Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Στοματικές και δερματικές μεταστάσεις σε ασθενή με αδενοκαρκίνωμα πνεύμονα – Παρουσίαση περιστατικού
Παρουσιάζεται περίπτωση 68χρονου άνδρα με αδενοκαρκίνωμα πνεύμονα, δερματικές και στοματικές μεταστάσεις, οι οποίες υποχώρησαν μετά από χημειοθεραπεία με συνδυασμό σισπλατίνης και πακλιταξέλης. Εννέα μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας και αφού έχει ολοκληρώσει έξη χημειοθεραπευτικούς κύκλους, ο ασθενής βρίσκεται σε καλή κλινική κατάσταση χωρίς υποτροπή ή εμφάνιση νέων μεταστάσεων. Πνεύμων 2008, 21(2):185-187.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

 

Τα νεοπλάσματα των εσωτερικών οργάνων μεθίστανται στο δέρμα με συχνότητα που ανέρχεται στο 0.7 - 10%1 και μπορεί να αποτελούν την πρώτη εκδήλωση, σημείο υποτροπής ή εύρημα τελικού σταδίου της νόσου1-3. Οι δερματικές μεταστάσεις είναι συχνότερες στους άνδρες4, προκαλούνται μέσω λεμφογενούς ή αιματογενούς διασποράς και προέρχονται από όγκους του πνεύμονα, του παχέος εντέρου, του μαστού και σπανιότερα των νεφρών, του θυρεοειδή, των ωοθηκών, του προστάτη, του στομάχου, της μήτρας και της χοληδόχου κύστης1-6. Τελευταία, παρατηρείται αύξηση της εμφάνισης των δερματικών μεταστάσεων από βρογχοπνευμονικό καρκίνο (ΒΠΚ), η οποία είναι συνέπεια της αύξησης της επίπτωσης της νόσου7.

 

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

 

Άνδρας 68 ετών, καπνιστής (60 py), με ιστορικό παλαιάς φυματίωσης πνευμόνων, αρτηριακής υπέρτασης και ήπιας (κατά GOLD) χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, προσήλθε αιτιώμενος αδυναμία, καταβολή δυνάμεων, ανορεξία και άλγος αριστερού ώμου. Στην ακτινογραφία θώρακος, διαπιστώθηκε σκίαση αριστερού άνω λοβού του πνεύμονα. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε αξονική τομογραφία θώρακος, βρογχοσκόπηση και σε βιοψία δια λεπτής βελόνης (FNB). Διαγνώσθηκε αδενοκαρκίνωμα χαμηλής διαφοροποίησης (Εικόνα 1).

ΕΙΚΟΝΑ 1. 1: FNB πνεύμονα: χαμηλής διαφοροποίησης αδενοκαρκίνωμα πνεύμονα με (+) TTF1 (α: x40 HE, β: x400 ΗΕ, γ: x100 ΤΤF1). 2: Μετάσταση στο στοματικό βλεννογόνο, αναλόγου μορφολογίας, με (+) TTF1 (α: x40 HE, β: x100 HE, γ: x40 TTF1). 3: Μετάσταση στον υποδόριο ιστό κοιλιακής χώρας, αναλόγου μορφολογίας, με (+) TTF1 (α: x100 HE, β: x400 ΗΕ, γ: x400 TTF1).

Κατά τη διάρκεια της σταδιοποίησής του, ο ασθενής εμφάνισε πολλαπλά, ανώδυνα, υποδόρια οζίδια στην αριστερή κοιλιακή χώρα, στη περιοχή του στέρνου, στον αριστερό βραχίονα και στον αριστερό μηρό, διαμέτρου 0.5 - 2 cm (Εικόνες 2, 3). Επιπλέον, παρατηρήθηκε και ένα οζίδιο στα ούλα, προστομιακά, στο ύψος του πρώτου αριστερού κάτω γομφίου, διαμέτρου 1,5 cm (Εικόνα 2). Τα δερματικά οζίδια έγιναν φλεγμονώδη και επίπονα με την πάροδο του χρόνου, ενώ το στοματικό οζίδιο προκάλεσε έντονα μασητικά προβλήματα και επιδείνωσε την ανορεξία. Ο λοιπός έλεγχος ανέδειξε δευτεροπαθείς εντοπίσεις στο πάγκρεας και στα επινεφρίδια. Η ιστολογική εξέταση (από δύο παθολογοανατομικά τμήματα) ενός κοιλιακού και του στοματικού οζιδίου ανέδειξε μεταστατικό εκ των πνευμόνων αδενοκαρκίνωμα (Εικόνα 1). Ο ασθενής τέθηκε σε πρωτόκολλο χημειοθεραπείας πρώτης γραμμής, με συνδυασμό σισπλατίνης και πακλιταξέλης. Μετά την χορήγηση του δεύτερου χημειοθεραπευτικού κύκλου, οι οζιδιακές βλάβες υποστράφηκαν, αλλά ο πνευμονικός όγκος παρουσίασε μερική μόνο ανταπόκριση. Τα γενικά συμπτώματα του ασθενή (ανορεξία, καταβολή, μυοσκελετικά άλγη), παρουσίασαν ύφεση αργότερα, μετά το τέλος της χημειοθεραπείας. Εννέα μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας και αφού έχει ολοκληρώσει έξη χημειοθεραπευτικούς κύκλους, ο ασθενής βρίσκεται σε καλή κλινική κατάσταση χωρίς υποτροπή ή εμφάνιση νέων μεταστάσεων. Η επανασταδιοποίηση που έγινε πέντε μήνες μετά τη λήξη της χημειοθεραπείας επιβεβαίωσε τη μερική ανταπόκριση του πνευμονικού όγκου, χωρίς άλλα ευρήματα.

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

 

Ο ΒΠΚ αποτελεί τη συχνότερη αιτία δερματικών μεταστάσεων από συμπαγείς όγκους στους άνδρες και τη δεύτερη σε συχνότητα αιτία στις γυναίκες, όπου προηγείται ο καρκίνος του μαστού1-4. Μεταξύ των ασθενών με ΒΠΚ, το 1-12% αναμένεται να αναπτύξει δερματικά μεταστατικά οζίδια στην πορεία της νόσου2,3,7.

ΕΙΚΟΝΑ 2. α: Υπερπλαστικό οζίδιο στα ούλα, προστομιακά, στο ύψος του πρώτου αριστερού κάτω γομφίου, διαμέτρου 1,5 cm. β: εξέρυθρα οζίδια κοιλιακού τοιχώματος αριστερά.

Στον ΒΠΚ, οι δερματικές μεταστάσεις παρατηρούνται συχνότερα στους άνδρες. Οι δερματικές μεταστάσεις μπορεί να εντοπισθούν οπουδήποτε στο σώμα, συχνότερα όμως απαντώνται στον θώρακα, στη ράχη, στην κοιλιακή χώρα, στο τριχωτό της κεφαλής και στο τράχηλο2,3,7. Σπανιότερα εμφανίζονται στα ούλα και στα άκρα2,3,7. Περισσότερες από δύο δερματικές μεταστάσεις εμφανίζονται σε ποσοστό 75%7. Το μέγεθός τους ποικίλει από 2-6 cm2,3. Ωστόσο, η συνένωση περισσοτέρων μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση μεγαλύτερων οζίων7. Οι δερματικές μεταστάσεις ταξινομούνται σε οζώδεις, φλεγμονώδεις και σκληροδερμοειδείς7. Οι οζώδεις δερματικές μεταστάσεις περιγράφονται συνήθως ως στρογγύλες, λευκόχροες, επιφανειακές, σκληρές, ακίνητες και ανώδυνες2,3,5. Ενίοτε χαρακτηρίζονται επίσης και ως ελαστικές, κινητές, ελκώδεις, αποχρωματισμένες, ζωστηροειδείς, εν τω βάθει ή επώδυνες2,3,5. Απεικονίζονται καλά στην αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας. Στο υπερηχογράφημα Doppler, διαγράφονται ως υποηχογενείς ακανόνιστοι όζοι με αυξημένη αγγειοβρίθεια1. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να εξετάζονται ιστολογικά και ιστοχημικά για την εξακρίβωση της πρωτοπαθούς εστίας. Η αναρρόφηση δια λεπτής βελόνης αποτελεί το λιγότερο επεμβατικό διαγνωστικό εργαλείο, αλλά η πλήρης εκτομή είναι η μέθοδος επιλογής, καθώς διασφαλίζει την καλύτερη ποιότητα της ιστολογικής εξέτασης1. Μεταξύ των όγκων του πνεύμονα με δερματικές μεταστάσεις, οι σχετικές μελέτες αναδεικνύουν στην πρώτη θέση το μεγαλοκυτταρικό ΒΠΚ και το αδενοκαρκίνωμα2,3,7. Δεν έχουν συσχετισθεί στατιστικά ο ιστολογικός τύπος, ο αριθμός και το μέγεθος των δερματικών βλαβών, η παρουσία άλλων μεταστάσεων του ΒΠΚ, καθώς και ο χρόνος μέσης επιβίωσης των ασθενών7. Φαίνεται πάντως ότι οι όγκοι των άνω λοβών μεθίστανται συχνότερα στο δέρμα και ότι οι μεταστάσεις εμφανίζονται συχνότερα στην ίδια σωματική πλευρά με τον πρωτοπαθή όγκο2,3,7,8. Αν δεν αποτελούν το πρώτο σύμπτωμα, οι δερματικές μεταστάσεις συνήθως συνυπάρχουν με μεταστάσεις σε άλλα όργανα και συνδυάζονται με περαιτέρω επιβαρημένο προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενή: 1-19 μήνες (διάμεση τιμή 3,5)2,3,7,8. To προσδόκιμο αυτό, είναι αρκετά μικρότερο συγκριτικά με άλλες κακοήθειες, που συνοδεύονται από δερματικές μεταστάσεις (διάμεση τιμή για τις άλλες κακοήθειες: 7,5 μήνες)4,6. Οι δερματικές μεταστάσεις στον καρκίνο του πνεύμονα, φαίνεται ότι δεν ανταποκρίνονται ιδιαίτερα στη χημειοθεραπεία. Αν και αναφέρονται περιπτώσεις ύφεσης, οι περισσότεροι όζοι δεν επηρεάζονται, σε αντίθεση με το πρωτοπαθή όγκο, ο οποίος μπορεί να μειώνεται3,7. Υπάρχει μάλιστα περίπτωση υποτροπής τους μετά από χειρουργική εκτομή, διαρκούσης της χημειοθεραπείας3,7.

ΕΙΚΟΝΑ 3. Αξονική (α) και μαγνητική (β) τομογραφία του ασθενή. Διακρίνονται πολλαπλά οζίδια στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα (βέλη).

Παρηγορητική θεραπεία επιτυγχάνεται και μέσω κρυοθεραπείας, φωτοδυναμικής θεραπείας, θεραπείας με laser ακόμη και τοπικής έγχυσης χημειοθεραπευτικών φαρμάκων και κυτταροκινών9. Στη δική μας περίπτωση, ο ασθενής παρουσίασε πρώτα το στοματικό και αιφνίδια όλα τα υπόλοιπα οζίδια, τα περισσότερα στην ίδια σωματική πλευρά με τον πρωτοπαθή όγκο. Οι μεταστάσεις παρουσίαζαν τη συνήθη μορφολογία, αλλά αντίθετα με τα διεθνή δεδομένα, ανταποκρίθηκαν πλήρως στη χημειοθεραπεία, σε σύντομο χρονικό διάστημα. Δεν μπορούν όμως να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα, καθότι στη βιβλιογραφία δεν αναφέρονται τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα που χορηγήθηκαν στους περισσότερους ασθενείς (υπάρχουν αναφορές ασθενών προ της εισαγωγής πλατινούχων συνδυασμών στην αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα). Τα δερματικά και στοματικά μεταστατικά οζίδια εμφανίζονται και σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο πνεύμονα, αλλά χωρίς άλλες κλινικές εκδηλώσεις από το αναπνευστικό σύστημα. Αποτελούν ένα πιεστικό πρόβλημα στα πλαίσια της θεραπευτικής προσέγγισης των πνευμονικών όγκων, εφόσον δημιουργούν έντονα τοπικά συμπτώματα και αισθητικά προβλήματα, που επηρεάζουν την ποιότητα της ζωής των ασθενών.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

(Βλέπε κείμενο στα αγγλικά)

 

 

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE