Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Κοκκιωματώδης πνευμονίτις μετά από ενδοκυστική έγχυση BCG σε ασθενή με καρκίνο ουροδόχου κύστης
Περιγράφεται σπάνια περίπτωση άνδρα, 59 ετών, πρώην καπνιστή, ο οποίος προσήλθε για κακουχία, εμπύρετο έως 39οC από 15νθημέρου, δύσπνοια στην κόπωση (III/IV) επιδεινού- μενη από 4ημέρου και αναπνευστική ανεπάρκεια. Από το ατομικό αναμνηστικό προέκυψε καρκίνος ουροδόχου κύστης, που αντιμε- τωπίστηκε με διουρηθρική αφαίρεση πριν από ένα έτος και στη συνέχεια ακολούθησαν ενδοκυστικές εγχύσεις με BCG (Bacillus Calmette – Guιrin, ζωντανό εξασθενημένο στέλεχος Μ. bovis). Δεκαπέντε ημέρες μετά την τέταρτη έγχυση BCG παρουσίασε εμπύρετο έως 39 οC. Από την κλινική εξέταση του αναπνευστικού συστήματος προέκυψε μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος και μη μουσικοί εισπνευστικοί τρίζοντες αμφοτερόπλευρα σε όλα τα πνευμονικά πεδία. Η ακτινογραφία θώρακα απεικόνισε διάσπαρτες κυψελιδικού τύπου σκιάσεις, συρρέουσες κατά τόπους και οζίδια επίσης συρρέοντα κατά τόπους στα μέσα και κάτω πνευμονικά πε- δία αμφοτερόπλευρα κυρίως δεξιά. Η αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας (ΗRCT) θώρακα έδειξε εικόνα θολής υάλου (ground glass) στα μέσα και κάτω πνευμονικά πεδία αμφοτερόπλευρα, ενώ στα οπίσθια πνευμονικά πεδία αναγνωρίζονται κυψελιδικά διηθήματα που καταλήγουν να σχηματίζουν συρρέουσες μάζες με ασαφή όρια. Επίσης παρατηρήθηκε πάχυνση μεσολοβιδιακών διαφραγματίων με την παρουσία πολλαπλών μικροοζιδίων. Η φυματινοαντίδραση Mantoux ήταν 0,0 mm Ο ασθενής τέθηκε σε οξυγονοθεραπεία και αντιβίωση με κεφεπίμη και κλαριθρομυκίνη. Παρουσίασε προοδευ- τική επιδείνωση της κλινικής του εικόνας με σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια. Tην τέταρτη ημέρα της νοσηλείας του τέθηκε σε αντι- φυματική αγωγή, χωρίς καμία βελτίωση. Λόγω ταχείας επιδείνωσης μεταφέρθηκε στη ΜΕΘ όπου υπεβλήθη σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής και τέθηκε παράλληλα με την αντιφυματική αγωγή σε κορτικοστεροειδή. Παρουσίασε γρήγορη βελτίωση της κλινικής και ακτινολογικής του εικόνας. Η κοκκιωματώδης TB-πνευμονίτιδα είναι σπάνια επιπλοκή της ενδοκυστικής έγχυσης BCG, για τη θερα- πεία του επιφανειακού καρκίνου της ουροδόχου κύστης (<0,7%). Πνεύμων 2007, 20(4):395-400.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης είναι η δεύτερη πιο συχνή νεοπλασία του ουροποιητικού συστήματος. Παγκοσμίως παρατηρούνται 250.000 νέες περιπτώσεις καρκίνου κύστης ετησίως και 120.000 θάνατοι ετησί- ως1,3. Διαιρείται σε δυο κατηγορίες: 1. Επιφανειακός, που εντοπίζεται στο βλεννογόνο και 2. Διηθητικός, που εισχωρεί στο μυϊκό τοίχωμα και μπορεί να επεκταθεί και έξω από αυτό.

 

Οι ενδοκυστικές εγχύσεις ζώντων εξασθενημένων μυκοβακτηριδίων της φυματίωσης είναι ένα ευρέως χρησιμοποιούμενο θεραπευτικό σχήμα για την αντιμετώ- πιση του επιφανειακού καρκίνου της ουροδόχου κύστης μετά από τη διουρηθρική αφαίρεση του καθώς και για την πρόληψη των υποτροπών της νόσου. Η θεραπεία αυτή δεν στερείται ανεπιθύμητων ενεργειών, οι οποίες ταξινομούνται σε τοπικές, περιοχικές και συστηματικές. Οι συστηματικές επιπλοκές είναι σπάνιες αλλά αποτελούν τις σοβαρότερες μορφές ανεπιθύμητων ενεργειών και μια από αυτές είναι η κοκκιωματώδης πνευμονίτιδα με συχνότητα <0,7%1,2,4,7,8. Παρουσιάζεται μια ενδιαφέρουσα περίπτωση κοκκιωματώδους πνευμονίτιδας σε ασθενή με καρκίνο ουροδόχου κύστης μετά από ανοσοθεραπεία με ενδοκυστική έγχυση BCG.

 

 

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Πρόκειται για άνδρα, 59 ετών, πρώην καπνιστή (25 πακέτα/έτη, διακοπή προ 15ετίας), ο οποίος προσήλθε στο επείγον πνευμονολογικό ιατρείο αιτιώμενος κακουχία, εμπύρετο έως 39 ο C, συμπτώματα τα οποία άρχισαν από 15νθημέρου και σταδιακά επιδεινούμενη δύσπνοια στην κόπωση (III/IV) από 4-ημέρου. Από το ατομικό αναμνηστικό του προέκυψαν βουβωνοκήλη δεξιά και καρκίνος ουρο- δόχου κύστης, ο οποίος αντιμετωπίσθηκε με διουρηθρική αφαίρεση πριν από ένα έτος και στη συνέχεια με ενδοκυ- στικές εγχύσεις BCG. Μετά την τέταρτη έγχυση με BCG, 15 ημέρες πριν την προσέλευση του, παρουσίασε εμπύρετο και κακουχία. Ο ασθενής έλαβε αγωγή με κεφουροξίμη 1 gr per os ημερησίως, χωρίς βελτίωση των συμπτωμάτων του. Από την κλινική εξέταση διαπιστώθηκαν: αρτηριακή πίεση: 80/60 mmHg, Θ: 39,3οC, SaO2: 85%, σφύξεις: 111/ min. Το ΗΚΓ έδειξε φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Στην κλινική εξέταση του αναπνευστικού συστήματος είχε μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος και λεπτούς μη μουσικούς εισπνευστικούς τρίζοντες αμφοτερόπλευρα σε όλα τα πνευμονικά πεδία. Η κλινική εξέταση από τα υπόλοιπα συστήματα ήταν φυσιολογική. Η φυματινοαντίδραση Mantoux ήταν 0,0 mm. Στον εργαστηριακό έλεγχο πα- ρουσίασε σοβαρή υποξαιμία με αναπνευστική αλκαλωση (FiO2 = 0,21, pH = 7,56, PO2 = 42 mmHg, PCO2 = 29 mmHg, HCO- 3 = 26 mmHg, SaO2 = 85%). O εργαστηριακός έλεγ- χος αιματολογικός και βιοχημικός ήταν φυσιολογικός με εξαίρεση την ΤΚΕ:54 mm την 1ηώρα και τα εξής: Ουρία ορού: 54 mg/dl (Φ.Τ.: 8-50), Κρεατινίνη: 1,40 mg/dl (Φ.Τ.: 0,70-1,30), Αλκαλική Φωσφατάση: 212 U/I (53-128), LDH: 240 U/I (Φ.Τ.: 100-190), Να:131 mmol/l (Φ.Τ.: 136-145) και CRP:23,88 mg/dl (Φ.Τ. <0,5). Η ήπια επηρεασμένη νεφρι- κή λειτουργία είχε ως αιτία το αρνητικό ισοζύγιο υγρών λόγω του εμπύρετου πού σύντομα αποκαταστάθηκε μετά την ενυδάτωση του ασθενούς, ενώ η αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης και της LDH αποδόθηκε στην υποκείμενη κακοήθεια. Η ήπια υπονατριαιμία σχετίζεται πιθανά με την πνευμονική νόσο. Από τον απεικονιστικό έλεγχο, η ακτινογραφία θώρακα παρουσίασε διάσπαρτες κυψελιδικού τύπου σκιάσεις, συρρέουσες κατά τόπους και οζίδια επίσης συρρέοντα κατά τόπους στα μέσα και κάτω πνευμονικά πεδία αμφοτερόπλευρα, κυρίως στο δεξιό ημιθωράκιο (Εικόνα 1 α, β).

 
   ΕΙΚΟΝΑ 1. Ακτινογραφία θώρακα (F+P) στην εισαγωγή του ασθενούς. Αναδεικνύονται διάσπαρτες κυψελιδικού τύπου σκιάσεις συρρέουσες κατά τόπους και οζίδια συρρέοντα κατά τόπους, στα μέσα και κάτω πνευμονικά πεδία αμφοτερόπλευρα, κυρίως στο δεξιό ημιθωράκιο.
 

 Η αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας (ΗRCT) θώρακα απεικόνισε εικόνα θολής υάλου στα μέσα και κάτω πνευμονικά πεδία αμ- φοτερόπλευρα, ενώ στα οπίσθια πνευμονικά πεδία ανα- γνωρίζονται κυψελιδικά διηθήματα που καταλήγουν να σχηματίζουν συρρέουσες μάζες με ασαφή όρια. Επίσης παρατηρείται πάχυνση μεσολοβιδιακών διαφραγματίων με την παρουσία πολλαπλών μικροοζιδίων (Εικόνα 2 α, β, γ, δ, ε).

 
     
 
     
  ΕΙΚΟΝΑ 2 α, β, γ, δ, ε. Η HRCT θώρακα
ανέδειξε εικόνα ‘ground glass' στα μέσα και
κάτω πνευμονικά πεδία αμφοτερόπλευρα,
ενώ στα οπίσθια πνευμονικά πεδία ανα-
γνωρίζονται κυψελιδικά διηθήματα κατά
τόπους συρρέοντα (mass-like). Επίσης
παρατηρείται πάχυνση μεσολοβιδιακών
διαφραγματίων και η παρουσία πολλαπλών
μικροοζιδίων.

 

 Το υπερηχογράφημα άνω κοιλίας ανέδειξε λιπώδη διήθηση του ήπατος και αύξηση των ορίων του σπλήνα (μήκος 13,2 cm). Τα επανειλημμένα δείγματα πτυέλων και το βρογχοσκοπικό υλικό (καλλιέργειες για κοινά παθογόνα και μύκητες, χρώση Ziehl - Neelsen και καλλιέργεια για β. Κοch) ήταν στείρα, καθώς επίσης και ο έλεγχος του γαστρικού υγρού για B.Koch. Η PCR για μυκοβακτηρίδια (M. tuberculosis, M. bovis) και μύκητες απέβη αρνητική. Οι αιμοκαλλιέργειες ήταν στείρες. Ο ιολογικός έλεγχος καθώς και οι ορολογικές εξετάσεις για χλαμύδια και ρικέτσιες ήταν αρνητικός. Ο ανοσοφθορισμός για PCP απέβη αρνη- τικός. Ο ανοσολογικός έλεγχος (ΑΝΑ, αντι-DNA, LE-cells, c-ANCA, p-ANCA) ήταν επίσης αρνητικός Ο ασθενής από την εισαγωγή του τέθηκε σε οξυγονοθεραπεία (MV50%) και i.v. αγωγή με κεφεπίμη 2 gr και κλαρυθρομικίνη 1 gr ημερησίως. Δεν παρατηρήθηκε βελτίωση στην κλινική του εικόνα (σταθερή υποξυγοναιμία, υψηλός πυρετός). Tην τέταρτη ήμερα της νοσηλείας τέθηκε σε αντιφυμα- τική αγωγή με ισονιαζίδη 300 mg, ριφαμπικίνη 600 mg, εθαμβουτόλη 1500 mg και λεβοφλοξασίνη 1gr, χωρίς καμία βελτίωση κλινική και ακτινολογική (Εικόνα 3 α, β).

 

Λόγω εγκατάστασης σοβαρής αναπνευστικής ανεπάρκειας μεταφέρθηκε στη ΜΕΘ, όπου τέθηκε σε μηχανική υποστή- ριξη της αναπνοής και σε θεραπεία με κορτικοστεροειδή (πρεδνιζολόνη 75 mg i.v), παράλληλα με την αντιφυματική αγωγή. Παρουσίασε σταδιακή βελτίωση και μεταφέρθηκε στην πνευμονολογική κλινική μετά από 5 ημέρες νοσηλείας στη ΜΕΘ, όπου παρέμεινε νοσηλευόμενος για 15 ημέρες. Κατά την έξοδο του έλαβε αγωγή με ισονιαζίδη 300 mg, ριφαμπικίνη 600 mg και πρεδνιζολόνη 40 mg per os. Η αντιφυματική αγωγή που έλαβε ο ασθενής διήρκησε 9 μήνες. Η πρεδνιζολόνη διακόπηκε σταδιακά μετά από 2 μήνες από την έξοδο του. Ο ασθενής ετέθη σε έλεγχο από το τακτικό πνευμονολογικό ιατρείο για ένα έτος και παρέμεινε ελεύθερος συμπτωμάτων και παθολογικών ακτινολογικών ευρημάτων (Εικόνα 4 α, β).



 
     
     

ΕΙΚΟΝΑ 3 α, β. Επιδείνωση της ακτινολογικής εικόνας συγκριτικά με την ακτινολογική εικόνα εισόδου του ασθενούς κατά την 4η ημέρα της νοσηλείας του.
   ΕΙΚΟΝΑ 4 α, β. Φυσιολογική, ακτινογραφία θώρακα δύο μήνες μετά την έναρξη της αγωγής.

 

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

 Ο καρκίνος της κύστης είναι η δεύτερη σε συχνότητα νεοπλασία του ουροποιογεννητικού συστήματος. Είναι ο 4ος σε συχνότητα καρκίνος στον άνδρα και 8ος στη γυναίκα και ιδιαίτερα στις μεγάλες ηλικίες1,5. Παρά το γεγονός ότι το αίτιο δεν είναι γνωστό έχουν ενοχοποιηθεί πολλοί προδιαθεσικοί παράγοντες για την πρόκληση της νόσου. Ο σπουδαιότερος παράγοντας που ενοχοποιείται σήμερα θεωρείται το κάπνισμα. Εκτιμάται ότι το 1/3 των περιστατικών καρκίνου της κύστης μπορεί να οφείλο- νται στο κάπνισμα. Ο δεύτερος πιο συχνός παράγοντας κινδύνου είναι η έκθεση για μεγάλο χρονικό διάστημα σε διάφορα επαγγελματικά αίτια (χρώματα, αρωματικές αμίνες, ανιλίνες)4,5. Επίσης, έχουν ενοχοποιηθεί και άλλοι παράγοντες όπως είναι η χρήση συνθετικών γλυκαντικών, η χρόνια λήψη αναλγητικών, η ακτινοθεραπεία της πυέλου, η υπερβολική κατανάλωση καφέ και τσαγιού, η χρόνια φλεγμονή (κυστίτιδα, μόνιμοι καθετήρες), η θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη και η κληρονομικότητα1,3,5.

 

Από τους ασθενείς που διαγιγνώσκονται με καρκίνο ουροδόχου κύστης, περίπου 75% εμφανίζουν επιφανειακό καρκίνωμα, ενώ το 20% αφορά σε διηθητικούς καρκίνους και το 5% αφορά σε καρκίνους με μεταστάσεις κατά τη διάγνωση. Ο διηθητικός καρκίνος απαιτεί άμεση και ριζική θεραπεία. Τα αποτελέσματα είναι πολύ καλά αν η εγχεί- ρηση γίνει στα αρχικά στάδια. Ο επιφανειακός καρκίνος σε ποσοστό >80% υποτροπιάζει και γι' αυτό στόχος της θεραπείας είναι αφενός να αφαιρεθεί ο όγκος και αφετέρου να αποτραπεί μια ενδεχόμενη υποτροπή της νόσου και ο κίνδυνος μετάπτωσης σε διηθητικό καρκίνο. Για τον σκοπό αυτό, μετά την αφαίρεση του όγκου, γίνονται επανειλημμένες εγχύσεις στην κύστη κυτταροστατι- κών και χημειοθεραπευτικών παραγόντων. Η εμφάνιση των φαρμάκων για ενδοκυστική έγχυση, ιδιαίτερα του BCG, άλλαξε ριζικά τη θεραπευτική προσέγγιση για την αντιμετώπιση αυτού του καρκινώματος της ουροδόχου κύστης. Έτσι, σήμερα, μετά την αφαίρεση του όγκου, η ενδοκυστική έγχυση BCG, θεωρείται η ιδανική και ασφα- λής θεραπεία5-8.

 

Οι BCG παράγοντες είναι σκευάσματα που περιέ- χουν εξασθενημένους βακίλλους. Οι βάκιλλοι αυτοί εί- ναι λιγότερο λοιμογόνοι. Η δράση του BCG κατά των όγκων ανακαλύφθηκε για πρώτη φορά το 1929. Τότε παρατηρήθηκε ότι μια ομάδα ασθενών που έπασχαν από φυματίωση είχαν σημαντικά λιγότερους κακοήθεις όγκους σε σχέση με τον υπόλοιπο πληθυσμό. Το 1976 χορηγήθηκε για πρώτη φορά ενδοκυστικά για τη θεραπεία του επιφανειακού καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Η αποτελεσματικότητα της ενδοκυστικής χρήσης του BCG στη θεραπεία του επιφανειακού καρκίνου της ουροδόχου κύστης έχει αποδειχθεί με μελέτες, οι οποίες έχουν δείξει ότι πάνω από 70% των ασθενών με μεταβατικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης παρουσίασαν πλήρη ύφεση της νόσου μετά από θεραπεία με BCG4,6,7.

 

 Οι παράγοντες BCG είναι ανοσοθεραπευτικοί πα- ράγοντες. Η ανοσοθεραπεία είναι ένας ειδικός τύπος θεραπείας κατά την οποία γίνεται χρήση φαρμάκων προκείμενου να διεγερθεί το ανοσοποιητικό σύστημα. Με τη διέγερση του ανοσοποιητικού συστήματος του ανθρώπου η ανοσοθεραπεία συντελεί στην παραγωγή φυσικής άμυνας έναντι των όγκων όπως στην προκει- μένη περίπτωση6 .Ο τρόπος με τον οποίο η έγχυση BCG εξασφαλίζει θεραπευτικό όφελος στους ασθενής με καρκίνο της κύστης είναι άγνωστος. Προφανώς η έγχυση BCG να επιδρά σαν ένα μη ειδικό ερέθισμα στο ανοσο- ποιητικό σύστημα, παρακινώντας έτσι την ανάπτυξη κοκκιωματώδους φλεγμονής. Δηλαδή, έχει τη δυνατότητα να δρα ως μη ειδικός ανοσοενισχυτής. Οι ενδοκυστικές εγχύσεις ζωντανών, εξασθενημένων μυκοβακτηριδίων της φυματίωσης είναι καλά ανεκτές, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρούνται ανεπιθύμητες ενέργειες είτε στην αρχή, είτε κατά τη διάρκεια της θεραπείας όπως στον ασθενή που περιγράφουμε όπου η επιπλοκή εμφα- νίσθηκε μετά την 4η έγχυση. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες ταξινομούνται σε τοπικές, περιοχικές και συστηματικές1,8. Οι συστηματικές επιπλοκές είναι σπάνιες αλλά αποτελούν τις σοβαρότερες μορφές ανεπιθύμητων ενεργειών. Η πιο συνηθισμένη είναι η πυρετική κίνηση8. Υψηλός πυρετός πάνω από 39ο C είναι σπάνιος και παρατηρείται μόνο στο 2,9% των ασθενών. Άλλες σπανιότερες μορφές αποτελούν η κοκκιωματώδης πνευμονίτιδα στο 0,7%, η ηπατίτιδα στο 0,7%, ο σχηματισμός μυκωτικών ανευρυσμάτων, η αντιδραστική αρθρίτιδα στο 0,5%, η οστεομυελίτιδα, τα δερματικά εξανθήματα, η τοξική δράση στο μυελό των οστών, και σπανιότατα η σήψη και ο θάνατος6-8.

 

Η έναρξη της θεραπείας με BCG θα πρέπει να γίνε- ται τουλάχιστον 2 με 3 εβδομάδες μετά την αφαίρεση του όγκου. Αντένδειξη αποτελεί η έναρξη θεραπείας σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, σε ασθενείς με ενεργό φυματίωση, ενώ πρέπει να αναβάλλεται σε ασθενείς με πυρετό ή με ενεργό αιμορραγία ή με λοίμωξη που απαιτεί τη λήψη αντιβιοτικών.

 

Ο μηχανισμός με τον οποίο η έγχυση του BCG προκαλεί την εμφάνιση των παραπάνω επιπλοκών δεν είναι απόλυτα κατανοητός. Ιδιαίτερη συζήτηση γίνεται στη βιβλιογραφία, αν οι επιπλοκές αυτές αντιπροσωπεύουν μια απάντηση υπερευαισθησίας ή μια πραγματική ενεργό λοίμωξη. Η υπόθεση της υπερευαισθησίας επικράτησε και βασίστηκε στην παρουσία κοκκιωμάτων στους προσβεβλημένους ιστούς και στην απουσία μικροοργανισμών. Η απάντηση στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή σε συνδυασμό με αντιφυματικά φάρμακα αποδεικνύει τον βέβαιο ρόλο της αντίδρασης από υπερευαισθησία7,8.

 

Παρ' όλα αυτά, σε κάποιες περιπτώσεις κοκκιωμα- τώδους πνευμονίτιδας, μετά από ενδοκυστική έγχυση BCG, έχουν απομονωθεί και καλλιεργηθεί μικροοργα- νισμοί5,7,8.

 

 Τα αποτελέσματα των διαφόρων μελετών είναι αντι- κρουόμενα. M. bovis έχει ανιχνευθεί με PCR σε ορισμένες περιπτώσεις κοκκιωματώδους πνευμονίτιδας. Αντίθετα, δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις που η αντίδραση PCR δεν ανέδειξε κανένα μικροοργανισμό και τα αποτελέσματα ήταν αρνητικά3,4,7,8.

 

Και οι δυο θεωρίες για την παθογένεια των επιπλοκών μετά από ενδοκυστική έγχυση BCG παίζουν ρόλο και έχουν σίγουρη αξία στη θεραπευτική προσέγγιση αυτών των καταστάσεων.

 

 Το μυκοβακτηρίδιο, μετά την καταστροφή των ου- ροεπιθηλιακών κυττάρων, είναι δυνατόν να έχει εύκολη πρόσβαση στα τοπικά λεμφαγγεία και αιμοφόρα αγγεία και να μεταναστεύσει σε διάφορους απομακρυσμένους ιστούς2,3.

 

Στην περίπτωση της κοκκιωματώδους πνευμονίτιδας, στον ασθενή παρατηρείται η χαρακτηριστική κεχροειδής μορφολογία ή οζίδια με φλεγμονώδη στοιχεία γύρω από αυτά στην απλή ακτινογραφία θώρακα ή στην αξονική τομογραφία θώρακα, που αντιπροσωπεύει την κοκκιωμα- τώδη φλεγμονή στο πνευμονικό παρέγχυμα11. Ο ασθενής εμφανίζεται δυσπνοϊκός με συνοδό εμπύρετο, αδυναμία, καταβολή συμπτώματα για τα οποία προσήλθε και ο ασθε- νής στην περιγραφόμενη περίπτωση. Γρήγορα μπορεί να εμφανιστεί βαριά αναπνευστική ανεπάρκεια όπως στην περίπτωση που περιγράφεται, λόγω του ότι δεν ετέθη άμε- σα η υποψία για φυματιώδη κοκκιωματώδη πνευμονίτιδα (έλαβε αγωγή για σοβαρή πνευμονία) ή ακόμα και σήψη10. Όλοι οι ασθενείς πρέπει να κάνουν πλήρη μικροβιολογικό έλεγχο (καλλιέργεια πτυέλων, χρώση Ζiehl-Νeelsen, PCR). Στις περισσότερες περιπτώσεις τα αποτελέσματα από τον έλεγχο θα είναι αρνητικά. Ασθενείς οι οποίοι ανέπτυξαν πνευμονίτιδα πρέπει να νοσηλεύονται στο νοσοκομείο και κατά την οξεία φάση να λάβουν υποστηρικτική και θεραπευτική αγωγή. Η φαρμακευτική αγωγή αποτελείται από αντιφυματικά φάρμακα σε συνδυασμό ή όχι με κορ- τικοστεροειδή. Στους ασθενείς αυτούς πρέπει να διακοπεί η θεραπεία με εγχύσεις BCG, όχι μόνο στην οξεία φάση, αλλά οριστικά4,6,7,9.

 

Το Μ. Bovis είναι ευαίσθητο στα περισσότερα αντι- φυματικά φάρμακα με εξαίρεση την πυραζιναμίδη, στην οποία είναι ανθεκτικό. Το συνιστώμενο θεραπευτικό σχήμα είναι: ισονιαζίδη (300 mg per os ημερησίως) σε συνδυασμό με ριφαμπικίνη (600 mg per os ημερησίως) για 3 έως 6 μήνες6-9. Γενικά υπάρχει η τάση στη χρήση κορτικοστεροειδών από την αρχική φάση της θεραπείας. Η μη χορήγηση κορτικοστεροειδών στον ασθενή μας εξαρχής πιστεύουμε ότι συνέβαλλε στην ταχεία επιδείνωση του και την ανάγκη μηχανικού αερισμού. Με τη χρήση των κορτικοστεροειδών η συμπτωματολογία υποχωρεί άμεσα και ο σχηματισμός των κοκκιωματωδών βλαβών αναστέλλεται όπως στην περίπτωση που περιγράφεται. Επίσης, τα κορτικοστεροειδή προφυλάσσουν τον ασθενή από την επιπλοκή της σήψης. Στη θεραπεία της πνευ- μονίτιδας από BCG χρησιμοποιείται η πρεδνιζολόνη με δοσολογία 40 mg ημερησίως7,8.

 

Άλλοι μελετητές συνιστούν τη χρήση κορτικοστερο- ειδών προφυλακτικά, κατά τη διάρκεια της θεραπεία με τις εγχύσεις BCG. Παρ' όλα αυτά, στους ασθενείς που τα στεροειδή χορηγήθηκαν προφυλακτικά από την αρχή της θεραπείας, η επίπτωση των επιπλοκών ήταν συγκρίσιμη με αυτή των ασθενών που δεν έλαβαν καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος1,3,5,7.

 

 

 ΒΙΒΛ ΙΟΓΡΑΦΙΑ

(Bλέπε κείμενο στα αγγλικά).

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE