Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Ενδοβρογχική υπερηχογραφία: τεχνικά χαρακτηριστικά και κλινικές εφαρμογές
Η ενδοβρογχική υπερηχογραφία αποτελεί μιά σημαντική πρόοδο στον τομέα της βρογχοσκόπησης. Σημαντικά επιστημονικά δεδομένα επιβεβαιώνουν τη χρησιμότητά της στη διάγνωση και σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονος, όπως και σε άλλες κλινικές οντότητες. Έχει μεγάλη σημασία, να είναι οι ενδοσκόποι σε θέση να εφαρμόζουν τη μέθοδο και να μεταφράζουν σωστά τα ευρήματα αυτής, ώστε να βελτιστοποιούν τη διάγνωση και τη θεραπεία των ασθενών τους. Το παρόν άρθρο σκοπό έχει να παρουσιάσει μιά πρακτική και πλήρη ανασκόπηση της τεχνικής και των ενδείξεών της. Πνεύμων 2007, 20(4):330-341.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η βρογχοσκόπηση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο σε πολλές διαγνώσεις, ιδιαίτερα στον καρκίνο του πνεύμονος. Ατυχώς το ποσοστό του βρογχικού δέντρου που είναι δυνατό να ελεγχθεί είναι περιορισμένο. Πολλά στοιχεία που θα βοηθούσαν στη διάγνωση και σταδιοποίηση δεν μπορούν να εκτι- μηθούν σωστά. Βοήθεια στο σημείο αυτό ήρθε να δώσει η ενδοβρογχική υπερηχογραφία, που επιτρέπει να ελέγξουμε τις περιοχές πέρα και γύρω από το βρογχικό τοίχωμα. Παίρνουμε λοιπόν περισσότερες πληροφορίες που αφορούν τις στοιβάδες του βρογχικού τοιχώματος και τα ανατομικά μόρια του μεσοθωρακίου που βρίσκονται σε κοντινή επαφή με το βρογχικό δέντρο, από ότι θα παίρναμε από άλλες απεικονιστικές μεθόδους όπως η αξονική τομογραφία.

Η ενδοβρογχική υπερηχογραφία είναι μια απεικονιστική τεχνική που συνδυάζει τα χαρακτηριστικά του υπερήχου και της ενδοσκόπησης. Αποτελεί μια από τις σημαντικότερες προόδους που έχουν συντελεστεί στη βρογχοσκόπηση τα τελευταία χρόνια. Με τον καιρό έχουν συγκεντρωθεί σημαντικότατα επιστημονικά δεδομένα που επιβεβαιώνουν τη χρησιμότητά της σε ποικίλες κλινικές οντότητες.

Επίσης εκτός από το να δίνει πληροφορίες για το βρογχικό τοίχωμα και τις περιβάλλουσες αυτό περιοχές, επιτρέπει και τη λήψη δειγμάτων ιστού κάτω από άμεση καθοδήγηση, βελτιώνοντας έτσι τη διαγνωστική προσπάθεια και τελικά τη θεραπευτική παρέμβαση, αποτρέποντας πλέον επεμβατικές τεχνικές, όπως η μεσοθωρακοσκόπηση, η μεσοθωρακοτομή και η θωρακοτομή.

Το EBUS είναι ένα πολύτιμο εργαλείο που σταδιακά έχει εισέλθει στον διαγνωστικό αλγόριθμο πολλών ασθενειών. Η παρούσα ανασκόπηση σκοπό έχει να προσφέρει ένα πρακτικό οδηγό σε κάθε ενδιαφερόμενο ενδοσκόπο. Οι κύριοι στόχοι είναι να παρουσιαστεί αναλυτικά η τεχνολογία του συστήματος, και να περιγραφεί ο ρόλος του στη διάγνωση και τη σταδιοποίηση του καρκίνου καθώς και άλλων παθήσεων.

 

Η εξελιξη του EBUS

Η υπερηχογραφία είναι μια καθιερωμένη τεχνική στην ιατρική εδώ και πολλά χρόνια. Βασίζεται στη δόνηση πιεζοηλεκτρικών κρυστάλλων όταν συμπιέζονται και αποσυμπιέζονται από εναλλασσόμενο ηλεκτρικό ρεύμα. Ο ίδιος κρύσταλλος είναι και ο αποδέκτης τα ανακλώ- μενων ηχητικών κυμάτων. Η υπερηχογραφική εικόνα επιτυγχάνεται από την εκπομπή ενός κύματος που σε κάποια έκταση αντανακλάται στα όρια δύο διαφορετικών υλικών και μερικώς μεταδίδεται. Η ηχώ της αντανάκλασης εξαρτάται από τη διαφορά στην αντίσταση των δύο αυτών υλικών.

Οι ιατρικές εφαρμογές των υπερήχων εγκαίρως αναγνωρίστηκαν και αποτέλεσαν μια αξιόπιστη μέθοδο για την εκτίμηση μεγάλου εύρους παθήσεων. Βοήθησαν και στην καθοδήγηση διαγνωστικών και θεραπευτικών παρεμβάσεων.

Η ενδοσκοπική υπερηχογραφία (EUS), αρχικά στη δεκαετία του '80 χρησίμευε στην απεικόνιση του παγκρέατος, αλλά σύντομα η χρήση της επεκτάθηκε και στην απεικόνιση του γαστρεντερικού σωλήνα, των χοληφόρων και του πυλαίου συστήματος. Δεν μπορούσε όμως να εφαρμοστεί και στο βρογχικό δένδρο εξαιτίας του μεγέθους της.

Η ανάγκη για την εξέλιξη του EBUS γεννήθηκε λόγω της αύξησης των περιστατικών καρκίνου πνεύμονος. Παλαιότερα η διάγνωση και η σταδιοποίηση βασιζόταν στην αξονική τομογραφία και στη συμβατική βρογχοσκόπηση. Και οι δύο αυτές μέθοδοι παρουσιάζουν μειονεκτήματα. Η αξονική τομογραφία έχει περιορισμένη ικανότητα στην απεικόνιση του βρογχικού τοιχώματος και στην εκτίμηση προσβολής των οργάνων του μεσοθωρακίου, ενώ και η βρογχοσκόπηση παρέχει μόνο έμμεσα σημεία για την κατάσταση των ανωτέρω περιοχών.

Η πρώτη περιγραφή του ενδοβρογχικού υπερήχου έγινε από τους Hurter και Hanrath το 19901,2. Τεχνικά προβλήματα, όπως η μετάδοση των ηχητικών κυμάτων δια μέσου αέρα, καθυστέρησαν την εφαρμογή της μεθόδου. Η παρουσία του αέρα στους αεραγωγούς και στο πνευ- μονικό παρέγχυμα αποτελεί εμπόδιο, που ξεπεράστηκε με την εφαρμογή μπαλονιού γεμάτου με νερό, στο άκρο του καθετήρα. Επιπλέον αναγκαία ήταν η αποφυγή παρα- κώλυσης του αερισμού, με την παραγωγή μικροσκοπικών καθετήρων που θα μπορούσαν εύκολα να διατείνονται και να συρρικνώνονται. Η μικρή διάμετρος του καναλιού εργασίας των βρογχοσκοπίων ήταν μια σημαντική παράμετρος που οδήγησε στη δημιουργία λεπτότερων καθετήρων και τελικά βρογχοσκοπίου με ενσωματωμένο υπέρηχο στο άκρο του.

Η λύση αυτών των προβλημάτων επέτρεψε τον λεπτομερή έλεγχο των στοιβάδων του βρογχικού τοιχώματος, την αναγνώριση εξωαυλικών παθολογικών εξεργασιών και την καθοδήγηση διαγνωστικών και θεραπευτικών παρεμβάσεων. Υπάρχουν ακόμη ολοένα και περισσότερες αναφορές ότι η υπερηχογραφική εικόνα μπορεί να προ- βλέψει τη φύση (καλοήθη ή κακοήθη) των βλαβών.

 

EBUS - ΤΕΧΝΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ

Δύο διαφορετικά συστήματα είναι σήμερα διαθέσιμα. Ο ενδοβρογχικός υπερηχογραφικός καθετήρας (miniprobe) και το βρογχοσκόπιο με ενσωματωμένο υπέρηχο στο άκρο του (EBUS- TBNA) (Εικόνα 1).

ΕΙΚΟNA 1. Συστήματα EBUS. A) Το EBUS-TBNA βρογχοσκόπιο με την αντίστοιχη βελόνα B) Το άκρο του EBUS-TBNA βρογχοσκοπίου με την κεφαλή υπερήχων 7,5MHz και την κυτταρολογική βελονα 22G Γ) Miniprobe Δ) Miniprobe με φουσκωμένο μπαλόνι.

Οι ενδοβρογχικοί καθετήρες είναι διαθέσιμοι στο εμπό- ριο από το 1999 (UM-BS20-26R; Olympus, Tokyo, Japan). Απαιτείται κανάλι εργασίας βρογχοσκοπίου τουλάχιστον 2,6 mm για τη δίοδό τους. Στο άκρο του καθετήρα βρίσκε- ται ένας πιεζοηλεκτρικός κρύσταλλος με δυνατότητα περιστροφής 360°, εντός ενός μπαλονιού που γεμίζει με νερό. Το μπαλόνι γεμίζει έτσι ώστε να επιτυγχάνεται μέγιστη επαφή με τα τοιχώματα των βρόγχων, δημιουργώντας έτσι ένα ιδανικό περιβάλλον για τη μεταφορά των υπερήχων. Το αποτέλεσμα είναι να έχουμε ανάλυση μικρότερη του 1 mm και βάθος διείσ δυσης 4-5 cm, με τη χρησιμοποιούμενη συχνότητα των 20 MHz. Όταν ο καθετήρας εισάγεται σε περιφερικούς αεραγωγούς, απόλυτη επαφή μπορεί να επιτευχθεί και χωρίς το γέμισμα του μπαλονιού. Με τον τρόπο αυτό παράγεται εγκάρσιας τομής εικόνα του βρογχικού τοιχώματος και των παρακείμενων δομών 3600. Η μεταχείριση του καθετήρα ακτινωτής εκπομπής πρέπει να είναι προσεκτική, γιατί γωνιώσεις του ή υπερβολικές στροφικές κινήσεις του μπορεί να προκαλέσουν βλάβες και να μειώσουν το χρόνο ζωής του (συνετή χρήση του επιτρέπει 50-100 εξετάσεις). Ο καθετήρας πρέπει να προστατεύεται με πλαστικό κάλυμμα μιάς χρήσης, για αποφυγή μικροβιακού αποικισμού.

Ένα εξειδικευμένο υπερηχοβρογχοσκόπιο είναι διαθέσιμο από το 2004 (XBF-UC160F Olympus, Tokyo Japan). Έχει αποτελέσει ως τώρα ένα πολύτιμο εργαλείο κυρίως στη σταδιοποίηση του καρκίνου. Έχει τη δυνατότητα να πραγματοποιεί σε πραγματικό χρόνο διαβρογχικές αναρροφήσεις ή βιοψίες. Η εξωτερική διάμετρος αυτού του οργάνου είναι 6,9 mm με κανάλι εργασίας 2 mm. Στο άκρο του φέρει κυρτό μετατροπέα, 10 mm σε μήκος και 6,9 mm σε διάμετρο, που εκπέμπει με συχνότητα 7,5 MHz σε κάθετη κατεύθυνση προς τη φορά του βρογχοσκο- πίου, με άνοιγμα 500 και με βάθος διείσδυσης 2-5 cm. Η εικόνα επιτυγχάνεται με την άμεση επαφή της κεφαλής στο τοίχωμα ή ακόμα και με τοποθέτηση μπαλονιού και γεμίσματος του, για καλύτερο ακουστικό παράθυρο. Η υπερηχογραφική εικόνα παράγεται από ένα εξειδικευμένο ανιχνευτή υπερήχων (EU-C60, Olympus, Tokyo, Japan), ή μέσω σύνδεσης με άλλα συμβατά μηχανήματα υπερήχων και ελέγχεται παράλληλα με τη συμβατική ενδοσκοπική εικόνα. Η εικόνα δύναται επίσης να παγώ- σει, ώστε να μετρηθεί σε δύο διαστάσεις το μέγεθος της βλάβης. Με χρήση επίσης έγχρωμου Doppler μπορεί να γίνει εύκολα ο διαχωρισμός μεταξύ συμπαγών και αγγειακών δομών.

 

ΤΕΧΝΙΚΗ EBUS

Ο καθετήρας ακτινωτής εκπομπής είναι ένα εύκαμπτο εργαλείο, που είναι χρήσιμο σε διαγνωστικές και θεραπευτικές εφαρμογές.

Ο έλεγχος στους κεντρικούς αεραγωγούς φέρει κάποιες δυσκολίες που αφορούν στην πρόκληση άπνοιας λόγω του πλήρους αποκλεισμού του αυλού με το γεμάτο μπαλόνι, αλλά και στα πολλά υπερηχογραφικά παράσιτα εξαιτίας μη απόλυτης επαφής σε ορισμένα σημεία. Σε όλα αυτά μπορεί να δοθεί λύση από έμπειρους χειριστές. Όταν χρησιμοποιείται ο καθετήρας στους κεντρικούς αεραγωγούς, ένας συνεργάσιμος ασθενής μπορεί να αντέξει ένα μερικά φουσκωμένο μπαλόνι για σύντομο χρονικό διάστημα. Υπό γενική αναισθησία με καλή προοξυγόνωση το μπαλόνι μπορεί να διατηρηθεί φουσκωμένο και για 3 λεπτά. Σε χρήση στην περιοχή των κεντρικών αεραγωγών το άκρο του μπαλονιού πρέπει πάντα να είναι φουσκωμένο με μέγιστη διάμετρο τα 15-20 χιλιοστά. Στην περίπτωση αυτή οι κύριοι βρόγχοι, ο διάμεσος βρόγχος και οι λοβαίοι βρόγχοι αποκλείονται πετυχαίνοντας εικόνα 3600. Αν το σύστημα χρησιμοποιηθεί χωρίς μπαλόνι ή χωρίς πλήρως φουσκωμένο μπαλόνι, η υπερηχογραφική εικόνα καλύπτει ένα μόνο τμήμα του κύκλου. Ο προσανατολισμός και η επεξήγηση των εικόνων τότε μπορεί να είναι δύσκολα. Η ακριβής θέση της βλάβης, η σχέση της με το βρογχικό τοίχωμα και η ακριβής θέση παρακέντησης πρέπει να σημειωθούν. Ο καθετήρας τότε ανασύρεται από το κανάλι εργασίας και λαμβάνονται δείγματα. Στο σημείο αυτό η σύγκριση των δύο υπερηχογραφικών συστημάτων για τη σταδιοποίηση των μεσοθωρακικών λεμφαδένων, είναι υπέρ του EBUS-TBNA διότι επιτρέπει την παρακέντησή τους την ίδια στιγμή που τους εντοπίζει.

Όταν ελέγχουμε τους περιφερικούς αεραγωγούς ή το πνευμονικό παρέγχυμα με το miniprobe συνήθως δεν απαιτείται να γεμίσουμε το μπαλόνι. Επιπλέον έχοντας γνώση της ακτινολογικής εικόνας για το σημείο ύπαρξης της βλάβης, τοποθετούμε τον καθετήρα σε διαφορετικούς βρόγχους του πιθανού λοβού μέχρι να δούμε στην οθόνη τη χαρακτηριστική εικόνα της βλάβης. Τότε ανασύρουμε τον καθετήρα και προωθούμε λαβίδα βιοψίας ή βούρτσα για τη λήψη δειγμάτων. Σε μερικές περιπτώσεις μπορούμε να συνδυάσουμε τον υπέρηχο και την ακτινοσκόπηση. Βρίσκουμε πρώτα τη βλάβη με τον υπέρηχο και ακολούθως και με την ακτινοσκόπηση. Στη συνέχεια τοποθετούμε τη λαβίδα βιοψίας κάτω από ακτινολογική καθοδήγηση. Με τον τρόπο αυτό αυξάνουμε τις πιθανότητες λήψης δειγμάτων από το κέντρο της βλάβης.

Το EBUS-TBNA μπορεί να χρησιμοποιηθεί και υπό τοπική αναισθησία, αλλά προτιμότερο είναι να εκτελείται η μέθοδος υπό μέθη ή υπό ολική αναισθησία. Οι δύο τελευταίες μέθοδοι επιτρέπουν μεγαλύτερη άνεση στους χειρισμούς, καθόσον η εύρεση των βλαβών και η λήψη δειγμάτων μπορεί να διαρκέσουν από 15 ως και 30 λεπτά.

Και με τον τύπο αυτό υπερήχου μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε μπαλόνι γεμάτο με νερό στο άκρο του βρογχοσκοπίου για ακόμη καλύτερη επαφή. Το υπέρηχοβρογχοσκόπιο μπορεί να εισαχθεί διαμέσου των ρινικών κοιλοτήτων, προτιμάται όμως η στοματική δίοδος (με ή χωρίς τη χρήση ενδοτραχειακού σωλήνα) διότι προστα- τεύει τον υπέρηχο από βλάβες. Επίσης σε αντίθεση με το συμβατικό βρογχοσκόπιο, εδώ επιβάλλεται η επαφή του βρογχοσκοπίου με τα τοιχώματα της τραχείας.

Μεσοθωρακικοί ή λοβαίοι λεμφαδένες μικροί μέχρι 3 χιλιοστά μπορούν με ακρίβεια να εντοπιστούν με το EBUS-TBNA. Αν η μικρότερη υπερηχογραφική τους διάμετρος είναι μεγαλύτερη από 5 χιλιοστά θεωρούνται διογκωμένοι. Λεμφαδένες αντίστοιχοι με τη βλάβη πρέπει να παρακεντούνται πρώτοι, ακολούθως οι υποτροπιδικοί και τελικά οι σύστοιχοι. Μετά από την αναγνώριση των λεμφαδένων και των γύρω ανατομικών δομών, μια ειδική βελόνη 20-22 gauge, εισέρχεται στο κανάλι εργασίας, το οποίο τη στιγμή αυτή βρίσκεται σε ουδέτερη θέση. Μόλις δούμε το πλαστικό άκρο στην οθόνη μας, ασφαλίζουμε τη βελόνα στην είσοδο του καναλιού εργασίας. Η σωστή θέση του πλαστικού άκρου είναι απαραίτητη πριν την έναρξη της διαδικασίας παρακέντησης, γιατί αν βρίσκεται εντός του καναλιού εργασίας υπάρχει κίνδυνος βλάβης του βρογχοσκοπίου, ενώ αν βρίσκεται πολύ έξω, χάνεται η επαφή με το βρογχικό τοίχωμα.

Η παρακέντηση στη συνέχεια γίνεται με το γνωστό τρόπο της TBNA. Η βελόνη προωθείται μέσω του τοιχώματος στις παρατραχειακές ή περιβρογχικές δομές, με μιά γρήγορη κίνηση. Μόλις βρεθεί εντός της βλάβης, ο εσωτερικός οδηγός ανασύρεται και εφαρμόζουμε αναρ- ροφητική πίεση με μια σύριγγα 20 ml. Μετακινούμε τη βελόνη μπρος- πίσω για περίπου 10-20 sec και μετά την ανασύρουμε καταργώντας πρώτα την αναρρόφηση. Το υλικό εντός της βελόνας το εμφυσούμε πάνω σε γυάλινες αντικειμενοφόρες πλάκες.

Ο βρογχοσκόπος οφείλει να γνωρίζει, ότι μπορεί μία ή και περισσότερες προσπάθειες να αποβούν άκαρπες στη λήψη υλικού και ο καλύτερος τρόπος για να είναι σίγουρος ότι έλαβε υλικό είναι η παρουσία κινητής μονάδας παθολογοανατομικού εργαστηρίου και άμεση εξέταση των λαμβανομένων δειγμάτων. Με τον τρόπο αυτό, αποτρέπεται μιά άσκοπη επανάληψη της εξέτασης, αλλά και αποφεύγεται η περιττή λήψη υλικού (εάν τεθεί από τα πρώτα δείγματα η διάγνωση), με αποτέλεσμα τις λιγότερες επιπλοκές και την ελάττωση του οικονομικού κόστους.

 

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Η επιτυχής εφαρμογή της μεθόδου σχετίζεται με την εμπειρία του χειριστή και τη γνώση της ανατομίας της περιοχής.

Τη στιγμή που ο υπέρηχος θα αποκτήσει επαφή με το βρογχικό τοίχωμα και δούμε την εικόνα στην οθόνη μας, συνιστάται να αναγνωρίσουμε αρχικά οικείους ανατομικούς σχηματισμούς ενδοβρογχικούς (π.χ. τρόπιδες) ή εξωβρογχικούς (π.χ. οισοφάγος, πνευμ. αρτηρία, αορτικό τόξο) για να προσανατολιστούμε καλύτερα (Εικόνα 2).

ΕΙΚΟNA 2. Υπερηχογραφική ανατομία στο επίπεδο του (δε) κύριου βρόγχου (A) και του (αρ) κύριου βρόγχου (B). AZ–άζυγος φλέβα; CV – κοίλη φλέβα; DAO –κατιούσα αορτή; ES– οισοφάγος; LN – λεμφαδένας; LPA- (αρ) πνευμονική αρτηρία;LULV –φλέβα (αρ) άνω λοβού; MPA –κύρια πνευμονική αρτηρία;RMB –(δε) κύριος βρόγχος; RPA –(δε) πνευμονική αρτηρία; VC–σπονδυλική στήλη.

Η εικόνα του miniprobe θα πρέπει να περιστραφεί για να συμπέσει απόλυτα με την ενδοσκοπική εικόνα. Η παρουσία φυσαλλίδος αέρα εντός του μπαλονιού προκαλεί ένα κωνοειδούς σχήματος ηχητικό παράσιτο, το οποίο πριν την απομάκρυνσή του μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν οδηγό σημείο στην περιστροφή της υπερηχογραφικής εικόνας, για την απόκτηση σωστού προσανατολισμού (περιστρέφουμε την εικόνα μέχρις εκείνου του σημείου που το ηχητικό παράσιτο έρθει στην ίδια θέση που βλέπουμε τη φυσαλλίδα στην ενδοσκοπική μας εικόνα).

Όταν το miniprobe βρίσκεται στο κατώτερο τριτημόριο της τραχείας και το μπαλόνι είναι γεμάτο, οι περιβάλλουσες ανατομικές δομές είναι το αορτικό τόξο στα αριστερά, η άζυγος φλέβα στα δεξιά και ο οισοφάγος πίσω (αναγνωρίζεται από τις περισταλτικές κινήσεις και τη γραμμή αέρα). Εντός του δεξιού κυρίου βρόγχου η κύρια πνευμονική αρτηρία αναγνωρίζεται εμπρός και αριστερά, ενώ ο δεξιός της κλάδος προς τα δεξιά. Η άνω κοίλη φλέβα και η άζυγος βρίσκονται πάνω από το δεξιό κλάδο. Προώθηση στο διάμεσο βρόγχο επιτρέπει τον έλεγχο της πνευμονικής αρτηρίας εμπρός, πίσω της την πνευμονική φλέβα και στο οπίσθιο τμήμα της οθόνης τον μεσοθωρακικό υπεζωκότα. Εντός του βρόγχου για το μέσο λοβό αναγνωρίζουμε το έξω τμήμα του μέσου λοβού και τον κάτω λοβό, στη δεξιά και οπίσθια θέση αντίστοιχα. Η πνευμονική αρτηρία αναγνωρίζεται εμπρός, ενώ η πνευμονική φλέβα και ο δεξιός κόλπος στο αριστερό μέρος της οθόνης.

Στην είσοδο του αριστερού κύριου βρόγχου βλέπουμε την αορτή, τον κώνο της πνευμονικής, με την αριστερή και δεξιά πνευμονικές αρτηρίες εμπρός και τον οισοφάγο με τη σπονδυλική στήλη πίσω. Ο αριστερός κόλπος και η μιτροειδής βαλβίδα είναι ορατά στο απώτερο τμήμα του κυρίου βρόγχου.

Οι περιγραφείσες αγγειακές δομές αναγνωρίζονται σαν υποηχογενείς περιοχές. Οι αρτηρίες διακρίνονται από τον συγχρονισμό του παλμού τους στην υπερηχογραφική εικόνα με το ηχητικό σήμα από το παλμικό οξύμετρο. Συνήθως οι φλέβες δεν έχουν παλμό, εκτός αν αυτός μεταδίδεται σ'αυτές από τις παρακείμενες αρτηρίες ή την καρδιά. Εξέταση με Doppler μπορεί να γίνεται (στο EBUS-TBNA) πριν τις βιοψίες, για να αυξήσει τη σιγουριά και να αποφύγουμε την παρακέντηση αγγείων.

Οι λεμφαδενικές ομάδες στις θέσεις 2L και 2R (ανώτεροι αριστεροί και δεξιοί παρατραχειακοί), 4L και 4R (κατώτεροι αριστεροί και δεξιοί παρατραχειακοί), 7 (υποτροπιδικοί), 10 (πυλαίοι) και 11 (μεσολόβιοι) είναι οι πλέον προσπε- λάσιμοι στο EBUS-TBNA (Εικόνα 3). Σε μερικές περιπτώ- σεις μπορούμε με την τεχνική αυτή να προσπελάσουμε λεμφαδένες και στις θέσεις 1 (ανώτεροι μεσοθωρακικοί), 3 (οπισθοτραχειακοί) και 12 (λοβαίοι), σύμφωνα με τη γνωστή κατάταξη των Mountain και Dressler. Μειονέκτημα της μεθόδου είναι η αδυναμία προσέγγισης των ομάδων 5, 6, 8 και 9 (υποαορτικοί, παρααορτικοί, παραοισοφαγικοί και του πνευμονικού συνδέσμου).

ΕΙΚΟNA 3. Σχηματική αναπαράσταση των συνηθέστερα διογκωμένων λεμφαδενικών ομάδων που μπορούν να προσεγγιστούν με το EBUS-TBNA βρογχοσκόπιο (σύμφωνα με τη Mountain-Dressler TNM ταξινόμηση).

Ακόμη και με το EBUS, ο βρογχοσκόπος πρέπει να έχει στο μυαλό του τα ενδοσκοπικά σημάδια για να αποφύγει λάθη στη σταδιοποίηση των λεμφαδένων. Το EBUS-TBNA είναι ιδιαιτέρως χρήσιμο στην παρακέντηση της ομάδος 2 γιατί δεν υπάρχουν στην περιοχή χαρακτηριστικά εν- δοσκοπικά ευρήματα. Είναι επίσης χρήσιμο στο κάτω τριτημόριο της τραχείας (ομάδα 4) για την αποφυγή παρακέντησης της αζύγου στα δεξιά ή της αορτής και της πνευμονικής στα αριστερά. Οι υποτροπιδικοί λεμφαδένες παρακεντούνται εύκολα με φορά της βελόνας στη μέση και προς τα πίσω και από τις δύο πλευρές της κυρίας τρόπιδος.

Για να βρούμε την ομάδα 10L, ο υπέρηχος πρέπει να αποκτήσει επαφή με το πρόσθιο-πλάγιο τοίχωμα του άπω τμήματος του αριστερού κυρίου βρόγχου, στην είσοδο του αριστερού άνω λοβαίου. Η ομάδα 11R βρίσκεται στο πρόσθιο τμήμα της καρίνας του δεξιού άνω λοβαίου και η ομάδα 11L μεταξύ του αριστερού άνω λοβαίου και του κάτω λοβαίου στην ώρα 9.

Κάτω από ιδανικές συνθήκες λεμφαδένες μικροί ως 3 mm μπορεί να ελεγχθούν με το EBUS. Χαρακτηρίζονται από καλά διαφοροποιημένες υπερηχογενείς περιοχές με ωοειδές, οβάλ ή ελλειψοειδές σχήμα με σαφή όρια. Το EBUS έχει την ικανότητα να ξεχωρίζει τους λεμφαδένες από τις γύρω ανατομικές δομές όπως τα μεγάλα αγγεία, το θυρεοειδή, τον οισοφάγο και τον αριστερό κόλπο. Η διήθηση άλλου οργάνου φαίνεται είτε από μεγάλης έκτασης επαφή, είτε από ασαφή όρια μεταξύ της βλάβης και των μεσοθωρακικών δομών.

Στην περιφέρεια, σε αντίθεση με το λευκό χρώμα του υγιούς πνευμονικού ιστού, που συχνά περιγράφεται ως χιονοθύελλα (snow storm like), οι συμπαγείς μάζες απεικονίζονται σκοτεινές και περισσότερο ομοιογενείς. Συνήθως διαχωρίζονται εύκολα από τους παρακείμενους υγιείς ιστούς με σαφή όρια.

Το σύστημα EBUS (το miniprobe), δίνει τη δυνατότητα να ελέγξουμε τις στοιβάδες του βρογχικού τοιχώματος. Στην τραχεία και στους κυρίους βρόγχους υπάρχουν από 3 ως 7 στοιβάδες (Πίνακας 1).

Η καλύτερη συσχέτιση μεταξύ υπερηχογραφικών ευρημάτων και ιστοπαθολογικών αποτελεσμάτων παρουσιάστηκε σε εργασία από τον Kurimoto και συνεργάτες3, οι οποίοι τοποθέτησαν βελόνες 23 και 29G εντός των διαφόρων στοιβάδων, χειρουργικών παρασκευασμάτων και περιέγραψαν 5 στοιβάδες στο χόνδρινο τμήμα της τραχείας και 3 στοιβάδες στη μεμβρανώδη μοίρα της. Δύο ακόμη εξωτερικές στοιβάδες έχουν αναφερθεί5,6 μπορεί όμως να μην είναι ορατές κάτω από μη ιδανικές συνθήκες εξέτασης.

Οι στοιβάδες του χόνδρου είναι ευκολότερο να φανούν γιατί είναι πιό ξεκάθαρες από τις άλλες και χρησιμοποιούνται σαν αναφορά για την εύρεση των υπολοίπων. Διαταραχή του πολύστοιβου προτύπου είναι συνήθως ένδειξη διήθησης από όγκο, μπορεί όμως και να είναι αποτέλεσμα καλοήθους διαδικασίας. Οι κακοήθεις ιστοί είναι συνήθως υποηχογενείς, έτσι ώστε όταν διηθείται ο χόνδρος το αποτέλεσμα γίνεται εύκολα ορατό (Εικόνα 4). Η κατανόηση των τοιχωματικών δομών είναι απαραίτητη για τη σωστή εκτίμηση του βάθους διήθησης της κακοήθειας.

Το κάθε υπερηχογραφικό εύρημα θα πρέπει να αναφέρεται στη βρογχοσκοπική έκθεση.

ΕΙΚΟNA 4. Διάσπαση των φυσιολογικών στοιβάδων του βρογχικού τοιχώματος από καρκίνωμα στο (δε) κάτω λοβό. α) Καρκίνωμα β) Φυσιολογικό τοίχωμα βρόγχου

 

Κόστος EBUS και εκπαίδευση

Για να μπορέσει το σύστημα ενδοβρογχικού υπερήχου να αποτελέσει μέρος της ρουτίνας ενός ενδοσκοπικού τμήματος, εκτός από την αγορά του εξοπλισμού (60000-130000 ευρώ), απαραίτητη είναι και η σωστή εκπαίδευση.

Όπως σε όλες τις εφαρμογές υπερήχων, έτσι και στο EBUS η απόκτηση εμπειρίας απαιτεί σημαντική προσπάθεια. Η εξέταση εξαρτάται από τη γνώση του χειριστή και μπορεί να είναι δύσκολη η επεξήγηση των υπερηχογραφικών εικόνων. Παρά την εφαρμογή της στην κλινική πράξη εδώ και κάποια χρόνια, προς το παρόν μόνο λίγα κέντρα την εφαρμόζουν και παράλληλα εκπαιδεύουν γιατρούς. Λόγοι για το ανωτέρω γεγονός μπορεί να είναι το κόστος του εξοπλισμού, η μεγάλη διάρκεια που απαιτείται για την απόκτηση εμπειρίας και η απουσία προγραμμάτων εκπαίδευσης των νέων πνευμονολόγων.

Ο χρόνος που απαιτείται για την απόκτηση ευχέρειας στην τέλεση της μεθόδου είναι μεγαλύτερος συγκριτικά με άλλες διαγνωστικές πνευμονολογικές μεθόδους. Ιδίως στο miniprobe, το οποίο είναι ευαίσθητο εργαλείο που παράγει εικόνες 360°. Ο χειριστής πρέπει να έχει την ικανότητα να συνθέσει στο μυαλό του τρισδιάστατες εικόνες των διαβρογχικών και μεσοθωρακικών δομών.

Το Αμερικανικό Κολλέγιο των Πνευμονολόγων (ACCP)9 απαιτεί ένα ελάχιστο αριθμό 50 εξετάσεων για την απόκτηση βασικής εμπειρίας και 20-25 προσπάθειες κατ΄έτος για τη διατήρησή της9,10. Φυσικά η κατανόηση λεπτομερειών και η παρακέντηση σκιάσεων σε δύσκολες θέσεις απαιτεί περισσότερη εκπαίδευση.

 

Ενδείξεις EBUS

Ο αριθμός των κέντρων που διαθέτουν EBUS αυξάνει και καθώς αυξάνουν και οι επιστημονικές μελέτες, διευρύνονται οι ενδείξεις της μεθόδου.

Καθιερωμένες πρακτικές είναι η πρώιμη διάγνωση καρκίνου, η διάγνωση και η σταδιοποίηση του βρογχογενούς καρκίνου καθώς και η εκτίμηση φυσιολογικών και παθολογικών μεσοθωρακικών σχηματισμών.

 

Α. Διαγνωση κεντρικων βλαβων

Πρώιμος καρκίνος

Η διάγνωση του βρογχογενούς καρκίνου γίνεται συνήθως σε προχωρημένα στάδια, με συνέπεια πραγματικά αποτελεσματική θεραπεία να προσφέρεται σε λίγους ασθενείς. Προκαρκινικές ή περιορισμένες κακοήθεις αλλοιώσεις στις αναπνευστικές οδούς, ανακαλύπτονται συνήθως τυχαία σε ασθενείς που υποβάλλονται σε βρογχοσκόπηση για άλλους λόγους. Επίσης η συμβατική βρογχοσκόπηση λευκού φωτισμού δεν ανιχνεύει εύκολα καρκινώματα in situ. Το σύστημα EBUS μπορεί να ανακαλύψει πρώιμο καρκίνο και να προσδιορίσει με ακρίβεια το βάθος διείσδυσής του στο βρογχικό τοίχωμα.

Το 1999 οι Kurimoto και συν3 προσδιόρισαν με ακρίβεια το βάθος της διήθησης συγκρίνοντας υπερηχογραφικά και ιστοπαθολογικά ευρήματα σε χειρουργικά παρασκευά- σματα πνευμονικού ιστού. Σε 23 από 24 βλάβες το βάθος της διήθησης βρέθηκε το ίδιο και με τις δύο μεθόδους, ενδεικτικό της αξιοπιστίας του EBUS. Η έκταση και το βάθος σε όγκους μικρούς ως και 3 mm μπορεί να αναλυθεί πιό ξεκάθαρα από ό,τι με την αξονική τομογραφία11.

Επιπλέον το EBUS μπορεί να χρησιμοποιηθεί παράλληλα με την αυτοφθορίζουσα (AF) βρογχοσκόπηση, αυξάνοντας έτσι την ευαισθησία στην ανακάλυψη του πρώιμου καρκίνου. Έχει αποδειχθεί ότι η AF βρογχοσκόπηση συμβάλλει στη διάγνωση αυτών των βλαβών12, όμως δύσκολα διαφοροδιαγιγνώσκει εντοπισμένο ουλώδη ιστό από φλεγμονώδεις ή κοκκιωματώδεις αλλοιώσεις. Ο συνδυασμός των δύο μεθόδων μειώνει τα ψευδώς θετικά ευρήματα της AF βρογχοσκόπησης6,13. Μια προοπτική μελέτη13 επιβεβαίωσε τη χρησιμότητα του EBUS στον προσδιορισμό υπόπτων εντοπισμένων βλαβών που είχαν βρεθεί στην AF. Η σωστή ιστολογική πρόβλεψη με την προσθήκη του EBUS ήταν κατά πολύ ανώτερη (91%), συγκρινόμενη με αυτή της AF μόνης (59%).

Σε άλλες περιπτώσεις το miniprobe μπορεί να ανιχνεύ- σει διήθηση όχι μόνο των βαθύτερων στοιβάδων, αλλά και παρακείμενων δομών, βοηθώντας έτσι στην καλύτερη σταδιοποίηση και στον σχεδιασμό θεραπείας. Σε εργασία από τον Herth και συν.14 28% των ασθενών που θεωρήθηκε ότι έχουν καρκίνωμα in situ ή πρώιμο καρκίνο, αποδείχθηκε με το EBUS ότι παρουσίαζαν μεγαλύτερη έκταση της νόσου, στοιχείο που έκανε την τοπική ενδοσκοπική θεραπεία αδύνατη. Συνεπώς το EBUS χρησιμεύει και στην ακριβή εκτίμηση του βάθους διείσδυσης του καρκίνου, ορίζοντας με ακρίβεια τα όριά του, κάνοντας την τοπική ή γενικότερη θεραπεία αποτελεσματικότερη.

 

Προχωρημένος καρκίνος

Ο βρογχογενής καρκίνος είναι από τις κυριότερες αιτίες θανάτου. Μετά την ιστολογική επιβεβαίωση, ακο- λουθεί η σταδιοποίηση. Αυτή περιλαμβάνει το μέγεθος και τη θέση του όγκου, τη σχέση του και την επέκτασή του σε ενδοθωρακικές και εξωθωρακικές δομές. Το ένα τρίτο των υποτιθέμενων θεραπευτικών θωρακοτομών για NSCLC γίνονται τελικά χωρίς λόγο, εξαιτίας της εύρεσης εκτεταμένης νόσου που δεν είχε αποκαλυφθεί στη σταδιοποίηση15.

Ως τώρα βλάβες έξω από το βρογχικό τοίχωμα μπορούσαν να εκτιμηθούν μόνο με έμμεσα σημεία. Με τον ενδοβρογχικό υπέρηχο έγινε εφικτό να διαχωριστούν η διήθηση του τοιχώματος από την εκ των έξω πίεση3,7,16 και να αποκαλυφθεί η συμμετοχή μεσοθωρακικών οργάνων όπως η αορτή, η πνευμονική αρτηρία, οι πνευμονικές φλέβες, ο οισοφάγος, ακόμη και η σπονδυλική στήλη. Μια προοπτική μελέτη16 σε 105 ασθενείς έλεγξε τα χαρακτηριστικά των όγκων όπως φαινόταν στο EBUS και στην CT σε σύγκριση με το ιστολογικό παρασκεύασμα. Με τη βοήθεια του EBUS η ακρίβεια στη διάγνωση διήθησης από κεντρικούς όγκους έφτασε το 94%, η ευαισθησία το 89% και η ειδικότητα το 100%, ενώ τα αντίστοιχα ποσοστά για την αξονική τομογραφία ήταν 51% για την ακρίβεια, 75% για την ευαισθησία και 28% για την ειδικότητα. Αυτά τα αποτελέσματα επιβεβαιώνουν ότι το EBUS παρέχει τη δυνατότητα για καλύτερη σταδιοποίηση, ορθότερες θεραπευτικές επιλογές και συνεπώς καλύτερη πρόγνωση.

Πρόσφατη εργασία από τον Wakamatsu17 διερεύνησε την αξία του EBUS στη σταδιοποίηση και άλλων κακοηθειών. Ο υπέρηχος μπόρεσε να ορίσει το βάθος και την έκταση της διήθησης οισοφαγικού και θυρεοειδικού καρκίνου στο τοίχωμα της τραχείας, συμβάλλοντας στον χειρουργικό σχεδιασμό.

 

Φλεγμονώδεις παθήσεις

Όσο περισσότερα κέντρα διενεργούν ενδοβρογχικό υπέρηχο, τόσο περισσότερες ενδείξεις διερευνούνται και αναφέρονται. Το EBUS χρησιμοποιείται για να ερευνήσει και να προσδιορίσει φλεγμονώδεις αλλοιώσεις στις δομές του βρογχικού τοιχώματος.

Η χρησιμότητα του miniprobe, έγκειται στον έλεγχο καταστροφής ή όχι, της χόνδρινης στοιβάδας της τραχείας και των κύριων βρόγχων, διευκολύνοντας έτσι τη διάγνωση και την εκτίμηση του τοιχώματος πριν την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης (stent)18,19.

Μελέτες έχουν δημοσιευτεί για τη χρήση του υπερήχου στον προσδιορισμό του πάχους των διαφόρων στοιβάδων του βρογχικού τοιχώματος σε μεταμοσχευμένους ασθενείς με απόρριψη μοσχεύματος ή λοίμωξη8 και σε ασθματικούς με αναδιαμόρφωση20. Σ'αυτές το EBUS μπορούσε να διακρίνει και να μετρήσει το πάχος των διαφόρων στοιβάδων. Η κλινική της εφαρμογή όμως στο άσθμα είναι δυσκολότερη, παρά το ότι παρέχει σημαντικά στοιχεία για την έρευνα.

 

Β. Διaγνωση μεσοθωρακικων βλαβων

Βρογχογενής καρκίνος και σταδιοποίηση λεμφαδένων

Η συμμετοχή μεσοθωρακικών λεμφαδένων σε ασθενείς με βρογχογενή καρκίνο, παίζει σημαντικό ρόλο όχι μόνο στην πρόγνωση, αλλά και στον σχεδιασμό της θεραπείας. Η σταδιοποίηση με ακρίβεια είναι απαραίτητη όπως και η ιστολογική επιβεβαίωση, ειδικά πριν από χειρουργική επέμβαση ή συνδυασμένες προεγχειρητικές θεραπείες. Περίπου 30% των ασθενών που υποβάλλονται σε TBNA μεσοθωρακικών λεμφαδένων, εξαιρούνται από την προ- οπτική χειρουργικής επέμβασης21.

Οι απεικονιστικές μέθοδοι όπως η αξονική τομογραφία, δεν είναι αξιόπιστες σαν μοναδικό μέσο διάγνωσης λεμφαδενικών μεταστάσεων. Το PET scan αυξάνει το διαγνωστικό ποσοστό22, αλλά έχει και ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε φλεγμονές. Σε μιά μετα-ανάλυση μη επεμβατικών τρόπων εκτίμησης της συμμετοχής του μεσοθωρακίου σε ασθενείς με NSCLC, η αξονική τομογραφία είχε ευαισθησία 57% και ειδικότητα 82%, ενώ το PET scan 84% και 89% αντίστοιχα23.

Ο συμβατικός τρόπος τέλεσης της TBNA χωρίς καθοδήγηση, έχει ευαισθησία που ποικίλει ευρέως (15-89%) και σχετίζεται με το μέγεθος και τη θέση της βλάβης, αλλά και με την εμπειρία και τις ικανότητες του βρογχοσκόπου21,24-27. Επίσης δεν αποτελεί ρουτίνα σε πολλά κέντρα. Μια από τις ενδείξεις χρήσης του EBUS είναι η καθοδήγηση στην παρακέντηση λεμφαδένων σε ασθενείς με γνωστό ή πιθανό βρογχογενή καρκίνο. Επιτρέπει την τοποθέτηση της βελόνας με ακρίβεια εντός της βλάβης, αυξάνοντας το διαγνωστικό εύρος28-31, σε λεμφαδένες μεγέθους ως και 3 mm.

Σε διογκωμένους λεμφαδένες όπως αυτοί απεικονίζονται στην αξονική τομογραφία, υπάρχει σημαντικό στατι- στικό πλεονέκτημα στην καθοδηγούμενη παρακέντηση στις ομάδες 2, 4, 10 και 11, ενώ δεν υπάρχει διαφορά στις δύο μεθόδους στην παρακέντηση της ομάδας 730.

Το EBUS έχει καθιερωθεί σαν μιά λιγότερο επεμβατική μέθοδος σταδιοποίησης από την μεσοθωρακοσκόπηση. Μπορεί να προσεγγίσει παθολογικούς λεμφαδένες σε περιοχές που δεν είναι προσπελάσιμες στην μεσοθωρακοσκόπηση29 και βοηθά στην αποφυγή χειρουργικής σταδιοποίησης σε ποσοστό ως και 76% των ασθενών όταν συνδυάζεται με PET scan31.

Αυτά τα αποτελέσματα οδήγησαν στην παρουσίαση του εξειδικευμένου υπέρηχο-βρογχοσκοπίου (EBUS-TBNA), που επιτρέπει σε άμεσο χρόνο την παρακέντηση των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου (Εικόνα 5). Η εξέταση έγινε ευκολότερη και τα αποτελέσματα βελτιώθηκαν. Μετά την πρώτη αναφορά σε χειρουργικά παρασκευάσματα32, τα αποτελέσματα απέδειξαν την υπεροχή της μεθόδου στη διάγνωση με συνολική ευαισθησία 94%, ειδικότητα 100% και αρνητική προγνωστική αξία 90%33-37.

ΕΙΚΟNA 5. Αναρρόφηση λεμφαδενικών κυττάρων δια βελόνης επί πραγματικού χρόνου με τη χρήση EBUS-TBNA βρογχοσκοπίου. Τα βέλη δείχνουν τη βελόνα. α) Μεγέθυνση λεμφαδένα στη θέση 4R. β) Φυσιολογικός ιστός.

Δύο μελέτες με διαφορετική μεθοδολογία, σύγκριναν την ευαισθησία του EBUS-TBNA με αυτή άλλων απεικονι- στικών μεθόδων στη διερεύνηση του μεσοθωρακίου σε ασθενείς με καρκίνο πνεύμονος. Στην πρώτη σε NSCLC χωρίς διογκωμένους λεμφαδένες στην αξονική τομογραφία, υπέβαλαν τους ασθενείς σε EBUS-TBNA και μετά σε χειρουργική σταδιοποίηση38. Η συχνότητα μετάστασης σε αρνητικούς λεμφαδένες (σύμφωνα με την αξονική), ήταν 17%. Η ευαισθησία του EBUS-TBNA στην εύρεση κακοήθειας ήταν 92%, η ειδικότητα 100% και η αρνητική προγνωστική αξία 96%. Μειονέκτημα της μελέτης ήταν η μη συγκριτική μελέτη του με το PET scan. Αυτό έγινε σε πρόσφατη εργασία από τους Yasufuku και συνεργάτες (39) . Συνέκριναν τα EBUS-TBNA, PET scan και αξονική τομο- γραφία στη διερεύνηση ασθενών με πρόσφατη διάγνωση κακοήθειας του πνεύμονος, υποψήφιων για χειρουργική επέμβαση. Σε 102 ασθενείς οι αναφερόμενες ευαισθησίες για CT, PET, EBUS-TBNA ήταν αντίστοιχα 77%, 80% και 92%, οι ειδικότητες 55%, 70% και 100% και η διαγνωστική ακρίβεια 61%, 73% και 98%. Συνεπώς η μέθοδος EBUSTBNA ήταν κατά πολύ ανώτερη των δύο άλλων.

Το συμπέρασμα είναι ότι το EBUS-TBNA βοηθά στην αποφυγή επεμβατικών διαγνωστικών χειρισμών και καθ΄όσον δεν αναφέρονται παρενέργειες, θεωρείται μιά ιδιαίτερα ασφαλής μέθοδος.

 

Άλλες παθολογικές οντότητες με συμμετοχή του μεσο- θωρακίου

Το EBUS-ΤΒΝΑ έχει την ικανότητα και μέσω του Doppler που διαθέτει, να διαγνώσει και άλλες συμπαγείς ή αγγειακές δομές40,41.

Πρόσφατη εργασία42 εξέτασε 65 ασθενείς με υποψία σαρκοείδωσης στους οποίους παρακεντήθηκαν 77 λεμφαδένες. Η ευαισθησία ήταν 88% για τα στάδια Ι, ΙΙ της σαρκοείδωσης, αποδεικνύοντας την αξία της μεθόδου στη διάγνωση και άλλων παθήσεων.

Μπορεί λοιπόν να αποτελέσει νέα μέθοδο στη διαφορική διάγνωση φλεγμονωδών, λοιμωδών και νεοπλασματικών παθήσεων.

 

Γ. Διαγνωση περιφερικων αλλοιωσεων

Συχνά η βρογχοσκόπηση χρησιμοποιείται για την εκτίμηση περιφερικών αλλοιώσεων του πνεύμονος. Οι διαβρογχικές βιοψίες διενεργούνται τυφλά ή υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση και έχουν μεγάλη διακύμανση στη διαγνωστική τους ακρίβεια.

Στα πρώτα στάδια χρήσης του EBUS υπήρχε η εντύπωση ότι δεν θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για την εντόπιση των περιφερικών αλλοιώσεων, διότι η παρουσία αέρα στο γειτονικό πνευμονικό παρέγχυμα θα δημιουργούσε ηχητικές αντανακλάσεις. Όμως τελικά η εικόνα συμπαγών ή ακόμη και με ρευστό περιεχόμενο αλλοιώσεων, είναι τελείως διαφορετική από αυτή του φυσιολογικού πνεύ- μονος, στους υπερήχους. Το EBUS (miniprobe) μπορεί να εντοπίσει τη βλάβη και να αντικαταστήσει ή να συνοδεύσει την ακτινοσκόπηση στην εύρεση απομακρυσμένων αλλοιώσεων. Μπορεί επίσης να δώσει πληροφορίες για τη φύση τους, αφού δύναται να διαχωρίσει την ατελεκτασία από τον όγκο ή τη φλεγμονώδη διαδικασία.

Ο υπέρηχος μπορεί να παράγει λεπτομερείς εικόνες των εσωτερικών δομών των βλαβών (Εικόνα 6). Αποδεί- χθηκε επίσης ότι μπορεί να παρέχει πληροφορίες για την καλοήθη ή κακοήθη φύση της βλάβης, που να είναι συγκρίσιμες μ'αυτές των ιστοπαθολογικών αποτελεσμάτων. Σε μελέτη των Kurimoto και συν.43, δημιουργήθηκε ένα πολύπλοκο σύστημα κατηγοριοποίησης των υπερηχογρα- φικών εικόνων. Αυτό απλοποιήθηκε σε άλλη μελέτη και προτάθηκε ένα σύστημα 4 προτύπων44. Τα αποτελέσματα υποστηρίζουν ότι οι κακοήθεις βλάβες έχουν ανομοιογενείς εσωτερικές ηχογενείς αντανακλάσεις και πρότυπο στικτών υπερηχογενών σημείων (dots), ενώ οι καλοήθεις βλάβες, ομοιογενές εσωτερικό υπερηχογραφικό πρότυπο. Δεν υπάρχει όμως ακόμη ειδικότητα στα ευρήματα και περαιτέρω μελέτες απαιτούνται για να επιβεβαιώσουν αυτά ή και να προτείνουν άλλη κατηγοριοποίηση.

ΕΙΚΟNA 6. Τοποθέτηση του miniprobe σε περιφερική βλάβη (αδενοκαρκίνωμα) του αρ άνω λοβού. A) Ακτινοσκοπική εικόνα B) Η υπερηχογραφική εικόνα αποκαλύπτει α) όγκο, β) μικρό αγγείο, γ) φυσιολογικό πνευμονικό παρέγχυμα.

 

Επί του παρόντος το EBUS δείχνει να έχει χαμηλή κλινική αξία στη μελέτη και διαφοροδιάγνωση των διαμέσων πνευμονοπαθειών. Μια εργασία συνδύασε τα ευρήματα του EBUS με αυτά του BAL σε ασθενείς με διάμεσες ή κυ- ψελιδικές διηθήσεις, με σκοπό να προτείνει διαφορετικά υπερηχογραφικά πρότυπα45 . Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι το EBUS ήταν χρήσιμο στην εύρεση κατάλληλων θέσεων για τέλεση BAL ή TBNA, αλλά δεν μπορούσε να βοηθήσει στη διάγνωση των παθήσεων.

Η βασική ένδειξη χρήσης του EBUS (miniprobe) σε περιφερικές αλλοιώσεις, έγκειται στο να κατευθύνει τη λαβίδα βιοψίας ή τη βελόνη αναρρόφησης, εντός της βλάβης. Υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις46-52 ότι υπό την καθοδήγηση του υπερήχου, η επιτυχία των διαβρογχικών βιοψιών είναι ανάλογη αυτής της ακτινοσκόπησης και κυμαίνεται από 58% ως 80%. Η μέθοδος όμως έχει τα πλεονεκτήματα του χαμηλού ποσοστού επιπλοκών και της αποφυγής έκθεσης σε ακτινοβολία του προσωπικού. Σε μερικές από αυτές τις εργασίες47,48 χρησιμοποιήθηκε οδηγός πλαστικός καθετήρας για να κατευθύνει καλύτερα τη βιοψία αλλά δεν αποδείχθηκε υπεροχή αυτής της μεθόδου σε σχέση με την προηγουμένως περιγραφείσα. Μια άλλη ένδειξη χρήσης του υπερήχου είναι στη εντόπιση και διάγνωση μικρών βλαβών, μη ορατών στην ακτινοσκόπηση, μειώνοντας έτσι τον αριθμό των διαγνωστικών χειρουργικών επεμβάσεων51.

Σε μιά πρόσφατη μελέτη οι Eberhardt και συνεργάτες53 έδειξαν την υψηλή διαγνωστική αξία του συνδυασμού EBUS και ηλεκτρομαγνητικά καθοδηγούμενης βρογχο- σκόπησης (ENB) σε περιφερικές βλάβες, συγκρίνοντας τις δύο τεχνικές χωριστά. Ένα σύνολο 120 ασθενών με περιφερικές βλάβες ή μονήρεις όζους χωρίστηκε σε 3 ομάδες: EBUS, ENB και EBUS μαζί με ENB. Στη μελέτη δεν έγινε χρήση ακτινοσκόπησης. Το διαγνωστικό αποτέλεσμα για το συνδυασμό των τεχνικών ήταν 88%, για το EBUS ήταν 67% και για την ENB ήταν 59%, ανεξάρτητα από το μέγεθος και τη θέση της βλάβης. Το ποσοστό πνευμο- θώρακα ήταν 6%.

 

Δ. Υποστήριξη θεραπευτικων αποφασεων

Εκτός από τη διάγνωση καρκίνου του πνεύμονος, υπάρχει

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE