Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Μακροσφαιριναιμία Waldenström:πλευροπνευμονική εντόπιση ως πρώτη εκδήλωση της νόσου
Η μακροσφαιριναιμία Waldenstrφm (WM) είναι μία νεοπλασματική νόσος, που οφείλεται στην κλωνική υπερπλασία των λεμφοπλασματοκυττάρων και χαρακτηρίζεται από παραγωγή μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης M (IgM). Παρουσιάζεται περίπτωση προσβολής των πνευμόνων ως πρώτη εκδήλωση της νόσου Waldenstrφm σε γυναίκα ηλικίας 77 ετών, η οποία προσήλθε με δύσπνοια προσπάθειας και ξηρό βήχα. Η κλινική εξέταση ανέδειξε απουσία του αναπνευστικού ψιθυρίσματος στη βάση του δεξιού ημιθωρακίου. Στην ακτινογραφία θώρακος βρέθηκε δεξιά πλευριτική συλλογή, ενώ στην αξονική τομογραφία θώρακος διαπιστώθηκαν επί πλέον αμφοτερόπλευρα διάσπαρτα οζίδια στους πνεύμονες διαμέτρου <1 cm και διογκωμένοι λεμφαδένες μεσοθωρακίου. Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε αναιμία, αυξημένη ΤΚΕ και αύξηση της IgΜ (1128mg/dL) με παρουσία μονοκλωνικής ζώνης. Το πλευριτικό υγρό ήταν εξίδρωμα με παρουσία άφθονων ώριμων λεμφοκυττάρων και πλασματοκυτταροειδών κυττάρων και αρνητική κυτταρολογική εξέταση για μεταστατικό νεόπλασμα. Η βρογχοσκόπηση ήταν φυσιολογική και ο περαιτέρω έλεγχος της ασθενούς για φυματίωση, μη αιματολογική κακοήθεια, νόσο κολλαγόνου και παθήσεις του θυρεοειδούς απέβη αρνητικός. Από την οστεομυελική βιοψία διαπιστώθηκε διάχυτη διήθηση του μυελού από μικρά Β λεμφοκύτταρα με πλασματοκυτταροειδή διαφοροποίηση (45%-50%), και ώριμα πλασματοκύτταρα συμβατά με λεμφοπλασματοκυτταρικό λέμφωμα/Μακροσφαιριναιμία Waldenstrφm. Η ασθενής υποβλήθηκε σε χημειοθεραπεία και παρουσίασε κλινική ύφεση. Ένα χρόνο αργότερα δεν είχε σημεία υποτροπής. Οι πνεύμονες προσβάλλονται στο 3%-5% των περιπτώσεων με WM. Η πλευροπνευμονική όμως εντόπιση ως πρώτη εκδήλωση της νόσου είναι σπάνια και στη βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί πολύ λίγα περιστατικά. Πνεύμων 2008, 21(2):178-180.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

      Η μακροσφαιριναιμία Waldenstrφm's (WD) ανήκει στα Β-κυτταρικής προέλευσης λεμφώματα χαμηλής κακοήθειας. Οφείλεται σε υπερπλασία των Β-λεμφοκυττάρων, που εκφράζουν CD19, CD20, και IgM. Υψηλά επίπεδα IgM μπορεί να οδηγήσουν σε σύνδρομο υπεργλοιότητας. Συνήθως υπάρχει διήθηση του μυελού των οστών και κυκλοφορία στο περιφερικό αίμα των παθολογικών λεμφοκυττάρων. Η πρώτη αναφορά της νόσου έγινε το 1944 από τον Waldenstrφm1-4. Η αιτιολογία της νόσου είναι άγνωστη. Χρόνιος αντιγονικός ερεθισμός, λοιμώξεις, διοξίνες, διαλύτες και τοξικές ουσίες, ακτινοβολία και γενετικοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί, χωρίς όμως να έχει αποδειχθεί αιτιοπαθογενετική σχέση. Η παραπρωτεΐνη δεν έχει συνήθως ειδική αντισωματική ιδιότητα. Όμως πολλές φορές επικάθεται στα κύτταρα με μη ειδικό τρόπο και αλλάζει την ηλεκτραρνητική τους στοιβάδα εμποδίζοντας τη λειτουργικότητά τους η δημιουργώντας δευτερογενώς ανοσολογικά φαινόμενα3-4.

      Οι κλινικές εκδηλώσεις και τα εργαστηριακά ευρήματα της νόσου σχετίζονται τόσο με την απευθείας διήθηση των οργάνων από το νεόπλασμα, όσο και με τη συγκέντρωση αλλά και τα ειδικά χαρακτηριστικά της μονοκλωνικής IgM. Ο μυελός των οστών προσβάλλεται πάντα στη νόσο του Waldestrφm ενώ στο λεμφοπλασματοκυτταρικό λέμφωμα, που εκκρίνει IgM μπορεί να περιορίζεται μόνο στη διήθηση λεμφαδένων5-6. Η κυκλοφορούσα IgM λόγω του μεγάλου μεγέθους του μορίου της προκαλεί αύξηση της ωσμωτικής πίεσης και της γλοιότητος με διαταραχές στη μικροκυκλοφορία. Η IgM μπορεί επίσης να εναποτεθεί σε διάφορους ιστούς. Τέλος η IgM μπορεί να ευθύνεται και για την εναπόθεση αμυλοειδούς7-8, καθώς και για συμπτώματα που οφείλονται στην ιδιότητά της να καθιζάνει με την ψύξη και να συμπεριφέρεται ως εκ τούτου ως κρυοσφαιρίνη8-13. Η αντιμετώπιση των ασθενών ποικίλει από παρακολούθηση (watch and wait) έως ποικίλης βαρύτητος χημειοθεραπεία, χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων, ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων και μεταμόσχευσης μυελού οστών. Όταν υπάρχουν συμπτώματα αυξημένης γλοιότητας του αίματος, τότε η πλασμαφαίρεση είναι απαραίτητη για την ταχεία μείωση της κυκλοφορούσης IgM11. Οι αλκυλιούντες παράγοντες (χλωραμβουκίλη), αποτελούσαν τη μοναδική θεραπεία για πολλά χρόνια με ποσοστά ανταπόκρισης 60%. Τα ανάλογα των πουρινών σε πρώτη γραμμή και σε ανθεκτική νόσο/υποτροπή προσφέρουν ανταπόκριση 38-85%.

      Το μονοκλωνικό αντίσωμα rituximab(αντι-CD20) και το ραδιενεργό αντι-CD20 (Zevalin) έχουν θέση στην αντιμετώπιση της νόσου, διότι τα κύτταρα εκφράζουν έντονα το CD2012-15. Για την υποτροπή της νόσου ή ακόμη και στη περίπτωση ανθεκτικής μορφής έχει χρησιμοποιηθεί και η αυτόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων16,17. Τα κορτικοειδή χρησιμοποιούνται συχνά σε συνδυασμό με τα άλλα φάρμακα. Νέα φάρμακα όπως η θαλιδομίδη και η λεναλιδομίδη, το Bortezomib οι αναστολείς δεακετυλασών έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία12-17.

 

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

       Γυναίκα, 77 ετών, μη καπνίστρια προσήλθε στο νοσοκομείο αναφέροντας από μηνός δύσπνοια στην κόπωση προοδευτικά επιδεινούμενη και ξηρό βήχα καθώς άλγος και οίδημα του δεξιού καρπού από μία εβδομάδα. Από το ατομικό αναμνηστικό της αναφέρεται ελονοσία σε ηλικία 20 ετών και κατάγματα δύο σπονδύλων της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης τραυματικής αιτιολογίας. Από την κλινική εξέταση στην προσέλευσή της προέκυψαν: Καλή όψη, Θερμοκρασία: 36,7οC, Αναπνοές: 16/λεπτό, Σφύξεις: 68/min, ΑΠ: 120/80mmHg. Από την ακρόαση του θώρακος διαπιστώθηκε απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος στη βάση του δεξιού ημιθωρακίου. Ο δεξιός καρπός ήταν ήπια διογκωμένος. Οι λεμφαδένες, το ήπαρ και ο σπλήνας ήταν αψηλάφητοι. Η εξέταση της καρδιάς, των μαστών και των υπολοίπων συστημάτων δεν έδειξε παθολογικά ευρήματα. Στον αιματολογικό και βιοχημικό έλεγχο διαπιστώθηκε ορθόχρωμη ορθοκυτταρική αναιμία (αιμοσφαιρίνη=9,4g/dl MCV=90,3fl, MCH=30,4pg), ΤΚΕ:105mm και CRP: 6,97mg/dl. Από τα αρτηριακά αέρια αίματος βρέθηκε υποξυγοναιμία (PaO2= 64mmHg) χωρίς διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας. Στην ακτινογραφία θώρακος διαπιστώθηκε πλευριτική συλλογή, η οποία επιβεβαιώθηκε με την CT-θώρακος. Το πλευριτικό υγρό ήταν εξίδρωμα με παρουσία μικρών ώριμων λεμφοκυττάρων και πλασματοκυτταροειδών κυττάρων σε ποσοστό 80% με φυσιολογικές τιμές γλυκόζης (109mg/dl) και pH 7,4. Η κυτταρολογική εξέταση του υγρού δεν έδειξε συμπαγές μεταστατικό νεόπλασμα ενώ ο μικροβιολογικός έλεγχος για κοινά μικρόβια, μύκητες και για Β. Koch με καλλιέργειες και PCR ήταν αρνητικές. Η ενζυμική δραστηριότητα της ADA ήταν φυσιολογική (20IU/L). Η διάμετρος της δερμοαντίδρασης φυματίνης (mantoux) ήταν 13 χιλιοστά. Στην αξονική τομογραφία θώρακος βρέθηκαν επίσης, πολλαπλά οζίδια (<1cm) σε αμφότερους τους πνεύμονες και διόγκωση των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου και της δεξιάς μασχαλιαίας χώρας.

      Η βρογχοσκόπηση ήταν φυσιολογική. Οι βρογχικές εκκρίσεις το βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα και η διαβρογχική βιοψία ήταν αρνητικά για λοίμωξη και κακοήθεια. Το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία κοιλίας δεν ανέδειξαν παθολογικά ευρήματα. Ο υπόλοιπος έλεγχος της ασθενούς για νόσο του κολλαγόνου και άλλα αυτοάνοσα νοσήματα ήταν αρνητικός. Επίσης αρνητική ήταν η ακτινογραφία του δεξιού καρπού. Κατά την παραμονή της στην κλινική μας τα συμπτώματα από το δεξιό καρπό παρουσίασαν αυτόματη υποχώρηση. Η ηλεκτροφόρηση των πρωτεϊνών ανέδειξε παρουσία μονοκλωνικού κλάσματος στην θέση των γ-σφαιρινών και στην ανοσοκαθήλωση διαπιστώθηκε IgMκ χωρίς παρουσία ελεύθερων ελαφρών αλύσων στον ορό η στα ούρα. Στον ακτινολογικό οστικό έλεγχο δεν διαπιστώθηκαν οστεολύσεις. Στην οστεομυελική βιοψία διαπιστώθηκε διάχυτη διήθηση του μυελού κατά 45%-50% από μικρά Β λεμφοκύτταρα με πλασματοειδή διαφοροποίηση συμβατή με λεμφοπλασματοκυτταρικό λέμφωμα/Waldenstrφm's macroglobulinemia. Η ασθενής υποβλήθηκε σε χημειοθεραπεία με 6 σχήματα συνδυασμού κυκλοφωσφαμίδη, βινκριστίνη, πρεδνιζολόνη (COP) και Mabthera (anti-CD20 μονοκλωνικό αντίσωμα). Παράλληλα έλαβε χημειοπροφύλαξη για 6 μήνες με ισονιαζίδη λόγω της θετικής mantoux. Η κλινική και ακτινολογική ανταπόκριση ήταν εντυπωσιακή και η ασθενής παραμένει ελεύθερη νόσου ένα χρόνο μετά τη διάγνωση.

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

       Παρουσιάσαμε μία περίπτωση μακροσφαιριναιμίας Waldenstrφm's (WD) με πλευροπνευμονική εντόπιση ως πρώτη εκδήλωση της νόσου. Μικρός αριθμός τέτοιων περιστατικών έχουν αναφερθεί στη διεθνή βιβλιογραφία (Πίνακας 1). Η προσβολή των πνευμόνων στη WM συμβαίνει στο 3%-5% των περιπτώσεων18,19-25, με συχνότερα συμπτώματα τη δύσπνοια, μη παραγωγικό βήχα και θωρακικό άλγος αν και 15% των ασθενών είναι ασυμπτωματικοί. Τα ακτινολογικά ευρήματα περιλαμβάνουν μάζες, διάχυτα ή δικτυοζώδη διηθήματα, πνευμονικά οζίδια, διόγκωση των μεσοθωρακικών λεμφαδένων και πλευριτικές συλλογές18,26-28. Στην περίπτωσή μας, η ασθενής προσήλθε με μη ειδικά συμπτώματα. Η συνηθέστερη διαφορική διάγνωση του ακτινολογικού προτύπου, που διαπιστώθηκε περιελάμβανε λοιμώδη νοσήματα, μεταστατικό συμπαγές νεόπλασμα, λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα, οργανούμενη πνευμονία. Η διάγνωση τέθηκε από τον αιματολογικό και βιοχημικό έλεγχο. Συμπτώματα υπεργλοιότητος δεν υπήρχαν προφανώς λόγω της χαμηλής συγκέντρωσης της μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης (5gr/dL είναι το όριο, πάνω από το οποίο εμφανίζονται συμπτώματα)1. Ένδειξη ότι τα ευρήματα οφείλονταν στην νόσο αποτελεί το γεγονός ότι εξαφανίστηκαν μετά την αγωγή. Αν και τα ευρήματα από τους πνεύμονες στη WM είναι πολύ σπάνια, μελέτες μετά από νεκροψίες έχουν δείξει, ότι τόσο ο πνεύμονας όσο και ο υπεζωκότας προσβάλλονται συχνότερα από όσο θεωρούμε ακόμα και σε απουσία κλινικών εκδηλώσεων29. Η διάγνωση όμως της μακροσφαιριναιμίας Waldestrφm είναι σχετικά εύκολη με την ανίχνευση της IgM παραπρωτεΐνης και η προσβολή των πνευμόνων δεν συνοδεύεται συνήθως από βαριά κλινική εικόνα.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

(Βλέπε κείμενο στα Αγγλικά)

 

Πινακας 1. Δημοσιευμένα περιστατικά με πνευμονική προσβολή ως πρώτη εκδήλωση της WM
 Ηλικία, Φύλο  Συμπτώματα  Ακτινολογικό Πρότυπο Διάγνωση 
 62, Α19
 58, Α20
 70, Θ21
 78, Θ21
 79, Θ22
 78, Α23
 47, Θ24
 40, Α25
Δύσπνοια, βήχας,
Δύσπνοια
Δύσπνοια
Χωρίς συμπτώματα
Δύσπνοια, βήχας
Δύσπνοια, αιμόπτυση
Δύσπνοια, βήχας
Χωρίς συμπτώματα 
Διηθήματα
Μάζα
Διηθήματα, Μάζα
Διηθήματα
Διηθήματα
Διηθήματα, Μάζα, ΥΣ
Διηθήματα, Μάζα, ΥΣ
Διηθήματα, ΥΣ 
ΟΜΒ, ΔBB
ΔBB, ΑΒΠ
ΟΜΒ, νεκροψία
Γνωστή WM
ΑΒΠ
Νεκροψία
ΔBB, ΟΜΒ
ΔΔΒΠ 
Συντμήσεις: Α: Άρρεν, Θ: Θήλυ, ΥΣ: υπεζωκοτική συλλογή, ΟΜΒ: οστεομυελική βιοψία, ΔBB: διαβρογχική βιοψία, ΑΒΠ: ανοικτή βιοψία πνεύμονα, WM: Waldenström's μακροσφαιριναιμία, ΔΔΒΒ: διαδερμική βιοψία πνεύμονα

 

 

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE