Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Axoνδροπλασία και διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο
ΠΕΡIΛΗΨΗ. Η ύπαρξη αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου στα παιδιά με αχονδροπλασία, έχει ήδη περιγραφεί. Σκοπός της μελέτης: η συσχέτιση μεταξύ αχονδροπλαστικών ενηλίκων και ΣΑΥΥ. Υλικό-μέθοδος: μελετήθηκαν τρεις αχονδροπλαστικές γυναίκες ηλικίας 43-59 ετών, που παραπονούντο για ροχαλητό, ημερήσια υπνηλία, χρονία κόπωση. Από το ιστορικό τους αναφέρθηκε αμυγδαλεκτομή και εκτομή αδενοειδών εκβλασήσεων στην παιδική ηλικία. Υποβλήθηκαν σε πολυυπνογραφία, λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής, αέρια αίματος, αιματολογικό έλεγχο. Αποτελέσματα: και οι τρεις εμφάνισαν ΣΑΥΥ με ΔΑΥ: 42,8 επ/ώρα, 23,3 επ/ώρα, 40.1 επ/ώρα αντίστοιχα. Η σπιρομέτρηση και τα αέρια αίματος ήταν φυσιολογικά και από τον αιματολογικό έλεγχο διαπιστώθηκε υπερλιπιδαιμία. Η κεφαλομετρία έδειξε υποπλασία του μέσου προσώπου και CT-MRI τραχήλου στένωση του ινιακού τρήματος, του στοματοφάρυγγα και του υποφάρυγγα. Συμπέρασμα: σε ενήλικες ασθενείς με αχονδροπλασία, αλλά και σε ασθενείς με σκελετικές ανωμαλίες ιδίως του μέσου προσώπου και των μαλακών μορίων των ανωτέρων αεραγωγών, πρέπει πάντα να υποπτευόμαστε ΣΑΥΥ. Πνεύμων 2008, 21(4):-.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η αχονδροπλασία είναι νόσημα που χαρακτηρίζεται από έλλειμμα στον ενδοχονδριακό σχηματισμό των οστών1. Αποτελεί την πιο συχνή σκελετική δυσπλασία που κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατή χαρακτήρα, όμως οι περισσότερες περιπτώσεις αντιπροσωπεύουν νέα μετάλλαξη (η μετάλλαξη συμβαίνει στο γονίδιο του FGFR-3)2,3.

Οι αχονδροπλαστικοί ασθενείς εμφανίζουν νανισμό με τα τυπικά χαρακτηριστικά της κεφαλής και των άκρων (ριζομελία, μακροκεφαλία, κύρτωμα του μετώπου, κύφωση)3 (Εικόνα 1).

Τα περισσότερα παιδιά με αχονδροπλασία τα καταφέρνουν καλά. Οι αχονδροπλαστικοί έχουν φυσιολογική νοημοσύνη και είναι ικανοί να διάγουν ανεξάρτητη και παραγωγική ζωή2.

Σπανιότερα τα βρέφη και τα παιδιά με αχονδροπλασία, μπορεί να έχουν σοβαρές επιπλοκές που σχετίζονται με υδροκέφαλο, συμπίεση της κρανιοαυχενικής άρθρωσης, απόφραξη ανωτέρων αεραγωγών ή θωρακοοσφυική κύφωση2. 10% ως 85% των βρεφών και παιδιών με αχονδροπλασία προσέρχονται για θεραπεία εξαιτίας αναπνευστικών προβλημάτων, όπως σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας, επεισόδια κυάνωσης στην εγρήγορση, χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια, αιφνίδιος θάνατος των νεογνών3-6.

Παρότι αυτά τα προβλήματα είναι συχνά και σε άλλες μορφές νανισμού, στην αχονδροπλασία, υπάρχουν ειδικές ανωμαλίες ανάπτυξης που προδιαθέτουν στις παραπάνω μερικές φορές επικίνδυνες διαταραχές: υποπλασία του μέσου προσώπου, απόφραξη ανωτέρων αεραγωγών, δυσπλασία της βάσης του ινίου και των έξω ινιακών οστών καθώς και δυσπλασία της κρανιοσπονδυλικής άρθρωσης με στένωση του ινιακού τρήματος, συμπίεση του σπονδυλικού μυελού στην περιοχή της αυχενικής μοίρας και πιθανόν περιορισμό του θωρακικού κλωβού4,7.

Σκοπός της μελέτης

Μελετήθηκαν τρείς αχονδροπλαστικοί ασθενείς ηλικίας 43 - 59 ετών και διερευνήθηκε η συσχέτιση ΣΑΥΥ και αχονδροπλασίας στους ενήλικες.

ΥΛΙΚΟ - ΜΕΘΟΔΟΣ

Τρεις αχονδροπλαστικές γυναίκες ηλικίας 43, 51, 59 ετών αντίστοιχα, επισκέφθηκαν τη Μονάδα Ύπνου (Εικόνα 2):

Η πρώτη παραπονείτο για ροχαλητό, ημερήσια υπνηλία, γνωσιακού τύπου διαταραχές (μνήμης).

Η δεύτερη γυναίκα ανέφερε ανήσυχο, διακοπτόμενο ύπνο, αίσθημα πνιγμονής, ημερήσια υπνηλία.

Η τρίτη παραπονείτο για ανήσυχο ύπνο με δυνατό ροχαλητό, παρατηρούμενες άπνοιες, υπερβολική εφίδρωση, νυκτουρία, κεφαλαλγία, χρονία κόπωση.

Το ύψος (Υ) και ο δείκτης μάζας σώματος (ΔMΣ) μετρήθηκαν: στην πρώτη γυναίκα 1,19m και 34,0 kg/m², στη δεύτερη 1,18m και 38,0 kg/m², ενώ στην τρίτη 1,35m και 43,9 kg/m².

Υποβλήθηκαν σε ολονύκτια πολυϋπνογραφία, λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής, αέρια αρτηριακού αίματος, αιματολογικό - βιοχημικό έλεγχο και ακτινολογικό έλεγχο ανωτέρου αναπνευστικού (κεφαλομετρική α/α και CT - MRI τραχήλου - φάρυγγος) (Εικόνα 3).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Από την ολονύκτια πολυϋπνογραφία κατεδείχθη ότι και οι τρεις έπασχαν από σύνδρομο άπνοιας - υπόπνοιας στον ύπνο (ΣΑΥΥ), όπως φαίνεται στον πίνακα 1.

Ο λειτουργικός έλεγχος της αναπνοής και τα αέρια αρτηριακού αίματος ήταν φυσιολογικά και στις τρεις ασθενείς. Ο αιματολογικός - βιοχημικός έλεγχος κατέδειξε υπερλιπιδαιμία (↑ χοληστερίνη, ↑ LDL) και στις τρεις.

Δεν υπήρχαν ενδείξεις από το ΗΚΓ συμβατές με πνευμονική υπέρταση.

Η κεφαλομετρία ανέδειξε υποπλασία του μέσου προσώπου, ενώ η CT - MRI τραχήλου στένωση του ινιακού τρήματος, του στοματοφάρυγγα και του υποφάρυγγα (Εικόνα 3).

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η ύπαρξη αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου στην αχονδροπλασία έχει ήδη περιγραφεί5,8-10,16. Αυτή η απόφραξη μπορεί να προέρχεται από ανατομικές ανωμαλίες όπως η υποπλασία του μέσου προσώπου και η υπερτροφία αμυγδαλών - αδενοειδών εκβλαστήσεων, ή ποικίλες παθοφυσιολογικές αλλαγές που συμβαίνουν στον ρινοφαρυγγικό ή γλωσσικό μυικό τόνο7.

Οι σκελετικές ανωμαλίες που συνδέονται με την αχονδροπλασία περιλαμβάνουν στένωση του σπονδυλικού σωλήνα και του ινιακού τρήματος8-10 που μπορεί να πιέζουν τον εγκέφαλο και τη σπονδυλική στήλη. Αυτή η πίεση μπορεί να προκαλέσει λειτουργικές νευρολογικές11,12 και αναπνευστικές ανωμαλίες13,14 μέσα στις οποίες περιλαμβάνεται και το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου.

Πίνακας 1

 

Ασθενής 1

Ασθενής 2

Ασθενής 3

ΚΑ (TST)

6

1

2

AA (TST)

93

47

21

ΜΑ (TST)

8

1

1

YΠ (TST)

106

205

71

ΔΑΥ REM/ώρα

75,3

59,4

37,5

ΔΑΥ NREM/ώρα

40,3

37

22,8

ΔΑΥ TST/ώρα

42,8

40,1

23,3

SatO2 <90%

4 λεπτά

12,5 λεπτά

13,5 λεπτά

Min satO2 %

80

81

76

ΚΑ: κεντρική άπνοια, ΑΑ: αποφρακτική άπνοια

ΜΑ: μικτή άπνοια, ΥΠ: υπόπνοια

ΔΑΥ → δείκτης απνοιών - υποπνοιών/ώρα ύπνου

TST → ολικός χρόνος ύπνου

Επίσης οι στοματοπροσωπικές ανωμαλίες της αχονδροπλασίας όπως οι μικρές διαστάσεις του μέσου προσώπου και η σμίκρυνση των ανωτέρων αεραγωγών, μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου13,15.

Έχει βρεθεί ότι εμφανίζονται τρεις ξεχωριστοί φαινότυποι αναπνευστικής δυσχέρειας στην αχονδροπλασία4,7.

Στο φαινότυπο 1, παρουσιάζεται υπερτροφία αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων, που προκαλείται σε κάποιο βαθμό από την υποπλασία του μέσου προσώπου και προκαλεί σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου.

Υποχωρεί με χειρουργική εξαίρεση αμυγδαλών - αδενοειδών εκβλαστήσεων.

Στο φαινότυπο 2, εμφανίζεται "μυική" απόφραξη του ανωτέρου αεραγωγού, με προοδευτικό υδροκέφαλο, που προκαλούνται από τη στένωση του σφραγιτιδικού τρήματος.

Στο φαινότυπο 3, εμφανίζεται επίσης "μυική" απόφραξη του ανωτέρου αεραγωγού, χωρίς υδροκέφαλο, λόγω στένωσης του υπογλώσσιου πόρου, με ή χωρίς στένωση του ινιακού τρήματος και χωρίς στένωση του σφραγιτιδικού τρήματος.

Οι μυς του ρινοφάρυγγα και της γλώσσας νευρώνονται από τις εγκεφαλικές συζυγίες ΙΧ - ΧΙΙ14.

Το υπογλώσσιο νεύρο (ΧΙΙ) εκφύεται από τον προμήκη. Μετά την ανάδυσή του χωρίζεται σε 2 δέσμες που διατιτραίνουν τη σκληρά μήνιγγα και εξέρχονται από το κρανίο μέσου του υπογλώσσιου πόρου. Νευρώνει όλους τους μυς της γλώσσας εκτός από τον υπερωογλωσσικό.

Οι εγκεφαλικές συζυγίες ΙΧ - Χ - ΧΙ εκφύονται από τον κοιλιακό πυρήνα του προμήκη, νευρώνουν τους γραμμωτούς μύς του φάρυγγα, λάρυγγα και άνω οισοφάγου και εξέρχονται από το κύτος του κρανίου μέσω του σφαγιτιδικού τρήματος.

Η απλούστατη "μυική" εξήγηση, σύμφωνα με τα παραπάνω είναι η διαταραχή του μυικού τόνου - υποτονία - που επιδεινώνεται κατά τη διάρκεια του ύπνου4,6,7.

Στο φαινότυπο 3, ο εστενωμένος υπογλώσσιος πόρος με ή χωρίς στένωση του ινιακού τρήματος, έχει αποτέλεσμα τουλάχιστον τη διαταραχή της λειτουργίας του υπογλώσσιου νεύρου.

Στο φαινότυπο 2, η στένωση του σφαγιτιδικού τρήματος προκαλεί διαταραχή της λειτουργίας του φάρυγγα και λάρυγγα αλλά και σπονδυλική φλεβική υπέρταση και υδροκέφαλο.

Τα αποτελέσματά μας καταδεικνύουν, ότι και οι μεγαλύτεροι ασθενείς με αχονδραπλασία πάσχουν από ΣΑΥΥ.

Το ΣΑΥΥ είναι σύνηθες στα παιδιά με αυτή τη διάγνωση, αν και σε κάποια απ' αυτά υποχωρεί μετά την αμυγδαλεκτομή - εκτομή αδενοειδών εκβλαστήσεων (φαινότυπος 1).

Οι ασθενείς μας υποβλήθηκαν σε αμυγδαλεκτομή - αδενοειδεκτομή στην παιδική ηλικία, αλλά το ροχαλητό και οι άπνοιες επανεμφανίσθηκαν.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Σε ενήλικες ασθενείς με αχονδροπλασία, αλλά και σε ασθενείς με σκελετικές ανωμαλίες ιδίως του μέσου προσώπου και των μαλακών μορίων των ανωτέρων αεραγωγών, πρέπει πάντα να υποπτευόμαστε ΣΑΥΥ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

    1. Shiang R, Thomson LM, Zhu YZ, et al. Mutations in the transmembrane domain of FGFR3 cause the most common genetic form of dwarfism,achondroplasia. Cell 1994;78:335-342.

    2. Tracy L.Trotter, Judith G. Hall and the Committee on Genetics. Health Supervision for Children With Achondroplasia. Pediatrics 2005;116:771-783.

    3. Gil Z, Tauman R, Sivan J, Orr-Urtreger A, Constantini S. Neurological aspects in achondroplasia:evaluation and treatment. Harefuah 2001 Nov;140(11):1026-31, 1118.

    4. Rombert C Tasker, Isobel Dundas, Aidan Laverty, Margaret Fletcher, Roderick Lane, Janet Stocks Distinct patterns of respiratory difficulty in young children with achondroplasia: a clinical, sleep, and lung function study. Arch Dis Child 1998;79:99-108.

    5. Stokes DC, Phillips JA, Leonard CO et al. Respiratory complications of achondroplasia. J Pediatr 1983;102:534-541.

    6. Yildirim SV, Durmaz C, Pourbagher MA, Erkan AN. A case of achondroplasia with severe pulmonary hypertension due to obstructive sleep apnea. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006 Aug;263(8):775-7.

    7. Giancarlo Ottonello, Giovanna Villa, Andrea Moscatelli, Maria Cristina Diana and Marco Pavanello. Noninvasive ventilation in a child affected by achondroplasia respiratory difficulty syndrome. Pediatric Anesthesia 2007;17:75-79.

    8. Waters KA, Everett F, Sillence DO, Fagan ER, and Sullivan CE. Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Achondroplasia: Evaluation of Sleep, Breathing, and Somatosensory-Evoked Potentials. Am J Med Genet 1995;59:460-466.

    9. Kahanovitz N, Rimoin DL, Sillence DO (1982): The clinical spectrum of lumbar spine disease in achondroplasia. Spine 7:137-140.

  10. Hecht JT, Nelson FW, Butler IJ, Horton WA, Scott CI, Wassman ER, Mahringer CM, Rimoin DL, Pauli RM (1985): Computerized tomography of the foramen magnum: achondroplastic values compared to normal standards. Am J Med Genet 20:355-360.

  11. Nelson FW, Hecht J, Horton WA, Butler IJ, Goldie WD, Miner M (1988): Neurological basis of respiratory complications in achondroplasia. Ann Neurol 24:89-93.

  12. Pauli RM, Scott CI, Wassman ER, Gilbert EF, Leavitt LA, Ver Hoeve J, Hall JG, Partington MW, Lyons-Jones K, Sommer A, Feldman W, Langer LO, Rimoin DL, Hecht JT, Lebovitz R (1984): Apnea and sudden unexpected death in infants with achondroplasia. J Pediatr 104:342-348.

  13. Kao SCS, Waziri MH, Smith WL, Sato Y, Yuh WTC, Franken EA Jr (1989): MR imaging of the craniovertebral junction, cranium and brain in children with achondroplasia. Am J Radiol 153:565-569.

  14. Fremion AS, Garg BP, Kalsbeck J (1984): Apnea as the sole manifestation of cord compression in achondroplasia. J Pediatr 104:398-401.

  15. Metes A, Hoffstein V, Direnfeld V, Chapnik IS, Zamel N (1993): Three-dimentional CT reconstruction and volume measurements of the pharyngeal airway before and after maxillofacial surgery in obstructive sleep apnea. J Otolaryngol 22:261-264.

  16. Zucconi M, Weber G, Castronovo V et al. Sleep and upper airway obstruction in children with achondroplasia. J Pediatr 1996;129:743-9.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE