Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Σοβαρή πνευμονία κοινότητας οφειλόμενη σε χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, ανθεκτικό στη μεθικιλίνη, με ύπαρξη γονιδίων lukF και lukS και πρωτεΐνης Panton-Valentine-Leukocidin
ΠΕΡIΛΗΨΗ. Παρουσιάζεται περίπτωση σοβαρής πνευμονίας της κοινότητας, οφειλόμενης σε χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, που ήταν ανθεκτικός στη μεθικιλίνη (MRSA), με ύπαρξη γονιδίων lukF και lukS και πρωτεΐνης Panton-Valentine-Leukocidin (PVL) σε νέα γυναίκα με ελεύθερο ατομικό ιστορικό. Η ασθενής, μετά από παρατεταμένη εφαρμογή μηχανικής αναπνοής και μετά από μακρά νοσηλεία στη ΜΕΘ και στο νοσοκομείο, είχε καλή έκβαση, αφού έλαβε συνδυασμό αντισταφυλοκοκκικών αντιβιοτικών. Πνεύμων 2008, 21(4):-.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Πρόκειται για γυναίκα 44 ετών, η οποία προσήλθε τον Ιανουάριο 2007 στα εξωτερικά ιατρεία νομαρχιακού νοσοκομείου Ελληνικού νησιού, αιτιώμενη πυρετό (θερμοκρασία μέχρι 40ο C), ρίγος, βήχα με αιμόφυρτα πτύελα, ταχύπνοια και ταχυκαρδία. Η συμπτωματολογία άρχισε προ τριημέρου, χωρίς η ασθενής να λάβει αντιβιοτικά Τέσσερις ημέρες προ της έναρξης των συμπτωμάτων της, η ασθενής παρουσίασε συμπτώματα γριππώδους συνδρομής. Δεν ήταν καπνίστρια και δεν είχε ταξιδεύσει εκτός Ελλάδος. Δεν κατανάλωνε αλκοόλ και δεν λάμβανε φαρμακευτική αγωγή. Η ασθενής χαρακτηρίσθηκε με βάση το ατομικό αναμνηστικό της ως ανοσοεπαρκής.

Με την εισαγωγή της στο νοσοκομείο η ασθενής έλαβε αντιμικροβιακή αγωγή με συνδυασμό κεφτριαξόνης (1g/12 ώρες) και αζιθρομυκίνης (500 mg/d), χωρίς βελτίωση της κλινικής της εικόνας. Την τέταρτη ημέρα μεταφέρθηκε σε νοσοκομείο της Αθήνας λόγω επιδείνωσης της συμπτωματολογίας της. Λόγω της βαρύτητας της κλινικής της εικόνας η ασθενής εισήχθη σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), με πυρετό (39 οC), φλεβοκομβική ταχυκαρδία (120 σφ/λεπτό) και ταχύπνοια (32 αναπνοές/λεπτό). Παρέμεινε σε μάσκα επανεισπνοής οξυγόνου λόγω σοβαρής υποξυγοναιμίας (αέρια αίματος: PaO2/FiO2=170, pH=7.44, PaCO2=28 mmHg). Η ασθενής ήταν αιμοδυναμικά σταθερή (αρτηριακή πίεση 160/75 mmHg), με κεντρική φλεβική πίεση 6 cm H2O και ικανοποιητική ωριαία διούρηση (100 ml/h). Η φυσική εξέταση κατά την ακρόαση των πνευμόνων ανέδειξε λεπτούς μη μουσικούς ρόγχους στις πνευμονικές βάσεις άμφω. Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε λευκοκυττάρωση 20.400 κύτταρα/mm3 (ουδετερόφιλα 92%), CRP=39 mg/dl, Hct/Hb=33%/10.8 g/dl και ΤΚΕ 96 mm. Η ουρία, η κρεατινίνη, οι τρανσαμινάσες και η χολερυθρίνη του ορού ήταν εντός φυσιολογικών ορίων. Η προκαλσιτονίνη ήταν 2 ng/ml. Οι καλλιέργειες και η Gram χρώση των βρογχικών εκκρίσεων ήταν αρνητικές. Τα αντιγόνα για την Legionella pneumonia και τον πνευμονιόκοκκο στα ούρα ήταν αρνητικά. Τα αντισώματα στον ορό για Chlamydophila pneumonia, mycoplasma, CMV, Epstein-Barr, Ricketsiae και Coxiella burnetti ήταν επίσης αρνητικά. Δεν ευρέθησαν αντισώματα γρίππης στον ορό.

Η ακτινογραφία θώρακος ανέδειξε πνευμονικά διηθήματα στους δύο πνεύμονες (Εικόνα 1). Με βάση τον κλινικοοεργαστηριακό έλεγχο ετέθη η διάγνωση της πνευμονίας της κοινότητας, κατηγορία IV (CAP IV). Η βαθμολογία με βάση το προγνωστικό σύστημα Pneumonia Severity Illness Scoring System ήταν 99. Αμέσως μετά την εισαγωγή της στη ΜΕΘ, η ασθενής ετέθη σε κεφτριαξόνη (1g/12 ώρες), μοξιφλοξασίνη (400 mg/d) και λινεζολίδη (600 mg/12h). Την επόμενη ημέρα, η ασθενής εμφάνισε επεισόδιο βρογχόσπασμου και επιδείνωση της υποξυγοναιμίας, οπότε και διασωληνώθηκε. Παρέμεινε εμπύρετη (μέγιστη θερμοκρασία 38.5 οC), ενώ συνυπήρχε σοβαρή υποξυγοναιμία (PaO2/FiO2≤170). Η βρογχοσκόπηση ανέδειξε κυψελιδική αιμορραγία. Οι καλλιέργειες και η Gram χρώση από τα υλικά της βρογχοσκόπησης ήταν αρνητικά για κοινά μικρόβια. Λόγω εγκατάστασης πνευμοθώρακα τοποθετήθηκε σωλήνας παροχέτευσης ημιθωρακίου. Η αξονική τομογραφία θώρακος ανέδειξε εκτεταμένα διηθήματα και πνευματοκήλες σε αμφότερα τα πνευμονικά πεδία (Εικόνα 2). Επειδή η πιθανότερη διάγνωση ήταν σταφυλοκοκκική πνευμονία προσετέθη στη φαρμακευτική αγωγή ριφαμπικίνη (900 mg/d). Το πλευριτικό υγρό παρουσίασε 2440 κύτταρα/mm3 (ουδετερόφιλα 85%), πρωτεΐνη 3,2 g%, LDH 1004 u/l και γλυκόζη 70 mg/dl. Η καλλιέργεια του πλευριτικού υγρού ανέδειξε χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη (MRSA). H ανάλυση του παθογόνου μικροβιακού στελέχους αποκάλυψε την ύπαρξη των γονιδίων lukF και lukS που κωδικοποιούσαν την πρωτεΐνη Panton-Valentine-Leukocidin. Επρόκειτο δηλαδή για στέλεχος χρυσίζοντα σταφυλοκόκκου (MRSA) PVL θετικό. O σταφυλόκοκκος έφερε τη χρωμοσωμική κασέτα SCCmec type IV. Ήταν ευαίσθητος στη λινεζολίδη, την κλινδαμυκίνη, τη ριφαμπικίνη και την τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη. Η ασθενής με βάση τη βιβλιογραφία, έλαβε συνδυασμό αντιβιοτικών (λινεζολίδη, κλινδαμυκίνη, ριφαμπικίνη) και ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη.

Παρά τη φαρμακευτική αγωγή, η ασθενής παρέμεινε εμπύρετη τις επόμενες ημέρες, υπό μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Την 7η ημέρα νοσηλείας της στη ΜΕΘ παρουσίασε πνευμοθώρακα άμφω και μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα (ARDS). Συχνά ενεφάνιζε επεισόδια βρογχόσπασμου, αν και στο ιστορικό της δεν αναφερόταν ιστορικό βρογχικού άσθματος ή χρόνιας βρογχίτιδας. Τη 10η ημέρα, οι καλλιέργειες αίματος, ούρων και βρογχικών εκκρίσεων παρέμεναν αρνητικές. Τη 15η ημέρα νοσηλείας έγινε διαδερμική τραχειοστομία. Την 23η και 31η ημέρα οι αξονικές τομογραφίες θώρακος ανέδειξαν την ύπαρξη αποστημάτων, πολλαπλών κοιλοτήτων στο πνευμονικό παρέγχυμα (ένδειξη νέκρωσης του πνεύμονα) και πνευμοθώρακα άμφω (Εικόνα 3). Συνολικά, η ασθενής έλαβε λινεζολίδη (32 ημέρες), ριφαμπικίνη (21 ημέρες) και κλινδαμυκίνη (14 ημέρες) (αποκλιμάκωση αντιβίωσης). Την 36η και 41η ημέρα νοσηλείας της στη ΜΕΘ αναπτύχθηκε κλεμπσιέλλα της πνευμονίας στις βρογχικές εκκρίσεις και σε άκρη κεντρικού ενδοφλέβιου καθετήρα, αντίστοιχα. Για το λόγο αυτό έλαβε μεροπενέμη και κολιστίνη για 14 ημέρες. Η ασθενής παρέμεινε υπό μηχανική υποστήριξη αναπνοής συνολικά 49 ημέρες. Τελικώς βελτιώθηκε και εξήλθε από τη ΜΕΘ την 55η ημέρα νοσηλείας. Από το νοσοκομείο έλαβε εξιτήριο την 84η ημέρα, χωρίς συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα με φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος και ανταλλαγή αερίων αίματος. Στην εικόνα 4 φαίνεται η αξονική θώρακος λίγες ημέρες προ της εξόδου της ασθενούς από το νοσοκομείο.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Περιγράφουμε περίπτωση νεαρής υγιούς έγγαμης γυναίκας χωρίς λοίμωξη δέρματος ή μαλακών μορίων που παρουσίασε νεκρωτική πνευμονία από ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο της κοινότητος (CA-MRSA), που έφερε το Staphylococcal Chromosome Cassette type IV (SCCmec type IV) και το γονίδιο Panton-Valentine Leukocidin (PVL). Από όσα γνωρίζουμε είναι από τα πρώτα δημοσιευμένα περιστατικά πνευμονίας κοινότητας οφειλόμενης σε MRSA PVL θετικό στη χώρα μας.

Ο γενετικός έλεγχος του CA-MRSA με PFGE (pulsed field gel electrophoresis) ανέδειξε την παρουσία του κλώνου ST80 (sequence type). Τα PVL θετικά στελέχη του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου έχουν συσχετισθεί με ταχέως εξελισσόμενη αιμορραγική νεκρωτική πνευμονία σε νέους ανοσοεπαρκείς ασθενείς.1,2 Η σύνδεση της τοξίνης PVL στα ουδετερόφιλα επάγει την απελευθέρωση χημειοτακτικών παραγόντων (IL-8, λευκοτριένης Β4) και άλλων μεσολαβητών φλεγμονής. Ο συνδυασμός της χημειοταξίας των ουδετερόφιλων και της απελευθέρωσης μεσολαβητών φλεγμονής προάγει την ιστική νέκρωση και το σχηματισμό αποστημάτων.3

Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν ιστορικό προηγηθείσας γριππώδους συνδρομής.4 Είναι ευρέως αποδεκτή η συσχέτιση γρίππης και σοβαρής σταφυλοκοκκικής πνευμονίας.1 Ο συνδυασμός ευρημάτων που παραπέμπει σε πνευμονία από CA-MRSA είναι η παρουσία συμπτωμάτων, όπως δύσπνοια, παραγωγικός βήχας και αιμόπτυση, που συνοδεύονται από οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια τύπου Ι (υποξαιμία-υποκαπνία) και υπόταση. Συνυπάρχουν επίσης, πολυλοβαία διηθήματα με κοιλότητες στην ακτινογραφία θώρακος, λευκοπενία, υψηλή C αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) και Gram θετικοί κόκκοι στη Gram χρώση των πτυέλων ή των βρογχικών εκκρίσεων. Δυνατόν να συνυπάρχουν μη ειδικά ευρήματα γριππώδους συνδρομής (θερμοκρασία > 39 0C και φλεβοκομβική ταχυκαρδία). Η θνητότητα της νεκρωτικής πνευμονίας είναι περίπου 75%.1,4

Ο ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus (MRSA) είναι ένα από τα πιό συχνά παθογόνα μικροβιακά στελέχη που είναι υπεύθυνα για πνευμονία στη ΜΕΘ.6 Ευθύνεται για ποσοστό νοσοκομειακών σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων 40%-50% (hospital-acquired MRSA: HA-MRSA). Κατά την τελευταία δεκαετία, ο επιπολασμός του MRSA στην κοινότητα έχει αυξηθεί και αποτελεί πλέον ένα από τα σχετικά συχνά παθογόνα της κοινότητας.7,8 Ο CA-MRSA προκαλεί συνήθως λοιμώξεις του δέματος και μαλακών μορίων (αποστήματα και κυτταρίτιδα) και σπανιότερα νεκρωτική πνευμονία σε νέους ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου, όπως ανοσοκαταστολή, χρόνιες παθήσεις ή προηγηθείσα νοσηλεία σε νοσοκομείο.1,9,10 Ο CA-MRSA είναι συνήθως πιο λοιμογόνος σχετικά με τον HA-MRSA. O CA-MRSA αναπτύσσεται ταχύτερα από τον HA-MRSA in vitro και με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνει τον αποικισμό και την ανάπτυξη λοίμωξης.11

Τα στελέχη του CA-MRSA που προκαλούν νεκρωτική πνευμονία χαρακτηρίζονται από την παρουσία του στοιχείου Staphylococcal Chromosome Cassette (SCCmec) type IV ή V και από τα γονίδια PVL (Panton-Valentine Leukocidin).1,2,12,13 Σχεδόν αποκλειστικά οι κλώνοι SCCmec type IV μεταφέρουν τα γονίδια PVL.13 Έχουν αναφερθεί επίσης και κλώνοι SCCmec type V που μεταφέρουν αυτά τα γονίδια.14 Το μικρό μέγεθος του SCCmec type IV (20-25 kb) αυξάνει την κινητικότητα και την ικανότητα μεταφοράς σε ποικίλα γενετικά υποστρώματα χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου. Το SCCmec μεταφέρει το γονίδιο mecA που κωδικοποιεί μια πεπτιδογλυκανοτρανσπεπτιδάση, τη δεσμευτική της πενικιλλίνης πρωτεΐνη (PBP2a, που έχει χαμηλή συγγένεια με τις β-λακτάμες.15,16 Με αυτό το τρόπο, τα γονίδια mecA επιτρέπουν στο χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο να αναπτυχθεί και να πολλαπλασιασθεί παρουσία μεθικιλλίνης ή άλλων β-λακταμικών αντιβιοτικών.

Τα γονίδια PVL κωδικοποιούν την παραγωγή τοξίνης που προκαλεί τον κυτταρικό θάνατο μέσω σχηματισμού πόρων (punch holes) στην κυτταρική μεμβράνη των λευκοκυττάρων.15-17 Η κυτοτοξίνη αποτελείται από δύο τμήματα που κωδικοποιούνται από τα γονίδια lukS-PV και lukF-PV.15,16 Τα SCCmec I, II, III ανευρίσκονται μόνο σε HA-MRSA που σπάνια μεταφέρουν PVL γονίδια.16,18 Τα PVL γονίδια συσχετίζονται με CA-MRSA που φέρουν το SCCmec type IV σε μια ποικιλία γενετικών υποστρωμάτων.19-21 Το SCCmec type IV έχει συσχετισθεί με τουλάχιστον 11 ST (Sequence Type).19,20 Το PVL είναι ένας ισχυρός φλεγμονώδης μεσολαβητής που συνδέεται με την επέκταση των μικροβίων στους ιστούς και με νεκρωτικές λοιμώξεις.22 Μεταθανάτια παθολογονατομική εξέταση των πνευμόνων αποκαλύπτει εκτεταμένες νεκρωτικές εξελκώσεις του βλεννογόνου της τραχείας και των βρόγχων και μαζική αιμορραγική νέκρωση των κυψελιδικών διαφραγμάτων. Λιγότερο από 5% των στελεχών του χρυσίζοντα σταφυλοκόκκου παράγουν την PVL κυτοτοξίνη.23

Τα γονίδια PVL σπάνια ανευρίσκονται και σε λοιμώξεις από HA-MRSA και ακόμα σπανιότερα σε λοιμώξεις απο σταφυλόκοκκο ευαίσθητο στη μεθικιλλίνη (MSSA, methicillin susceptible Staphylococcus aureus). Τα CA-MRSA SCCmec type IV PVL (+) μεταδίδονται εύκολα μεταξύ ατόμων σε στενή επαφή και μπορεί να προκαλέσουν εξάρσεις λοιμώξεων από MRSA στην κοινότητα (κυρίως δερματικές λοιμώξεις και σοβαρή πνευμονία) σε διακριτούς πληθυσμούς από διαφορετικές χώρες (ΗΠΑ, Ευρώπη). Για το λόγο αυτό, θα πρέπει οι κλινικοί γιατροί να μάθουν να αναγνωρίζουν παράγοντες κινδύνου για το στέλεχος CA-MRSA και να προωθούν στρατηγικές πρόληψης που να περιορίζουν τη μετάδοσή του. Είναι ευρέως γνωστό, ότι οι Νοτιοευρωπαϊκές χώρες έχουν τη μεγαλύτερη συχνότητα MRSA ανάμεσα στα μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης.

Στην Ελλάδα, μεταξύ των ετών 1999 και 2004, το ποσοστό των στελεχών του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου που ήταν ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη ήταν 45%.25 Ο αριθμός των στελεχών MRSA που απομονώθηκαν ετησίως κυμαινόντουσαν μεταξύ 192 και 609.25 Τα στοιχεία αυτά προήλθαν κυρίως από Πανεπιστημιακά νοσοκομεία (30%) και από Γενικά νοσοκομεία (57 %). Η μελέτη εκάλυψε γεωγραφικά όλη τη χώρα. Σε αυτή τη μελέτη συμμετείχαν κυρίως Μονάδες Εντατικής Θεραπείας και Παθολογικές Κλινικές.25 Τα επιδημιολογικά στοιχεία από τα έτη 2001 ως 2003 έδειξαν μια σημαντική αύξηση στελεχών χρυσίζοντα σταφυλοκόκκου PVL θετικών, τα περισσότερα από τα οποία ήταν MRSA.26 Από τα στελέχη CA-MRSA, ποσοστό 72% έφερε γονίδια PVL, ενώ μόνο ποσοστό 5% των HA-MRSA ήταν PVL θετικά.26 Όμως, όλα αυτά τα στελέχη χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου αφορούσαν σε λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων.26 Η ηλεκτροφόρηση PFGE (pulsed field gel electrophoresis) αποκάλυψε την παρουσία του Sequence Type (ST) 80. Αυτός ο κλώνος του MRSA έχει απομονωθεί σε πολλές Ευρωπαϊκές χώρες και θεωρείται ο κύριος κλώνος. Τα στοιχεία αυτά υποδηλώνουν, ότι όπως και σε άλλες περιοχές του κόσμου έτσι και στήν Ελλάδα, ο CA-MRSA φαίνεται να αποτελεί έναν αυξανόμενο κίνδυνο.

Οι δύο πρώτες δημοσιευμένες περιπτώσεις ασθενών με νεκρωτική πνευμονία οφειλόμενη σε MRSA που έφερε το γονίδιο Panton-Valentine-leukocidin αφορούσαν σε ασθενείς που νοσηλεύθηκαν σε ΜΕΘ Γενικού Νοσοκομείου του Πειραιά. Οι κλώνοι που απομονώθηκαν ήταν CA-MRSA SCCmec type IV PVL θετικοί. 27

Η θεραπεία της νεκρωτικής πνευμονίας της κοινότητας που οφείλεται σε MRSA PVL θετικό συνίσταται σε συνδυασμό αντισταφυλοκοκκικών αντιβιοτικών. Αντιμικροβιακοί παράγοντες, που δρουν αναστέλλοντας την πρωτεϊνική σύνθεση, όπως είναι η λινεζολίδη και η κλινδαμυκίνη, ίσως είναι οι καλύτερες επιλογές.13 Η προσθήκη της ριφαμπικίνης ίσως είναι χρήσιμη, καθότι αυτός ο αντιμικροβιακός παράγων έχει τη δυνατότητα να εξουδετερώνει τον ενδοκυττάριο χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο.28 Αν και η βάση της θεραπείας είναι αναμφισβήτητα η χορήγηση αντιβιοτικών με βάση βεβαίως την ευαισθησία και το αντιβιόγραμμα, υπάρχουν αναφορές εν τούτοις, ότι η πενθήμερη συγχορήγηση ενδοφλέβιων ανοσοσφαιρινών εξουδετερώνει αρκετές τοξίνες του σταφυλοκόκκου και την PVL. 5,29 Στο σημείο αυτό πρέπει να τονιστεί, ότι η χορήγηση ανοσοσφαιρινών δεν αναφέρεται στις κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της πνευμονίας της κοινότητας από MRSA PVL θετικό.

Συμπερασματικά, η επίπτωση της πνευμονίας από CA-MRSA στη χώρα μας είναι ακόμα σχετικά σπάνια. Όμως, εάν συνεχίσει η αύξηση του επιπολασμού του παθογόνου αυτού, ο MRSA θα αποτελέσει σύντομα μια σημαντική πιθανότητα στη διαφορική διάγνωση της σοβαρής πνευμονίας της κοινότητας. Σε αυτή την περίπτωση, οι συστάσεις της εμπειρικής αντιμικροβιακής θεραπείας μπορεί να είναι ανεπαρκείς. Τα στελέχη CA-MRSA είναι ανθεκτικά σε όλα τα β-λακταμικά αντιβιοτικά. Για το λόγο αυτό, θα πρέπει να χορηγούνται αντιβιοτικά που θεωρητικά είναι αποτελεσματικά για την αντιμετώπιση των στελεχών αυτών. Η έγκαιρη ισχυρή υποψία, η ταχεία έναρξη συνδυασμού αντισταφυλοκοκκικών αντιβιοτικών και οι in vitro δοκιμασίες ευαισθησίας αποτελούν τους ακρογωνιαίους λίθους της αποτελεσματικής θεραπείας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

    1. Gillet Y, Issartel B, Vanhems P, et al. Association between Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotizing pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet 2002; 359:753-759.

    2. Lina G, Piemont Y, Godail-Gamot F, et al. Involvement of Panton Valentine leukocidin producing Staphylococcus aureus in primary infections and pneumonia. Clin Infect Dis 1999; 29:1128-1132.

    3. Francis JS, Doherty MC, Lopatin U, et al. Severe community-onset pneumonia in healthy adults caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying the Panton-Valentine Leucocidin genes. Clin Infect Dis 2005; 40:100-107.

    4. Garnier F, Tristan A, Francois B, et al. Pneumonia and new methicillin-resistant Staphylococcus aureus clone. Emerg Infect Dis 2006; 12(3):498-500.

    5. Wargo KA, Eiland EH. Appropriate therapy for community acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus carrying the Panton Valentine leukocidin gene. Clin Infect Dis 2005; 40:1376-1377.

    6. Lynch JP. Hospital acquired pneumonia: risk factors, microbiology and treatment. Chest 2001; 119(supp 2): 373S-384S.

    7. Chambers HF. The changing epidemiology of Staphylococcus aureus. Emerg Infect Dis 2001; 7:178-182.

    8. Fridkin SK, Hageman JC, Morrison M, et al. Active Bacterial Core Surveillance Program of the Emerging Infections Program Network. Methicillin resistant Staphylococcus aureus disease in three communities. N Eng J Med 2005; 352:1436-1444.

    9. Baggett HC, Hennessy TW, Rudolph K, et al. Community onset methicillin resistant Staphylococcus aureus associated with antibiotic use and the cytotoxin Panton Valentine leucocidin during a furuncolosis outbreak in rural Alaska. J Infect Dis 2004; 189(9):1565-1573.

  10. Diederen BM, Kluytmans JA. The emergence of infections with community associated methicillin resistant Staphylococcus aureus. J Infect Dis 2006; 52:157-168.

  11. Okuma K, Iwakawa K, Turnidge JD, et al. Dissemination of new methicillin resistant Staphylococcus aureus clones in the community. J Clin Microbiol 2002; 40:4289-4294.

  12. Dufour P, Gillet Y, Bes M, et al. Community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus infections in France. Emergence of a single clone that produces Panton Valentine leukocidin. Clin Infect Dis 2002; 35: 819-824.

  13. Maltezou HC, Giamarellou H. Community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus infections. Int J Antimicrob Agents 2006; 27(2): 87-96.

  14. Gerogianni I, Mpatavanis G, Gourgoulianis K, Maniatis A, Spiropoulou I, Petinaki E. Combination of staphylococcal chromosome cassette SCCmec type V and Panton-Valentine leukocidin genes in a methicillin resistant Staphylococcus aureus that caused necrotizing pneumonia in Greece. Diag Microb Infect Dis 2006; 56: 213-216.

  15. Zetola N, Francis JS, Nuermberger EL, Bishai WR. Community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus: an emerging threat. Lancet Infect Dis 2005; 5: 275-286.

16. Boyle-Vavra S, Daum RS. Community acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus: the role of Panton-Valentine leukocidin. Lab Invest 2007; 87: 3-9.

  17. Kaneko J, Kamio Y. Bacterial two component and hetero-heptameric pore-forming cytolytic toxins. Biosci Biotechnol Biochem 2004; 68:981.

  18. Charlebois ED, Perdreau-Remington F, Kreiswirth B, et al. Origins of community strains of methicillin resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2004; 39: 131-139.

  19. Aires de Sousa M, de Lencastre H. Evolution of sporadic isolates of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in hospitals and their similarities to isolates of community acquired MRSA. J Clin Microbiol 2003; 41(8): 3806-3815.

  20. Denis O, Deplano A, De Beenhouwer H, et al. Polyclonal emergence and importation of community acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus strains harboring Panton Valentine leukocidin genes in Belgium. J Antimicrob Chemother 2005; 56: 1103-1106.

  21. Vandenesch F, Naimi T, Enright MC, et al. Community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus carrying Panton Valentine leukocidin genes: worldwide emergence. Emerg Infect Dis 2003; 9: 978-984.

  22. Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti K, et al. Comparison of community and health care associated methicillin resistant Staphylococcus aureus infection. JAMA 2003; 290: 2976-2984.

  23. Foster TJ. The Staphylococcus aureus "superbug". J Clin Invest 2004; 114: 1693-1696.

  24. Wannet WJB, Heck ME, Pluister GN, et al. Panton Valentine leukocidin positive MRSA in 2003: the Dutch situation. Euro Surveill 2004; 9(11): 28-29.

  25. Chini V, Petinaki E, Foka A, Paratinas S, Dimitracopoulos G, Spiliopoulou I. Spread of Staphylococcus aureus clinical isolates carrying Panton Valentine leukocidin genes during a 3-year period in Greece. Clin Microbiol Infect Dis 2006; 12: 29-34.

  26. Vourli S, Perimeni D, Makri A, Polemis M, Voyatzi A, Vatopoulos A. Community- acquired MRSA infections in a paediatric population in Greece. Euro Surveill 2005; 10(5): 78-79.

  27. Balis E, Diacaki C, Tselioti P, et al. Community-acquired pneumonia and bacteremia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying Panton-Valentine-leukocidin gene in Greece: two case reports and literature review. J Chemother. 2007; 19(6): 703-718.

  28. Krut O, Sommer H, Kronke M. Antibiotic-induced persistence of cytotoxic Staphylococcus aureus in non-phagocytic cells. J Antimicrob Chemother 2004; 53: 167-173.

  29. Gauduchon V, Cozon G, Vandenesch F, et al. Neutralization of Staphylococcus aureus Panton-Valentine leukocidin by intravenous immunoglobulin in vitro. J Infect Dis 2004; 189: 346-353.

 

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE