Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Παγκόσμιες οδηγίες για το άσθμα:Με κεντρικό στοιχείο τον έλεγχο της νόσου… η ιστορία συνεχίζεται
φλεγμονή, έλεγχος, άσθμα
Το βρογχικό άσθμα είναι μία συχνή νόσος που αφορά ένα μεγάλο ηλικιακό εύρος ασθενών και απασχολεί τις υπηρεσίες υγείας σε όλες τις βαθμίδες. Εδώ και 15 περίπου έτη, μέσω κυρίως των οδηγιών GINA1, έγινε μία προσπάθεια συστηματοποίησης γνώσεων γύρω από το άσθμα. Η προσπάθεια αυτή είχε σαν σκοπό να βοηθήσει του ιατρούς όλων των βαθμίδων υγείας στην κατανόηση των παθοφυσιολογικών διαταραχών της νόσου, στη διαγνωστική προσέγγιση, στην ταξινόμηση της βαρύτητας καθώς και στην αντιμετώπιση της σταθερής νόσου και των παροξύνσεών της. Το 2002, οι τότε αναθεωρημένες οδηγίες GINA τόνιζαν ότι στους περισσότερους ασθενείς με άσθμα ο έλεγχος της νόσου μπορεί να επιτευχθεί και να διατηρηθεί. Χρειάστηκαν 4 χρόνια για να απαντηθεί η παραπάνω πρόκληση με τη δημοσίευση αρχικά των αναθεωρημένων οδηγιών GINA το 2006 και με τη πρόσφατη δημοσίευση των οδηγιών από τα National Institutes of Health των ΗΠΑ2. Η βαρύτητα της νόσου έδωσε τη θέση της στον έλεγχο. Επιπρόσθετα, οι συνιστώσες της βαρύτητας έγιναν ουσιαστικά συνιστώσες του ελέγχου. Πόσο όμως άλλαξε ο καθορισμός του ελέγχου? Ποιες ήταν οι καινούργιες συνιστώσες? Κατά πόσο αυτές άγγιξαν τον ασθενή και τις προτεινόμενες θεραπευτικές προσεγγίσεις?

      Νομίζω ότι διαβάζοντας στις αρχές του νέου έτους την εκτεταμένη περίληψη των οδηγιών GINA3 φαίνεται πλέον καθαρά ότι η επικέντρωση στον έλεγχο αφορά μία ουσιαστική διαφορά. Την αξιολόγηση των παροξύνσεων της νόσου ως μία σημαντική συνιστώσα του ελέγχου. Φαίνεται, επιπλέον, η επιλογή αυτή να δικαιώνεται μεταγενέστερα με τη δημοσίευση των Bai και συν. που καθορίζουν ότι ο φαινότυπος των συχνών παροξύνσεων προβλέπει των απώλεια της αναπνευστικής λειτουργίας στο χρόνο4. Οι πιο πρόσφατες οδηγίες των Εθνικών Ινστιτούτων Υγείας των ΗΠΑ θεωρούν ότι ο έλεγχος του άσθματος έχει δύο παραμέτρους που τον ορίζουν. Η πρώτη αφορά το παρόν της νόσου και τις πιθανές δυσλειτουργίες. Τι αφορούν αυτές? Δραστηριότητες, νυχτερινές αφυπνίσεις, συχνότητα χρήσης ανακουφιστικής αγωγής, αναπνευστική λειτουργία [FEV1% αναμενόμενης & PEFR], βαρύτητα συμπτωμάτων. Προσπαθώντας δε να υπάρχει ένας στοχευμένος αριθμός στην όλη αξιολόγηση εισάγονται για πρώτη φορά ερωτηματολόγια όπως το ACT & ACQ. Αν και υποκειμενική αξιολόγηση είναι μία σημαντική συνιστώσα στη προσπάθεια να δοθεί ένα βήμα στον ασθενή στη διαδικασία αξιολόγησης του ελέγχου. Η δεύτερη αφορά το μελλοντικό κίνδυνο και περιλαμβάνει τις παροξύνσεις, την προοδευτική απώλεια αναπνευστικής λειτουργίας και τις πιθανές τους επιπτώσεις στην αλλαγή βαρύτητας της νόσου. Η δεύτερη παράμετρος είναι λίγο ουτοπική και ίσως προβληματική γιατί φαίνεται ότι με συνιστώσες του παρόντος προσπαθεί να αξιολογήσει το μέλλον. Σε μία μελέτη που προσπαθεί να επιλύσει αυτό το ερώτημα φαίνεται ότι τιμή της προβρογχοδιαστολής FEV1% αναμενόμενης είναι ο ισχυρότερος δείκτης πρόβλεψης του μελλοντικού κινδύνου παροξύνσεων5.

      Είναι όμως αυτή η πραγματικότητα? Στη μελέτη αυτή π.χ. δεν υπήρχε διαχωρισμός με βάση τη θεραπεία με εισπνεόμενα στεροειδή [ΙCS]. Θα είχε λοιπόν η προβρογχοδιαστολής FEV1% την ίδια σημαντική προβλεψιμότητα στον ασθενή υπό χρόνια θεραπεία συντήρησης σε σύγκριση με αυτόν της ανακουφιστικής αντιμετώπισης? Σαφώς και όχι, ιδιαίτερα αν θυμηθούμε τη μελέτη START που έδειξε 44% μείωση παροξύνσεων σε χρόνο 3 ετών στην ομάδα που λάμβανε θεραπεία με ICS6. Φαίνεται λοιπόν ότι οι καινούργιες αυτές προσεγγίσεις αναζητούν τον έλεγχο της νόσου μέσω πολυπαραγοντικών παραμέτρων, ενώ αντίστοιχα οι παλιές τον αγνοούσαν. Εντελώς λανθασμένη τοποθέτηση, απλά υποστήριζαν ότι ο έλεγχος της νόσου περνάει αποκλειστικά μέσα από τη βαρύτητα, πράγμα που δεν συμβαίνει στις περισσότερες των περιπτώσεων. Θα είναι όμως μεγάλο λάθος αν αγνοήσουμε την υποκείμενη βαρύτητα, ειδικά στο σοβαρό άσθμα, όπου απλά ο έλεγχος της νόσου πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά πριν χαρακτηρισθεί η σοβαρότητα της βαρύτητας. Και ειδικά στο σοβαρό άσθμα ό έλεγχος αυτός δεν πρέπει να είναι τόσο οριοθετημένος μια και πρέπει να περιλαμβάνει συνιστώσες ή καλύτερα συνοσηρότητες που πιθανά θα τον επηρεάζουν σε τέτοιο βαθμό ώστε να μη θεωρείται επαρκής. Ίσως οι 5-6 γνωστές συνιστώσες του ελέγχου να μην έχουν ιδιαίτερη αξία εάν δεν έχει ξεκαθαρισθεί το τοπίο ως προς την παρουσία παραγόντων όπως η παρουσία καταστάσεων όπως το σύνδρομο απνοιών κατά τον ύπνο, η ΓΟΠ, η κατάθλιψη, η χρόνια παραρινοκολπίτιδα κ.λπ.7. Νομίζω λοιπόν ότι στο θέμα του ελέγχου οι οδηγίες κατάφεραν να αλλάξουν τα μέχρι τώρα δεδομένα και να αναπροσαρμόσουν τη φιλοσοφία του άσθματος προς τον έλεγχο της νόσου και όχι στη βαρύτητα αυτής. Βήμα προς τα εμπρός? Σαφέστατα ναι. Σε μία όμως χρόνια φλεγμονώδη διαδικασία όπως το άσθμα γιατί λείπει η παράμετρος της φλεγμονής από τον έλεγχο της νόσου? Μελέτες υποστηρίζουν ότι η θεραπευτική προσέγγιση της νόσου όταν γίνεται με οδηγό φλεγμονώδεις δείκτες όπως τα ηωσινόφιλα των πτυέλων8 και το εκπνεόμενο ΝΟ [FeNO]9 είναι πιο αποτελεσματική σε σύγκριση με αυτή των κλινικών και σπιρομετρικών δεικτών. Οι δύο αυτοί φλεγμονώδεις δείκτες απουσιάζουν όμως από την αξιολόγηση του ελέγχου του άσθματος. Ίσως αυτό οφείλεται στη χρονοβόρα διαδικασία του ενός και στη έλλειψη ειδικότητας για τη νόσο του άλλου. Εδώ είναι και το μεγάλο κενό των οδηγιών, στην προσπάθεια ίσως να μην δυσαρεστήσουν την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην οποία κυρίως απευθύνονται. Οι δύο αυτοί δείκτες που ουσιαστικά καθορίζουν μη επεμβατικά το φλεγμονώδες φαινότυπο της νόσου είναι απαραίτητο να περιλαμβάνονται στον έλεγχο της νόσου, ίσως εκεί που οι κλινικοί δείκτες - ειδικά στο σοβαρό άσθμα - δεν μπορούν να ξεκαθαρίσουν πλήρως το φλεγμονώδες υπόβαθρο της νόσου. Είναι αξιοπερίεργο το πώς θα μπορούσε η φτωχή ανταπόκριση στα στεροειδή και η αναγνώριση του μη ηωσινοφιλικού άσθματος να αξιολογηθεί από τον ιατρό με βάση κλινικές συνιστώσες10.

      Δυστυχώς η πρωτοβάθμια φροντίδα και ο μη ειδικός δεν μπορεί να χειρισθεί το κάθε μορφής άσθμα και να αξιολογήσει επαρκώς τον έλεγχο. Χωρίς να υπερτονίζουμε την αξία των τριτοβάθμιων κέντρων άσθματος, πρέπει να παραδεχτούμε ότι κάποιες μορφές άσθματος δεν μπορεί να εγκλωβίζονται σε σπιρομετρικές και κλινικές ενδείξεις. Άλλωστε οι παγκόσμιες αυτές πρωτοβουλίες κάτω από την ονομασία Οδηγίες προσπαθούν κάθε φορά να μας επιφυλάσσουν κάτι καινούργιο. Ίσως λοιπόν η επόμενη αναθεώρησή τους να κρίνει επιβεβλημένη την αξιολόγηση της φλεγμονής σε κάποιες μορφές άσθματος. Η ιστορία απλά συνεχίζεται...

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

(Βλέπε αγγλικό κείμενο)

 

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE