Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Ανεπαρκής έλεγχος του άσθματος: ένα κλινικό πρόβλημα με δυνατότητες επίλυσης;
ΠΕΡIΛΗΨΗ. Αν και οι διεθνείς οδηγίες για το άσθμα χρησιμοποιούνται ολοένα και συχνότερα τα τελευταία χρόνια, τα στοιχεία μαρτυρούν ότι το άσθμα δεν ελέγχεται καλά σε μεγάλο ποσοστό ασθενών. Σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση του άσθματος, ο στόχος της θεραπείας του άσθματος είναι ο έλεγχος, αλλά και η διατήρηση του ελέγχου της νόσου για όσο μεγαλύτερο χρόνο γίνεται, χωρίς να υπάρχουν παρενέργειες από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται. Ωστόσο, «έλεγχος του άσθματος» σημαίνει διαφορετικά πράγματα για τους περισσότερους ανθρώπους. Για πολλά χρόνια, οι θεραπείες για το άσθμα αξιολογούνταν σύμφωνα με την αποτελεσματικότητά τους σε επιμέρους παραμέτρους ελέγχου, όπως τα συμπτώματα, την αναπνευστική λειτουργία, τους παροξυσμούς, τους δείκτες φλεγμονής ή την ανάγκη χρήσης ανακουφιστικής θεραπείας. Στην κλινική πράξη, οι θεράποντες γιατροί, παρακολουθούσαν τον ασθενή και εκτιμούσαν τη βαρύτητα της νόσου, θεραπεύοντας τα συμπτώματα. Τελευταία, μεγάλες πληθυσμιακές μελέτες, δείχνουν ωστόσο, ότι ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με άσθμα διατηρούν επίπεδα ελέγχου κατώτερα των ιδανικών, γεγονός που αντανακλά το χειρισμό του άσθματος τόσο από τους γιατρούς όσο και από τους ασθενείς. Σκοπός αυτής της ανασκόπησης είναι να αναζητηθούν τα κυριότερα αίτια που ευθύνονται για το φτωχό έλεγχο του άσθματος και να υποδείξει τρόπους που μπορεί να αυξήσουν τις προσδοκίες μας για καλύτερο έλεγχο της νόσου. Πνεύμων 2008, 21(3):-.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το άσθμα είναι μια χρόνια νόσος, που εκτιμάται πως αφορά 300 περίπου εκατομμύρια ασθενών παγκοσμίως, ενώ ο επιπολασμός του αναμένεται να αυξηθεί στα 400 εκατομμύρια μέχρι το 20251,2. Ευθύνεται δε, για 250.000 χιλιάδες θανάτους ετησίως σε παγκόσμια κλίμακα, καθώς και για σημαντική επιβάρυνση σε κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο1,2. Επιπλέον, παρά την ανάπτυξη και την εξάπλωση τα τελευταία χρόνια, διεθνών οδηγιών για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση του άσθματος τα στοιχεία δείχνουν, πως το άσθμα δεν ελέγχεται καλά σε μεγάλο ποσοστό ασθενών3-5. Σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση του άσθματος6 ο στόχος της θεραπείας της νόσου είναι ο έλεγχος, αλλά και η διατήρηση του ελέγχου της νόσου για όσο περισσότερο χρόνο γίνεται, χωρίς να υπάρχουν παρενέργειες από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται. Ωστόσο, «έλεγχος του άσθματος» σημαίνει διαφορετικά πράγματα για τους περισσότερους ανθρώπους. Επί σειρά ετών, οι θεραπείες για το άσθμα αξιολογούνταν σύμφωνα με την αποτελεσματικότητά τους σε μεμονωμένες παραμέτρους ελέγχου, όπως τα συμπτώματα, την αναπνευστική λειτουργία, τους παροξυσμούς, τους δείκτες φλεγμονής ή την ανάγκη χρήσης ανακουφιστικής θεραπείας. Στην κλινική πράξη, οι θεράποντες γιατροί, παρακολουθούσαν τον ασθενή και εκτιμούσαν τη βαρύτητα της νόσου, θεραπεύοντας τα συμπτώματα. Υπάρχουν, ωστόσο ενδείξεις, ότι καμία από τις μεμονωμένες παραμέτρους δεν αποτελεί σαφή ένδειξη πλήρους ελέγχου, ενώ ταυτόχρονα δεν αντανακλά τι είναι σημαντικό για τον ασθενή, η ποιότητα ζωής του οποίου εξαρτάται από τη συνολική επίπτωση της νόσου και όχι από μεμονωμένα σημεία βελτίωσης7,8. Επιπλέον, κοιτάζοντας σε μεμονωμένες παραμέτρους της νόσου μπορεί να υπερεκτιμάται το επίπεδο ελέγχου της νόσου9.

Διεθνείς, πολυκεντρικές μελέτες έχουν δείξει πως το 33 - 50% των ασθενών με επίμονα συμπτώματα άσθματος θεωρούσαν πως η νόσος τους ήταν καλά ελεγχόμενη4. Είναι προφανές, ότι πολλοί ασθενείς με άσθμα έχουν λανθασμένη εκτίμηση για τον έλεγχο της πάθησής τους. Στη διάρκεια των τελευταίων ετών έχουν διεξαχθεί παγκοσμίως πολλές μελέτες με στόχο την εκτίμηση του ελέγχου του άσθματος4,5,9,10. Στα αποτελέσματα αυτών των μελετών, που συμμετείχαν 16 χώρες και 8.500 ασθενείς με άσθμα παρουσιάσθηκε ότι οι ασθενείς είχαν την ίδια εικόνα, δηλαδή: μη ελεγχόμενα συμπτώματα, περιορισμό στις καθημερινές δραστηριότητες και υψηλά ποσοστά έκτακτων επισκέψεων στα τμήματα επειγόντων περιστατικών των νοσοκομείων, δηλαδή κακή ποιότητα ζωής. Ο φτωχός έλεγχος συνοδευόταν παράλληλα από ανεπαρκή χρήση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών στους ασθενείς με χρόνιο άσθμα: 35% στις ΗΠΑ, 41% στην Ευρώπη και λιγότερο από 15% στην Ασία.

Συνολικά, στις ΗΠΑ και στην Ευρώπη, μόνο το 5% των ασθματικών ασθενών είχαν πετύχει τον έλεγχο, όπως αυτός ορίζεται από τις οδηγίες GINA 20066. Το γεγονός ότι το επίπεδο του ελέγχου του άσθματος συχνά υπερεκτιμάται τόσο από τους ασθενείς όσο και από τους γιατρούς, υποδεικνύει ωστόσο, ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες από μόνες τους δεν επαρκούν για τη διασφάλιση της επαρκούς αξιολόγησης του επιπέδου ελέγχου της νόσου. Σκοπός αυτής της ανασκόπησης είναι να αναζητηθούν τα κυριότερα αίτια που ευθύνονται για το φτωχό έλεγχο του άσθματος και να υποδείξει τρόπους που μπορεί να αυξήσουν τις προσδοκίες μας για καλύτερο έλεγχο της νόσου.

Τι σημαίνει όμως έλεγχος του άσθματος;

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του Εθνικού Ιδρύματος για την Καρδιά, τους Πνεύμονες και το Αίμα (NHLBI)8, η αποτελεσματική αντιμετώπιση του άσθματος απαιτεί το σχεδιασμό ενός εξατομικευμένου πλάνου θεραπείας για κάθε ασθενή, με στόχο την ελαχιστοποίηση των συμπτωμάτων και της ανακουφιστικής χρήσης β2-διεγερτών, την πρόληψη του περιορισμού της δραστηριότητας στη δουλειά ή στην καθημερινή ζωή, την πρόληψη των παροξύνσεων και της αναγκαιότητας για πιο εντατική θεραπεία ή για εισαγωγή στο νοσοκομείο.

Σύμφωνα με τις τελευταίες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για το άσθμα (GINA) «ο στόχος της αντιμετώπισης του άσθματος θα πρέπει να είναι ο έλεγχος της νόσου»6. Το ελεγχόμενο άσθμα χαρακτηρίζεται από ελάχιστα ή καθόλου συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας, από την απουσία ασθματικών κρίσεων ή επειγουσών επισκέψεων σε γιατρούς ή νοσοκομεία, από ελάχιστη ανάγκη για ανακουφιστική θεραπεία με β2-διεγέρτες, κανέναν περιορισμό της φυσικής δραστηριότητας και της άσκησης, σχεδόν φυσιολογική πνευμονική λειτουργία και ελάχιστες ή καθόλου παρενέργειες από την θεραπεία.

Τα κριτήρια GINA βάσει των οποίων ορίζονται ο "Καλός Έλεγχος" και ο "Πλήρης Έλεγχος" του άσθματος συνοψίζονται στον Πίνακα 1.

Οι οδηγίες GINA παρείχαν στους ιατρούς ανά τον κόσμο έναν «οδηγό» για την αντιμετώπιση του άσθματος, με βάση τη βαρύτητα της νόσου, προτείνοντας μία σταδιακή κλιμάκωση της θεραπείας. Σύμφωνα με τις συστάσεις, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά από τέτοιο επίπεδο, ώστε να εξασφαλίζεται ο έλεγχος και στη συνέχεια, όταν αυτός επιτευχθεί, προτείνεται συνέχιση της θεραπείας με σταδιακή μείωση της δόσης (step-down).

Ποιοί παράγοντες ευθύνονται
για το φτωχό έλεγχο του άσθματος;

Υπάρχουν πολλά αίτια που μπορεί να ευθύνονται για το φτωχό έλεγχο του άσθματος (Πίνακας 2). Ωστόσο, ανεξάρτητα από τα υποκείμενα αίτια, ο βαθμός του ελέγχου που επιτυγχάνεται αντανακλά το χειρισμό του άσθματος τόσο από τους γιατρούς όσο και από τους ασθενείς11. Οι γιατροί θα πρέπει να αξιολογούν σωστά το άσθμα και να λαμβάνουν τα κατάλληλα μέτρα όταν βλέπουν ότι ο έλεγχος είναι ανεπαρκής. Επιπλέον, μπορούν να βελτιώσουν τον έλεγχο του άσθματος επιδεικνύοντας μεγαλύτερη κατανόηση για την άποψη του ασθενή. Οι ασθενείς από την πλευρά τους, πρέπει να δεσμεύονται σε συγκεκριμένους τρόπους αυτοδιαχείρησης του άσθματός τους και να επιδεικνύουν τη μεγαλύτερη δυνατή συμμόρφωση στη συνιστώμενη θεραπεία. Μεγάλες πληθυσμιακές μελέτες ωστόσο, δείχνουν ότι ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με άσθμα διατηρεί επίπεδα ελέγχου κατώτερα των ιδανικών, γεγονός που αντακλά το χειρισμό του άσθματος τόσο από τους γιατρούς, όσο και από τους ασθενείς.

Table 1

Table 2

Δυνατoτητες βελτiωσης του επιπeδου ελeγχου του aσθματος υπo την«οπτικh γωνiα» του ασθενοyς

Από την πλευρά του ασθενούς, για τη βελτίωση του επιπέδου ελέγχου του άσθματος θα πρέπει να ληφθούν υπ' όψιν 3 βασικά σημεία:

1.   Τι επίπεδο ελέγχου του άσθματος επιτυγχάνουν οι ασθενείς;

2.   Ποια είναι τα συνήθη αίτια ανεπαρκούς ελέγχου του άσθματος από την πλευρά του ασθενούς;

3.   Ποιοι είναι οι κύριοι καθοριστικοί παράγοντες σε σχέση με τον ασθενή, για τον έλεγχο του άσθματος;

1. Τι επίπεδο ελέγχου του άσθματος επιτυγχάνουν
οι ασθενείς;

Με τις θεραπευτικές αγωγές που διαθέτουμε σήμερα, ο έλεγχος του άσθματος είναι εφικτός στην πλειονότητα των ασθενών, τουλάχιστον στο τεχνητό περιβάλλον μιας κλινικής δοκιμής. Εντούτοις, στη ζωή, όπου οι επιλογές των ασθενών μπορεί να εκφράζουν διαφορετικές προτεραιότητες, το άσθμα εξακολουθεί να αποτελεί μια σημαντική επιβάρυνση για τα συστήματα υγείας, κυρίως εξαιτίας του φτωχού ελέγχου της νόσου.

Μεγάλες πληθυσμιακές μελέτες, δείχνουν ότι ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με άσθμα διατηρούν επίπεδα ελέγχου κατώτερα των ιδανικών. Σύμφωνα με τη μελέτη AIRE (Asthma Insights and Reality in Europe), σε περισσότερους από 2.800 ασθενείς με άσθμα στη Γαλλία, Γερμανία, Ιταλία, Νορβηγία, Ισπανία, Σουηδία και Ηνωμένο Βασίλειο, τα συμπτώματα του άσθματος αποτελούν μέρος της καθημερινότητας τους4. Περισσότεροι από τους μισούς ερωτηθέντες (56%) (μέσω τηλεφωνικής συνέντευξης σε τυχαίο δείγμα νοικοκυριών) ανέφεραν συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας τις τελευταίες 4 εβδομάδες και περίπου ένας στους τρεις ασθενείς παρουσίαζε διαταραχές ύπνου εξαιτίας του άσθματος, τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα. Από τα 753 παιδιά (<16 ετών) της έρευνας, 28% είχαν νυχτερινά συμπτώματα τον προηγούμενο μήνα, ενώ 61% είχαν ανάγκη από τα ανακουφιστικά τους φάρμακα.

Ανάλογα αποτελέσματα με αυτά της μελέτης AIRE αναφέρονται και στη μελέτη INSPIRE12. Η μελέτη αυτή διενεργήθηκε σε 11 χώρες (Αυστραλία, Βέλγιο, Καναδά, Γαλλία, Γερμανία, Ιταλία, Ολλανδία, Ισπανία, Σουηδία, Ηνωμένο Βασίλειο, ΗΠΑ) και συμπεριέλαβε 3.415 ενήλικες με άσθμα υπό αγωγή με εισπνεόμενα κορτικοειδή, οι οποίοι είχαν επιλεγεί από τους θεράποντες ιατρούς και είχαν λάβει μέρος με τηλεφωνική συνέντευξη. Σχεδόν ¾ των ασθενών (74%), χρησιμοποιούσαν καθημερινά κάποιο βρογχοδιασταλτικό φάρμακο άμεσης δράσης, ενώ οι μισοί σχεδόν από τους ασθενείς (51%) είχαν τουλάχιστον μία παρόξυνση άσθματος με αναγκαιότητα ιατρικής παρέμβασης τον προηγούμενο χρόνο. Ο μέσος αριθμός ασθενών με επιδείνωση του άσθματος ήταν 16 στους ασθενείς με κακό έλεγχο του άσθματος και 6 στους ασθενείς με καλά ελεγχόμενο άσθμα. Επίσης, υπάρχουν στοιχεία από μια 10ετή Φινλανδική μελέτη που δείχνουν, ότι βελτιώνοντας τις παροχές των υπηρεσιών υγείας μπορεί να βελτιωθεί και ο έλεγχος του άσθματος13, στις περισσότερες όμως χώρες ο φτωχός έλεγχος παραμένει ένα σημαντικό πρόβλημα τόσο για τους ασθενείς όσο και για το σύστημα υγείας. Ως απόδειξη αυτού, έρχεται μια μετα-ανάλυση 9 μελετών που διενεργήθηκαν σε Αυστρία, Καναδά, Γαλλία, Σουηδία, Μεγάλη Βρετανία και ΗΠΑ που έδειξε, ότι περίπου το ⅓ του άμεσου κόστους για το άσθμα και τα ¾ του συνολικού κόστους για το άσθμα ήταν απόρροια του φτωχού ελέγχου της νόσου14.

2. Ποια είναι τα συνήθη αίτια του ανεπαρκούς ελέγχου του άσθματος από την πλευρά του ασθενούς;

Το άσθμα μπορεί να μην ελέγχεται καλά για πολλούς λόγους, που μπορεί να σχετίζονται τόσο με κλινικές παραμέτρους όσο και με παραμέτρους συμπεριφοράς. Στους σημαντικούς κλινικούς παράγοντες συμπεριλαμβάνονται τα γενετικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, ο τύπος του άσθματος (π.χ. ευαισθησία στην ασπιρίνη, ουδετεροφιλική δραστηριότητα) και η συννοσηρότητα (π.χ. γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ), οπισθο-ρινική έκκριση)13,14. Σημαντική είναι και η συμπεριφορά των ασθενών, καθώς το επίπεδο του ελέγχου του άσθματος επηρεάζεται από την συμμόρφωση στην θεραπεία, από άλλες συμπεριφορές αυτοδιαχείρισης, καθώς και από το κάπνισμα.

Τέλος, οι ασθενείς μπορεί να μη συμβουλεύονται το γιατρό τους για την αντιμετώπιση του άσθματός τους. Μια έρευνα στο Ηνωμένο Βασίλειο έδειξε ότι το 10% των ασθματικών ασθενών δεν είχαν επισκεφθεί γιατρό για το άσθμα τους τα τελευταία 3 χρόνια21. Οι Osterberg και Blaschke18 συνόψισαν τους κυριότερους λόγους για τους οποίους οι ασθενείς δε συμμορφώνονται με τη θεραπεία (Πίνακας 3)

3. Ποιοι είναι οι κύριοι καθοριστικοί παράγοντες
σε σχέση με τον ασθενή, για τον έλεγχο του άσθματος;

Οι προσδοκίες, οι βλέψεις και οι στόχοι
των ασθενών.

Α)  Οι ασθενείς μπορεί να αποδέχονται τα συμπτώματα, υποθέτοντας ότι η συχνή εμφάνισή τους, οι παροξύνσεις και οι περιορισμοί στον τρόπο ζωής τους είναι αναπόφευκτη συνέπεια του άσθματος19. Στη μελέτη AIRE, η πλειονότητα των ασθενών θεωρούσαν πως είχαν καλό έλεγχο του άσθματος, εντούτοις τα επίπεδα των συμπτωμάτων τους έδειξαν απουσία ελέγχου και αδυναμία κατάκτησης των αναμενόμενων επιπέδων με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες4.

Β)   Οι ασθενείς μπορεί να μη συνειδητοποιούν ότι υπάρχουν αποτελεσματικές θεραπείες. Αυτό φάνηκε και σε μια μελέτη 517 ασθενών στην Μεγάλη Βρετανία19. Ενώ οι ασθενείς σ' ένα ποσοστό 58% ανέφεραν ότι ήταν πολύ ικανοποιημένοι από το επίπεδο διαχείρησης του άσθματός τους, αυτό μειώθηκε στο 33% όταν τους επιδείχθηκε το επίπεδο το οποίο πρέπει να προσδοκούν σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες. Η εργασία αυτή υποδεικνύει την αναγκαιότητα της αύξησης των προσδοκιών των ασθενών μέσω της ενημέρωσής τους για την ποιότητα ζωής που μπορούν να πετύχουν.

Table 3

Τι επίπεδο ελέγχου επιθυμούν να επιτύχουν οι ασθενείς;

Όταν οι ασθενείς ρωτήθηκαν σχετικά με το τι τους ενοχλεί περισσότερο στο άσθμα, οι περισσότεροι ανέφεραν συμπτώματα όπως βήχας, δύσπνοια και περιορισμοί στον τρόπο ζωής τους20. Σε μια μελέτη σε ασθενείς με άσθμα, το 55% των ερωτηθέντων ανέφεραν ότι θα τους βοηθούσε ένα γραπτό σχέδιο δράσης19, ενώ σε μια άλλη μελέτη το 45% των ασθενών ούτε είχαν, ούτε επιθυμούσαν κάποιο τακτικό έλεγχο του άσθματος21. Μερικοί από τους στόχους των ασθενών είναι εμφανώς αντιφατικοί (π.χ. μπορεί να επιθυμούν να έχουν λίγα συμπτώματα αρκεί να μην επηρεάζονται οι δραστηριότητές τους, αλλά δεν επιθυμούν να παίρνουν φάρμακα ώστε να το επιτύχουν). Στην πραγματικότητα οι ασθενείς επιλέγουν μεταξύ διαφορετικών γνωρισμάτων της νόσου και της θεραπείας της, ανταλλάσσοντας μια πτυχή για μια άλλη, όπως ακριβώς θα επέλεγαν μεταξύ καταναλωτικών αγαθών που προσφέρουν διαφορετικά χαρακτηριστικά, σε διαφορετικές τιμές. Για παράδειγμα, ένα ερώτημα που είχε ως στόχο να εξετάσει αυτή την ιδιαιτερότητα έδειξε, ότι οι ασθενείς ήταν πρόθυμοι να έχουν μεγαλύτερου βαθμού συριγμό και διαταραχές ύπνου προκειμένου να αποφύγουν το βήχα και τη δύσπνοια22. Επιπλέον, οι ασθενείς επιθυμούν να έχουν τη δυνατότητα επιλογής μεταξύ των διαφόρων θεραπευτικών σχημάτων23, και να έχουν αυτονομία στη λήψη αποφάσεων ως προς τη διαχείριση του άσθματός τους24.

Στόχοι των ασθενών και έλεγχος του άσθματος

Ο έλεγχος του άσθματος αξιολογείται από τους ιατρούς (π.χ. από την ανάγκη λήψης ανακουφιστικής θεραπείας, από την πνευμονική λειτουργία, την ανάγκη για έκτακτη περίθαλψη). Εντούτοις, αυτός ο τρόπος αξιολόγησης βασίζεται σε δείκτες που δεν σχετίζονται απαραίτητα με τον κάθε ασθενή ξεχωριστά. Αντίθετα, οι ψυχολογικές θεραπείες, κατά κανόνα, χρησιμοποιούν στόχους που καθορίζονται από τον ίδιο τον ασθενή, η επίτευξη των οποίων αποτελεί δείκτη βελτίωσης τόσο για τον ασθενή όσο και για τον ιατρό. Παραδείγματος χάρη, ένας αγοραφοβικός ασθενής μπορεί να θέσει ως στόχο να βγαίνει κάθε μέρα για να αγοράσει εφημερίδα. Με απλά λόγια, ο προσδιορισμός και η χρησιμοποίηση των στόχων που έχουν καθορίσει οι ασθενείς έχει φανεί ότι ενθαρρύνει τη συμμετοχή τους, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε καλύτερη συμμόρφωση στη θεραπεία25. Είναι επίσης σύμφωνο με την άποψη, ότι αποτελεσματική θεραπεία είναι εκείνη που ικανοποιεί τους στόχους και τις προσδοκίες των ασθενών26.

Η συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία και άλλες πτυχές της αυτοδιαχείρισης του άσθματος

Οι ασθενείς μπορεί να μη λαμβάνουν τη θεραπεία που τους έχει συστηθεί, συμβάλλοντας έτσι στον ατελή έλεγχο της νόσου. Ανεξαρτήτως ηλικίας, γένους, κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου των ασθενών και τύπου και σοβαρότητας της νόσου, ποσοστό άνω του 30% των ασθενών με χρόνια νόσο δε συμμορφώνεται στη θεραπεία27 και το ποσοστό είναι ακόμα μεγαλύτερο όταν στη θεραπεία συμπεριλαμβάνονται εισπνεόμενα κορτικοειδή28. Η φτωχή συμμόρφωση στη θεραπεία αυξάνεται όταν τα θεραπευτικά σχήματα είναι πολύπλοκα, εξακολουθεί να παραμένει όμως φτωχή ακόμα και όταν η συχνότητα των δόσεων μειώνεται29,30. Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί ότι αν και η σαφής ενημέρωση των ασθενών ως προς τη θεραπεία είναι πολύ σημαντική, δεν είναι αρκετή για να εγγυηθεί τη συμμόρφωση στη θεραπεία31.

Η «κοινή λογική» των ασθενών σχετικά
με τη θεραπεία και την αντίληψη του άσθματος

Η αυτοδιαχείριση του άσθματος από τους ασθενείς επηρεάζεται σε μεγάλο βαθμό από τις πεποιθήσεις της «κοινής λογικής» τους σχετικά με την ασθένεια και τη θεραπεία32. Οι ασθενείς δεν ακολουθούν στα τυφλά τις θεραπευτικές οδηγίες ακόμα και αν προέρχονται από άτομα που εμπιστεύονται, αλλά αξιολογούν αν η οδηγία ταιριάζει στη δική τους αντίληψη και στις πεποιθήσεις τους, σχετικά με την ασθένεια και τη θεραπεία33. Η συμμόρφωσή τους στην αγωγή επηρεάζεται κυρίως από τον τρόπο με τον οποίο αξιολογούν οι ίδιοι την ανάγκη τους για θεραπεία, σε αναλογία με τις πιθανές παρενέργειές της.

Μια έρευνα που έγινε στη Μεγάλη Βρετανία για τη συμμόρφωση στη χορήγηση εισπνεόμενων στεροειδών ασθενών της κοινότητας με άσθμα έδειξε, ότι για πολλούς ασθενείς η αντίληψη για το άσθμα ως χρόνιας κατάστασης που απαιτεί καθημερινή προφυλακτική θεραπεία, έρχεται σε σύγκρουση με την περιοδική συμπτωματολογία του άσθματος που οι ίδιοι βιώνουν (δηλαδή, υπάρχει η πεποίθηση, ότι το άσθμα δεν υπάρχει όταν δεν υπάρχουν συμπτώματα). Αυτοί οι ασθενείς ήταν πιθανότερο να αμφισβητήσουν την ανάγκη καθημερινής λήψης εισπνεόμενων στεροειδών και έδειχναν σημαντικά χειρότερη συμμόρφωση34. Επιπλέον, οι ανησυχίες των ασθενών σχετικά με τις παρενέργειες της θεραπείας ήταν εντονότερες όταν είχαν αμφιβολίες για την αναγκαιότητα της ίδιας της θεραπείας33. Οι ανησυχίες αυτές σχετικά με τις συνταγογραφούμενες αγωγές επεκτείνονταν και πέρα από το φόβο των παρενεργειών τους, περιλαμβάνοντας πιο αόριστους προβληματισμούς, όπως για παράδειγμα, το φόβο της πιθανότητας εξάρτησης και των μακροχρόνιων παρενεργειών35. Αυτό εν μέρει, μπορεί να εξηγήσει τους λόγους για τους οποίους κάποιοι ασθενείς καταφεύγουν σε συμπληρωματικές ή εναλλακτικές μη αποδεκτές θεραπείες για το άσθμα. Οι έρευνες έχουν δείξει ότι μεγάλο ποσοστό ασθματικών χρησιμοποιούν τέτοιες θεραπείες, παρά τις λιγοστές ενδείξεις αποτελεσματικότητας τους36.

Η έλλειψη πληροφόρησης οδηγεί τους ασθενείς να υποτιμούν μια θεραπευτική επιλογή ή να παρεμβαίνουν στην αγωγή με βάση τις δικές τους περιορισμένες πληροφορίες. Παρόλο που οι πεποιθήσεις των ασθενών είναι αυτές που κυρίως καθορίζουν τη στάση τους απέναντι στη θεραπεία, αυτές οι πεποιθήσεις δεν είναι σταθερές και μπορούν να αλλάξουν μέσα από την εκπαίδευση και τη συζήτηση37. Τέλος, διάφοροι ψυχολογικοί παράγοντες (όπως το άγχος και η κατάθλιψη)38, αλλά και η κοινωνικο-οικονομική θέση39 όσο και η εθνικότητα των ασθενών40 μπορεί να επηρεάζουν τη συμπεριφορά τους και κατ'επέκταση, τον έλεγχο του άσθματος.

Δυνατοτητες βελτιωσης του επιπεδου ελεγχου του ασθματος υπο την «οπτικη γωνια» του ιατρου

Σε σχέση με τους ιατρούς το επίπεδο ελέγχου του άσθματος μπορεί να βελτιωθεί:

α)   Με τη χρήση απλών εργαλείων για την εκτίμηση και την παρακολούθηση του ελέγχου του άσθματος,

β)   με τη σωστή αξιολόγηση των αιτίων ανεπαρκούς ελέγχου που σχετίζονται με τον ασθενή και

γ)   με την τακτική παρακολούθηση των ασθενών με άσθμα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη.

1. Εκτίμηση και παρακολούθηση του ελέγχου
του άσθματος

Βαρύτητα έναντι Ελέγχου

Οι κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση του άσθματος περιλαμβάνουν, όπως και για άλλες νόσους, αλγόριθμους θεραπείας που βασίζονται στη βαρύτητα της νόσου όπως αυτή καθορίζεται από τα κλινικά στοιχεία πριν και μετά τη θεραπεία6,7. Η βαρύτητα της νόσου συνήθως αντανακλά το βαθμό της υποκείμενης παθολογίας. Δεν είναι όμως πάντα εύκολο να αποφασίσουμε για τη βαρύτητα του άσθματος41. Σε μια μελέτη, όταν ζητήθηκε από πνευμονολόγους να εκτιμήσουν τη βαρύτητα του άσθματος σε μια σειρά περιπτώσεων, υπήρξε σημαντική διαφωνία μεταξύ τους42. Επίσης, η ίδια η φύση του άσθματος με τις διακυμάνσεις που έχει προσθέτει προβλήματα στην ταξινόμηση με βάση τη βαρύτητα43. Το σοβαρό άσθμα που χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη επίμονων συμπτωμάτων παρά τις υψηλές δόσεις θεραπείας, μπορεί να οφείλεται σε διάφορα άλλα συνυπάρχοντα προβλήματα (π.χ. σε συννοσηρότητα, όπως γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, αλλεργική ρινίτιδα, ιγμορίτιδα), συμπεριλαμβανομένων και παραγόντων που έχουν σχέση με την ψυχολογία και τη συμμόρφωση των ασθενών44.

Αν και οι παράγοντες που καθορίζουν τον έλεγχο της νόσου μπορεί να είναι ίδιοι με εκείνους που καθορίζουν τη βαρύτητα (π.χ. επίμονα συμπτώματα, διαταραχή της πνευμονικής λειτουργίας, συχνή χρήση βρογχοδιασταλτικών, λήψη στεροειδών, επισκέψεις στα επείγοντα με παρόξυνση, νοσηλείες, σοβαρές παροξύνσεις), υπάρχει διαφορά ανάμεσα στις δύο έννοιες. Ασθενείς με σοβαρό άσθμα μπορεί να έχουν καλό έλεγχο της νόσου τους και ασθενείς με ήπιο άσθμα μπορεί να έχουν ανεπαρκή έλεγχο της νόσου. Διάφορες μελέτες δείχνουν, ότι χρησιμοποιώντας θεραπευτικούς αλγόριθμους που βασίζονται σε παραμέτρους που σχετίζονται με τον έλεγχο της νόσου έχουν καλύτερα αποτελέσματα, σε σχέση με τα συνήθη πρωτόκολλα αντιμετώπισης που βασίζονται στη συμπτωματολογία. Έχει παρατηρηθεί, ότι παρά την υψηλότερη δόση εισπνεόμενων κορτικοειδών, οι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία που στοχεύει στη μείωση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας, έχουν μικρότερο ρυθμό παροξύνσεων σε σχέση με εκείνους που λαμβάνουν θεραπεία με βάση τη συμπτωματολογία45. Όμοια, σε σχέση με τα τυποποιημένα πρωτόκολλα αντιμετώπισης του άσθματος έχει φανεί, ότι η θεραπευτική στρατηγική που στοχεύει στην ελάττωση των επιπέδων των ηωσινόφιλων στα πτύελα οδηγεί σε μείωση των παροξύνσεων, χωρίς να απαιτηθεί αύξηση στη χρήση των στεροειδών46. Σε μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη, δοκιμάστηκε μια στρατηγική αντιμετώπισης του άσθματος με βάση τις μετρήσεις του εκπνεόμενου μονοξειδίου του αζώτου (NO) και επιτεύχθηκε έλεγχος, ο οποίος ήταν τουλάχιστον το ίδιο καλός με αυτόν που εκτιμήθηκε με την προσέγγιση βάσει των κατευθυντήριων οδηγιών47. Η μελέτη GOAL χρησιμοποίησε μια στρατηγική που βασίστηκε στους συνδυασμένους στόχους θεραπείας, όπως αυτοί δίνονται από τις κατευθυντήριες οδηγίες GINA6 και έδειξε ότι η πλειοψηφία των ασθενών υπό αγωγή με εξατομικευμένες τιτλοποιημένες δόσεις εισπνεόμενων κορτικοειδών, είτε ως μονοθεραπεία είτε σε συνδυασμό με μακράς δράσης β2 - διεγέρτες, μπορούσαν να πετύχουν και να διατηρήσουν καλό έλεγχο.

Η αναγκαιότητα για απλά στη χρήση, έγκυρα
και αξιόπιστα εργαλεία εκτίμησης του ελέγχου
του άσθματος

Σε πολλές χρόνιες νόσους η φιλοσοφία των γιατρών σε σχέση με τη θεραπεία είναι να επιτύχουν συγκεκριμένους προκαθορισμένους στόχους σε μια παράμετρο που αποτελεί δείκτη καλού ελέγχου. Εντούτοις, στο άσθμα δεν υπάρχει ένας απλός, ξεκάθαρος και αποδεκτός στόχος στον οποίο να εστιάζουν οι γιατροί και τον οποίο οι ασθενείς να μπορούν να χρησιμοποιούν ως αξιόπιστο δείκτη αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Αντίθετα, επί του παρόντος, ο έλεγχος του άσθματος καταγράφεται με διάφορους τρόπους (Πίνακας 4).

Table 4

Η εκτίμηση του άσθματος στηρίζεται στις παραμέτρους που αναφέρονται στις κατευθυντήριες οδηγίες, όπως είναι η λειτουργικότητα των πνευμόνων και η συμπτωματολογία. Παρόλα αυτά, υπάρχει μικρή συσχέτιση μεταξύ των συνηθισμένων αντικειμενικών μετρήσεων της λειτουργικότητας των πνευμόνων (μέγιστη εκπνευστική ροή ή σπιρομετρικές τιμές) και των συμπτωμάτων ή της επιδείνωσης της ποιότητας ζωής όπως την αντιλαμβάνονται οι ασθενείς48, ενώ παράγοντες που υπολογίζονται ευκολότερα, όπως η υπερ-διάταση των πνευμόνων, μπορεί να έχουν καλύτερη συσχέτιση με συμπτώματα όπως η δύσπνοια49. Αυτό μπορεί να οφείλεται εν μέρει, σε άλλους παράγοντες που επηρεάζουν την αντίληψη των συμπτωμάτων, όπως το ταυτόχρονο άγχος, η κατάθλιψη και το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο39.

Η διακύμανση της αποφρακτικής διαταραχής και η αναστρεψιμότητα της απόφραξης των αεραγωγών επιβεβαιώνουν το άσθμα, αλλά η απουσία αυτών των στοιχείων σε μια δεδομένη στιγμή δεν αποκλείει τη διάγνωση. Είναι απαραίτητο να υπάρχει ένα απλό εργαλείο για την ακριβή εκτίμηση του ελέγχου του άσθματος. Αυτό πρέπει να είναι εύχρηστο στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, όπου η πλειονότητα των ασθενών αντιμετωπίζεται από διάφορες άλλες ειδικότητες ιατρών πλην των πνευμονολόγων (π.χ. παθολόγοι, γενικοί ιατροί), σε σύντομης διάρκειας επισκέψεις. Τα ιδανικά στοιχεία ενός τέτοιου εργαλείου για τον έλεγχο του άσθματος συνοψίζονται στον Πίνακα 5.

Table 5

Προτείνονται λοιπόν, δύο είδη προσεγγίσεων:

α)   η παρακολούθηση ειδικών για τη νόσο δεικτών ελέγχου και

β)   η ανάπτυξη ερωτηματολογίων για την καταγραφή των αποτελεσμάτων που αναφέρουν οι ασθενείς.

Οι ειδικοί για τη νόσο δείκτες εκτιμούν τους παράγοντες που σχετίζονται με την παθογένεση του άσθματος. Ο ορισμός του άσθματος περικλείει την υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών και τη φλεγμονή. Αυτές οι δυο παράμετροι μπορεί να αντανακλούν καλύτερα τον έλεγχο του άσθματος, απ' ότι οι παραδοσιακές μετρήσεις των συμπτωμάτων και της λειτουργικότητας των πνευμόνων. Η μέτρηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας έχει υψηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα για τη διάγνωση του άσθματος σε σχέση με τις μετρήσεις της ημερήσιας διακύμανσης της μέγιστης εκπνευστικής ροής50,51. Οι ασθενείς με αυξημένη υπεραντιδραστικότητα των βρόγχων έχουν παροξύνσεις συχνότερα, σε σχέση με εκείνους που έχουν χαμηλότερη υπεραντιδραστικότητα, αν και υπάρχει μικρή συσχέτιση μεταξύ της υπεραντιδραστικότητας των βρόγχων και των δεικτών φλεγμονής. Η υπεραντιδραστικότητα των βρόγχων μπορεί να υπολογισθεί με δοκιμασίες άμεσης (π.χ. εισπνοή ισταμίνης ή μεταχολίνης) ή έμμεσης πρόκλησης (π.χ. με εισπνοή αδενοσίνης, μαννιτόλης, υπέρτονου διαλύματος ή κατόπιν άσκησης). Παρόλα αυτά, οι μετρήσεις της υπεραντιδραστικότητας των βρόγχων είναι χρονοβόρες, απαιτούν κατάλληλο εξοπλισμό και εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό, καθώς και τη συνεργασία του ασθενή, περιορίζοντας έτσι την αξία της μεθόδου αυτής ως πρακτικού τρόπου μέτρησης του ελέγχου της νόσου.

Η φλεγμονή παίζει βασικό ρόλο στην παθογένεση του άσθματος και τα αντιφλεγμονώδη αποτελούν τη βάση του χειρισμού του άσθματος. Σήμερα, υπάρχει η δυνατότητα μέτρησης της φλεγμονής με μη επεμβατικούς τρόπους. Ο υπολογισμός των ηωσινόφιλων στα πτύελα, προκλητά ή μη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης ελέγχου, αν και η μέθοδος αυτή απαιτεί εξειδικευμένη εργαστηριακή υποστήριξη και άρα δεν ενδείκνυται για χρήση ρουτίνας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Ένας άλλος δείκτης φλεγμονής είναι η μέτρηση του εκπνεόμενου μονοξειδίου του αζώτου (NO). Το ΝΟ παράγεται σε μικρές ποσότητες από τα επιθηλιακά και ενδοθηλιακά κύτταρα, αλλά τα κύτταρα της φλεγμονής συμβάλλουν στην αύξηση των επιπέδων του, εξηγώντας έτσι την παρατηρούμενη συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων ΝΟ και ηωσινοφιλικής φλεγμονής52. Μέχρι πρόσφατα, η μέτρηση του εκπνεόμενου ΝΟ απαιτούσε τη χρήση ακριβού εξοπλισμού, ο οποίος περιοριζόταν στη δευτεροβάθμια περίθαλψη και στη μέτρησή του για ερευνητικούς σκοπούς. Εντούτοις, με την ανάπτυξη φθηνών φορητών μετρητών για την καταγραφή του εκπνεόμενου ΝΟ, αυξάνονται οι προσδοκίες για τη σωστότερη εκτίμηση του ελέγχου του άσθματος στην πρωτοβάθμια περίθαλψη.

Εργαλεία αξιολόγησης του ελέγχου της νόσου
με βάση την εκτίμηση των ασθενών

Τα εργαλεία αξιολόγησης του ελέγχου που βασίζονται στη γνώμη των ασθενών53 μπορεί να είναι χρήσιμα στην εκτίμηση του ελέγχου του άσθματος. Έχουν δημιουργηθεί αρκετά τέτοια εργαλεία, που περιλαμβάνουν την άποψη των ασθενών για τα αποτελέσματα που έχουν επιτευχθεί με τη θεραπεία. Τέτοια εργαλεία μπορεί να είναι γενικά ή ειδικά για τη νόσο. Τα γενικά εργαλεία, όπως το ερωτηματολόγιο EQ-5D54, είναι συνήθως εύκολα στη χρήση, σύντομα και αποδεκτά τόσο από τον ασθενή όσο και απο γιατρούς. Επίσης, καταγράφουν τη συννοσηρότητα (που είναι συχνή σε ασθενείς με άσθμα) και επιτρέπουν τη σύγκριση μεταξύ ομάδων ασθενών και θεραπειών. Εντούτοις, τα ειδικά για την έκβαση του άσθματος εργαλεία είναι πιο ευαίσθητα σε σχέση με τα γενικά, σε ότι αφορά τις διάφορες πτυχές της νόσου ως προς την ποιότητα ζωής και τα αποτελέσματα της θεραπείας του άσθματος. Αυτά τα ειδικά εργαλεία εκτίμησης του άσθματος ποικίλουν ως προς τα χαρακτηριστικά, την εγκυρότητα και την ευκολία στη χρήση τους. Το ερωτηματολόγιο των 30 δευτερολέπτων χρησιμοποιείται ευρέως στον Καναδά, όπως συστήνουν οι τοπικές κατευθυντήριες οδηγίες55. Οι «τρεις ερωτήσεις» του «The Royal College of Physicians» έχουν εγκριθεί για χρήση ρουτίνας, έναντι άλλων μεθόδων που χρησιμοποιούνται ευρέως στη Μεγάλη Βρετανία και συστήνονται και από τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες56. Με τις ερωτήσεις να απαιτούν ένα απλό ναι/όχι, η μέθοδος αυτή της αξιολόγησης είναι γρήγορη και εύχρηστη στην κλινική πράξη. Εργαλεία όπως το Asthma Control Test (ACT)57 και το Asthma Control Questionnaire (ACQ)58 είναι επίσης χρήσιμα, ενώ έχουν καλή συσχέτιση μεταξύ τους59. Το ACT είναι πιο σύντομο, δεν απαιτεί υπολογισμούς και περιλαμβάνει και ερώτηση σχετικά με την άποψη του ασθενή για τον έλεγχο, προσφέροντας έτσι μια χρήσιμη ματιά στην οπτική γωνία του ασθενή (Σχήμα 1, πίνακας 6). Τόσο το ACT όσο και το ACQ είναι εγκεκριμένα και αξιόπιστα εργαλεία και ανταποκρίνονται στις αλλαγές του ελέγχου του άσθματος στο χρόνο, ενώ παρέχουν μια και μόνο αριθμητική ένδειξη του ελέγχου που μπορεί να αποτελέσει το στόχο της αποτελεσματικής θεραπείας, κάτι δηλαδή ανάλογο με τη μέτρηση της πίεσης ή των λιπιδίων για την αντιμετώπιση της υπέρτασης και της δυσλιπιδαιμίας. Και τα δύο αυτά εργαλεία εκτίμησης έχουν τη δυνατότητα να επηρεάζουν τη μακροπρόθεσμη έκβαση του άσθματος, αυξάνοντας τις προσδοκίες για την αντιμετώπισή του και διευκολύνοντας την επίτευξη του ελέγχου.

Figure 1

 

Table 6

2. Εκτίμηση των αιτίων ανεπαρκούς ελέγχου
που σχετίζονται με τον ασθενή

Ο εντοπισμός του ανεπαρκούς ελέγχου είναι το πρώτο βήμα για τη βελτίωσή του. Το επόμενο βήμα είναι ο προσδιορισμός των αιτίων του ατελούς ελέγχου στον κάθε ασθενή. Αυτό θα έπρεπε να περιλαμβάνει μια εκτίμηση του κατά πόσο η συμπεριφορά (ή η συνήθεια) του ασθενή, όπως το κάπνισμα ή η έλλειψη συμμόρφωσής του στην θεραπεία, μπορεί να είναι επιβαρυντικός παράγοντας. Οι ασθενείς μπορεί να είναι επιφυλακτικοί στο να παραδεχτούν ότι καπνίζουν ή ότι δεν ακολουθούν τη θεραπεία αν πιστεύουν ότι κάτι τέτοιο θα δυσαρεστούσε τον θεράποντα ιατρό.

Ένας από τους λόγους που οι προηγούμενες παρεμβάσεις με στόχο την βελτίωση της συμμόρφωσης είχαν περιορισμένη επιτυχία60, είναι ότι είχαν μια γενικευμένη προσέγγιση έναντι μιας εξατομικευμένης που θα ανταποκρίνεται στις ανάγκες του κάθε ασθενή ξεχωριστά30. Οι παρεμβάσεις που στοχεύουν στη διευκόλυνση της μέγιστης συμμόρφωσης στη θεραπεία του άσθματος, είναι πιθανά πιο αποτελεσματικές όταν εξατομικεύονται και όταν απευθύνονται τόσο σε συναισθηματικά εμπόδια (π.χ. αντιλήψεις και προσδοκίες των ασθενών) όσο και σε πρακτικά προβλήματα (π.χ. ευκολία της αγωγής, ικανότητα χρήσης συσκευών εισπνοών)34.

Επιπλέον, δεδομένου ότι οι πεποιθήσεις των ασθενών σχετικά με το άσθμα μπορούν να επηρεάσουν τη διαχείρισή του, η εξειδικευμένη εκπαίδευση των ασθενών είναι το πρώτο βήμα που απαιτείται για να υπερπηδηθεί αυτό το εμπόδιο. Οι εσφαλμένες αντιλήψεις των ασθενών (π.χ. το άσθμα είναι νόσος που εμφανίζεται με τη μορφή επεισοδίων, άρα απαιτεί θεραπεία μόνο στις παροξύνσεις) μπορούν να αντιμετωπισθούν με την κατάλληλη εκπαίδευσή τους.

Επιπλέον, κεντρικής σημασίας είναι και η εκπαίδευση των ιατρών με στόχο τη βελτίωση της επικοινωνίας τους με τους ασθενείς, ώστε να είναι πιο αποτελεσματικοί στο να αντιμετωπίζουν τους φόβους των ασθενών σε σχέση με τη θεραπεία του άσθματος και τη βελτίωση του ελέγχου του.

3. Τακτική παρακολούθηση των ασθενών με άσθμα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη

Η αναγνώριση της μη συμμόρφωσης των ασθενών στη θεραπεία ως αιτίας ατελούς ελέγχου του άσθματος, έχει τονίσει την αναγκαιότητα για καλύτερη παρακολούθηση των ασθενών με άσθμα. Μέχρι σήμερα, δεν έχει παγιωθεί ένας ενιαίος τρόπος επανεκτίμησης του άσθματος, με αποτέλεσμα να υποεκτιμώνται οι ανάγκες και οι προσδοκίες των ασθενών και να μη βελτιώνονται η νοσηρότητα και η θνητότητα που σχετίζονται με τη νόσο.

Το «Minimal Asthma Assessment Tool» (MAAT)61 αναπτύσσεται ως μια μέθοδος που αντιμετωπίζει μερικά απο αυτά τα θέματα και βοηθάει στην κατάταξη των ασθενών για παρακολούθηση στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, αναγνωρίζοντας τον ατελή έλεγχο του άσθματος και τις αιτίες του σε κάθε ασθενή. Το MAAT αποτελείται από ένα σύντομο δισέλιδο ερωτηματολόγιο που καλύπτει τις απόψεις του ασθενή σχετικά με τα εισπνεόμενα φάρμακα που χορηγούνται για πρόληψη και θεραπεία, καθώς και για τις παρενέργειες, πώς το άσθμα επηρεάζει τον ασθενή και άλλα θέματα που μπορεί να επηρεάζουν τον έλεγχο του άσθματος (όπως το κάπνισμα και η συννοσηρότητα). Έχει σχεδιαστεί μια διεθνής μελέτη για την αξιολόγηση της χρήσης του MAAT. Η ανάπτυξη αποτελεσματικών εργαλείων για τη διευκόλυνση της παρακολούθησης του άσθματος, με επίκεντρο τον ασθενή στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, είναι ζωτικής σημασίας για τη βελτίωση του ελέγχου του άσθματος, καθώς και για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθματικού ασθενή.

Συνοψη

Οι κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση του άσθματος συχνά δεν εφαρμόζονται στην κλινική πράξη, είτε γιατί οι ιατροί δεν είναι ενήμεροι (παθολόγοι, γενικοί γιατροί), είτε γιατί δεν είναι πεπεισμένοι ότι μπορούν να εφαρμοστούν στην κλινική ρουτίνα της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Οι κατευθυντήριες γραμμές είναι πιθανότερο να ακολουθούνται αν είναι απλές και έχουν ευελιξία. Επιπλέον, απαιτούνται πρακτικά εργαλεία που να διευκολύνουν τη διάγνωση και την αξιολόγηση του άσθματος, καθώς και των παραγόντων που ευθύνονται για τον ανεπαρκή έλεγχο της νόσου.

Συνοψίζοντας λοιπόν, σύμφωνα με όσα αναφέρθηκαν παραπάνω, η βελτίωση του επιπέδου ελέγχου του άσθματος είναι εφικτή αν εφαρμόζονται 4 βασικές συνθήκες:

1)   Να χρησιμοποιούνται κατάλληλα εργαλεία με επίκεντρο τον ασθενή, για την εκτίμηση του ελέγχου του άσθματος

2)   Να αναγνωρίζονται τα αίτια ανεπαρκούς ελέγχου στον κάθε ασθενή ξεχωριστά

3)   Οι ιατροί να συνεργάζονται με τους ασθενείς στο σχεδιασμό ενός εξατομικευμένου πλάνου θεραπείας, που να βελτιώνει τον ατελή έλεγχο και τις αιτίες του, λαμβάνοντας υπ'όψη τους στόχους και τις προσδοκίες του ασθενή, και τέλος,

4)   Οι ιατροί να παρακολουθούν τα αποτελέσματα της θεραπείας που έχουν θέσει σε κάθε ασθενή και να λαμβάνουν τα κατάλληλα μέτρα βελτίωσής της μέσω τακτικής παρακολούθησης, όπως άλλωστε υπαγορεύεται και από τις κατευθυντήριες οδηγίες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ   

  1. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy. 2004; 59:469-478. doi: 10.1111/j.1398-9995.2004.00526.x.

  2. Bousquet J, Bousquet PJ, Godard P, Daures JP. The public health implications of asthma. Bull World Health Org 2005; 83:548-554.

  3. Price D, Ryan D, Pearce L, et al. The burden of paediatric asthma is higher than health professionals think: results from the Asthma In Real Life (AIR) study. Prim Care Respir J 2002; 11:30-33.-

  4. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000; 16:802-807.

  5.  Rabe KF, Adachi M, Lai CK, et al. Worldwide severity and control of asthma in children and adults: the global asthma insights and reality surveys. J Allergy Clin Immunol 2004; 114:40-47.

  6. Global Initiative for Asthma (GINA): GINA. [http://www.ginas asthma.com].

  7. British Thoracic Society (BTS) and Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma. Thorax 2003; 58:i1-i94.

  8. National Asthma Education and Prevention Program. Guidelines for the diagnosis and management of asthma: expert pane; report 2. Bethesda: National Institutes of Health, N ational Heart, Lung and Blood Institute; 1997. Publication No 97-4051.

  9. Adams RJ, Fuhlbrigge A, Guilbert T, et al. Inadequate use for asthma medication in the United States: results of the asthma in America national population survey. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:58-64.

 10. Lai CKW, de Guia TS, Kim Y-Y, et al. Asthma control in the Asia Pacific region: The asthma Insights and Reality in Asia Pacific Study. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 263-268

 11. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, et al. Can guideline - defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma Control Study. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836-844

 12. Partridge MR, van der Molen T, Myrseth SE, Busse WW. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance ther-apy: the INSPIRE study. BMC Pulm Med 2006; 6: Ëåßðïõí ïé óåëßäåò.

 13. Haahtela T, Klaukka T, Koskela K, Erhola M, Laitinen LA. Asthma programme in Finland: a community problem needs com-munity solutions. Thorax 2001; 56:806-814.

14. Barnes PJ, Jonsson B, Klim JB. The costs of asthma. European Respiratory Journal 1996; 9:636-642.

 15. Thomas M, McKinley RK, Freeman E, Foy C, Prodger P, Price D. Breathing retraining for dysfunctional breathing in asthma: a randomised controlled trial. Thorax 2003; 58:110-115.

 16. Thomas M, Kocevar VS, Zhang Q, Yin DD, Price D. Asthma related health care resource use among asthmatic children with and without concomitant allergic rhinitis. Pediatrics 2005; 115:129-134.

 17. National Asthma Campaign. Out in the open: A true picture of asthma in the United Kingdom today. National Asthma Campaign Audit 2001. Asthma Journal 2001; 6(suppl):1-14.

 18. Osterbe

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE