Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Άρθρα Εντατικής θεραπείας
Τα παρακάτω επιστημονικά άρθρα είναι μελέτες περιπτώσεων για θεραπεία στην εντατική

1. Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, et al. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk: A randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 164-170.

 

Προοπτική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη σε 162 ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό που στη διαδικασία αποδέσμευσης διατηρούσαν αυτόματη αναπνοή για 30-120 min σε T-piece αλλά είχαν αυξημένο κίνδυνο για αναπνευστική ανεπάρκεια μετά την αποσωλήνωση. Οι ασθενείς αμέσως μετά την αποσωλήνωση θα ελάμβαναν είτε μη επεμβατικό αερισμό (NIV) είτε απλά Ο2. Η μελέτη απέδειξε ότι η ομάδα που έλαβε NIV είχε στατιστικά μικρότερο ποσοστό αναπνευστικής ανεπάρκειας (και επαναδιασωλήνωσης) αλλά και μικρότερη θνητότητα στη ΜΕΘ. Στους ασθενείς μάλιστα με υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια μετά την αποσωλήνωση που εφαρμόσθηκε ο NIV βελτιώθηκε σημαντικά και η επιβίωση στις 90 ημέρες. Η μελέτη αυτή προσθέτει μια ακόμη πιθανή ένδειξη του NIV σε περιπτώσεις αναπνευστικής ανεπάρκειας μετά από ανεπιτυχές weaning.

 

2. Perkins GD, McAuley DF, Thickett DR, Gao F. The β- agonist Lung Injury Trial (BALTI): A randomized placebocontrolled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 281-287.

 

Διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που εξετάζει την επίδραση συνεχούς ενδοφλέβιας έγχυσης σαλβουταμόλης (15/γ/kgr/min) ή placebo για 7 ημέρες στο εξωαγγειακό υγρό των πνευμόνων σε ασθενείς με ALI/ARDS. Στην έβδομη ημέρα νοσηλείας η ομάδα της σαλβουταμόλης είχε στατιστικά: λιγότερο εξωαγγειακό υγρό, μικρότερη Pplateau και μικρότερο σκορ βαρύτητας κατά Murray. Η μελέτη αυτή είναι η πρώτη που αποδεικνύει ότι οι β2 διεγέρτες μέσω ελάττωσης του εξωαγγεικού πνευμονικού υγρού μπορεί να βελτιώσουν ορισμένους δείκτες βαρύτητας στο ALI/ARDS. Ανοίγει έτσι ο δρόμος για πολυκεντρικές μελέτες που θα εξετάσουν το ενδεχόμενο βελτίωσης της πρόγνωσης του συνδρόμου με τη χρήση αυτών των φαρμάκων. Η χορήγησή τους μάλιστα μέσω της αναπνευστικής οδού με εισπνοή είναι μια ελκυστική ιδέα που πρέπει να ελεγχθεί.

 

3. Terragni PP, Rosboch G, Tealdi A, Corno E, Menaldo E, Davini O, Gandini G, Herrmann P, Mascia L, Quintel M, Slutsky AS, Gattinoni L and Ranieri VM. Tidal hyperinflation during low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 160-166.

 

Η μελέτη αυτή εξετάζει με υπολογιστική τομογραφία το πιθανό VILI 30 ασθενών με ARDS που αερίζονται μηχανικά σύμφωνα με το ARDSnet (6ml/kgr PBW και Pplateau ~30 cm H2O). Σε 20 από αυτούς τους ασθενείς (πρώτη ομάδα) ο αναπνεόμενος όγκος κατευθύνεται κυρίως προς τις «φυσιολογικά αεριζόμενες περιοχές» (πιθανά μικρότεροVILΙ) ενώ στους 10 (δεύτερη ομάδα) κυρίως προς τις περιοχές με υπερδιάταση (πιθανά μεγαλύτεροVIΙ). Οι μη αεριζόμενες περιοχές ήταν λιγότερες και οι φυσιολογικά αεριζόμενες περισσότερες στην πρώτη ομάδα. Το ίδιο συνέβαινε με τις κυταροκίνες του πνεύμονα, την πίεση Pplateau αλλά και με τις ημέρες εκτός αναπνευστήρα (λιγότερες στην πρώτη ομάδα ασθενών). To συμπέρασμα της μελέτης είναι σαφές: Ο μηχανικός αερισμός σύμφωνα με το ARDSnet εκθέτει σε μεγάλο κίνδυνο για VILI ασθενείς με ARDS που χαρακτηρίζονται από μεγάλο ποσοστό μη αεριζόμενων πνευμονικών περιοχών. Ίσως, αυτοί οι ασθενείς να πρέπει να αερίζονται με ακόμη μικρότερη Pplateau.

 

4. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury N Engl J Med 2006; 354:2213-2224.

 

Η μεγάλη αυτή πολυκεντρική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη εκτίμησε, βάσει λεπτομερούς πρωτοκόλλου, συγκριτικά, τα οφέλη και τις επιπλοκές από τη χρήση πνευμονικού αγγειακού καθετήρα (καθετήρα Swan Ganz) με αντίστοιχο κεντρικό φλεβικό καθετήρα (καθετήρα στο δεξιό κόλπο) σε 1000 ασθενείς με ARDS. Τα αποτελέσματα της μελέτης: Η χρήση του καθετήρα Swan Ganz για την καθοδήγηση της αιμοδυναμικής κατάστασης των ασθενών με ARDS δεν βελτίωσε ούτε την επιβίωση αλλά ούτε και την επί μέρους λειτουργία των οργάνων. Αντίθετα συνοδεύθηκε από περισσότερες επιπλοκές σε σύγκριση με τον κεντρικό φλεβικό καθετήρα. Τα ευρήματα αυτά σε συνδυασμό και με άλλα παλαιοτέρων μελετών συνηγορούν στο ότι η χρήση του καθετήρα Swan Ganz δεν είναι πάντοτε επιβεβλημένη για τη αντιμετώπιση ασθενών με ARDS. Τα ίδια οφέλη αλλά με λιγότερες επιπλοκές μπορεί να προκύψουν από τη χρήση απλού φλεβικού καθετήρα. Τα αποτελέσματα αυτά θα πρέπει να ερμηνευθούν με προσοχή και να μην γενικευθούν αυθαίρετα σε όλες τις κατηγορίες βαρέως πασχόντων ασθενών που πιθανώς απαιτούν χρήση καθετήρα Swan Ganz. Πάντως, μετά από 40 χρόνια η χρήση του καθετήρα που έχει ταυτισθεί με την ιστορία της Εντατικής θεραπείας τίθεται επισήμως υπό αμφισβήτηση. Αυτό φαίνεται λογικό σε μια εποχή όπου το monitoring της Εντατικής Θεραπείας προσανατολίζεται προς λιγότερο επεμβατικές μεθόδους.

 

5. Oddo M, Schaller MD, Feihl F, Ribordy V, Liaudet L. From evidence to clinical practice: Effective implementation of therapeutic hypothermia to improve patient outcome after cardiac arrest. Critical Care Medicine 2006; 34(7): 1865-1873.

 

Σημαντική αναδρομική μελέτη που αφορά 109 κωματώδεις ασθενείς με καρδιακή ανακοπή (από κοιλιακή μαρμαρυγή ή ασυστολία) εκτός νοσοκομείου. Συγκρίθηκαν 55 ασθενείς που εντός 5 ωρών υπεβλήθησαν σε υποθερμία (33 0C) με ομάδα ελέγχου 54 ασθενών που υπεβλήθησαν στη συνήθη αγωγή αναζωογόνησης. Εκτιμήθηκαν η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της μεθόδου καθώς και η πρόγνωση των ασθενών. Η θεραπευτική υποθερμία βελτίωσε σημαντικά την πρόγνωση των ασθενών που είχαν υποστεί ανακοπή λόγω κοιλιακής μαρμαρυγής καθώς και εκείνων με shock. Δεν είχε όμως καμιά επίδραση σε εκείνους με ασυστολία. Η υποθερμία ήταν ιδιαίτερα ωφέλιμη σε αυτούς που η διάρκεια της ανακοπής ήταν μικρότερη από 30 min. Η μέθοδος απεδείχθη εύκολη στην εφαρμογή της και χωρίς επιπλοκές. H μελέτη αυτή, παρότι αναδρομική, μας δείχνει ότι σε καρδιακή ανακοπή από κοιλιακή μαρμαρυγή και μετά την αρχική αναζωογόνηση υπάρχει ένα σημαντικό «ψυχρό» θεραπευτικό παράθυρο στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας που μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την πρόγνωση αυτών των ασθενών.

 

6. Rhodes A, Wort SJ, Thomas H, Collinson P, Bennet DE. Plasma DNA concentration as a predictor of mortality and sepsis in critically ill patients. Critical Care 2006; 10(2): R60

 

Σκοπός αυτής της προοπτικής μελέτης ήταν ο προσδιορισμός των επιπέδων του DNA του πλάσματος 52 ασθενών, κατά την εισαγωγή τους σε γενική ΜΕΘ και η συσχέτισή του με την τελική έκβαση. Χρησιμοποιήθηκε PCR με primers για το ανθρώπινο γονίδιο της β-αιμοσφαιρίνης. Στη στατιστική ανάλυση αποδείχθηκε ότι η αυξημένη τιμή του DNA του πλάσματος κατά την εισαγωγή των ασθενών σχετίζονταν θετικά με την ανάπτυξη σήψης και πολύ-οργανικής ανεπάρκειας, ενώ ήταν ικανή να προβλέψει τη θνητότητα, τόσο στη ΜΕΘ, όσο και κατά το σύνολο της νοσοκομειακής νοσηλείας, με ευαισθησία 92% και ειδικότητα 80%, όταν ξεπερνούσε την τιμή των 127 ng/ml. Παράλληλα, η τιμή του DNA ήταν στατιστικά σημαντικότερος δείκτης πρόβλεψης της θνητότητας στη ΜΕΘ σε σχέση με το SOFA score. Η προέλευση του DNA παραμένει πλημμελώς καθορισμένη, εντούτοις πιθανολογείται ως κύρια πηγή παραγωγής του η νέκρωση, η απόπτωση ή ακόμη και το stress των κυττάρων ως συνέπεια της υποξίας, της επαναιμάτωσης και της ισχαιμίας. Ωστόσο, δεν μπορούν ακόμη να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα σχετικά με την ικανότητα πρόβλεψης της θνητότητας, καθώς παρατηρείται σημαντική διαφοροποίηση στις διάφορες σχετικές μελέτες, αναφορικά με την μεθοδολογία προσδιορισμού του DNA στο πλάσμα, την ηλικία και την διάγνωση εισαγωγής των ασθενών στις ΜΕΘ.

 

7. Corwin LH, Gettinger A, Fabian CT, May A, Pearl GR, Heard S, An R, Bowers JP, Burton P, AM Klausner, Corwin JM, for the EPO Critical Care Trials Group. Efficacy and Safety of Epoetin Alfa in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2007; 357: 965-76

 

Πρόκειται για μία προοπτική τυχαιοποιημένη placebocontrolled μελέτη που διενεργήθηκε σε 115 Νοσοκομεία των ΗΠΑ, από τον Δεκέμβριο του 2003 έως τον Ιούνιο του 2006. Μελετήθηκαν 1460 ασθενείς (παθολογικοί, χειρουργικοί, πολυτραυματίες) για 140 ημέρες. Στην μία ομάδα χορηγήθηκε ερυθροποιητίνη 40.000 IU την 1η, 8η και 15η ημέρα νοσηλείας (733 ασθενείς) και στην άλλη placebo (727 ασθενείς). Κύριος σκοπός της μελέτης ήταν η καταγραφή του ποσοστού των ασθενών που μεταγγίστηκαν, ο αριθμός των μεταγγισμένων μονάδων συμπυκνωμένων ερυθρών, η θνητότητα 29 και 140 ημερών και οι μεταβολές της τιμής της αιμοσφαιρίνης σε σχέση με τις αρχικές τιμές αναφοράς. Από την μελέτη προέκυψε ότι δεν διέφεραν οι 2 ομάδες στατιστικά σημαντικά μεταξύ τους, σχετικά με το ποσοστό των μεταγγισμένων ασθενών (46% έναντι 48,3%) αλλά και των μονάδων μετάγγισης. Οι τιμές της αιμοσφαιρίνης και ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων (ΔΕΚ) αυξήθηκαν σημαντικά στην ομάδα της ερυθροποιητίνης ενώ μειώθηκε σημαντικά η θνητότητα των 29 ημερών, τόσο στο σύνολο των ασθενών (8,5% έναντι 11,4%) όσο και ειδικότερα στους πολυτραυματίες ασθενείς (3,5% έναντι 6,6%). Σε αντίθεση με τις δύο προηγούμενες μελέτες των συγγραφέων φάνηκε ότι η περιοριστική πολιτική μετάγγισης αίματος (μετάγγιση με τιμές αιμοσφαιρίνης < 8 mg/dl) ευθύνεται για την ανυπαρξία σημαντικής διαφοράς μεταξύ των 2 ομάδων, σχετικά με το ποσοστό των μεταγγίσεων. Αντιθέτως, για πρώτη φορά αναδείχθηκε η μείωση της θνητότητας στην ομάδα ελέγχου, η οποία και αποδόθηκε σε πιθανή αντι-αποπτωτική δράση της ερυθροποιητίνης. Ιδιαίτερη προσοχή συστήνεται στην αυξημένη συχνότητα θρομβοεμβολικών επιπλοκών που καταγράφηκαν σε όσους έλαβαν ερυθροποιητίνη (8,7% έναντι 5,8%).

 

8. Antonelli M, Conti G, Esquinas A, Montini L, Maggiore SM, Bello G, Rocco M, Maviglia R, Pennisi MA, Gonzalez- Diaz G, Meduri GU. A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Critical Care Medicine 2007; 35(1):18-25.

 

Προοπτική παρατηρησιακή μελέτη σε τρεις Ευρωπαϊκές ΜΕΘ με εμπειρία στην εφαρμογή του με επεμβατικού μηχανικού αερισμού (NPPV). Σκοπός της η διερέυνηση της αποτελεσματικότητας της έγκαιρης εφαρμογής του NPPV σε ασθενείς με ARDS. Πήραν μέρος 147 (από σύνολο 479) ασθενείς με που μεταφέρθηκαν στις ΜΕΘ χωρίς να είναι διασωληνωμένοι. Εβδομήντα εννέα (54%) ασθενείς με NPPV βελτίωσαν την ανταλλαγή αερίων και απέφυγαν τη διασωλήνωση. Αυτό οδήγησε σε λιγότερες πνευμονίες και μικρότερη θνητότητα στη ΜΕΘ. Διασωλήνωση χρειάσθηκαν οι πιο ηλικιωμένοι και αυτοί με μεγαλύτερο SAPS II σκορ. SAPS II >34 και PO2/FiO2 <175 μετά από μια ώρα σε NPPV ήταν ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για διασωλήνωση. Άλλη ίσως μια ένδειξη του NPPV σε επιλεγμένους ασθενείς με ARDS? Σε ΜΕΘ με εμπειρία στην εφαρμογή του αξίζει τον κόπο να δοκιμάζεται έγκαιρα ως πρώτη μέθοδος αντιμετώπισης των ασθενών με ARDS.

 

9. Embriaco N, Azoulay E, Barrau K, Kentish N, Pochard F, Loundou A, Papazian L. High level of burnout in intensivists: Prevalence and associated factors. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 686-692.

 

Γαλλική μελέτη σε εθνικό επίπεδο που με σκοπό να καταγράψει το επίπεδο του συνδρόμου burnout μεταξύ των γιατρών που εργάζονται στις ΜΕΘ. Για την εκτίμηση του συνδρόμου διενεμήθη ειδικό ερωτηματολόγιο βασισμένο στη διεθνώς καταξιωμένη κλίμακα Maslach (Μuslach Burnout Inventory- MBI) σε 978 εντατικολόγους σε 189 Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Υψηλό επίπεδο burn out παρατηρήθηκε στο 46.5% των συμμετεχόντων στη μελέτη. Οι γυναίκες εντατικολόγοι είχαν υψηλότερο MBI. Το ενδιαφέρον εύρημα ήταν ότι το MBI σκορ δεν σχετίζονταν με τη βαρύτητα των νοσηλευομένων ασθενών αλλά με παράγοντες όπως οι εφημερίες, οι χρηματικές απολαβές και οι κακές σχέσεις μεταξύ του προσωπικού. Τα θέματα αυτά επιβάλλεται να επιλύονται το ταχύτερο γιατί το σύνδρομο burnout επηρεάζει σημαντικά την απόδοση του προσωπικού καθώς και την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών στις ΜΕΘ.

 

10. Calfee CS, Eisner MD, Ware LB, Thompson BT, Parsons PE, Wheeler AP, Korpak A, Matthay MA; Acute Respiratory Distress Syndrome Network, National Heart, Lung, and Blood Institute. Trauma-associated lung injury differs clinically and biologically from acute lung injury due to other clinical disorders. Critical Care Medicine 2007; 35(10):2243-2250.

 

Μελέτη που εξέτασε τα κλινικά και βιολογικά δεδομένα 1451 ασθενών με ALI/ARDS που συμμετείχαν σε δυο μεγάλες ελεγχόμενες τυφλές τυχαιοποιημένες μελέτες για τη στρατηγική μηχανικού αερισμού στο ALI/ARDS. Κλινικά, και σε σύγκριση με τους υπόλοιπους ασθενείς με ALI/ARDS, οι ασθενείς με τραύμα ήταν νεώτεροι και με μικρότερη βαρύτητα τόσο της παρούσης νόσου όσο και της χρόνιας κατάστασης της υγείας τους. Επίσης, οι ασθενείς με τραύμα είχαν σημαντικά μικρότερα επίπεδα δεικτών επιθηλιακής και ενδοθηλιακής πνευμονικής βλάβης όπως ICAM-1, von Willebrand αντιγόνο, πρωτεΐνη D του surfactant, και διαλυτούς υποδοχείς TNFα. Ακόμη, οι δείκτες συστηματικής φλεγμονής όπως π.χ. η IL-6 και οι δείκτες διαταραχής της πήξης ήταν συγκρίσιμοι στις δυο ομάδες. Τέλος, η θνητότητα (μετά από διόρθωση για χρόνια νόσο, ηλικία, φύλο, νοσηρότητα και σοβαρότητα της παρούσης νόσου) ήταν σαφώς μικρότερη στην ομάδα ALI/ARDS από τραύμα. Η μελέτη έχει αυτονόητη σημασία. Δεν είναι όλα τα ALI/ARDS ίδια ανεξαρτήτως αιτιολογίας. Η εξακρίβωση των μηχανισμών ανάλογα με την αιτιολογία θα διελευκάνει περισσότερο την παθογένεια και ίσως τελικά βελτιώσει την πρόγνωσή τους. Επίσης, οι μελλοντικές μελέτες μάλλον θα πρέπει να στρατολογούν τους ασθενείς με ALI από τραύμα ως ξεχωριστή ομάδα μελέτης.

 

 

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE