Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Λεμφαγγειολειομυομάτωση στα πλαίσια Οζώδους Σκλήρυνσης. Παρουσίαση περίπτωσης και ανασκόπηση διεθνούς βιβλιογραφίας
ΠΕΡIΛΗΨΗ. Περιγράφεται περίπτωση γυναίκας, 39 ετών, μη καπνίστριας, η οποία προσήλθε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών για θωρακικό άλγος αιφνίδιας έναρξης και δύσπνοια στην κόπωση (ΙΙΙ/IV). Από την κλινική εξέταση του αναπνευστικού συστήματος προέκυψε μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος στο δεξιό ημιθωράκιο. H ακτινογραφία θώρακα έδειξε πνευμοθώρακα δεξιά, ενώ η αξονική τομογραφία (CT) θώρακος έδειξε: α) εκτεταμένο πνευμοθώρακα δεξιού πνεύμονα, β) ατελεκτασία του δεξιού κάτω πνευμονικού λοβού, γ) πολλαπλές πνευμονικές κύστεις σε όλη την έκταση των πνευμονικών πεδίων, δ) πάχυνση του διάμεσου πνευμονικού ιστού στον αριστερό κάτω λοβό και στη γλωσσίδα, ε) περιφερικά οζίδια στα οπίσθια βασικά πνευμονικά πεδία, στ) μετατόπιση μεσοθωρακίου αριστερά. Η εικόνα που παρατηρείται είναι συμβατή με την ύπαρξη λεμφαγγειολειομυομάτωσης (LAM). Δεδομένων των απεικονιστικών ευρημάτων και της κλινικής υποψίας για LAM η ασθενής υπεβλήθη σε ανοικτή βιοψία πνεύμονα, η οποία τεκμηρίωσε τη διάγνωση. Η LAM είναι μια σπάνια νόσος του αναπνευστικού συστήματος, η οποία ανήκει στις διάμεσες πνευμονοπάθειες και μπορεί να εμφανιστεί είτε σαν μονήρης νόσος (S-LAM) είτε μέσα στα πλαίσια της οζώδους σκλήρυνσης (TSC). Ακολουθεί η παρουσίαση της σπάνιας αυτής περίπτωσης και παράλληλα γίνεται ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για τη νόσο. Πνεύμων 2008, 21(3):-.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η LΑΜ είναι σπάνια νόσος η οποία προσβάλει σχεδόν αποκλειστικά τις γυναίκες, κατά τη διάρκεια συνήθως της αναπαραγωγικής τους ηλικίας (στο 90% των περιπτώσεων) και μπορεί να εμφανιστεί είτε σαν S-LAM είτε μέσα στα πλαίσια της TSC1,2. Η νόσος κληρονομείται κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα στο 30% περίπου των περιπτώσεων. Προσβάλει κατά προσέγγιση 5 έως 7 άτομα ανά 100.000 μεταξύ βρεφικής και πρώιμης εφηβικής ηλικίας, ανεξάρτητα από την φυλή και το φύλο2-4. Οι γενετικές διαταραχές της TSC είναι γνωστές και έχουν ανοίξει τον δρόμο στην έρευνα της παθογένεσης της LΑΜ4-6.

Παθολογοανατομικά χαρακτηρίζεται από μη νεοπλασματική αύξηση (υπερπλασία) άτυπων λείων μυϊκών κυττάρων στον πνεύμονα γύρω από τους αεραγωγούς, τα αιμοφόρα αγγεία και τα λεμφαγγεία, η οποία οδηγεί στο σχηματισμό διάχυτων κυστικών βλαβών με συνοδό απόφραξη αεραγωγών, ενώ συχνά παρατηρούνται υποτροπιάζοντα επεισόδια πνευμοθώρακα και χυλοθώρακα1,7. Αν και η νόσος εμφανίζεται πιο συχνά στη θωρακική κοιλότητα, οι λεμφαδένες της κοιλίας και της πυέλου μπορεί επίσης να συμμετέχουν ενώ τα νεφρικά αγγειομυολιπώματα (AML) παρατηρούνται στο 50% των ασθενών1,7,8. Το τελευταίο εύρημα έχει οδηγήσει την έρευνα για την LΑΜ στη μελέτη του συμπλέγματος της TSC της οποίας θεωρείται ότι αποτελεί συνυπάρχουσα νοσολογική οντοτητα1,2,7. Η TS είναι μια πολυσυστηματική κληρονομική νόσος που οφείλεται σε γενετική ανωμαλία και προκαλεί όγκους (αμαρτώματα) σε διάφορα όργανα του σώματος. Η νόσος χαρακτηρίζεται, στην πλήρη μορφή της, από βλάβες του δέρματος (αγγειοινώματα), του κεντρικού νευρικού συστήματος και των οφθαλμών (γλοιώματα), της καρδιάς (ραβδομυώματα), των πνευμόνων (ινολειομυώματα), των νεφρών (AML) και των οστών (ψευδοκύστεις). Παρουσιάζεται μια ενδιαφέρουσα και σπάνια περίπτωση TSC - LAM και παράλληλα γίνεται μια σύντομη ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Πρόκειται για γυναίκα, 39 ετών, μη καπνίστρια, η οποία προσήλθε στο πνευμονολογικό ιατρείο του τμήματος επειγόντων αιτιώμενη θωρακικό άλγος αιφνίδιας έναρξης και δύσπνοια στην κόπωση (III/IV), συμπτώματα τα οποία άρχισαν από 3ώρου. Από το ατομικό αναμνηστικό προέκυψε AML δεξιού νεφρού, το οποίο αφαιρέθηκε χειρουργικά πριν από 12 χρόνια και αλλεργική ρινίτιδα. Από το γυναικολογικό ιατρικό ιστορικό πρόεκυψαν 3 κυήσεις και 3 τοκετοί (1987, 1988, 2004). Από την κλινική εξέταση διαπιστώθηκαν: Αρτηριακή Πίεση: 125/85 mm Hg, Θ: 36,4Ο C, SaO2: 97%, Σφύξεις: 112/min. Το ΗΚΓ έδειξε φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Από την κλινική εξέταση του αναπνευστικού συστήματος προέκυψε μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος στο δεξιό ημιθωράκιο. Η κλινική εξέταση από τα υπόλοιπα συστήματα χαρακτηρίστηκε αρχικά σαν φυσιολογική. Η φυματινοαντίδραση Mantoux ήταν 0,0 mm. Ο έλεγχος των αερίων αίματος ήταν φυσιολογικός (FiO2 = 21%, pH = 7,39, PO2 = 88 mmHg, PCO2 = 42 mmHg, HCO-3 = 24 mEq/L, SaO2 = 97%). O εργαστηριακός έλεγχος, αιματολογικός και βιοχημικός, ήταν φυσιολογικός. Από τον απεικονιστικό έλεγχο, η ακτινογραφία θώρακα έδειξε εικόνα πνευμοθώρακα στον δεξιό πνεύμονα. Η αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας (HRCT) θώρακα απεικόνισε: α) εκτεταμένο πνευμοθώρακα δεξιού πνεύμονα, β) ατελεκτασία στην περιοχή του έσω τμήματος του δεξιού κάτω πνευμονικού λοβού, γ) διάσπαρτες πολλαπλές πνευμονικές κύστεις με λεπτό τοίχωμα που κατανέμονται σε όλη την έκταση των πνευμονικών πεδίων αμφοτερόπλευρα, δ) τοπική πάχυνση του διάμεσου πνευμονικού ιστού στον αριστερό κάτω λοβό και στην γλωσσίδα, ε) μικρά περιφερικά οζίδια στα οπίσθια βασικά πνευμονικά πεδία, στ) μετατόπιση μεσοθωρακίου αριστερά. Η εικόνα που παρατηρείται είναι συμβατή με την ύπαρξη LΑΜ (Εικόνες 1, 2, 3).

Image 1
Image 2
Image 3

Εικόνες 1, 2, 3. HRCT θώρακα, όπου αναδεικνύεται εκτεταμένος πνευμοθώρακας δεξιά, ενώ συνυπάρχουν αμφοτερόπλευρα διάσπαρτες πολλαπλές πνευμονικές κύστεις με λεπτό τοίχωμα και διαφορετικό μέγεθος και κατά τόπους πάχυνση του διάμεσου πνευμονικού ιστού. Εντοπίζονται επίσης μικρά περιφερικά οζίδια στα οπίσθια βασικά τμήματα.

Στην ασθενή τοποθετήθηκε θωρακικός σωλήνας με σκοπό την έκπτυξη του πνευμονικού παρεγχύματος και την αποκατάσταση του πνευμοθώρακα. Μετά τη θεραπεία του πνευμοθώρακα και λαμβάνοντας υπόψη το ιστορικό των νεφρικών AML, αλλά και τα απεικονιστικά ευρήματα από την HRCT θώρακα, η ασθενής υπεβλήθη σε ανοικτή βιοψία πνεύμονα. Στην ιστολογική εξέταση των ιστοτεμαχίων παρουσιάζονται μικροί κυστικοί χώροι περιοχικά, οι οποίοι εμφανίζουν εστίες υπερπλασίας ατρακτοειδών κυττάρων με ανοσοφαινότυπο HMB(+). H παραπάνω ιστολογική εικόνα είναι συμβατή με LAM (Εικόνα 4).

Image 4

Εικόνα 4. Λεπτοτοιχωματικές κύστεις (Α) και οζίδια διαφόρων διαστάσεων (Β) είναι τα ιστολογικά χαρακτηριστικά της νόσου (Χ 50).

Μετά την ιστολογική τεκμηρίωση της νόσου ακολούθησε πλήρης εκτίμηση με μια σειρά εξετάσεων (CT άνω και κάτω κοιλίας, MRI εγκεφάλου, ακτινογραφία κρανίου) και ζητήθηκε εξέταση και από ιατρούς άλλων ειδικοτήτων (οφθαλμολογική, δερματολογική και οδοντιατρική εξέταση).

Από τον λειτουργικό έλεγχο του αναπνευστικού δεν προέκυψαν παθολογικά ευρήματα. Το υπερηχογράφημα καρδιάς ήταν φυσιολογικό.

Η CT άνω και κάτω κοιλίας απεικόνισε: α) Ανομοιογενή σύσταση του νεφρικού παρεγχύματος και στους δύο νεφρούς, που οφείλεται σε πολλαπλές εστίες διαφόρου μεγέθους και πυκνοτήτων στις οποίες κυριαρχεί εκείνη του λιπώδους ιστού. Η συμπεριφορά των εστιών στην πρόσληψη του σκιαγραφικού δημιουργεί επίσης εικόνα ανομοιογένειας. Η παραπάνω εικόνα είναι συμβατή με την ύπαρξη AML. β) Παρατηρούνται πολλαπλές υπέρπυκνες οστικές εστίες εντοπιζόμενες στους σπονδύλους (κυρίως στα σπονδυλικά τόξα), στο ιερό οστούν και στα λαγόνια οστά (Εικόνες 5, 6). Τα ευρήματα αυτά είναι συμβατά με την ύπαρξη TSC. δ) Από τα όργανα της άνω κοιλίας δεν παρατηρούνται παθολογικά ευρήματα.

Image 5,6

Εικόνες 5,6. CT κοιλίας με ανασύνθεση εικόνων (MPR), όπου αναγνωρίζονται στον αριστερό νεφρό πολλαπλές εστίες διαφόρου μεγέθους και πυκνότητας στις οποίες κυριαρχεί εκείνη του λιπώδους ιστού. Επίσης, παρατηρείται εκσεσημασμένη ύβωση άνω πόλου αριστερού νεφρού, εικόνα συμβατή με την ύπαρξη AML. Από τα οστά παρατηρούνται υπέρπυκνες οστικές εστίες εντοπιζόμενες στους σπονδύλους, στο ιερούν οστούν, στα λαγόνια οστά, εικόνα συμβατή με την ύπαρξη αλλοιώσεων TSC.

Στην MRI εγκεφάλου αναγνωρίζεται διάχυτα αυξημένη ένταση σήματος σε μικρή έκταση στην υποφλοιώδη λευκή ουσία βρεγματικά αριστερά η οποία εκτείνεται κατά μήκος της πυραμιδικής οδού, δεν συνοδεύεται από παθολογικό εμπλουτισμό ή παθολογική διάχυση, εικόνα συμβατή με υποφλοιώδες αμάρτωμα TSC.

Image 7

Εικόνα 7. Μόρφωμα που περιβάλλεται από άλω χοριοαμφιβληστροειδικής ατροφίας, το οποίο εντοπίζεται στην άνω κροταφική περιφέρεια του δεξιού οφθαλμού.

Η οφθαλμολογική εξέταση έδειξε την ύπαρξη μορφώματος που περιβάλλεται από άλω χοριοαμφιβληστροειδικής ατροφίας, το οποίο εντοπίζεται στην άνω κροταφική περιφέρεια του δεξιού οφθαλμού. Η εικόνα του μορφώματος είναι αυτή του αστροκυττώματος (Εικόνα 7). Η οδοντιατρική εξέταση έδειξε την ύπαρξη δυσπλασίας της αδαμαντίνης σε διάφορες περιοχές, καθώς και αυχενικές μικρές οπές χωρίς τερηδόνα σε ένα μεγάλο αριθμό οδόντων. Η δερματολογική εξέταση έδειξε ομάδες με πολλαπλές υπερμεγέθεις βλάβες (αγγειοϊνώματα) στο πρόσωπο και ειδικά στις παρειές και γύρω από τις ρινοχειλικές αύλακες αμφοτερόπλευρα (Εικόνα 8), καθώς και μη τραυματικό ονυχικό αγγειοϊνωμα στο δείκτη του δεξιού χεριού (Εικόνα 9). Παρατηρήθηκε επίσης μια πλάκα σαγρέ στη δεξιά οσφυϊκή χώρα (Εικόνα 10).

Image 8

Εικόνα 8. Πολλαπλές υπερμεγέθεις βλάβες (αγγειοϊνώματα) στο πρόσωπο και ειδικά στις παρειές και γύρω από τις ρινοχειλικές αύλακες.

 

Image 9 

 Εικόνα 9. Μη τραυματικό ονυχικό αγγειοϊνωμα στον δείκτη του δεξιού χεριού.

 

 Image 10
 Εικόνα 10. Πλάκα σαγρέ στη δεξιά οσφυϊκή χώρα.
 

Η ασθενής μετά τη διάγνωση τέθηκε σε αγωγή μόνο με β2-διεγέρτες μακράς δράσης, με σαφή υποκειμενική βελτίωση της δύσπνοιας, ενώ η τακτική παρακολούθηση της ανά δυο μήνες για δύο έτη έδειξε σταθερότητα των λειτουργικών δοκιμασιών και των απεικονιστικών ευρημάτων (Εικόνες 11, 12, 13, 14), καθώς επίσης και των εκδηλώσεων από άλλα συστήματα.

Image 11
Image 12
Image 13
Image 14

Εικόνες 11, 12, 13, 14. Διάσπαρτες, πολλαπλές, ποικίλου μεγέθους λεπτοτοιχωματικές κύστεις σε αμφότερα τα πνευμονικά πεδία, χωρίς αύξηση των κυστικών βλαβών.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η LΑΜ είναι μια σπάνια νόσος η οποία προσβάλει τις γυναίκες σχεδόν αποκλειστικά, κατά την διάρκεια συνήθως της αναπαραγωγικής τους ηλικίας1,3,7. Ο μέσος όρος ηλικίας έναρξης της νόσου είναι τα 30 - 45 χρόνια5,6. Η εμφάνιση της LΑΜ μετά την εμμηνόπαυση είναι σπάνια και όταν συμβαίνει έχει συσχετιστεί με τη λήψη θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης. Αυτό οδήγησε στην υπόθεση ότι η LΑΜ επηρεάζεται ή προκαλείται από τη δράση ορμονών και ότι τα οιστρογόνα και η ανώμαλη απάντηση των ιστών σε αυτά ίσως παίζουν καθοριστικό ρόλο στην παθογένεια της2,6. Ωστόσο, μερικές περιπτώσεις LΑΜ έχουν αναφερθεί σε άνδρες, καθώς επίσης και σε παιδιά, υποδηλώνοντας ότι η ορμονική επίδραση δεν είναι ο μόνος παθογενετικός παράγοντας. Για το λόγο αυτό, διερευνούνται και άλλοι μηχανισμοί για την παθογένεια αυτής της νόσου. Η LAM είναι εξαιρετικά σπάνιο νόσημα και η συχνότητα της είναι 1 - 2 άτομα 1.000.000 πληθυσμό.

Αν και η νόσος εμφανίζεται πιο συχνά στην θωρακική κοιλότητα, οι λεμφαδένες της κοιλίας και της πυέλου μπορεί επίσης να συμμετέχουν και τα νεφρικά AML παρατηρούνται στο 50% των ασθενών6,9,10.

Σε μερικές περιπτώσεις η LΑΜ συνυπάρχει με TSC και διερευνάται μια πιθανή σχέση της LΑΜ και της TSC1,7,11. Η TSC είναι μια μορφή συγγενούς αμαρτώματος που οφείλεται σε γενετική ανωμαλία και κληρονομείται με τον αυτοσωματικό κυριαρχούντα χαρακτήρα στο 30% των περιπτώσεων περίπου, με ίση εμφάνιση και στα δυο φύλα11-14. Οι υπόλοιπες περιπτώσεις TSC (60 - 70%) φαίνεται να είναι σποραδικές, χωρίς οικογενειακό ιστορικό και να οφείλονται σε γονιδιακή μετάλλαξη, όπως πιθανόν συμβαίνει και στην ασθενή της περιγραφόμενης περίπτωσης, της οποίας οι γονείς δεν έπασχαν από την νόσο. Η πάθηση, ωστόσο, είναι δυνατό να εκδηλώνεται με λίγα και αβέβαια συμπτώματα, ώστε, μερικές φορές, η διάγνωση να είναι πολύ δύσκολη12-15. Δεν αποκλείεται, επομένως, ένας από τους γονείς της ασθενούς να έπασχε από μια ήπια μορφή της νόσου, η οποία παρέμεινε αδιάγνωστη. Η πρώιμη διάγνωση της TSC είναι σημαντική για την παρακολούθηση της νόσου, διότι, με τον τρόπο αυτό, εντοπίζονται έγκαιρα συστηματικές εκδηλώσεις που επηρεάζουν την πρόγνωση της, και είναι δυνατό να δοθούν κατάλληλες συμβουλές στους νεαρούς γονείς για την κληρονομικότητα της16. Τα πρωιμότερα συμπτώμα τα, τα οποία εμφανίζονται, συνήθως, στη βρεφική και πρώτη παιδική ηλικία είναι οι αχρωμικές κηλίδες και πλάκες, οι επιληπτικές κρίσεις και η νοητική καθυστέρηση. Οι αχρωμικές κηλίδες απαντούν στο 40 - 90% των περιπτώσεων16 και ήταν το κλινικό σημείο που εμφανίσθηκε πρώτα και στην ασθενή της περίπτωσης που περιγράφεται αλλά, όμως, σε ηλικία 18 ετών και χωρίς να συνδεθεί διαγνωστικά με TSC. Η TSC χαρακτηρίζεται από την παρουσία αμαρτωμάτων σε πολλά όργανα12,15-18. Στην πλήρη μορφή της νόσου παρατηρούνται βλάβες στο δέρμα, στο κεντρικό νευρικό σύστημα, στην καρδιά, στους νεφρούς και σε αλλά όργανα, οι οποίες οφείλονται σε περιορισμένη υπερπλασία των κυττάρων του έξω και του μέσου βλαστικού δέρματος16,17. Οι ιστολογικές αλλοιώσεις που παρατηρούνται στους ασθενείς με πνευμονική TSC είναι ίδιες με αυτές που παρατηρούνται στους ασθενείς με S-LAM1,11,12,15,16,19. Η LΑΜ θεωρείται ότι αποτελεί την πνευμονική έκφραση της TSC12,13,20. Στην πραγματικότητα, η LΑΜ θεωρείται επαρκής για μια πιθανή διάγνωση της TSC, όταν εμφανίζεται μόνη της και η διάγνωση επιβεβαιώνεται όταν υπάρχει σε συνδυασμό με τουλάχιστον ένα ακόμα δευτερεύον διαγνωστικό κριτήριο (όπως είναι το νεφρικό AML). Το γεγονός αυτό στηρίζει τη διάγνωση της TSC - LAM στην περίπτωση που περιγράφεται.

Έχουν θεσπιστεί διαγνωστικά κριτήρια για τη διάγνωση του συμπλέγματος της TSC και διακρίνονται σε μείζονα και ελάσσονα11-13,21.

1) Μείζονα κριτήρια: α) Αγγειοϊνώματα στο πρόσωπο ή πλάκα στο μέτωπο, β) Μη τραυματικό ονυχικό ή περιονυχικό ίνωμα, γ) Υπομελανώδεις δερματικές κηλίδες [παραπάνω από τρεις], δ) Πλάκα σαγρέ, ε) Πολλαπλά αμφιβληστροειδικά οζιδιακά αμαρτώματα, στ) Φλοιώδης σκλήρυνση, ζ) Υπο-επενδυματική σκλήρυνση, η) Καρδιακό ραβδομύωμα, μεμονωμένο ή πολλαπλό, θ) LAM, ι) Νεφρικό AML.

2) Ελάσσονα κριτήρια: α) Πολλαπλές τυχαία κατανεμημένες οπές στην οδοντική αδαμαντίνη, β) Αμαρτωματοειδείς ορθικοί πολύποδες, γ) Οστικές κύστεις, δ) Μεταναστευτικές γραμμές της εγκεφαλικής λευκής ουσίας, ε) Ινώματα των ούλων, στ) Μη νεφρικό αμάρτωμα, η) Αμφιβληστροειδική αχρωμική κηλίδα, θ) Δερματικές βλάβες τύπου κονφεττί, ι) Πολλαπλές νεφρικές κύστεις.

Η διάγνωση TSC θεωρείται βέβαια όταν παρατηρούνται 2 κύρια κριτήρια ή 1 κύριο με 2 ελάσσονα, πιθανή όταν παρατηρούνται 1 κύριο κριτήριο με 1 έλασσον και ενδεχόμενη όταν παρατηρούνται 1 κύριο κριτήριο ή 2 ή περισσότερα ελάσσονα16,20,22,23.

Η συχνότητα πνευμονικής συμμετοχής της TSC είναι 1 - 4% και οι ασθενείς με πνευμονική προσβολή είναι σχεδόν αποκλειστικά γυναίκες10-12,24. Στην TSC έχουν βρεθεί μεταλλάξεις σε ένα από τα δυο γονίδια, στο TSC-1 ή στο TSC-2 των γεννητικών κύτταρων11,15,16,25. Στην ασθενή της περιγραφόμενης περίπτωσης δεν έγινε γονιδιακός έλεγχος. Τα γονίδια TSC-1 και -2 φαίνεται ότι λειτουργούν σαν ογκοκατασταλτικά γονίδια και η απώλεια τους έχει σαν αποτέλεσμα την ανάπτυξη αμαρτωμάτων, που είναι και το χαρακτηριστικό αυτής της νόσου. Οι ερευνητές πιστεύουν ότι η LΑΜ είναι μια άτυπη μορφή της TSC10,12,26. Περαιτέρω έρευνα χρειάζεται για να καθοριστεί η σχέση μεταξύ των δυο αυτών διαταραχών.

Κλινική εικόνα

Συμπτώματα και σημεία: Όπως προαναφέρθηκε η συχνότητα πνευμονικής συμμετοχής της TSC είναι <0,1 - 2,3% και οι ασθενείς με πνευμονική συμμετοχή της νόσου είναι σχεδόν αποκλειστικά γυναίκες. Ωστόσο, οι ασθενείς αυτές δεν εμφανίζονται κατά την εξέταση με κάποιο χαρακτηριστικό γνώρισμα. Τα συμπτώματα μπορεί να εμφανίζονται πριν τις ακτινολογικές ή λειτουργικές διαταραχές, και υπάρχει πάντα μια καθυστέρηση μεταξύ της έναρξης των συμπτωμάτων και της σωστής διάγνωσης, όπως και στην περίπτωση που περιγράφεται9,10,12,27. Σε αρκετές περιπτώσεις, η διάγνωση της S-LΑΜ επαληθεύεται μέχρι και 3 χρόνια μετά από την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων. Στην περίπτωση της TSC - LAM, η σωστή διάγνωση μπορεί να καθυστερήσει μέχρι και πάνω από 10 χρόνια, όπως συνέβη και στην ασθενή της περιγραφόμενης περίπτωσης9,10,12,28, όπου η πρώτη εκδήλωση ήταν 16 χρόνια πριν με την εμφάνιση AML.

Τo συχνότερο σύμπτωμα της LAM είναι η δύσπνοια, η οποία εμφανίζεται την τρίτη ή τέταρτη δεκαετία της ζωής. Ορισμένες φορές η νόσος εκδηλώνεται για πρώτη φορά με πνευμοθώρακα1,3,6,12,29, όπως και στην περίπτωση που περιγράφεται. Το καθένα παρατηρείται περίπου στο 50% των ασθενών9,10,12,16. Οι επαναλαμβανόμενοι πνευμοθώρακες δεν είναι ασυνήθιστοι9,10,12,16,30. Ο βήχας και το θωρακικό άλγος είναι επίσης συχνά συμπτώματα (51% και 34% αντίστοιχα) αλλά μη ενδεικτικά της νόσου6,9,10,12,16,31. Ο χυλοθώρακας (28%), ο χυλώδης ασκίτης (10%), η χυλόπτυση, η χυλουρία, η χυλώδης περικαρδική συλλογή και το λεμφοίδημα των κάτω άκρων, οφείλονται στην παρεμπόδιση της λεμφικής ροής1,5,7,9,12,16,32. Έχει αναφερθεί ότι τα συμπτώματα εμφανίζονται ή επιδεινώνονται κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης9,12. Τα νεφρικά AML είναι συνήθως ασυμπτωματικά, αλλά μπορεί να προκαλέσουν πόνο στο λαγόνιο οστούν, αιματουρία ή ψηλαφητή μάζα6,9,12.

Η φυσική εξέταση είναι συχνά, χωρίς ειδικά ευρήματα9,12. Η παρουσία πλευριτικής συλλογής, ασκίτη ή λεμφοιδήματος μπορεί να είναι χρήσιμα ευρήματα. Η πληκτροδακτυλία είναι ασυνήθιστη. Η LΑΜ (σε όλες τις μορφές της) θα πρέπει να θεωρείται πιθανή: 1) σε γυναίκες που εμφανίζουν δύσπνοια ή άσθμα σε συνδυασμό με πνευμοθώρακα, αιμόπτυση ή μια παθολογική ακτινογραφία θώρακα, 2) σε γυναίκες με διάγνωση ΧΑΠ χωρίς όμως να αναφέρουν σημαντική έκθεση σε καπνό ή έλλειψη α1-αντιθρυψίνης και 3) σε γυναίκες με Διάχυτη Διάμεση Πνευμονοπάθεια στην ακτινογραφία ή στην HRCT θώρακα και με αποφρακτικό λειτουργικό σύνδρομο4,6,9,12.

Δερματικές εκδηλώσεις: Τα δερματικά αδενώματα εμφανίζονται σε ηλικία 5 - 10 ετών ή και αργότερα στο 90% των περιπτώσεων, και αυξάνονται συνήθως σε μέγεθος και αριθμό μέχρι το τέλος της εφηβείας, οπότε και παραμένουν στάσιμα. Τις περισσότερες φορές έχουν συμμετρική κατανομή, ενώ άλλοτε σχηματίζουν ομάδες με υπερμεγέθεις βλάβες1, όπως συμβαίνει και στην ασθενή της περιγραφόμενης περίπτωσης. Τα υπονύχια αγγειοινώματα εμφανίζονται όψιμα στο 50% των περιπτώσεων περίπου3, όπως στην περιγραφόμενη περίπτωση. Οι διηθημένες πλάκες (σαγρέ) παρατηρούνται πρώιμα κατά την πρώτη παιδική ηλικία στο 70% των ασθενών και εντοπίζονται, συνήθως, στην οσφυοϊερή χώρα2, όπως στην περίπτωση που περιγράφεται.

ΚΝΣ: Υπερπυκνωτικές εστίες στον εγκεφαλικό φλοιό και τα βασικά γάγγλια με επασβέστωση και, πολλές φορές διάταση του κοιλιακού συστήματος παρατηρούνται, συνήθως, στη δεύτερη παιδική ηλικία. Αυτές οι εστίες ανιχνεύονται εύκολα με την αξονική ή με την μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, και είναι δυνατό να παρατηρηθούν κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής ή και νωρίτερα, πριν να εμφανιστεί οποιαδήποτε κλινική εκδήλωση της νόσου. Αποτελούν, επομένως, σημαντικό διαγνωστικό κριτήριο, το οποίο μπορεί να εφαρμοσθεί για την έρευνα οικογενειών, μέλος της οποίας πάσχει από τη νόσο6,17.

Ουροποιητικό σύστημα: Αμαρτώματα των νεφρών (AML) παρατηρούνται στο 50% των περιπτώσεων περίπου. Λειτουργικές νεφρικές διαταραχές είναι δυνατό να παρατηρηθούν και εξαρτώνται από την εντόπιση και το μέγεθος των αλλοιώσεων5. AML μεγαλύτερα από 4 cm είναι επικίνδυνα να αιμορραγήσουν, είτε αυτόματα είτε με ελάχιστο τραύμα.  AML παρατηρούνται και σε άτομα χωρίς TSC σε αναλογία 1:300.  Ωστόσο, αυτά είναι συνήθως μονήρη, ενώ στην TSC είναι πολλαπλά5.

Οφθαλμικές εκδηλώσεις: Γκρίζα ή κιτρινωπά ογκίδια (αμαρτώματα) του αμφιβληστροειδούς κοντά ή πάνω στη θηλή που είναι δυνατό να προκαλέσουν διαταραχές της όρασης, όπως και λευκωπές γραμμώσεις κατά μήκος των αγγείων παρατηρούνται στο 50% των περιπτώσεων11,12. Παρόμοιες βλάβες υπήρχαν και στην περίπτωση που περιγράφεται, χωρίς όμως να προκαλούν διαταραχές της όρασης.

Καρδιαγγειακό σύστημα: Καρδιακό ραβδομύωμα μπορεί να παρατηρηθεί σε ποσοστό περίπου 50% των ατόμων με TSC. Αυτός ο σπάνιος όγκος είναι μια ισχυρή ένδειξη για την ύπαρξη TSC. Στην περιγραφόμενη περίπτωση, στο υπερηχογράφημα καρδιάς, δεν παρατηρήθηκαν τέτοια ευρήματα.

Τέλος, αν και η διανοητική καθυστέρηση είναι ένα από τα συχνότερα συμπτώματα, μερικές φορές η νόσος εξελίσσεται για πολλά χρόνια χωρίς να επηρεάζεται η νοημοσύνη του ασθενούς. Η ασθενής της περίπτωσης που περιγράφεται, ηλικίας σήμερα 39 ετών, έχει σπουδάσει σε ανώτατο εκπαιδευτικό ίδρυμα και ασκεί το επάγγελμα της μέχρι τώρα.

Εργαστηριακά ευρήματα: Δεν υπάρχουν ειδικά εργαστηριακά ευρήματα που να συνδέονται με τη LΑΜ1,3,9.

Πνευμονικός λειτουργικός έλεγχος: Τα ευρήματα από τις λειτουργικές δοκιμασίες του πνεύμονα των ασθενών με LΑΜ είναι ποικίλα και περιλαμβάνουν περιορισμό, απόφραξη ή και τα δύο9. Οι πιο συχνά αναφερόμενες διαταραχές είναι το αποφρακτικό λειτουργικό σύνδρομο και η διαταραχή διάχυσης των αερίων9. Ο περιορισμός της ροής του αέρα στη LΑΜ οφείλεται σε απόφραξη των αεραγωγών και όχι σε απώλεια της ελαστικής επαναφοράς. Μέχρι και 10% από τους συμπτωματικούς ασθενείς έχουν φυσιολογικές λειτουργικές δοκιμασίες9, όπως συμβαίνει και στην περιγραφόμενη περίπτωση.

Ακτινολογικά ευρήματα: Α) Ακτινογραφία θώρακα. Αρχικά, η α/α θώρακα μπορεί να είναι φυσιολογική. Στην πορεία της νόσου, αναπτύσσονται λεπτά δικτυωτά ή δικτυοζιδιακά διηθήματα. Μπορεί να εμφανιστούν γραμμές Kerley B οι οποίες πιστεύεται ότι δημιουργούνται από την διάταση των λεμφαγγείων στα μεσολοβιδιακά διαφράγματα εξαιτίας της απόφραξης των λεμφαγγείων6,9. Οι πνευμονικοί όγκοι είναι φυσιολογικοί ή αυξημένοι6,9. Το ακτινολογικό πρότυπο μπορεί να είναι ίδιο με αυτό της ιστιοκυττάρωσης Χ. Ωστόσο, οι διαταραχές στην LΑΜ κατανέμονται ισόποσα σε ολόκληρο τον πνεύμονα και επεκτείνονται και στις πλευροδιαφραγματικές γωνίες, ενώ αυτό δεν συμβαίνει στην ιστιοκυττάρωση Χ6,9. Τελικά, η LΑΜ εξελίσσεται σε εικόνα μελικηρήθρας η οποία περιγράφεται ως λεπτή, σε αντίθεση με την εικόνα που παρατηρείται στην ΙΠΙ10,12. Εκτός από τις παρεγχυματικές βλάβες που παρατηρούνται, οι υπεζωκοτικές ανωμαλίες είναι συχνές6,9. Η πλευριτική συλλογή είναι συχνή και το αφαιρούμενο υγρό είναι συνήθως χυλώδες στο 28% των περιπτώσεων6,9. Ο πνευμοθώρακας παρατηρείται σε ποσοστό σχεδόν 50% στους ασθενείς κατά την πρώτη εμφάνιση και παρατηρείται σε ποσοστό μέχρι και 81% καποια στιγμή κατά την διάρκεια της νόσου5,6,9,12. Η πλευριτική συλλογή και ο πνευμοθώρακας μπορεί να συμβούν σε ασθενείς με φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα5,6. Β) Υψηλής ευκρίνειας αξονική τομογραφία. Η HRCT είναι σχεδόν πάντα παθολογική το χρόνο που γίνεται η διάγνωση9. Συχνά η νόσος εμφανίζεται πιο εκτεταμένη στην HRCT θώρακα από ότι στην απλή ακτινογραφία. Το πιο κοινό εύρημα είναι οι πολυάριθμες λεπτοτοιχωματικές κύστεις ποικίλου μεγέθους (2 - 20 mm). Τα τοιχώματα των κύστεων μπορεί να είναι ομαλά και να συνοδεύονται από δικτύωση (λεπτές γραμμώσεις) στα όρια τους, που επεκτείνονται στην υπεζωκοτική επιφάνεια. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, οι κύστεις αυξάνουν σε μέγεθος και γίνονται πολυάριθμες, παρόλο που το μεταξύ αυτών πνευμονικό παρέγχυμα είναι φυσιολογικό. Όπως και στην απλή ακτινογραφία, οι πνευμονικοί όγκοι είναι φυσιολογικοί ή αυξημένοι9. Εκτός από τα ευρήματα στο διάμεσο ιστό, μπορεί να παρατηρηθεί πυλαία και μεσοθωρακική λεμφαδενοπάθεια στο 50% των περιπτώσεων9.

Επιπλέον, έχει αναφερθεί κοιλιακή και ενδοπεριτοναϊκή λεμφαδενική διόγκωση3,4,5. Επίσης, επειδή τα νεφρικά AML ανευρίσκονται στο 53% των ασθενών με LΑΜ, η παρουσία τους ενισχύει την διάγνωση6,9,12. Συμβατό ιστορικό και χαρακτηριστικά απεικονιστικά ευρήματα καθιστούν αναγκαία την πνευμονική βιοψία1,5,8,9,12.

Βρογχοκυψελιδική έκπλυση και πνευμονική βιοψία: Η βιοψία πνεύμονα θεωρείται το χρυσό πρότυπο για την διάγνωση της νόσου. Ωστόσο, σε μερικές περιπτώσεις οι διαβρογχικές βιοψίες, η κυτταρολογική εξέταση του πλευριτικού υγρού ή η παθολογοανατομική εξέταση των λεμφαδένων, μπορεί να είναι επαρκείς2. Αυτές οι λιγότερο παρεμβατικές διαγνωστικές μέθοδοι είναι περισσότερο πιθανό να δώσουν ικανοποιητικά αποτελέσματα. Η ανοσοϊστοχημική χρώση με HMB-45, ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που προκύπτει από το υβρίδωμα μελανώματος το οποίο βάφει τα LΑΜ κύτταρα, όπως επίσης και τις μελανοκυτταρικές βλάβες, έχει μειώσει την ανάγκη της χρήσης της χειρουργικής βιοψίας στη διάγνωση της LΑΜ12.

Όπως περιγράφηκε προηγουμένως, φαίνεται ότι υπάρχει μια άγνωστη σχέση μεταξύ της LΑΜ και της TS. Η διάγνωση της TSC γενικά στηρίζεται σε κλινικά δεδομένα και συγκεκριμένα διαγνωστικά κριτήρια, τα οποία περιγράφτηκαν παραπάνω. Τα AML και η LΑΜ είναι και τα δυο δευτερεύοντα χαρακτηριστικά και έτσι, με βάση τα διαγνωστικά κριτήρια, οι ασθενείς θα θεωρηθεί ότι πάσχουν από TSC12. Ωστόσο, επειδή καμία από τις γυναίκες με S-LΑΜ με ή χωρίς νεφρικά AML (αλλά χωρίς άλλα χαρακτηριστικά της TSC) δεν είχε παιδί που έπασχε από TSC, υποτίθεται ότι δεν έχει επισυμβεί μετάλλαξη των γεννητικών κυττάρων ούτε για το TSC-1 ούτε για το TSC-2 και κατά συνέπεια τα τέκνα τους δεν πάσχουν από TSC. Σε όλες τις γυναίκες με LΑΜ, θα πρέπει ωστόσο να λαμβάνεται λεπτομερές οικογενειακό ιστορικό και να γίνεται προσεκτική φυσική εξέταση για ύποπτα σημεία (με αμβληχρή όμως εμφάνιση) της TSC και σε περίπτωση αμφιβολίας, να γίνεται γονιδιακός έλεγχος.

 Θεραπεία: Η θεραπεία της TSC είναι συμπτωματική και η πρόγνωση εξαρτάται από τη βαρύτητα των συμπτωμάτων16. Σπουδαίο ρόλο στην αντιμετώπιση της νόσου, εκτός από την πρόληψη και την έγκαιρη διάγνωση, αποτελεί και η έρευνα της γενετικής της νόσου, στην οποία εναποτίθενται και οι ελπίδες για το μέλλον όσον αφορά στη θεραπεία της TSC17,18. Όσον αφορά στην S-LAM δεν υπάρχει ομοφωνία για την κατάλληλη θεραπεία λόγω της σπανιότητας της νόσου αλλά και της έλλειψης καλά σχεδιασμένων μελετών. Υπάρχει η πεποίθηση ότι ορμονικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της νόσου. Με βάση την παρατήρηση αυτή, η ορμονική αντιμετώπιση της νόσου ήταν στο παρελθόν η πιο συχνή αρχική θεραπεία. Το φάρμακο που συχνότερα χρησιμοποιήθηκε, ήταν η προγεστερόνη, η οποία έδωσε αντιφατικά αποτελέσματα. Σε 3 μεγάλες μελέτες, από το σύνολο των 32 ασθενών που έλαβαν μια μέση ημερήσια δόση 10 mg προγεστερόνης, οι 15 ασθενείς (47%) θεωρήθηκαν ότι είχαν βελτιωθεί ή σταθεροποιηθεί. Σε μια άλλη αναφορά, η πτώση στον FEV1 φάνηκε να είναι μικρότερη σε ασθενείς που ελάμβαναν προγεστερόνη σε αντίθεση με αυτούς που δεν έλαβαν θεραπεία7,8,12. . Η δόση ήταν 400 - 800 mg μεδροξυπρογεστερόνης τον μήνα i.m, ή από το στόμα 10 - 20 mg προγεστερόνης ημερησίως. Η αποτελεσματικότητα της προγεστερόνης στη θεραπεία της LAM έχει από πολλούς αμφισβητηθεί. Σήμερα, δεν θεωρείται ότι η χορήγηση προγεστερόνης βελτιώνει τη νόσο ή καθυστερεί την εξέλιξη της και την έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας σε ασθενείς με LAM, σε σχέση με ασθενείς που δεν χορηγήθηκε το σκευασμα14,15 . Η χειρουργική ωοθηκεκτομή εφαρμόζεται από κάποιους, χωρίς όμως και αυτό να δώσει πειστικά αποτελέσματα6,9,10,12,16,19,20.

Οι ασθενείς θα πρέπει να προειδοποιούνται ότι η εγκυμοσύνη έχει συνδεθεί με την επιδείνωση της νόσου5,12. Περιστασιακά, ατομικές μελέτες αναφέρουν όφελος από τη θεραπεία με IFN-α ή με σωματοστατίνη. Τα κορτικοειδή και οι κυτταροτοξικοί ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες, δεν έχουν θέση στη θεραπεία6,12,16,17. Η ταμοξιφαίνη είναι μια ουσία που καταλαμβάνει τους υποδοχείς των οιστρογόνων και λειτουργεί επομένως σαν αντιοιστρογόνο7,8,9,16. Τα αποτελέσματα είναι όμοια με αυτά της ωοθηκεκτομής. Το φάρμακο χορηγείται σε δοσολογία 10 mg δυο φορές την ήμερα. Η δοσολογία μπορεί να αυξηθεί σε 20 mg δυο φορές την ημέρα. Η αποτελεσματικότητα της ταμοξιφαίνης στη θεραπεία της LAM πρέπει να μελετηθεί περισσότερο16,17,18. Η ασθενής δεν έλαβε ταμοξιφαίνη διότι η εντόπιση αμαρτωμάτων στο ΚΝΣ αποτελεί αντένδειξη λόγω του ότι η ταμοξιφαίνη αυξάνει το μέγεθος των ήδη υπαρχόντων και ευνοεί την εμφάνιση νέων βλαβών με επιδείνωση της συμπτωματολογίας. Τα ταξίδια με αεροπλάνο πρέπει να αποφεύγονται καθώς οι αλλαγές της πίεσης στην καμπίνα μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο πνευμοθώρακα1,4,19,20. Οι συλλογές χυλού μπορεί να παροχετεύονται για την ανακούφιση από τα συμπτώματα, αλλά αυτό μπορεί να οδηγήσει στην απώλεια σημαντικών ποσοτήτων πρωτεΐνης και λεμφοκυττάρων. Οι δίαιτες χαμηλής περιεκτικότητας σε λίπος μπορεί να είναι μια λύση στο πρόβλημα8,9,16.

Στην πλειοψηφία τους, τα νεφρικά AML στη LΑΜ είναι μικρά και ασυμπτωματικά. Αυτά που είναι πιθανό να αυξηθούν και να αιμορραγήσουν είναι αυτά με μέγεθος άνω των 4 εκατοστών. Η εμφάνιση τους στην αξονική τομογραφία είναι χαρακτηριστική και η βιοψία επιβεβαιώνει την διάγνωση. Αν τα AML αιμορραγούν και προκαλούν σημαντική δυσφορία, αυξάνουν γρήγορα σε μέγεθος ή είναι μεγάλων διαστάσεων κατά τη διάρκεια της διερεύνησης, θα πρέπει να τίθεται το πρόβλημα της αντιμετώπισης. Εξαιτίας της προόδου της παρεμβατικής ακτινολογίας, ο επιλεκτικός διαδερμικός εμβολισμός στην περιοχή της αιμορραγίας είναι η θεραπεία εκλογής. Σε ένα ποσοστό των ασθενών απαιτείται μερική νεφρεκτομή3.

Οι περισσότεροι ασθενείς με S-LΑΜ, αλλά και αυτοί με TSC-LAM αντιμετωπίζουν μια προοδευτική μείωση στην αναπνευστική λειτουργία και σταδιακά μετατρέπονται σε ασθενείς υποψηφίους για μεταμόσχευση πνεύμονα5,7,16. Σήμερα, η γενική σύσταση στους ασθενείς με LAM είναι να τεθούν σε πρωτόκολλο παρακολούθησης από ειδική ομάδα ιατρών σε κέντρα με εμπειρία στην αντιμετώπιση της νόσου, ενώ παράλληλα να τεθούν σε κατάλογο υποψηφίων για μεταμόσχευση. Οι οδηγίες για μεταμόσχευση περιλαμβάνουν: FEV1/FVC <50%, ολική πνευμονική χωρητικότητα (TLC) >130%, FEV1 <30%, και σοβαρή κυστική νόσος στην HRCT6,9,12. Οι περισσότεροι ασθενείς δέχονται μόνο ένα πνεύμονα και η επιβίωση τους εμφανίζεται να είναι ίδια με αυτούς που δέχονται ένα πνεύμονα, για άλλες ενδείξεις6,9,12,13. Η S-LΑΜ έχει επανεμφανιστεί σε 3 περιπτώσεις στο αλλομόσχευμα13. Η χρώση HMB-45 μπορεί να είναι χρήσιμη ώστε να διαφοροδιαγνωστεί η επανεμφάνιση της νόσου, από τη χρόνια αποβολή του αλλομοσχεύματος.

Πρόγνωση: Η πρόγνωση για τα άτομα με TSC εξαρτάται από την σοβαρότητα των συμπτωμάτων, η οποία κυμαίνεται από ήπιες δερματικές ανωμαλίες μέχρι κρίσεις επιληψίας, σοβαρή νοητική καθυστέρηση και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.  Τα άτομα με ήπια συμπτώματα ζουν μια φυσιολογική και παραγωγική ζωή, ενώ τα άτομα με την πιο σοβαρή μορφή μπορεί να έχουν σοβαρές αναπηρίες.  Ωστόσο, με την κατάλληλη ιατρική περίθαλψη, τα περισσότερα άτομα με TSC μπορούν να έχουν ένα καλό προσδόκιμο ζωής. Όσον αφορά στην πνευμονική συμμετοχη της TSC, η φυσική ιστορία της νόσου είναι αυτή της εξελισσόμενης μείωσης της ροής του αέρα, η οποία οδηγεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια, πνευμονική υπέρταση και χρόνια πνευμονική καρδία12,16,20. Επειδή υπάρχει σημαντική ατομική ποικιλομορφία συχνά είναι δύσκολο να προκαθοριστεί η πορεία του κάθε ασθενή. Σε μερικές μελέτες, η μείωση του κλάσματος FEV1/FVC, η αύξηση της TLC, η επιδεινούμενη βλάβη των παθολογικών περιοχών στην HRCT και οι κυστικές βλάβες στην βιοψία του πνεύμονα, σχετίζονται με κακή πρόγνωση9,12. Μια λογική προσέγγιση για την παρακολούθηση της νόσου είναι μια υποκειμενική αξιολόγηση των συμπτωμάτων, ο πνευμονικός λειτουργικός έλεγχος και η ακτινογραφία θώρακος κάθε 6 μήνες, μαζί με δοκιμασίες κόπωσης και/ή HRCT κάθε χρόνο5,6,9,10,12. Οι ασθενείς με ταχύτατη εξέλιξη της πάθησης ή εκείνοι που πλησιάζουν το τελικό στάδιο της νόσου στα προσεχή 2 χρόνια, θα πρέπει να αξιολογηθούν για μεταμόσχευση.

Με δεδομένες τις ομοιότητες που υπάρχουν στις εκδηλώσεις της LΑΜ μεταξύ των ασθενών που έχουν TSC και εκείνων που πάσχουν από S-LAM, έχει τεθεί το ερώτημα αν η LΑΜ είναι μια τυπική ή μια εκτρωτική μορφή της TSC. Νεφρικά AML έχουν παρατηρηθεί τόσο σε ασθενείς με TSC όσο και σε ασθενείς με LΑΜ χωρίς σημεία TSC12. Γ ια την απάντηση σε αυτό το ερώτημα έχουν ξεκινήσει μοριακές και γενετικές μελέτες. Αν και η αρχική άποψη για το κύτταρο της LΑΜ ήταν ότι προερχόταν από το λείο μυϊκό κύτταρο, σήμερα πιστεύεται ότι αποτελεί ένα ξεχωριστό τύπο κυττάρου που ονομάζεται περιαγγειακό επιθηλιοειδές κύτταρο6,9.

Είναι προφανές ότι υπάρχει ανάγκη για μια οργανωμένη προσέγγιση στην μελέτη των ασθενών αυτών. Υπάρχει η ελπίδα ότι με την συλλογή κλινικών πληροφοριών για τους ασθενείς αυτούς, υπό την εποπτεία έμπειρων κλινικών ιατρών, πολλά θα γίνουν για αυτή τη σπάνια νόσο. Γενετική συμβουλευτική συνιστάται για τους μελλοντικούς γονείς με οικογενειακό ιστορικό TS. Η προγεννητική διάγνωση μπορεί να είναι διαθέσιμη για τις οικογένειες με ένα γνωστό παθολογικό γονίδιο. Ωστόσο, οι περιπτώσεις που η TSC εμφανίζεται σαν μια νέα μετάλλαξη δεν μπορεί να είναι προβλέψιμες και να αποτραπούν16.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

    1. Johnson S. Lymphangioleiomyomatosis: clinical features, management, and basic mechanisms. Thorax 1999; 54: 254.

    2. Kalassian KG et al. Lymphangioleiomyomatosis: new insights. Am J Respir Crit Med 1997; 155: 1183.

    3. NHLBI workshop summary: report of workshop on Lymphangioleiomyomatosis. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 679.

    4. Shen A, Iseman MD, Waldrom JA, et al. Exacerbation of pulmonary Lymphangioleiomyomatosis by exogenous estrogens. Chest 1987; 91: 782-785.

    5. Johnson SF, Davey DD, Cibull ML, et al. Lymphangioleiomyomatosis. Am Surg 1993;59:395-399.

    6. Sherrier R, Chiles C, Roggli V. Pulmonary Lymphangioleiomyomatosis. CT Findings. AJR 1989; 153: 937-940.

    7. Kelly J et al. Lymphangioleiomyomatosis. Am J Med Sci 2001; 321:17.

    8. Sullivan EJ. Lymphangioleiomyomatosis: a review. Chest 1998; 114: 1689.

    9. Kirchner J, Stein A, Viel K, et al. Pulmonary Lymphangioleiomyomatosis: high - resolution CT findings. Eur Radiol 1999; 9: 49-54.

  10. Urban T, Lazor R, Lacronique J, et al. Pulmonary Lymphangioleiomyomatosis: A study of 69 patients. Medicine 1999; 78: 321-337.

  11. Carsillo T, Astrinidis A, Henke EP. Mutation in the TSC gene TSC-1 are a cause of sporadic pulmonary LAM. Proc Natl Accad Sci USA 2000; 97: 6085-6090.

  12. Crino PB, Nathanson KL, Henke EP. The tuberous sclerosis complex. N Engl J Med 2006; 355: 1345-1356.

  13. Moss J, Avila NA, Barnes PM, et al. Prevalence and clinical characteristics of LAM in patient with tuberous sclerosis complex. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 669-671.

  14. Tareiva - DaSilva AM, Stilianou MP, Hedin CJ, et al. Declain in lung function in patient with LAM treated with or without progesterone. Chest 2004; 126: 1867-1874

  15. Johnson SR, Tattersfield AE. Clinical experience of LAM in the UK. Thorax 2000; 55: 1052-1057

  16. Chorianopoulos D, Stratakos G. Lymphangioleiomyomatosis and Tuberous Sclerosis Complex. Lung 2008; 2: 22 - 25.

  17. Moss J, DeCastro R, Patronas NJ, et al. Meningiomas in LAM. JAMA 2002; 287: 1397-1398.

  18. Corrin B, Liebow AA, Friedman PJ. Pulmonary LAM: a review. Am J Pathol 1975; 79: 348-382

  19. Peccatori I, Pitingolo F, Batini G, et al. Pulmonary LAM and tuberus slerosis cpmplex. Contrib Nephrol 1997; 122: 98-101

   20. Boehler A, SpeichR, Rusii EW, et al. Lung transplatation for LAM. N Engl J Med 1996; 335: 1275-1280

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE