Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Σπάνια λοίμωξη του αναπνευστικού με οζώδες ερύθημα σε νεαρή μοναχή
ΠΕΡIΛΗΨΗ. Περιγράφεται περίπτωση νεαρής γυναίκας, μοναχής, που προσήλθε στο νοσοκομείο λόγω εμπύρετου συνοδευόμενου από έντονα μη ειδικά συμπτώματα, γενικευμένη αρθραλγία και οζώδες ερύθημα. Παρά την άτυπη ακτινολογική εικόνα η προσεκτική λήψη του ιστορικού υπήρξε καθοριστική για την διάγνωση και θεραπεία της ασθενούς, η οποία έπασχε από μία μη συνηθισμένη λοίμωξη για την ελληνική επικράτεια, την Κοκκιδιομύκωση. Η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή ήταν άμεσα αποτελεσματική στην κλινικοεργαστηριακή βελτίωση της ασθενούς. Η τριετής παρακολούθηση δεν έδειξε υπολειπόμενες βλάβες ή διαταραχές. Πνεύμων 2008, 21(4):-.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η Κοκκιδιομύκωση είναι μια μυκητιασική νόσος που οφείλεται σε δύο είδη του γένους κοκκιδιομύκητα, τα C. immitis (πρώην CA group) και C. posadasii (πρώην non- CA group)1,2. Η νόσος ενδημεί στην νοτιοδυτική Αμερική και σε περιοχές του Μεξικού και της κεντρικής και νότιας Αμερικής, όπου οι χειμώνες είναι ήπιοι και το χώμα αλκαλικό3,4. Περιστατικά της νόσου, εκτός των ενδημικών περιοχών, σχετίζονται κατά κανόνα με ταξίδια6 ή με μεταφορά υλικών από αυτές7.

Οι ταξιδιώτες που επισκέπτονται τις περιοχές που ενδημεί ο μύκητας, εμφανίζουν την πνευμονική μορφή της νόσου όταν εισπνεύσουν αρθροκονίδια - ενδοσπόρια του Coccidioides immitis.

Οι μορφές που μπορεί να εμφανιστεί είναι: α) η Πρωτοπαθής πνευμονική β) η Χρόνια πνευμονική γ) η Ρευματολογική και δ) η Διάχυτη.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Γυναίκα ηλικίας 21 ετών, μοναχή, προσήλθε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) του νοσοκομείου μας παραπονούμενη για πυρετό από δεκαπενθημέρου μέχρι 38°C, κυρίως τις απογευματινές ώρες, που συνοδευόταν από ξηρό βήχα, νυχτερινές εφιδρώσεις και έντονη καταβολή δυνάμεων. Από το πρόσφατο ιστορικό διαπιστώθηκε απώλεια βάρους και αρθραλγίες. Τρεις ημέρες μετά την έναρξη του πυρετού, η ασθενής παρουσίασε αιφνίδιο θωρακικό άλγος αριστερά που επιδεινωνόταν με τις αναπνευστικές κινήσεις, ενώ επτά ημέρες αργότερα εμφάνισε εξάνθημα στις κνήμες του τύπου του οζώδους ερυθήματος. Από το ατομικό ιστορικό δεν ανέφερε κάτι το παθολογικό, δεν ήταν καπνίστρια και είχε αφοσιωθεί στο μοναχισμό από πενταετίας.

Στην κλινική εξέταση, αποκαλύφθηκε ταχύπνοια (28 αναπνοές/λεπτό) χωρίς παθολογικούς ήχους από την ακρόαση του αναπνευστικού, ταχυκαρδία (120 σφ./λεπτό) με ευκρινείς S1, S2 και απουσία ψηλαφητών λεμφαδένων. Η κοιλιά ήταν μαλακή με φυσιολογικούς εντερικούς ήχους και το ήπαρ και ο σπλήνας αψηλάφητα. Τέλος υπήρχε αμφοτερόπλευρο οζώδες ερύθημα στις κνήμες (Εικόνα 1).

Η ακτινογραφία θώρακος απεικόνιζε ήπια διόγκωση της αριστερής πύλης και διήθηση παραπυλαία αριστερά (Εικόνα 2).

Η ασθενής εισήχθη στην Πνευμονολογική κλινική.

Από τον αρχικό εργαστηριακό έλεγχο της εισαγωγής βρέθηκαν: λευκά αιμοσφαίρια 13500/mm3 (πολυμ. 75,2%, λεμφ. 14,9%, μονοκ. 8,3%) Ht 36.1%, Hb 11.9gr/dL, Plt 421000/μL, ΤΚΕ 70mm/h, σάκχαρο 88 mg/dL, ουρία 19 mg/dL, κρεατινίνη 0,5 mg/dL, CPK 48 IU/L, LDH 162 IU/L, SGOT 15 IU/L, SGPT 8 IU/L, K 4.3 mEq/L, Na 143 mEq/L. Η γενική ούρων ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα.

Η ανάλυση των αερίων αίματος έδειξε ήπια υποξυγοναιμία (pO2: 72mmHg,) με pCO2: 36mmHg, και pH:7,44.

Η ασθενής υποβλήθηκε σε αξονική τομογραφία θώρακος στην οποία παρατηρήθηκε πνευμονική διήθηση στο κορυφαίο τμήμα του αριστερού κάτω λοβού με μερικό αεροβρογχόγραμμα, δορυφόρους στικτούς όζους σαφώς και ασαφώς αφοριζόμενους που κατά τόπους συνέρεαν, και παρουσία διογκωμένων λεμφαδένων στην αριστερή πύλη (Εικόνα 3).

Βασιζόμενοι στον απογευματινό πυρετό από δεκαπενθημέρου, τις εφιδρώσεις, την έντονη καταβολή δυνάμεων και το οζώδες ερύθημα, σε συνδυασμό με την ηλικία και τα ακτινολογικά ευρήματα πιθανολογήσαμε τη φυματίωση (Tbc) σαν πιο πιθανή διάγνωση και χορηγήσαμε αντιφυματική αγωγή (Ριφαμπικίνη, Ισονιαζίδη, Πυραζιναμίδη, Εθαμβουτόλη), ενώ παράλληλα στη διαφορική διάγνωση συμπεριλάβαμε όλες τις παθήσεις που συνοδεύονται από οζώδες ερύθημα όπως:

  • Ιδιοπαθές οζώδες ερύθημα
  • Στρεπτοκοκκική λοίμωξη
  • Λοίμωξη από Μυκόπλασμα
  • Φάρμακα
  • Φυματίωση
  • Σαρκοείδωση
  • Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου
  • Κοκκιδιομύκωση

Με βάση τις προαναφερόμενες παθήσεις ο εργαστηριακός έλεγχος περιελάμβανε φυματινοαντίδραση Mantoux, ASTO, IgM για μυκόπλασμα, Ra test, ACE, ANCA, Θυρεοειδικός έλεγχος, HbsAg.

Έγινε οφθαλμολογική εκτίμηση η οποία δεν ανέδειξε κάτι παθολογικό, υπερηχογράφημα καρδιάς το οποίο ήταν φυσιολογικό και υπερηχογράφημα κοιλίας που επίσης ήταν φυσιολογικό. Τα αποτελέσματα από τις παραπάνω εξετάσεις που ζητήθηκαν ήταν φυσιολογικά. Η φυματινοαντίδραση Mantoux ήταν αρνητική .

Παρά την αντιφυματική αγωγή τις επόμενες μέρες η ασθενής παρουσίασε επιδείνωση της κλινικής της εικόνας με επίταση της κακουχίας και καταβολής δυνάμεων - η ασθενής με πολύ μεγάλη δυσκολία μπορούσε να σηκωθεί από το κρεβάτι - παρατηρήθηκε δε συνέχιση του πυρετού και των αρθραλγιών.

Μετά από επανειλημμένη και αναλυτικότερη λήψη του ιστορικού διαπιστώθηκε ότι η ασθενής είχε ταξιδέψει προ μηνός στην Αμερική, και συγκεκριμένα στην Αριζόνα, όπου παρέμεινε για τριάντα ημέρες.

Με βάση πλέον το νέο αυτό δεδομένο (στη περιοχή ενδημεί ο κοκκιδιομύκητας), την αρνητική Mantoux, την κλινική επιδείνωση υπό αντιφυματική αγωγή και τη συμβατή κλινική και ακτινολογική εικόνα για κοκκιδιομύκωση, διακόπηκε η αντιφυματική αγωγή και χορηγήθηκε αντιμυκητιασική αγωγή με φλουκοναζόλη 200mg x 2/Η.

Συγχρόνως στάλθηκαν ορολογικές εξετάσεις για την ανίχνευση της μυκητιασικής λοίμωξης τόσο σε κέντρο του εσωτερικού όσο και σε εξειδικευμένο εργαστήριο του πανεπιστημίου της Καλιφόρνιας. Η ανταπόκριση στην θεραπεία ήταν εντυπωσιακή. Από την δεύτερη ημέρα η ασθενής απυρέτησε σταδιακά και γρήγορα ανέκτησε τις δυνάμεις της, ενώ οι αρθραλγίες και το οζώδες ερύθημα, υποχώρησαν στις επόμενες δύο εβδομάδες.

Λίγες ημέρες αργότερα, ήρθε η εργαστηριακή επιβεβαίωση της διάγνωσης. Ο ποιοτικός έλεγχος με τη μέθοδο της ανοσοδιάχυσης έδωσε θετικά αντισώματα IgM και IgG έναντι Coccidioides sp. Ο ποσοτικός έλεγχος με τη μέθοδο σύνδεσης του συμπληρώματος ήρθε θετικός έναντι Coccidioides sp. Ο τίτλος στο πρώτο δείγμα ήταν 1:4,στο δεύτερο1:8 στο τρίτο 1:2 για να αρνητικοποιηθεί μετά από έξι μήνες. Ο έλεγχος με την αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερισμού (PCR) έναντι του Coccidioides sp ήταν επίσης, θετικός.

Συνεχίστηκε η φλουκοναζόλη σε δοσολογία 200mg X 2/Η για 1 μήνα, 100mg X 2/Η για 1 μήνα και 100mg X 1/Η για 1 μήνα. Η διάρκεια και η αποκλιμάκωση της θεραπείας βασίστηκαν στην πτωτική πορεία του τίτλου των αντισωμάτων έναντι Coccidioides sp.

Μετά από τρία χρόνια η κλινική κατάσταση είναι άριστη χωρίς υπολειπόμενες βλάβες ή διαταραχές (Εικόνα 4).

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η Κοκκιδιομύκωση είναι μια μυκητιασική νόσος που πρωτοαναφέρθηκε το 1892 στην Αργεντινή1, και οφείλεται σε δύο είδη του γένους κοκκιδιομύκητα, τα C. immitis (πρώην CA group) και C. posadasii (πρώην non- CA group) με υψηλή λοιμογόνο δράση και πύλη εισόδου το αναπνευστικό και το δέρμα1,2. Η νόσος ενδημεί στην νοτιοδυτική Αμερική και σε περιοχές του Μεξικού και της κεντρικής και νότιας Αμερικής, όπου οι χειμώνες είναι ήπιοι και το χώμα αλκαλικό3,4. Η ετήσια επίπτωση στην Αμερική υπολογίζεται σε 150.000 περιπτώσεις στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής5. Περιστατικά της νόσου, εκτός των ενδημικών περιοχών, σχετίζονται κατά κανόνα με ταξίδια6 ή με μεταφορά υλικών από αυτές7. Σε αυτά, τυπικά η διάγνωση τίθεται καθυστερημένα καθώς δεν υπάρχει από την αρχή η υποψία μιας τέτοιας λοίμωξης8. Κάτι ανάλογο συνέβη και στη περίπτωση που παρουσιάζεται όπου αρχικά αντιμετωπίσθηκε σαν πνευμονική Φυματίωση.

Η Κοκκιδιομύκωση προκαλείται από την εισπνοή των αρθροκονιδίων ή τη διαδερμική εμφύτευσή τους στους ιστούς. Τυπικά η νόσος παρουσιάζει δύο εξάρσεις ετησίως στην Αριζόνα, μία την άνοιξη και μια στο τέλος του καλοκαιριού, και μια έξαρση στην Καλιφόρνια, στο τέλος του καλοκαιριού9. Η ασθενής μας παρέμεινε σε μοναστήρι της Αριζόνα για ένα μήνα από τα μέσα Σεπτεμβρίου έως τα μέσα Οκτωβρίου. Λιγότερα περιστατικά υπάρχουν στους υγρούς και με λιγότερη σκόνη μήνες10,11.

Οι μορφές που μπορεί να εμφανιστεί ή νόσος είναι:α) η Πρωτοπαθής πνευμονική, β) η Χρόνια πνευμονική, γ) η Ρευματολογική και δ) η Διάχυτη. Η εισπνοή των αρθροκονιδίων προκαλεί την πρωτοπαθή πνευμονική Κοκκιδιομύκωση. Στο 60% των περιπτώσεων υπάρχουν ελάχιστα έως καθόλου συμπτώματα από το αναπνευστικό, ενώ στο 40 % η νόσος είναι συμπτωματική με ένα μεγάλο εύρος συμπτωμάτων, από αυτά της απλής ίωσης μέχρι της πνευμονίας . Τα συμπτώματα συνήθως αρχίζουν 7 με 21 ημέρες μετά την εισπνοή των αρθροκονιδίων, και περιλαμβάνουν πυρετό, βήχα συνήθως μη παραγωγικό, θωρακική δυσφορία, αδιαθεσία και εύκολη κόπωση9. Παρόμοια συμπτώματα είχε και η ασθενής μας ένα μήνα μετά το ταξίδι της στην Β Αμερική.

Στο 10 - 50 % των ασθενών εμφανίζεται εξάνθημα, κατά κανόνα οζώδες ερύθημα, αλλά και πολύμορφο ή τοξικό ερύθημα13. Το οζώδες ερύθημα είναι η κλασική δερματική εκδήλωση της νόσου στις ενδημικές περιοχές και προγνωστικά δείχνει μικρότερο κίνδυνο για διασπορά της νόσου, μια και συνδέεται με την ανάπτυξη κυτταρικής ανοσίας.14-16

Το 25% των περιπτώσεων πρωτοπαθούς πνευμονικής λοίμωξης έχει την κλινική εικόνα της πνευμονίας της κοινότητας, με πλευριτικό άλγος, βήχα, συνήθως μη παραγωγικό, πυρετό, αρθραλγίες και μυαλγίες. Η νόσος μπορεί να εξελιχθεί σαν χρόνια πνευμονική λοίμωξη, ιδιαίτερα σε ανοσοκατεσταλμένους ή σε σακχαροδιαβητικούς ασθενείς12,14.

Τα ακτινολογικά ευρήματα στην πρωτοπαθή πνευμονική λοίμωξη είναι μη ειδικά, όπως τμηματικές ή οζώδεις διηθήσεις, διόγκωση πυλαίων λεμφαδένων και μικρές πλευριτικές συλλογές. Το 5% των ασθενών εμφανίζει οζίδια, κοιλότητες, βρογχιεκτασίες και επασβεστώσεις. Η παρουσιαζόμενη περίπτωση είχε συμβατή ακτινολογική εικόνα. Στη χρόνια πνευμονική μορφή οι κοιλότητες και η ίνωση είναι παρόμοιες με τις παρατηρούμενες στη φυματίωση και στην ιστοπλάσμωση.

Διασπορά της νόσου (Διάχυτη μορφή ) υπολογίζεται ότι συμβαίνει σε λιγότερο από 5% των συμπτωματικών ασθενών και σε λιγότερο από 1% όλων των περιπτώσεων. Μπορεί να συμβεί μήνες ή χρόνια μετά την πρωτοπαθή λοίμωξη9. Ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοθεραπεία, αντι- TNF παράγοντα, χημειοθεραπεία εμφανίζουν πιο συχνά διασπορά της νόσου, πολύ περισσότερο όμως η τελευταία αφορά ασθενείς στους οποίους πάσχει η Τ κυτταρική ανοσία.12-14

Η προσβολή των αρθρώσεων (Ρευματολογική μορφή) προκαλεί υμενίτιδα. Η άρθρωση του γόνατος είναι η συχνότερα προσβαλλόμενη και ακολουθούν οι αγκώνες και οι πηχεοκαρπικές13,14.

Από τα εργαστηριακά ευρήματα, η αυξημένη ταχύτητα καθίζησης και η ηωσινοφιλία είναι αυτά που απαντώνται. Τα IgM αντισώματα ανιχνεύονται μέσα σε μία (50% των περιπτώσεων) έως τρεις εβδομάδες (90% των περιπτώσεων) από την προσβολή. Τα IgG αντισώματα ανιχνεύονται τη δεύτερη με τρίτη εβδομάδα της νόσου ή και μήνες αργότερα. Ο τίτλος των IgG συνδέεται με τη σοβαρότητα της λοίμωξης9. Υψηλοί τίτλοι >1:32 υποδηλώνουν σοβαρή πνευμονική νόσο ή διασπορά αυτής. Στη δική μας περίπτωση ο τίτλος στο πρώτο δείγμα ήταν 1:4, στο δεύτερο 1:8 στο τρίτο 1:2 για να αρνητικοποιηθεί μετά από έξι μήνες, γεγονός που σήμαινε μία μέτριας βαρύτητας κλινική διαδρομή της νόσου.

Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς δεν απαιτείται θεραπεία.9 Παράμετροι που υποδηλώνουν σοβαρότητα της νόσου και συνεπώς ανάγκη για θεραπεία είναι ο πυρετός για περισσότερο από ένα μήνα, οι νυχτερινοί ιδρώτες διάρκειας μεγαλύτερης των τριών εβδομάδων, η απώλεια βάρους μεγαλύτερη του 10%, η εμμένουσα πυλαία λεμφαδενοπάθεια, οι μεγάλες ή αμφοτερόπλευρες πνευμονικές διηθήσεις, και τίτλος IgG >1:16.17-19 Κατά άλλους ερευνητές, όλοι οι συμπτωματικοί ασθενείς θα πρέπει να λάβουν θεραπεία17-19. Στη δική μας περίπτωση η ασθενής κρίθηκε ότι έπρεπε να λάβει θεραπεία λόγω της έντονης συμπτωματολογίας και ιδιαίτερα του παρατεινόμενου εμπύρετου και της εκσεσημασμένης καταβολής δυνάμεων.

Η θεραπεία της πρωτοπαθούς πνευμονικής λοίμωξης τυπικά γίνεται με από του στόματος αζόλες, σε δόση 200- 400 mg ημερησίως για 3-6 μήνες9,17-19. Στην ασθενή μας χορηγήθηκε τρίμηνη μειούμενη θεραπεία με φλουκοναζόλη με βάση την πτωτική πορεία του τίτλου των αντισωμάτων και την εξάλειψη των συμπτωμάτων.

Η αμφοτερικίνη Β χρησιμοποιείται μόνο σε σοβαρές λοιμώξεις9 και στην κύηση καθώς οι αζόλες μπορεί να προκαλέσουν τερατογένεση. Η θνητότητα είναι εξαιρετικά σπάνια στην πρωτοπαθή πνευμονική λοίμωξη.

Συμπερασματικά, η κοκκιδιομύκωση είναι νόσος που όλο και συχνότερα διαγιγνώσκεται εκτός των ενδημικών περιοχών, λόγω της αύξησης του ταξιδιωτικού τουρισμού στις μέρες μας. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνήθως η διάγνωση καθυστερεί καθώς δεν τίθεται η υποψία της νόσου αρχικά. Για αυτούς τους λόγους, οι ταξιδιώτες στις ενδημικές περιοχές πρέπει να ενημερώνονται για τον κίνδυνο νόσησης και όλοι οι γιατροί να είναι ενήμεροι για τα συμπτώματα και σημεία της νόσου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

    1. Fisher MC, Koening GL, White TJ, Taylor JW. Molecular and phenotypic description of Coccidioides posadassi sp. Nov., previously recognized as the non California population of Coccidioides immitis. Mycologia 2002; 94:73-84.

    2. Bialek R, Kern J, Herrman T, et al. PCR assays for indentification of Cocciodioides possadasii based on the nucleotide sequence of the antigen2/praline-rich antigen. J Clin Microbiol 2004; 42:778-783.

    3. Kirkland TN, J Fierer. Coccidioidomycosis: a reemerging infectious disease. Emerg Infect Dis 1996; 3:192-199.

    4. Saubolle MA. Mycology nad the clinical laboratory in the diagnosis of respiratory mycoses, p 1-16. In G. A. Sarosi and S.F. Davies (ed.), Fungal diseases of the lung. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, 2000.

    5. Chiller TM, Galgiani JM, Stevens DA. Coccidioidomycosis. Infect Dis Clin North Am 2003; 17:41-57.

    6. Chaturverdl V, Ramani R, Gromadski S, et al. Coccidioidomycosis in New York State. Emerg Infect Dis 2000; 6:25-29.

    7. Desal SA, Minal OA, Gordon SM et al. Coccidioidomycosis in non endemic areas: a case series. Respir Med 95: 305-309.

    8. Papagiannis D. Epidemiology of coccidioidomycosis. Curr Top Med Mycol 1988; 2:199-238.

    9. Saubolle MA, McKellar PP, Sussland D. Epidemiologic, clinical and diagnostic aspects of coccidioidomycosis. J Clin Microbiol 2007; p 26-30.

  10. Kolivras KN, Comprie AC. Modeling valley fever (coccidioidomycosis) incidence on the basis of climate conditions. Int J Biometeorol 2003; 47:87-101.

  11. Papagiannis D. Marked increase in cases of cocciodioidomycosis in California: 1991, 1992 and 1993. Clin Infect Dis 1994; 19:s14-s18.

  12. Laniado-Laborin R. Expanding Understanding of Epidemiology of coccioidomycosis in the Western Hemisphere. Ann NY Acad Sci 2007; 1111:19-34.

  13. Galgiani JN. Coccidioidomycosis. West J Med 1993; 159:153-171.

  14. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. Coccidioidomycosis. Clin Infect Dis 2005; 41:1217-1223.

  15. Harvey WC, Greendyke WH. Skin lesions in acute coccidiomycosis. Am Fam Physisian GP 1970; 2:81-85.

  16. Dicaudo DJ, Yiannias JA, Laman SD, Warschaw KE. The exanthema of acute pulmonary coccidioidomycosis. Clinical and Histopathologic Features of 3 cases nad Review of the literature. Arch Dermatol 2006; 142:744-746.

  17. Mirels LF, Stevens DA. Update of treatment of coccidioidomycosis. West J Med 1997; 166:58-59.

  18. Oldfield EC 3rd, Bone WD, Martin CR, et al. Prediction of relapse after treatment of coccidioidomycosis. Clin Infect Dis 1997; 25:1205-1210.

  19. Stevens DA. Adequasy of therapy for coccidioidomycosis. Clin Infect Dis 1997; 25:1211-1212.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE