Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Ιδιοπαθείς ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες
Ο όρος ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες περιλαμβάνει μια ομάδα ετερογενών παθήσεων που σαν κοινό χαρακτηριστικό γνώρισμα έχουν την παρουσία ηωσινοφιλικών διηθημάτων στο πνευμονικό παρέγχυμα, τον αυξημένο αριθμό των ηωσινοφίλων στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) και μπορούν να συνοδεύονται ή όχι από περιφερική ηωσινοφιλία (ΠΗ). Η κλινική συμπτωματολογία των νοσημάτων αυτών μπορεί να είναι από ήπια μέχρι και θανατηφόρα. Η προσεκτική αξιολόγηση των συμπτωμάτων και η σωστή διάγνωση είναι πολύ βασικά, αφού αποτελεσματική θεραπεία υπάρχει στις περισσότερες περιπτώσεις. Η παρούσα ανασκόπηση ασχολείται με τις ιδιοπαθείς ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες διαγνωστικά και θεραπευτικά.

      Πρώτος ο Lφffler το 1932 περιέγραψε το σύνδρομο που φέρει το όνομα του. Το 1952 ο Crofton σε μια ομάδα περιέλαβε νοσήματα όπως το σύνδρομο Lφffler, την οξεία και χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία, την τροπική πνευμονική ηωσινοφιλία, και την οζώδη πολυαρτηριίτιδα1. Σήμερα, η ομάδα αυτή των νοσημάτων έχει διευρυνθεί και περιλαμβάνει νοσολογικές οντότητες γνωστής αλλά και άγνωστης αιτιολογίας. Ο όρος ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες περιλαμβάνει μια ομάδα παθήσεων που σαν κοινό χαρακτηριστικό γνώρισμα έχουν την παρουσία ηωσινοφιλικών διηθημάτων στο πνευμονικό παρέγχυμα, τον αυξημένο αριθμό των ηωσινοφίλων στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) με ή χωρίς την παρουσία Π.Η.1. Πρόκειται για ετερογενείς παθήσεις, που περιλαμβάνουν διάμεσες πνευμονοπάθειες, αγγειίτιδες, νοσήματα λοιμώδους αιτιολογίας, νεοπλασματικές επεξεργασίες κ.λπ., και που η κλινική ταξινόμηση τους είναι εξαιρετικά δύσκολη1. Οι ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες έχουν παγκόσμια κατανομή με διαφοροποίηση του αιτιολογικού παράγοντα που τις προκαλεί ανάλογα με τις διάφορες γεωγραφικές περιοχές. Η συχνότερη αιτί α στις αναπτυσσόμενες χώρες είναι τα παράσιτα. Στις αναπτυγμένες χώρες οι ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες είναι από ασυνήθεις έως πολύ σπάνιες και συνήθως είναι ιδιοπαθείς1-9.

 

ΤΟ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΟ ΚΥΤΤΑΡΟ

      Το ηωσινόφιλο αποτελεί μαζί με το ουδετερόφιλο, το βασεόφιλο πολυμορφοπύρηνο και το μακροφάγο, τους τελικούς εκπροσώπους της κοκκιοκυτταρικής σειράς. Το ηωσινόφιλο κύτταρο αν και παρατηρήθηκε για πρώτη φορά από τον Wharton Jones το 1846, έγινε γνωστό και πήρε το όνομα από τον Paul Ehrlich το 1879, λόγω της ιδιομορφίας των κοκκίων του να βάφονται με τη χρωστική ηωσίνη9,10.

      Το ώριμο ηωσινόφιλο είναι λίγο μεγαλύτερο από το ουδετερόφιλο και στο πρωτόπλασμα του περιέχει 3 τύπους εκκριτικών κοκκίων που περιέχουν ένζυμα και κυτταροτοξικές πρωτεΐνες. Οι κυριότερες από τις πρωτεΐνες των ηωσινοφίλων είναι: α) η κύρια βασική ή μείζονα πρωτεΐνη (ΜΒΡ) που αδρανοποιεί την ηπαρίνη και προάγει την έκλυση ισταμίνης από τα βασεόφιλα και τα σιτευτικά κύτταρα, β) η ηωσινοφιλική κατιονική πρωτεΐνη (ECP), που προκαλεί καταστροφή του επιθηλίου της τραχείας και αύξηση της έκκρισης βλέννας γ) η ηωσινοφιλική νευροτοξίνη (EDN) και δ) η ηωσινοφιλική υπεροξειδάση (EPO), που ενεργοποιεί τα σιτευτικά κύτταρα, προκαλεί καταστροφή του ρινικού επιθηλίου και παροδικό βρογχόσπασμου. Στην μεμβράνη των ηωσινοφίλων βρίσκονται υποδοχείς για διάφορα χημειοτακτικά ερεθίσματα, κλάσματα του συμπληρώματος και ανοσοσφαιρίνες. Έχουν ακόμα ικανότητα σύνθεσης ορισμένων προσταγλανδινών (π.χ. PGD2) και λευκοτριενίων (π.χ. LTC4) και παράλληλα αποτελούν σημαντική πηγή του παράγοντα ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων (PAF)9-12.

       Τα ηωσινόφιλα, σε κανονικές συνθήκες, παράγονται στο μυελό των οστών. Από την έναρξη της διαφοροποίησης, το κύτταρο παρουσιάζει σταδιακά μορφολογικές αλλαγές μέχρι να γίνει λειτουργικά ώριμο. Αυτή η διαδικασία διαρκεί 3 με 6 ημέρες9,11,12. Η παραγωγή των ηωσινοφίλων από το μυελό ρυθμίζεται κυρίως από τα Th2 λεμφοκύτταρα μέσω της παραγωγής IL5. Οι πιο σημαντικές αιμοποιητικές ουσίες για την παραγωγή και διαφοροποίηση των ηωσινοφίλων είναι οι κυτταροκίνες IL-3, IL-5 και ο αυξητικός παράγοντας των κοκκιοκυττάρων μακροφάγων (GM-CSF). Η IL-5 αποτελεί την πιο ειδική κυτταροκίνη για τα ηωσινόφιλα και προάγει τόσο τη διαφοροποίηση όσο και την απελευθέρωση των ηωσινοφίλων από το μυελό των οστών. Υπερπαραγωγή της IL-5 έχει σαν αποτέλεσμα έντονη ηωσινοφιλία. Στους ενήλικες, σε νοσήματα που συνοδεύονται από ηωσινοφιλία, συνήθως υπάρχει υπερπαραγωγή της IL-59,12,13.

      Αν και αποτελεί συστατικό του περιφερικού αίματος, το ηωσινόφιλο στην ουσία θεωρείται κύτταρο των ιστών, όπου και εναποτίθεται τελικά, διερχόμενο μόνο παροδικά από την κυκλοφορία, μετά την έξοδο του από το μυελό. Τα ηωσινόφιλα, αφού εισέλθουν στην κυκλοφορία, εγκαθίστανται σε ιστούς που είναι εκτεθειμένοι στο εξωτερικό περιβάλλον, όπως είναι το τραχειοβρογχικό δένδρο, ο γαστρεντερικός σωλήνας, ο κόλπος και το ουροποιητικό σύστημα. Η μετανάστευση των ηωσινοφίλων προάγεται από χημειοτακτικούς παράγοντες που είναι υπεύθυνοι για τη μετακίνηση τους στους ιστούς και για τη συσσώρευση τους στις περιοχές φλεγμονής. Διάφορες χημειοτακτικές ουσίες δρουν στο ηωσινόφιλο. Τελευταία έχουν περιγραφεί δυο ειδικοί για τα ηωσινόφιλα χημειοτακτικοί παράγοντες, η ηωταξίνη-1 και -2. Η χημειοτακτική δράση της ηωταξίνης επιτείνεται από την IL-5. Η μετανάστευση των ηωσινοφίλων από την κυκλοφορία και η διήθηση τους στους ιστούς είναι το αποτέλεσμα συνεργικής δράσης πολύπλοκων μηχανισμών, που περιλαμβάνουν αντιδράσεις μεταξύ των μορίων προσκόλλησης των ενδοθηλιακών κύτταρων και των αντίστοιχων μορίων σύνδεσης των ηωσινοφίλων. Τα μόρια προσκόλλησης και σύνδεσης δραστηριοποιούνται από διάφορους μεσολαβητές της φλεγμονής όπως η IL-1, IL-4, ο παράγοντας νέκρωσης όγκου α (TNF-a), ο παράγοντας ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων (PAF) και η ισταμίνη, οι οποίοι αυξάνουν την έκφραση της "P σελεκτίνης"9,14,15.

      Οι μηχανισμοί αυτοί προκαλούν αρχικά "κύλιση" (rolling) των ηωσινοφίλων κατά μήκος του ενδοθηλίου, στη συνέχεια μεγαλύτερη μείωση της ταχύτητας τους και διαπίδυση μέσω του ενδοθηλίου. Το αρχικό rolling των ηωσινοφίλων οφείλεται στην επιβράδυνση της κίνησης τους, που είναι αποτέλεσμα της ανάπτυξης ασθενών δεσμών μεταξύ των μορίων προσκόλλησης των ενδοθηλιακών κυττάρων (Ρ σελεκτίνη) και των αντίστοιχων υποδοχέων στη μεμβράνη τους (PSGL-1), καθώς και του VLA-4 με το VCAM9,16-18. Η προσκόλληση των ηωσινοφίλων στο επιθήλιο συνοδεύεται από την αποκοκκίωση τους, που συνίσταται στην αργή και σταδιακή έκκριση πρωτεϊνών και είναι αποτέλεσμα της συνεργικής δράσης διαφόρων παραγόντων. Οι ουσίες που αποκοκκιώνουν τα ηωσινόφιλα είναι οι IL-5, IL-3, GM-CSF, IL-1β, PAF, κ.λπ. Οι κυτταροτοξικές ουσίες που απελευθερώνονται (ECP, MBP, EPO) προκαλούν ιστική βλάβη και κυτταρική απόπτωση9,18.

      Η διάρκεια ζωής των ηωσινόφιλων δεν είναι ακριβώς γνωστή. Τα ηωσινόφιλα κυκλοφορούν στο αίμα για 1 - 2 μέρες πριν μεταναστεύσουν στους ιστούς. Εκεί, η διάρκεια ζωής τους εξαρτάται από τις κυτταροκίνες του μικροπεριβάλλοντος. Κάτω από κανονικές συνθήκες, από τη στιγμή που τα ηωσινόφιλα διέλθουν στους ιστούς, δεν επανακυκλοφορούν, αλλά επιβιώνουν εκεί για 2-5 ημέρες και μετά καταστρέφονται με το μηχανισμό της απόπτωσης (προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος) και της ακόλουθης φαγοκυττάρωσης τους από τα μακροφάγα, ή αποκοκκιώνονται και εκφυλίζονται. Η IL-3, η IL-5 και ο GM-CSF εμποδίζουν την απόπτωση των ηωσινοφίλων για τουλάχιστον 10 - 15 ημέρες9,18.

      Ο ρόλος των ηωσινοφίλων δεν είναι γνωστό αν είναι ευεργετικός με σκοπό τη λύση της φλεγμονής ή επιβλαβής με σκοπό τη διαιώνιση της φλεγμονής. Η ταχύτητα με την οποία τα ηωσινόφιλα εξαφανίζονται από το περιφερικό αίμα μετά τη χορήγηση κορτικοειδών είναι εντυπωσιακή και συμβαίνει μέσα σε λίγες ώρες9,18. Σε κανονικές συνθήκες, ο αριθμός των ηωσινοφίλων που παράγεται και απελευθερώνεται, βρίσκεται σε ισορροπία με τον αριθμό των ηωσινοφίλων που κυκλοφορεί και με αυτόν που εισέρχεται στους ιστούς. Στις ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες, τα αυξημένα ηωσινόφιλα στο αίμα είναι αποτέλεσμα της διέγερσης της παραγωγής τους και του αυξημένου ρυθμού εξόδου τους από το μυελό18.

       Η ηωσινοφιλική φλεγμονή των αεραγωγών με ενεργοποιημένα και αποκοκκιωμένα κύτταρα και η ΠΗ αποτελούν χαρακτηριστικά των ηωσινοφιλικών πνευμονοπαθειών. Τα τελευταία χρόνια έχει αποσαφηνιστεί ο ρόλος των ηωσινοφίλων στην παθογένεια των ηωσινοφιλικών πνευμονοπαθειών, σαν αιτιολογικός παράγοντας και όχι σαν στοιχείο για την επιδιόρθωση της φλεγμονώδους βλάβης, όπως νόμιζαν παλιότερα9,18.

       Σύμφωνα με μελέτες, η ΠΗ είναι ανάλογη με τη βαρύτητα της ιστικής βλάβης που παρατηρείται στις ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες (με εξαίρεση την οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία) και αντιστρόφως ανάλογη με την αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής αγωγής. Επισημαίνεται ακόμα, ότι η θεραπευτική αγωγή και η ακόλουθη βελτίωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς με ηωσινοφιλική πνευμονοπάθεια, συνοδεύεται από μείωση του αριθμού των ηωσινοφίλων στο πνευμονικό παρέγχυμα και των επιπέδων της ECP και της EPO, καθώς και των ουσιών που ρυθμίζουν την παραγωγή και ωρίμανση των ηωσινοφίλων9,18.

       Κατά την εξέλιξη της φλεγμονώδους αντίδρασης, στο πνευμονικό παρέγχυμα, ποικίλες μεσολαβητικές ουσίες εκλύονται τοπικά, από τα κύτταρα που συμμετέχουν στη φλεγμονή. Οι ουσίες αυτές (ιντερλευκίνες, παράγωγα του μεταβολισμού των φωσφολιπιδίων της μεμβράνης, χημειοτακτικοί παράγοντες κ.τ.λ.), εκτός της ειδικής τους δράσης στο πνευμονικό παρέγχυμα και στους βρόγχους επιδρούν και στα κύτταρα φλεγμονής, διευκολύνοντας την προσέγγιση τους στην περιοχή της βλάβης και την περαιτέρω απελευθέρωση μεσολαβητών9,16,18.

       Ειδικότερα για τα ηωσινόφιλα, μεσολαβητές οι οποίοι εκλύονται τοπικά (ιντερλευκίνες, PAF), αυξάνουν τη λειτουργική τους ετοιμότητα και λειτουργούν σαν χημειοκινητικοί παράγοντες, οι οποίοι αυξάνουν την τυχαία κίνηση των κυττάρων, ενισχύοντας έτσι την απάντηση τους στα χημειοτακτικά ερεθίσματα. Κάτω από την δράση των παραγόντων αυτών αυξάνεται επίσης και η έκφραση ειδικών υποδοχέων στη μεμβράνη των ηωσινοφίλων (υποδοχείς για χημειοτακτικούς παράγοντες, μόρια προσκόλλησης, κ.λπ.), γεγονός απαραίτητο για την έναρξη της διαδικασίας της μετανάστευσης τους9,18,19.

      Συμπερασματικά, η αύξηση των ηωσινοφίλων στο αίμα και στο πνευμονικό παρέγχυμα και η συμβολή τους στην παθοφυσιολογία των ηωσινοφιλικών πνευμονοπαθειών εξαρτάται: 1) από την αύξηση της παραγωγής τους και του ρυθμού εξόδου τους από το μυελό, 2) την βιωσιμότητα τους, 3) την προσκόλληση τους στο αγγειακό ενδοθήλιο και 4) την κατευθυνόμενη μετακίνηση τους στη περιοχή της φλεγμονής18,20,21,22.

      Οι κυτταροκίνες IL-3, IL-5 και GM-CSF που ρυθμίζουν την παραγωγή των ηωσινοφίλων παράγονται στο μυελό των οστών και τοπικά, στο μικροπεριβάλλον της φλεγμονής του πνευμονικού παρεγχύματος, από τα κύτταρα των ιστών (επιθηλιακά, ενδοθηλιακά, ινοβλάστες, σιτευτικά κύτταρα) και από τα ενεργοποιημένα κύτταρα που προσελκύονται στη περιοχή (Τ-λεμφοκύτταρα, κ.λπ.)9,18,22. Οι IL-3, IL-5 και o GM-CSF, καθώς και η TNF-α και η IFN-γ, αυξάνουν την επιβίωση των ηωσινοφίλων, αναστέλλοντας ενεργά το μηχανισμό της απόπτωσης. Ο παράγοντας TGF-β μειώνει την επιβίωση των ηωσινοφίλων9,18,20,22.

       Συνοψίζοντας, η ενεργοποίηση και δράση των ηωσινοφίλων στις ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες προκαλεί διήθηση του πνευμονικού παρεγχύματος από ηωσινόφιλα και άλλα φλεγμονώδη κύτταρα και απελευθέρωση ποικίλων ανοσορυθμιστικών, τοξικών και προφλεγμονωδών παραγόντων από τα ηωσινόφιλα και τα άλλα κύτταρα φλεγμονής. Οι παράγοντες αυτοί δρουν στα ίδια τα κύτταρα, ρυθμίζοντας τις λειτουργίες τους9,18,22.

 

 

ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΕΣ

       Με τον όρο ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες εννοούμε μια ομάδα νοσημάτων η οποία χαρακτηρίζεται παθολογοανατομικά από την παρουσία ηωσινοφίλων στους κυψελιδικούς αεροχώρους και στο διάμεσο ιστό με ή χωρίς Π.Η. Η παρουσία των ηωσινοφίλων στον πνευμονικό ιστό και στους αεραγωγούς είναι ένα φαινόμενο που δηλώνει μια κυτταρική απάντηση του ξενιστή σε ένα εξωγενή ή ενδογενή διεγερτικό παράγοντα. Στους φυσιολογικούς αεραγωγούς δεν υπάρχουν συνήθως ηωσινόφιλα9,18,22.

      Η αιτιολογία και ο ακριβής παθοφυσιολογικός μηχανισμός των ηωσινοφιλικών πνευμονοπαθειών είναι ελάχιστα κατανοητά. Έχουν γίνει αρκετές προσπάθειες για την ταξινόμηση τους. Οι ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες μπορούν να διακριθούν σε δυο μεγάλες ομάδες. Στην πρώτη ομάδα ανήκουν αυτές που είναι άγνωστης αιτιολογίας (ιδιοπαθείς ή ενδογενείς). Στη δεύτερη ομάδα ανήκουν εκείνες οι οποίες αιτιολογικά μπορεί να συνδεθούν με διάφορους γνωστούς παράγοντες και καταστάσεις (δευτεροπαθείς ή εξωγενείς) (Πίνακας 1)3,6,9,10. Σκοπός αυτής της ανασκόπησης είναι να γίνει μια σύντομη αναφορά στην φυσιολογία του ηωσινόφιλου κυττάρου, να αναπτυχθούν οι ιδιοπαθείς ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες και κυρίως η νεότερη θεραπευτική τους προσέγγιση.

 

 

ΙΔΙΟΠΑΘΕΙΣ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΕΣ

       Αν και η παθογένεια των ηωσινοφιλικών πνευμονοπαθειών δεν είναι εντελώς κατανοητή, πολλά δεδομένα κάνουν φανερό ότι το ηωσινόφιλο μπορεί να αντιπροσωπεύει ένα κύριο κύτταρο στους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς των νοσημάτων αυτών9,18,22. Αυτό το συμπέρασμα είναι βασισμένο σε ιστολογικές μελέτες του πνευμονικού ιστού και του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος (BAL) από ασθενείς με ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες. Οι μελέτες δείχνουν αυξημένη συγκέντρωση της ηωσινοφιλικής κατιονικής πρωτεΐνης (ECP) στο BAL, εντόπιση της ηωσινοφιλικής κύριας βασικής πρωτεΐνης (MBP) στα ιστολογικά δείγματα, πολλά διαλυμένα ηωσινόφιλα, καθώς και ελεύθερα κοκκία μέσα στο πνευμονικό μικροαγγειακό δίκτυο. Η πλειονότητα των βρογχοκυψελιδικών ηωσινοφίλων που λαμβάνονται από ασθενείς με ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες είναι αποκοκκιωμένα. Οι πρωτεΐνες, που προέρχονται από τα ηωσινόφιλα μπορούν να βλάψουν άμεσα τα πνευμονικά ενδοθηλιακά κύτταρα, να αυξήσουν τη διαπερατότητα των αγγείων. Συνεπώς, τα ηωσινόφιλα μπορεί να είναι άμεσα υπεύθυνα για την ιστική βλάβη στις ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες9,18,22.

       Στην ομάδα των ιδιοπαθών ηωσινοφιλικών πνευμονοπαθειών ανήκουν τα παρακάτω νοσήματα9,22:

  • Σύνδρομο Lφffler (Απλή πνευμονική ηωσινοφιλία),
  • Οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία (ΟΗΠ)
  • Χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία (ΧΗΠ)
  • Υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο (ΥΗΣ)

 


Απλή πνευμονική ηωσινοφιλία (σύνδρομο Lφffler)

       Το 1932 ο Lφffler ανακοίνωσε περιπτώσεις ασθενών με ελαφρά κλινικά συμπτώματα, ηωσινοφιλία στο περιφερικό αίμα και αμφοτερόπλευρα πνευμονικά διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακα. Πρόκειται για σπάνια ιδιοπαθή νόσο, καλοήθη και αυτοπεριοριζόμενη, που χαρακτηρίζεται από πνευμονικά μεταναστευτικά διηθήματα και από Π.Η. Η κλινική εικόνα του συνδρόμου χαρακτηρίζεται: 1) από ήπια συμπτώματα από το αναπνευστικό, όπως ο βήχας, που όταν είναι παραγωγικός στα πτύελα ανευρίσκονται ηωσινόφιλα και ηπίου βαθμού δύσπνοια που δεν συνοδεύεται από βρογχική απόφραξη, 2) από δεκατική πυρετική κίνηση, η οποία διαρκεί λίγες μέρες.

Πiνακας 1. Ταξινόμηση των ηωσινοφιλικών πνευμονικών
νοσημάτων.
 Α) Ιδιοπαθείς ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες
 Σύνδρομο Löffler (Απλή Πνευμονική Ηωσινοφίλια)
Οξεία Ηωσινοφιλική Πνευμονία (ΟΗΠ)
Χρόνια Ηωσινοφιλική Πνευμονία (ΧΗΠ)
Υπερηωσινοφιλικό Σύνδρομο (ΥΗΣ)
 Β) Δευτεροπαθείς ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες
 1. Φαρμακευτικής αιτιολογίας
Αμινοσαλικυλικό οξύ Bicalutamide
Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Ιμιπραμίνη
Μπλεομυκίνη Ιντερλευκίνη-2 και -3
Καπτοπρίλη Mecylamine
Κοκαΐνη Methylphenidate
Χρωμογλυκονικό νάτριο Μινοκυκλίνη
Εθαμβουτόλη Phenytoin
Άλατα χρυσού Trazodone
Ηρωίνη Trimipramine
 2. Παρασιτικής αιτιολογίας
Ασκαριδίαση
Παραγονιμίαση
Στρογγυλοείδωση
Τροπική ηωσινοφίλια
Αγγυλοστομίαση
Σχιστοσωμίαση
 3. Μυκητιασικής αιτιολογίας
Αλλεργική Βρογχοπνευμονική Ασπεργίλλωση
Κοκκιοειδιομύκωση
Τριχοσπορίαση
Διηθητική Ασπεργίλλωση
Άλλοι μύκητες
 4. Βακτηριδιακής αιτιολογίας
 5. Ιογενούς αιτιολογίας
 6. Νοσήματα συνδετικού ιστού και αγγειίτιδεςΚοκκιωμάτωση Wegener
Κοκκιωμάτωση Churg - Strauss
Ρευματοειδής Αρθρίτιδα
Οζώδης Πολυαρτηρίτιδα
 7. Εισπνοή τοξικών αερίων
 8. Άλλες (αταξινόμητες) ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες
Ηωσινοφιλική Γαστρεντερίτιδα Αγγειοανοσοβλαστική
λεμφαδενοπάθεια
Δήγμα ερπετών Ιστιοκύττωση - Χ
Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου Κακοήθη νοσήματα
Μεταμόσχευση μυελού Ιδιοπαθής Πνευμονική
Ίνωση
Άσθμα Ηωσινοφιλική Βρογχίτιδα

      Επειδή ανάλογη εικόνα προκαλούν ορισμένα φάρμακα ή και παράσιτα, θα πρέπει, προκειμένου μια κατάσταση να χαρακτηρισθεί σαν σύνδρομο Lφffler, να αποκλειστούν όλες οι πιθανές αιτίες που μπορεί να την προκαλέσουν9,22.

       Η νόσος είναι συνήθως ήπια και δεν διαρκεί περισσότερο από ένα μήνα. Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις παρατηρείται αυτόματη υποχώρηση και πλήρης ύφεση της νόσου9,22.

 

Οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία (ΟΗΠ)

       Η ΟΗΠ είναι μια ταχύτατα εξελισσόμενη νόσος η οποία γενικά εμφανίζεται σε κατά τα αλλά, υγιείς ενήλικες. Η παθογένεση της ΟΗΠ παραμένει άγνωστη, αλλά πιστεύεται ότι η νόσος οφείλεται σε αντίδραση υπερευαισθησίας σε άγνωστα μέχρι στιγμής εισπνεόμενα αντιγόνα3,7,8,9,22.

      Τα αρχικά συμπτώματα της μοιάζουν με εκείνα της ΧΗΠ, αλλά είναι διάρκειας λίγων μόνο ημερών. Η ΟΗΠ χαρακτηρίζεται από: α) πρόσφατη έναρξη με συμπτωματολογία διάρκειας λίγων ημερών, β) σημαντικό βαθμό δύσπνοιας με μεγάλη υποξυγοναιμία, γ) πυρετό, δ) αμφοτερόπλευρα πνευμονικά διηθήματα (Εικόνα 1, 2), ε) ηωσινοφίλια στο BAL (>25-35%) και στ) απουσία Π.Η. Στις περισσότερες περιπτώσεις η νόσος πολύ γρήγορα εξελίσσεται σε σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια. Στην ακτινογραφία θώρακα παρατηρούνται αμφοτερόπλευρα διηθήματα, που όμως δεν έχουν την περιφερική κατανομή των διηθημάτων της ΧΗΠ (Εικόνα 1, 2)3,7-9,22.

      Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στη διάγνωση της νόσου. Η απουσία Π.Η., σε συνδυασμό με τη λευκοκυττάρωση και την ακτινολογική εικόνα, είναι εύκολο να στρέψουν τη διάγνωση σε πνευμονία βακτηριδιακής αιτιολογίας. Αν υπάρχει κλινική υποψία της νόσου, ιδιαίτερα σε άτομα με γρήγορα εξελισσόμενη αναπνευστική ανεπάρκεια, θα πρέπει άμεσα να διενεργείται BAL, παρά την υποξυγοναιμία, όπου τα ηωσινόφιλα συχνά ξεπερνούν το 25-35%. Η κλινικοακτινολογική εξέλιξη της νόσου θυμίζει ARDS. Παρόλα αυτά, δεν παρατηρούνται, εκτός από οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, ούτε καταπληξία, ούτε MODS (πολυοργανική ανεπάρκεια)3,7-9,22.

 

Χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία (ΧΗΠ)

       Το 1969 ο Carrihgton και συνεργάτες του περιέγραψαν ένα χρόνιο πνευμονικό σύνδρομο το οποίο χαρακτηρίζεται από εξάρσεις και υφέσεις και εκδηλώνεται με παρατεταμένα γενικά συμπτώματα, όπως είναι τα υποτροπιάζοντα επεισόδια πυρετού και κακουχίας, ο βήχας, οι νυχτερινοί ιδρώτες, η απώλεια βάρους και η προοδευτικά επιδεινούμενη δύσπνοια, που με τον χρόνο μπορεί να εξελιχθεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια9-12,22. Η αιτιολογία και η παθογένεια της νόσου είναι άγνωστη. Τα συμπτώματα αυτά συνοδεύονται από πνευμονικά διηθήματα, τα οποία προσβάλλουν την περιφέρεια του πνεύμονα και μπορεί να μεταβάλλουν θέση (αρνητική φωτογραφία ακτινογραφίας πνευμονικού οιδήματος) (Εικόνα 3) και από αύξηση των ηωσινοφίλων στο περιφερικό αίμα στο 90% των περιπτώσεων και στο BAL (>20%)10-12,22. Στο 5% των ασθενών ο αριθμός των ηωσινοφίλων είναι φυσιολογικός στα αρχικά στάδια της νόσου10-12,22. Η μέση ηλικία προσβολής είναι τα 40 - 50 έτη περίπου. Σε ποσοστό 50% των ασθενών υπάρχει ιστορικό ατοπίας (άσθματος ή αλλεργικής ρινίτιδας) ενώ μικρότερο ποσοστό ασθενών (5 - 15%) εμφανίζει αλλεργία σε φάρμακα, ρινικούς πολύποδες και έκζεμα. Η έναρξη και η εξέλιξη της ΧΗΠ είναι προοδευτική. Τα πιο συχνά συμπτώματα είναι ο βήχας (στο 90% των ασθενών), η δύσπνοια (55 - 95%), η απόχρεμψη (30 - 40%) και σπανιότερα ο θωρακικός πόνος και η αιμόπτυση (10 - 15%). Η δύσπνοια που αρχικά δεν είναι έντονη, με την εξέλιξη της νόσου μπορεί να γίνει σοβαρή. Συμπτωματολογία από το ανώτερο αναπνευστικό (ρινίτιδα, παραρινοκολπίτιδα) παρουσιάζει το 20% των ασθενών10-12. Σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών παρατηρούνται συστηματικά συμπτώματα, όπως πυρετός (στο 60 - 70% των ασθενών), απώλεια βάρους (65%), όπως επίσης κακουχία, ανορεξία, αδυναμία και νυχτερινοί ιδρώτες.

Εικονα 1. Οξεία ιδιοπαθής ηωσινοφιλική πνευμονία. Οπι- σθοπρόσθια ακτινογραφία θώρακα, όπου παρατηρούνται αμφοτερόπλευρα συρρέουσες κυψελιδικού τύπου σκιάσεις σε όλα τα πνευμονικά πεδία.  Εικονα 2. Οξεία ιδιοπαθής ηωσινοφιλική πνευμονία. Αξονική τομογραφία θώρακα, όπου παρατηρούνται αμφοτερόπλευρα συρρέουσες κυψελιδικού τύπου σκιάσεις σε όλα τα πνευμονικά πεδία και υπεζωκοτικές συλλογές.

      Η ακτινολογική εικόνα της ΧΗΠ χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση περιφερικών διηθημάτων με ασαφή όρια. Η απεικονιστική τους πυκνότητα ποικίλλει από εκείνη της θολής υάλου μέχρι της τυπικής πύκνωσης (Εικόνα 4). Τα διηθήματα αυτά έχουν μεταναστευτικό χαρακτήρα στο 25% των περιπτώσεων και συχνά παρουσιάζουν δυο ή περισσότερες εντόπισης στον ένα ή και στους δυο πνεύμονες. Η εικόνα του φωτογραφικού αντίθετου του πνευμονικού οιδήματος, δηλαδή πυκνώσεις στο ύψος των πυλών όπως του πνευμονικού οιδήματος αλλά κυρίως με περιφερική αντί για κεντρική κατανομή, θεωρείται εύρημα υψηλής ειδικότητας για την νόσο, αλλά παρατηρείται μόνο στο 25% των περιπτώσεων ΧΗΠ. Η αξονική τομογραφία θώρακα υψηλής ευκρίνειας (HRCT) αυξάνει το ποσοστό και την ακρίβεια των περιγραφόμενων ευρημάτων. Σπανιότερα, οι σκιάσεις αυτές τήκονται και δίνουν την εντύπωση κοιλότητας. Σε ποσοστό μικρότερο του 5% παρατηρείται μικρή υπεζωκοτική αντίδραση, ενώ διόγκωση των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου παρατηρείται σε ποσοστό 20 - 30%. Τα πνευμονικά διηθήματα υποχωρούν σε 2-3 ημέρες μετά τη χορήγηση κορτικοειδών10-12. Αν υπάρξει υποτροπή της νόσου, η ακτινολογική εικόνα επαναλαμβάνεται πιστά12.

Εικονα 3. Χρόνια ιδιοπαθής ηωσινοφιλική πνευμονία. Οπι- σθοπρόσθια ακτινογραφία θώρακα, όπου παρατηρούνται αμφοτερόπλευρα διηθήματα με περιπυλαία και περιφερική εντόπιση.  Εικόνα 4. Χρόνια ιδιοπαθής ηωσινοφιλική πνευμονία. Αξονική τομογραφία θώρακα, όπου παρατηρείται πυκνωτική εστία με περιφερική κατανομή (μεγάλα βέλη) και εικόνα θολής υάλου (μικρά βέλη).

 

      Από τον εργαστηριακό έλεγχο παρατηρείται σε ποσοστό 90% των περιπτώσεων περιφερική ηωσινοφιλία. Η IgE είναι αυξημένη κατά τη διάρκεια των εξάρσεων της νόσου. Η ΤΚΕ συχνά υπερβαίνει τα 100 mm την πρώτη ώρα. Το πιο χαρακτηριστικό εύρημα της νόσου είναι η ηωσινοφιλία στο BAL με ποσοστό ηωσινοφίλων περίπου 60%. Η ευαισθησία του παραπάνω δείκτη αγγίζει το 100% και το BAL έχει υποκαταστήσει σχεδόν πλήρως την διαβρογχική βιοψία.

       Η διάγνωση της ΧΗΠ δεν τίθεται αμέσως. Οι περισσότεροι ασθενείς αντιμετωπίζονται σαν να πάσχουν από πνευμονία, με πολλαπλές εναλλαγές των αντιβιοτικών σχημάτων. Η μέση χρονική διάρκεια από την αρχή της συμπτωματολογίας μέχρι να τεθεί η διάγνωση είναι από 1 εβδομάδα έως 4 μήνες.

      Η ΧΗΠ δεν είναι συστηματική νόσος και προσβάλει αποκλειστικά και μόνο το αναπνευστικό σύστημα. Η ανεύρεση πολυσυστηματικής προσβολής επιβάλλει την αναζήτηση άλλου νοσήματος. Στους ασθενείς αυτούς πρέπει πάντα να αποκλείεται το σύνδρομο Churg - Strauss10-12.

 

Υπερηωσινοφιλικό Σύνδρομο (ΥΗΣ)

       Ο όρος αυτός παλιότερα περιελάμβανε ένα ευρύ φάσμα νοσολογικών καταστάσεων από το αυτοπεριοριζόμενο σύνδρομο Loffler μέχρι σοβαρά χρόνια σύνδρομα με θανατηφόρα έκβαση, όπως είναι η ηωσινοφιλική λευχαιμία13,14,16,17,20,21,23. Το ΥΗΣ είναι νόσος άγνωστης αιτιολογίας και, όπως πιστεύεται σήμερα, αποτελεί κλωνική διαταραχή των ηωσινοφίλων. Το ΥΗΣ χαρακτηρίζεται από ΠΗ (>1500/μl) που διαρκεί περισσότερο από 6 μήνες (ή έχει θανατηφόρο κατάληξη μέσα σε 6 μήνες), έλλειψη παρασιτικής νόσου ή άλλης γνωστής αιτίας ηωσινοφιλίας και συμπτωματολογία προσβολής διαφόρων οργάνων είτε άμεσα (ηωσινοφιλική διήθηση) είτε έμμεσα χωρίς κάποια εμφανή εξήγηση.

      Η νόσος προσβάλλει το καρδιαγγειακό σύστημα στο 60% των περιπτώσεων13,14,16,20,22. Παρατηρείται ίνωση του ενδοκαρδίου από ανάπτυξη συνδετικού ιστού και θρομβοεμβολικά επεισόδια Η προσβολή του καρδιαγγειακού συστήματος αποτελεί την κύρια αιτία θνητότητας από τη νόσο. Άλλα όργανα που προσβάλλονται είναι οι πνεύμονες (στο 40% των περιπτώσεων), το δέρμα (55%), το κεντρικό και περιφερικό νευρικό σύστημα (55%), οι νεφροί, το γαστρεντερικό και το μυοσκελετικό σύστημα13,14,16,19,20. Η πολυοργανική συμμετοχή οφείλεται στη διήθηση των οργάνων από ηωσινόφιλα. Το ΥΗΣ είναι συχνότερο σε άνδρες ηλικίας 20-50 ετών και έχει θνητότητα 50% μέσα σε 1 χρόνο, αν δεν αντιμετωπιστεί13,14,19,20.

      Οι πνεύμονες προσβάλλονται στο 40% των περιπτώσεων. Τα συμπτώματα με τα οποία προσέρχονται οι ασθενείς είναι αδυναμία, καταβολή (25%), νυχτερινός βήχας (25%) και δύσπνοια (15%). Τα καρδιολογικά συμπτώματα του ΥΗΣ είναι δύσπνοια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ανεπάρκεια της μιτροειδούς βα λβίδας και καρδιομεγαλία. Η συμπτωματολογία από το νευρικό σύστημα περιλαμβάνει δυσλειτουργία του ΚΝΣ και περιφερική νευροπάθεια. Οι δερματικές εκδηλώσεις του συνδρόμου περιλαμβάνουν ερυθηματώδεις κηλίδες και οζίδια καθώς και αγγειονευρωτικό οίδημα20,22. Στην ακτινογραφία θώρακα παρατηρούνται παρεγχυματικά διηθήματα στο 25% των ασθενών. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί εικόνα οξέος πνευμονικού οιδήματος καθώς και υπεζωκοτική συλλογή13,16,19,20,22. Ενδιαφέρον είναι το γεγονός ότι η ηωσινοφιλία στο BAL είναι ήπια σε αντίθεση με την εκσεσημασμένη ΠΗ.

 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΩΝ ΙΔΙΟΠΑΘΩΝ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΩΝ

      Η υποψία μιας ηωσινοφιλικής πνευμονοπάθειας μπορεί να τεθεί όταν ο ασθενής έχει κλινική συμπτωματολογία από το αναπνευστικό σύστημα και παράλληλα παρουσιάζει ΠΗ, ηωσινοφιλία στο BAL ή στους ιστούς. Η διαγνωστική προσέγγιση απαιτεί τη λήψη καλού ιστορικού και την πραγματοποίηση διαφόρων εργαστηριακών εξετάσεων που θα επιβεβαιώσουν ή θα αποκλείσουν συγκεκριμένα νοσήματα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η παρουσία των ηωσινοφίλων στο αίμα και στο BAL δικαιολογεί τον όρο ηωσινοφιλικές πνευμονoπάθειες9,14,20,22. Αυξημένος αριθμός ηωσινοφίλων μπορεί να βρεθεί, επίσης, στα πτύελα και στα δείγματα της πνευμονικής βιοψίας9,22.

     Οι αυξημένοι αριθμοί των ηωσινοφίλων του αίματος είναι ένα από τα βασικά χαρακτηριστικά μιας ηωσινοφιλικής πνευμονοπάθειας (με εξαίρεση την ΟΗΠ)3,6,9,12,20. Η εκτίμηση των τιμών του περιφερικου αίματος θα πρέπει να βασιστεί στους απόλυτους αριθμούς παρά στο εκατοστιαίο ποσοστό των ηωσινοφίλων. Το φυσιολογικό αίμα γενικά περιέχει μεταξύ 50 και 500 ηωσινόφιλα/μl και τιμές πάνω από αυτό τον αριθμό θεωρούνται παθολογικές. Η ΠΗ ταξινομείται αυθαίρετα σαν ήπια (500 - 1500/μl), μέτρια (1500 - 5000/μl), βαριά (>5000/μl)9,22. Ενώ οι αυξημένοι αριθμοί του αίματος μπορεί να είναι το πρώτο στοιχείο μιας ηωσινοφιλικής νόσου, η ηωσινοφιλική συμμετοχή δεν συνοδεύεται πάντα από ΠΗ. Επίσης, η ηωσινοφιλία στο αίμα δεν σημαίνει ηωσινοφιλική πνευμονική συμμετοχή και δημιουργεί την ανάγκη για πρόσθετες διαγνωστικές διαδικασίες,9,18,22.

      Η ανίχνευση των ηωσινοφίλων στα πτύελα αντανακλά άμεσα την παρουσία των κυττάρων μέσα στο βρογχοκυψελιδικό χώρο9,18,22. Ο αυξημένος αριθμός ηωσινοφίλων στο BAL είναι ένα στοιχείο που σχετίζεται άμεσα με την παρουσία ηωσινοφίλων στον πνευμονικό ιστό. Η τεχνική του BAL είναι ασφαλής, ελάχιστα επεμβατική και μπορεί να επαναληφθεί για να εκτιμηθεί η ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή. Φυσιολογικά, το BAL περιέχει λιγότερο από 1% ηωσινόφιλα. Αριθμοί των ηωσινοφίλων μεγαλύτεροι από 5% μέχρι και 20% του συνολικού αριθμού των λευκοκυττάρων θεωρούνται παθολογικοί και μπορεί να παρατηρηθούν σε διάφορες διάμεσες πνευμονοπάθειες. Πολύ μεγάλος αριθμός ηωσινοφίλων στο BAL (>20%) μπορεί να βρεθεί στο σύνδρομο Lφffler, στην ΟΗΠ, στη ΧΗΠ, στο ΥΗΣ καθώς και σε ορισμένες δευτεροπαθείς ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες, όπως στο σύνδρομο Churg - Strauss, στην τροπική πνευμονική ηωσινοφίλια και στην ηωσινοφιλική πνευμονοπάθεια από φάρμακα1,2,5,6,9,11,14. Είναι σημαντικό να έχουμε υπόψη μας ότι στα κύτταρα που λαμβάνονται από το BAL, τα πτύελα ή τους ιστούς, οι πολλαπλοί πυρηνικοί λοβοί τείνουν να αποκοκκιωθούν, δείχνουν μειωμένες ιδιότητες χρώσης ή μπορεί να διαλυθούν, αφήνοντας σαν υπόλειμμα τις ειδικές βασικές πρωτεΐνες ή κοκκία τους. Στην παραγματικότητα, τα περιστασιακά κύτταρα μπορεί να μην ανιχνευτούν καθόλου, ενώ τα υψηλά επίπεδα των βασικών πρωτεϊνών στους ιστούς και στα υγρά του σώματος είναι η μόνη ένδειξη για μια ηωσινοφιλική συμμετοχή. Το BAL μπορεί να σταλεί για καλλιέργεια, καθώς και για κυτταρολογική εξέταση. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με βιοψία πνεύμονα9,18,22.

      Τονίζεται πάλι, ότι τα ενεργοποιημένα κύτταρα μπορεί να δείξουν ελαττωμένες ιδιότητες χρώσης ή να έχουν διαλυθεί εντελώς. Στην περίπτωση αυτή, η μέτρηση των ηωσινοφίλων ίσως να είναι παραπλανητική. Όμως, όπως ειπώθηκε παραπάνω, σημαντικά ποσά βασικών πρωτεϊνών έχουν κατανεμηθεί στους ιστούς και στα υγρά του σώματος. Έτσι, σε ορισμένες καταστάσεις έχει μεγάλη σημασία να εκτιμηθεί η παρουσία των ηωσινοφιλικών πρωτεϊνών, όπως είναι η MBP ή η ECP στο αίμα, στα πτύελα ή στο BAL με τη χρήση διαφόρων ανοσολογικών μεθόδων. Η ECP μπορεί να μετρηθεί με ραδιοανοσοδοκιμασία (RIA) και την ενζυμική ανοσοπροσροφητική δοκιμασία (ELISA) στον ορό, στα πτύελα, στο BAL και στα ούρα των ασθενών με ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες. Η ανοσοϊστολογική μελέτη ενός τεμαχίου από πνευμονικό ιστό μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση μιας ηωσινοφιλικής πνευμονοπάθειας. Στη ΧΗΠ, για παράδειγμα, έχει βρεθεί εναπόθεση της MBP σε περιοχές παρεγχυματικών βλαβών9,11,12,22.

      Με δεδομένο ότι καποια από τα ηωσινοφιλικά νοσήματα έχουν συγκεκριμένα αίτια, όπως είναι οι παρασιτικές λοιμώξεις ή οι φαρμακευτικές αντιδράσεις, η απόφαση για τη θεραπευτική προσέγγιση θα πρέπει να ληφθεί αφού γίνει πρώτα ενδελεχής έλεγχος για την αναζήτηση του αιτιολογικού παράγοντα. Ένα σφάλμα στη διαγνωστική προσέγγιση των ηωσινοφιλικών πνευμονικών νοσημάτων είναι η ελλειπής διερεύνηση για την ύπαρξη υποκείμενου αιτίου. Αρκετά συχνά στην κλινική πράξη, ένας ικανός αριθμός περιπτώσεων πνευμονικής ηωσινοφιλίας παρά τον λεπτομερή έλεγχο, δεν μπορεί να διευκρινιστεί αιτιολογικά και ο πνευμονολόγος θα χρειαστεί οπωσδήποτε τη βοήθεια διαφόρων ειδικών και ιδιαίτερα του αιματολόγου, του ανοσολόγου και του παρασιτολόγου για την αναζήτηση του αιτίου9,22. Έτσι, μπορεί ένας ασθενής που θεωρείται ότι νοσεί από οξεία ηωσινιφιλική πνευμονία ή βρογχοκεντρική κοκκιωμάτωση, να αντιμετωπιστεί λανθασμένα με τη χορήγηση κορτικοειδών, τη στιγμή που για την κλινική του εικόνα μπορεί να ευθύνεται μια μυκητιασική λοίμωξη. Θα πρέπει, να τονιστεί ότι η ιδιοπαθής ηωσινοφιλικής πνευμονοπάθεια είναι διάγνωση που τίθεται με αποκλεισμό και επιβεβαιώνεται μόνο ιστολογικά9,20,22.

 

 

ΚΛΑΣΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΙ ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΙΔΙΟΠΑΘΩΝ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΩΝ

       Στις ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες, τα ευρήματα από τη βιοψία του πνευμονικού ιστού συμβαδίζουν με το σκεπτικό, ότι στη θέση της παρεγχυματικής βλάβης εκδηλώθηκε αντίδραση υπερευαισθησίας, στην οποία βασικό βιογενετικό ρόλο έχουν τα ηωσινόφιλα9,16,17,20. Ο σκοπός της θεραπευτικής αγωγής των ιδιοπαθών ηωσινοφιλικών πνευμονοπαθειών είναι: α) να υποχωρήσει η ΠΗ, β) να αποτραπεί η βλάβη του πνευμονικού παρεγχύματος και γ) η πλήρης ίαση της νόσου ή η επιβράδυνση της εξέλιξης και της προόδου της. Παρακάτω γίνεται μια σύντομη αναφορά τόσο στην κλασική αντιμετώπιση των ηωσινοφιλικών πνευμονοπαθειών όσο και σε νεότερα δεδομένα στη θεραπεία αυτών των παθήσεων.

 

Κορτικοειδή:

       Τα κορτικοειδή απαιτούνται συχνά για τη θεραπεία των ηωσινοφιλικων πνευμονοπαθειών και είναι φάρμακα πρώτης εκλογής για αυτά τα νοσήματα.

      Στην περίπτωση της απλής πνευμονικής ηωσινοφιλίας δεν απαιτείται καμία ειδική θεραπεία και η συμπτωματική ανακούφιση του ασθενή μπορεί να περιλαμβάνει αντιπυρετικά, αντιβηχικά και ανάπαυση. Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις παρατηρείται αυτόματη υποχώρηση και πλήρης ύφεση της νόσου. Μόνο μια έντονη κλινική εικόνα μπορεί να δικαιολογήσει πρόσθετες θεραπευτικές προσεγγίσεις. Η θεραπεία με κορτικοειδή από το στόμα έχει αποδειχθεί ότι έχει μεγάλη αποτελεσματικότητα. Αν υπάρξει υποτροπή της κλινικής εικόνας μετά από θεραπεία με κορτικοειδή, τότε πρέπει η διάγνωση να στραφεί σε μια από τις χρόνιες μορφές ηωσινοφιλικής πνευμονοπάθειας, όπως είναι η ΧΗΠ3,9,12,20,22.

      Στην περίπτωση της ΟΗΠ χορηγείται μεθυλπρεδνιζολόνη I.V. σε δοσολογία 1 mg/kg ΒΣ κάθε 6 ώρες για 4 ημέρες ή για όσο χρειαστεί, αν υπάρχει αναπνευστική ανεπάρκεια που δεν βελτιώνεται. Οι ασθενείς με ΟΗΠ συνήθως ανταποκρίνονται εντελώς στη θεραπεία μέσα σε μια περίοδο 2 ημερών. Μετά η θεραπεία συνεχίζεται από το στόμα με δόση 40-60 mg την ημέρα για 2-4 εβδομάδες και στη συνέχεια η δόση μειώνεται προοδευτικά. Η ύφεση της νόσου μετά τη χορήγηση κορτικοειδών είναι θεαματική. Τονίζεται ότι η νόσος, σε αντίθεση με τη ΧΗΠ, δεν υποτροπιάζει και έχει καλύτερη πρόγνωση.

       Στην περίπτωση της ΧΗΠ τα κορτικοειδή βελτιώνουν εντυπωσιακά τα συμπτώματα της νόσου σε χρονικό διάστημα λιγότερο από δύο 24ωρα. Επειδή μερικές φορές τίθεται θέμα διαφορικής διάγνωσης της νόσου από την κοινή πνευμονία, ενδεχομένως να καθυστερήσει η χορήγηση των κορτικοειδών9,22. Η δοσολογία των κορτικοειδών είναι 0,75 mg/kg ΒΣ το 24ωρο πρεδνιζολόνης. Μετά από 20 μέρες θεραπείας, η δοσολογία μειώνεται στο 0,50 mg/kg ΒΣ το 24ωρο και στην συνέχεια προσαρμόζεται στα 10- 20 mg το 24ωρο9,22. Έχουν αναφερθεί συχνά υποτροπές με τη μείωση της δόσης ή τη διακοπή των κορτικοειδών. Η θεραπεία δεν πρέπει να διακόπτεται ποτέ πριν από 6 μήνες στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών. Τονίζεται ότι οι περισσότεροι μελετητές θεωρούν πως η χρήση των κορτικοειδών σε χαμηλή συνήθως δοσολογία (10 mg το 24ωρο ή 48ωρο), με αύξηση της δόσης στις υποτροπές, πρέπει να συνεχίζεται για 7-10 χρόνια. Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να χρειαστεί να λαμβάνουν κορτικοειδή για όλη τους τη ζωή,. Τα εισπνεόμενα κορτικοειδή, φαίνεται να είναι αρκετά αποτελεσματικά στη μακροχρόνια αγωγή της νόσου, ελαττώνοντας σημαντικά τη δόση από το στόμα σε 5 mg το 24ωρο. Σε ασθενείς με συμπτωματολογία αποφρακτικής νόσου, η θεραπεία με εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά φάρμακα μπορεί να μειώσει την απόφραξη των αεραγωγών. Η βελτίωση της ακτινολογικής εικόνας καθώς και η πλήρης εξάλειψη των ακτινολογικών ευρημάτων και η επάνοδος της ακτινογραφίας θώρακα στο φυσιολογικό είναι ο κανόνας. Η ακτινολογική εικόνα αρχίζει να βελτιώνεται μέσα σε 2-3 ημέρες και γίνεται εντελώς φυσιολογική μέσα σε 2 εβδομάδες. Με τα κορτικοειδή η πορεία της νόσου είναι σχετικά καλή, παρά τις υποτροπές που μπορεί να παρατηρούνται και οι οποίες ανταποκρίνονται επίσης πολύ καλά στα κορτικοειδή. Η ΧΗΠ είναι μια σοβαρή ασθένεια και απαιτεί μακροχρόνια ανοσοκαταστολή. Καθυστέρηση στην έναρξη της θεραπείας μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονική ινωση9,20,22.

       Στην περίπτωση του ΥΗΣ μόνο το 50% των ασθενών ανταποκρίνεται στην αγωγή με κορτικοειδή, τα οποία χορηγούνται σε υψηλές δόσεις. Συνιστάται η χορήγηση 60 mg πρεδνιζολόνης την ημέρα για 1 εβδομάδα. Στη συνέχεια χορηγούνται 60 mg κάθε δεύτερη μέρα, για μια περίοδο 3 μηνών. Η δόση θα πρέπει να μειώνεται σταδιακά, ανάλογα με την πτωτική πορεία των ηωσινοφίλων και την βελτίωση της λειτουργίας των προσβεβλημένων οργάνων. Το υπόλοιπο ποσοστό το οποίο δεν ανταποκρίνεται σχεδόν καθόλου στη θεραπεία με κορτικοειδή, πρέπει να τεθεί σε αγωγή με χημειοθεραπευτικά σκευάσματα όπως η κυκλοσπορίνη. Πρόσφατα έχουν δημοσιευτεί αναφορές για την επιτυχή χρήση IFN-γ σε ΥΗΣ που δεν είχε καμία ανταπόκριση στα κορτικοειδή. Το ΥΗΣ είναι μια βαριά νόσος με κακή πρόγνωση20. Η τριετή

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE