερο από το 50% μιας εποχής και δεν είναι δυνατόν να διαπιστωθεί το στάδιο του ύπνου (Εικόνα 13).

Η εκτίμηση του σταδίου μιας εποχής που περιλαμβάνει αφύπνιση κίνησης γίνεται ως εξής:

Εάν υπάρχει alpha ρυθμός, ακόμα και διάρκειας < 15 δευτερολέπτων χαρακτηρίζεται ως εγρήγορση.

Εάν ακολουθούν βραδείες κινήσεις των ματιών χαρακτηρίζεται ως στάδιο 1.

Εάν συμβεί κατά τη διάρκεια του REM ύπνου, το ΗΜΓ συνεχίζει να είναι χαμηλό και ακολουθούν χαρακτηριστικά REM ύπνου τότε η εποχή συνεχίζει να χαρακτηρίζεται ως REM.

Γενικά βαθμολογούμε την εποχή που περιλαμβάνει την κίνηση με το ίδιο στάδιο που εμφανίζεται στην επόμενη εποχή.

5. AROUSAL (ΑΦΥΠΝΙΣΗ)12

Η βαθμολόγηση των arousals κατά την διάρκεια του ύπνου (στάδια 1, 2, 3 ή REM) πραγματοποιείται εάν υπάρχει μια αιφνίδια μεταβολή της συχνότητας του HEΓ η οποία περιλαμβάνει alfa, theta ή και συχνότητες μεγαλύτερες των 16 Hz (αλλά όχι spindles) διάρκειας τουλάχιστον 3 δευτερολέπτων και εφόσον προηγείται τουλάχιστον 10 δευτερόλεπτα ύπνος πριν τη μεταβολή (Εικόνα 14).

Η βαθμολόγηση των arousals κατά τη διάρκεια του REM ύπνου απαιτεί και μια ταυτόχρονη αύξηση του υπογενείδιου μυογραφήματος διάρκειας τουλάχιστον 1 δευτερολέπτου.

Οι ηλεκτροεγκεφαλογραφικές αφυπνίσεις είναι πιο ευδιάκριτες στις ινιακές και κεντρικές απαγωγές (C3, C4, O1, O2).

Ο υπολογισμός του αριθμού των ηλεκτροεγκεφαλoγραφικών αφυπνίσεων απέκτησε ιδιαίτερη αξία μετά την διαπίστωση ότι μπορεί να συνδέονται με αυξημένες αναπνευστικές προσπάθειες χωρίς να εμφανίζονται οι τυπικές άπνοιες ή υπόπνοιες και χωρίς αποκορεσμό της αιμοσφαιρίνης. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται σύνδρομο αυξημένων αντιστάσεων των ανώτερων αεραγωγών (Upper Airways Resistance Syndrome UARS)85. Οι αφυπνίσεις αυτές ονομάζονται Respiratory Effort Related Arousals (RERA's).

6. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ

Η απεικόνιση μιας υποκείμενης διαταραχής της αναπνοής στον ύπνο απαιτεί την τοποθέτηση ενός αισθητήρα που θα καταγράφει τη ροή του αναπνεόμενου αέρα, δύο ελαστικές ζώνες - αισθητήρες, που τοποθετούνται στο θώρακα και στη κοιλιακή χώρα και καταγράφουν τις αναπνευστικές κινήσεις και ένα οξύμετρο το οποίο τοποθετείται στο δάκτυλο του χεριού ή του ποδιού ή στο λοβίο του αυτιού και δείχνει τις διακυμάνσεις του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης.

Για την καταγραφή της ροής του αέρα χρησιμοποιούνται:

- Ειδικοί αισθητήρες θερμοκρασίας (θερμίστορες, thermistors) οι οποίοι ανιχνεύουν τις μεταβολές της θερμοκρασίας μεταξύ εισπνοής (ψυχρός αέρας δωματίου) και εκπνοής (θερμός αέρας σώματος) και κατά συνέπεια τη ροή αέρος από τη μύτη και το στόμα. Ανιχνεύουν τις άπνοιες αλλα είναι αναξιόπιστο για τον έλεγχο υποπνοιών ενώ δεν δύναται να βοηθήσουν στη διάγνωση του συνδρόμου αυξημένων αντιστάσεων70,71,77.

- Ειδικός αισθητήρας μέτρησης πίεσης αέρος (nasal pressure cannula) ο οποίος ανιχνεύει τις μεταβολές της πιέσεως του αέρα στους ρώθωνες και από τις μεταβολές αυτές τη μεταβολή της ροής αέρος στη μύτη. Απεικονίζει άπνοιες και υπόπνοιες ενώ βοηθά στην ανίχνευση του συνδρόμου αυξημένων αντιστάσεων74-77. Όταν υπάρχει και στοματική αναπνοή τότε δεν απεικονίζει τη συνολική ροή. Επειδή όμως η στοματική αναπνοή δεν είναι και τόσο συνήθης η ένδειξη της ρινικής αναπνοής συνήθως επαρκεί για την αξιολόγηση. Η καταγραφή της ροής του αέρα με στοματικό θερμικό αισθητήρα (thermistor) και ρινικό αισθητήρα πίεσης (nasal cannula) είναι ο καλύτερος συνδυασμός για τη διερεύνηση των αναπνευστικών διαταραχών.

- Οισοφάγεια μανομετρία72,73 Η μέτρηση της οισοφάγειας πίεσης με την τοποθέτηση οισοφάγειου καθετήρα με μπαλόνι για την ανίχνευση της αναπνευστικής προσπάθειας, είναι η καλύτερη μέθοδος για τον διαχωρισμό των απνοιών και υποπνοιών σε κεντρικές ή αποφρακτικές. Χρησιμοποιείται σπάνια λόγω αισθήματος δυσανεξίας του ασθενούς.

- Παλμικό οξύμετρο για την ανίχνευση του κορεσμού αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο78,79.

Σπανιότατα για τον έλεγχο της αναπνευστικής προσπάθειας εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί ΗΜΓ που καταγράφει τη δραστηριότητα των αναπνευστικών μυών (μεσοπλεύριων, διαφράγματος).

7. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ
ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΥΠΝΟ

Οι διαταραχές της αναπνοής κατά τον ύπνο είναι το σύνδρομο απνοιών - υποπνοιών κατά τον ύπνο, καθώς και το σύνδρομο αυξημένων αντιστάσεων των ανώτερων αεραγωγών UARS.

Διαχωρισμός μεταξύ της υπνικής άπνοιας και του συνδρόμου απνοιας υπόπνοιας στον ύπνο: Ως υπνική άπνοια ορίζεται η ανεύρεση παθολογικού υπνοαπνοϊκού δείκτη (AHI) στην πολυσωματοκαταγραφική μελέτη ύπνου, ενώ ως σύνδρομο άπνοιας - υπόπνοιας στον ύπνο ορίζεται η ανεύρεση παθολογικού αριθμού απνοιών - υποπνοιών σε συνδυασμό με κλινική συμπτωματολογία όπως είναι η ημερήσια υπνηλία.

Παθολογικός υπνοαπνοϊκός δείκτης82 θεωρείται για τα παιδιά >1/h, για τους ενήλικες >5/h και για τους ηλικιωμένους >10/h.

7. 1. Τύποι άπνοιας και υπόπνοιας81

Ως άπνοια ορίζεται η διακοπή της αναπνοής (παύση της ροής αέρα από τη μύτη και το στόμα) διάρκειας 10 δευτερολέπτων. Οι άπνοιες διακρίνονται σε αποφρακτικές, μικτές και κεντρικές.

Αποφρακτικού τύπου ορίζεται η άπνοια η οποία συνοδεύεται από αναπνευστική προσπάθεια. Ο θώρακας και η κοιλιά κινούνται και μάλιστα σε αντίθετη φάση λόγω της απόφραξης. Το φαινόμενο καλείται παράδοξη κινητικότητα (Εικόνα 15).

Κεντρικού τύπου81 ορίζεται η άπνοια κατά τη διάρκεια της οποίας απουσιάζει η αναπνευστική προσπάθεια . Ο θώρακας και η κοιλιά δεν κινούνται (Εικόνα 16).

Μικτού τύπου ορίζεται η άπνοια η οποία αρχίζει ως κεντρική και καταλήγει ως αποφρακτική (Εικόνα 17).

Οι μικτές άπνοιες θεωρούνται παραλλαγή των αποφρακτικών και συνήθως ακολουθούν μια άπνοια μετά από έντονο υπέραερισμό, ο οποίος προκάλεσε πτώση της PaCO2 και αντιρροπιστικά διακοπή της αναπνευστικής προσπάθειας που όμως εμφανίζεται μόλις αυξηθεί το επίπεδο της PaCO2.

Όσον αφορά την υπόπνοια (Εικόνα 18) οι συνιστώμενοι κανόνες βαθμολόγησης της Αμερικάνικης Ακαδημίας Ιατρικής του ύπνου (AASM) ορίζουν ως υπόπνοια12 τη μείωση της ροής του αέρα κατά 30% ή περισσότερο σε σύγκριση με το βασικό επίπεδο, διάρκειας τουλάχιστον 10 δευτερολέπτων, που συνοδεύεται από πτώση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης τουλάχιστον 4%.

Εναλλακτικά ως υπόπνοια ορίζεται η μείωση της ροής του αέρα κατά 50% ή περισσότερο σε σύγκριση με το βασικό επίπεδο, διάρκειας τουλάχιστον 10 δευτερολέπτων που συνοδεύεται από πτώση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης τουλάχιστον 3% ή από εμφάνιση ΗΕΓραφικής αφύπνισης (arousal).

Οι υπόπνοιες είναι δύσκολο να διευκρινιστεί αν είναι κεντρικές ή αποφρακτικές. Μόνο ο οισοφάγειος καθετήρας με μπαλόνι μπορεί να τις διαχωρίσει αξιόπιστα. Αν η διαταραχή είναι αποφρακτικού ή κεντρικού τύπου, καθορίζεται από τον τύπο των απνοιών.

Σημείωση: Η έναρξη μιας άπνοιας ή υπόπνοιας βαθμολογείται από το σημείο έναρξης της πρώτης αναπνοής η οποία είναι εμφανώς μειωμένη σε σχέση με το βασικό εύρος αυτής.

7.2. Σύνδρομο αυξημένων αντιστάσεων ανώτερων αεραγωγών (UARS)74,84,

Περιγράφτηκε για πρώτη φορά το 1993 από τον Guilleminault85. Αναφερόταν σε άτομα που ροχάλιζαν και είχαν υπνηλία χωρίς να έχουν τις τυπικές αποφρακτικές άπνοιες ή υπόπνοιες και αποκορεσμούς. Το ΗΕΓ της μελέτης ύπνου, έδειχνε συχνές ΗΕΓφικές αφυπνίσεις. Με τη χρήση οισοφάγειου καθετήρα με μπαλόνι, φάνηκε ότι οι αφυπνίσεις προκαλούντο από έντονες εισπνευστικές προσπάθειες που γίνονταν φανερές από τις μεγάλες αρνητικές ενδοθωρακικές πιέσεις. Έκτοτε αυτές οι αφυπνίσεις, οι σχετιζόμενες με έντονη αναπνευστική προσπάθεια (RERA's, Respiratory Effort Related Arousals) λαμβάνονται υπ' όψιν όταν εμφανίζονται, όπως και οι άπνοιες ή υπόπνοιες.

Για την καταγραφή τους χρησιμοποιείται η μέτρηση της ρινικής πίεσης με ρινικούς καθετήρες (nasal cannula) που θεωρούνται ικανοποιητικοί αντικαταστάτες του ενοχλητικού και μη ανεκτού από τους ασθενείς οισοφάγειου καθετήρα με μπαλόνι.

Απεικονιστικά ο περιορισμός της ροής του αέρα εμφανίζεται στην καταγραφή σαν μια αλληλουχία αναπνοών, διάρκειας τουλάχιστον 10 sec που χαρακτηρίζεται από αύξηση της αναπνευστικής προσπάθειας ή επιπέδωση της κυματομορφής της ρινικής αναπνοής όπως διαπιστώνεται με τη χρήση ρινικής κάνουλας. Η επιπέδωση της κυματομορφής καταλήγει σε αφύπνιση, και δεν πληρεί τα κριτήρια της άπνοιας ή της υπόπνοιας(εικ.19,20).

Η μείωση της ροής του αέρα οφείλεται στις αυξημένες αντιστάσεις των ανώτερων αεραγωγών. Στο σύνδρομο αυτό ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης δεν παρουσιάζει μεγάλες διακυμάνσεις (πτώσεις μικρότερες του3%) (Εικόνες 19, 20).

7.3. Υποαερισμός (Hypoventilation)80

Υποαερισμός κατά τη διάρκεια του ύπνου θεωρείται η αύξηση κατά 10mmHg τουλάχιστον της μερικής τάσης του διοξειδίου του άνθρακος στο αρτηριακό αίμα συγκριτικά με το επίπεδο διοξειδίου εγρήγορσης.

Οι επαναλαμβανόμενοι αποκορεσμοί του Ο2 δεν αποτελούν επαρκή στοιχείο για να τεκμηριώσει τον υποαερισμό. Επίσης μια αύξηση του PaCO2 κατά τη διάρκεια της αφύπνισης από τον ύπνο είναι στοιχείο υποδηλωτικό υποαερισμού.

7.4. Αναπνοή Cheyne Stokes87-89

Πρόκειται για ένα τύπο αναπνοής ο οποίος χαρακτηρίζεται από ένα διαδοχικά αυξανόμενο -ελαττούμενο (crescendo -decrescendo) ρυθμό, όπου κάθε κύκλος αερισμού εναλλάσσεται με άπνοια.

Αίτια αναπνοής Cheyne - Stokes

Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Νόσοι του ΚΝΣ (ιδιαίτερα παθήσεις εγκεφαλικών αγγείων, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, εγκεφαλικοί όγκοι)

Μεταβολική αλκάλωση

Φυσιολογικά άτομα κατά τη διάρκεια παροδικής διαμονής σε μεγάλο υψόμετρο

 

Για την τεκμηρίωση της αναπνοής Cheyne - Stokes κατά τη διάρκεια του ύπνου, απαιτούνται τουλάχιστον τρεις συνεχείς κύκλοι αυξανόμενου - ελαττούμενου ρυθμού και τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω κριτήρια:

Ι.    Πέντε ή περισσότερες κεντρικές άπνοιες ή υπόπνοιες σε μια ώρα ύπνου.

ΙΙ.   Ο αυξανόμενος- ελαττούμενος ρυθμός της αναπνοής και η άπνοια που ακολουθεί να έχουν διάρκεια τουλάχιστον 10 δευτερόλεπτα (Εικόνα 21).

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι i) οι αφυπνίσεις εμφανίζονται μετά την επανέναρξη της αναπνοής και όχι στο τέλος της άπνοιας όπως συμβαίνει στις αποφρακτικού τύπου άπνοιες, ii) η μορφολογία της καμπύλης του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης δείχνει ομαλές ημιτονοειδείς αυξομειώσεις, ενώ στις αποφρακτικές άπνοιες έχουμε βαθμιαία πτώση και απότομη άνοδο, iii) o θώρακας και η κοιλία κινούνται σε αντίθετη φάση στις αποφρακτικές ενώ δεν κινούνται στις κεντρικές. iv) Η καμπύλη της αναπνοής έχει χαρακτηριστική εικόνα βαθμιαίας αύξησης και βαθμιαίας πτώσης που εναλλάσσεται με παύσεις.

8. ΑΛΛΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ

8.1 Σύνδρομο ανήσυχων ακρών (Periodic Limb Movement in Sleep, PLMs)90-93

Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από δυσάρεστο αίσθημα στα άνω, αλλά κυρίως στα κάτω άκρα, όταν ο ασθενής παραμένει ακίνητος. Η δυσάρεστη αίσθηση μπορεί να έχει χαρακτήρα άλγους, καύσου, αιμωδιών και συνοδεύεται από ακαταμάχητη επιθυμία κίνησης των άκρων.

Το σύνδρομο ανήσυχων άκρων συνοδεύεται από διατήρηση των κινήσεων των άκρων κατά τον ύπνο (περιοδικές κινήσεις των άκρων κατά τον ύπνο), υπεύθυνες για τον κατακερματισμό του ύπνου και την πρόκληση χρόνιας στέρησης ύπνου. Έτσι είναι συχνό αίτιο αϋπνίας αλλά και υπνηλίας κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Η ηλεκτρομυογραφική καταγραφή του PLMs γίνεται με την τοποθέτηση δύο ηλεκτροδίων επάνω στον πρόσθιο κνημιαίο μυ και στα δύο πόδια, σε απόσταση, 2-3 cm το ένα απ' το άλλο, κατά μήκος του επιμήκη άξονα του μυός (Εικόνες 22, 23).

Μια κίνηση του ποδιού (Leg Movement, LM) αξιολογείται εφόσον:

έχει διάρκεια 0,5-10 sec

η έναρξη ενός LM ορίζεται από το σημείο όπου υπάρχει μια αύξηση του ύψους του ηλεκτρομυογραφήματος του ποδιού στα 8μV πάνω από το βασικό επιπέδο του ΗΜΓ

ο τερματισμός ενός LM ορίζεται από την αρχή της περιόδου που διαρκεί τουλάχιστον 0,5 sec κατά τη διάρκεια της οποίας το ΗΜΓ δεν υπερβαίνει τα 2μV πάνω από το βασικό επίπεδο

Κριτήρια PLM (Periodic Limb Movement)

Τουλάχιστον 4 συνεχείς κινήσεις (1PLM = 4LM)

Ο χρόνος που μεσολαβεί μεταξύ των κινήσεων να είναι 5-90 sec.

Όταν γίνεται καταγραφή και στα δύο πόδια, οι κινήσεις αθροίζονται εφόσον υπάρχει χρονικό διάστημα μεταξύ των κινήσεων τουλάχιστον 5 sec. Εάν το χρονικό διάστημα είναι μικρότερο των 0,5 sec τότε οι δύο κινήσεις λαμβάνονται υπόψιν σαν μια κίνηση.

Κριτήρια για τη διάγνωση PLMD (Periodic Limb Movement Disorders)

A. Η πολυϋπνογραφία καταδεικνύει ότι:

Η κίνηση του ποδιού έχει διάρκεια από 0,5-5 sec

Το εύρος της είναι μεγαλύτερο ή ίσο του 25% της ραχιαίας κάμψης των δακτύλων όπως αυτή φαίνεται κατά τη διάρκεια του calibration.

Τουλάχιστον 4 συνεχείς κινήσεις

Ο χρόνος που μεσολαβεί μεταξύ των κινήσεων να είναι 5-90 sec

B. Δείκτης PLMs ≥15/h για τους ενήλικες και ≥5/h για τα παιδιά.

Γ. Υπνηλία ή εμφάνιση πρωινής κόπωσης.

Δ. Οι κινήσεις των άκρων δεν οφείλονται σε κάποια άλλη διαταραχή του ύπνου (π.χ. μετά από άπνοια ή υπόπνοια), νευρολογική (π.χ. άλγος οσφυϊκής μοίρας σπονδυλικής στήλης) ή διανοητική διαταραχή ή χρήση φαρμάκων.

Σχόλια: Πολλές φορές γίνονται λάθη στην αξιολόγηση του PLMs γιατί λαμβάνονται υπ' όψιν και κινήσεις των ποδιών άλλης αιτιολογίας. Π.χ. μετά από άπνοια ή υπόπνοια, συχνά παρατηρούνται κινήσεις των άκρων. Όταν αυτές συμβαίνουν 0,5sec πριν ή μετά την άπνοια ή την υπόπνοια, τότε δεν πρέπει να αξιολογούνται.

Τέλος, όταν συμβαίνει μια έγερση (arousal) στο ΗΕΓ και μια κίνηση του κάτω άκρου, για ν

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE