Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
ARDS: 40 χρόνια μετά Μια σύντομη ματιά στην ιστορία κατανόησης της παθογένειας και της αντιμετώπισης του συνδρόμου
Tο 1967 δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Lancet ένα άρθρο που περιέγραφε, για πρώτη φορά, σε 12 ασθενείς, ένα καινούργιο σύνδρομο με το όνομα: οξεία αναπνευστική δυσχέρεια σε ενήλικες (acute respiratory distress in adults). Το σύνδρομο χαρακτηρίζονταν από οξεία εισβολή με ταχύπνοια, διάχυτες πνευμονικές διηθήσεις στην ακτινογραφία θώρακος και υποξαιμία ανθεκτική στη χορήγηση Ο2. Επτά (7) από τους ασθενείς πέθαναν (θνητό- τητα: 60%) και τα νεκροτομικά ευρήματα αποκάλυψαν πυκνή διήθηση με λευκοκύτταρα και οίδημα πλούσιο σε πρωτεΐνες1.

Το άρθρο αναγνώριζε, για πρώτη φορά, ότι το σύνδρομο αυτό αποτελούσε την κοινή έκφραση μιας βαριάς βλάβης των πνευμόνων από αιτίες εντελώς διαφορετικές με- ταξύ τους, όπως το βαρύ τραύμα, η λιπώδης εμβολή, η παγκρεατίτιδα, η πνευμονία, η εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου και η λήψη φαρμάκων. Σε ένα επόμενο άρθρο τους το 1971 οι Petty και Ashbaugh χρησιμοποίησαν τον όρο «adult respiratory distress syndrome, ARDS» υποδηλώνοντας την αντιστοιχία του με το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των νεο- γνών (Infant Respiratory Distress Syndrome, IRDS). To ARDS, ένα νέο είδος πνευμονικού οιδήματος μη καρδιακής αιτιολογίας, είχε ήδη αναδυθεί στο προσκήνιο των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας και έμελλε να ταυτίσει την ιστορία του μαζί τους.

 

Ο μηχανικός αερισμός με χρήση PEEP (για την αντιμετώπιση των ατελε- κτασιών και της υποξυγοναιμίας) υπήρξε εξαρχής η υποστήριξη εκλογής για την αντιμετώπιση του ARDS. Έκτοτε, η χρήση της PEEP ταυτίστηκε με το ARDS. Η τυπική εικόνα μηχανικού αερισμού της εποχής εκείνης περιε- λάμβανε PEEP 5-10 cm H2Ο, FiO2 όσο το δυνατό μικρότερο, και TV 12-15 ml/kg με στόχο τη διατήρηση της PaCO2 σε φυσιολογικά επίπεδα. Δεν ήταν ασυνήθιστη τότε μια πίεση παύσης (Ppl ~100 cm H2O)!

 

To 1972, η ιδέα του P. Suter για τη χρήση της ιδανικής PEEP (best PEEP) σηματοδότησε μια διαπίστωση τεράστιας σημασίας: η οξυγόνωση των ασθενών με ARDS ήταν κάτι περισσότερο από την απλή αποκατάσταση της PaO2. Η αρμονική σύζευξη της μηχανικής του αναπνευστικού με την αιμο- δυναμική ήταν απαραίτητη για την επαρκή παροχή του Ο2 στους ιστούς2. Στη δεκαετία του 1970, το πρόβλημα της διαφορικής διάγνωσης από το πνευμονικό οίδημα υδροστατικής αιτιολογίας απασχόλη- σε έντονα την κλινική πράξη και έρευνα. Η πιθανότητα σύγχυσης ήταν τόσο μεγάλη που η μέτρηση της πίεσης ενσφήνωσης στην πνευμονική αρτηρία με τον καθετήρα Swan-Ganz ήταν απαραίτητη για τη διάγνωση του συν- δρόμου3.

 

Σήμερα, η τάση αυτή έχει μειωθεί σημαντικά γιατί άλλα πιο ισχυρά κλινικά σημεία ή και στοιχεία από το ιστορικό συνηγορούν υπέρ η αποκλείουν τη διάγνωση του ARDS. Επομένως μια πίεση ενσφήνωσης των πνευ- μονικών τριχοειδών (PCWP) μεγαλύτερη από το μάλλον αυθαίρετο όριο των 18 mmHg δεν αποκλείει το ARDS (π.χ υπερφόρτωση της κυκλοφορίας με κρυσταλλοειδή υγρά σε σοβαρή σήψη), και, το αντίθετο, μια PCWP μικρότερη των 18 mm Hg δεν συνεπάγεται αναγκαστικά πνευμονικό οίδημα αυξημένης διαπερατότητας (π.χ μείωση κολλοει- δοσμωτικής πίεσης από υπολευκωματιναιμία).

 

Την ίδια εποχή η ελκυστική ιδέα της συνεχούς εξω- σωματικής φλεβο-αρτηριακής οξυγόνωσης (ΕCΜΟ) απέτυχε στην πράξη να βελτιώσει τη πρόγνωση του συνδρόμου4.

 

Τη δεκαετία του 80 με την έλευση της υπολογιστικής τομογραφίας διαπιστώθηκε ότι οι πνευμονικές βλάβες στο ARDS ήταν ανομοιογενείς και ασύμμετρες και η ότι η κατανομή τους γινόνταν κυρίως προς τις υποκείμενες περιοχές των πνευμόνων5. Οι υπεζωκοτικές συλλογές ήταν αρκετά συχνές και έτσι ο ακτινογραφικός διαχωρισμός του ARDS από το οίδημα υδροστατικής αιτιολογίας έγινε ακόμη πιο δύσκολος ή και αδύνατος6,7.

 

Το 1988 οι J Murray και συνεργάτες πρότεινε ένα σύστη- μα περιγραφής του ARDS που φιλοδοξούσε να εκτιμήσει το μέγεθος της πνευμονικής βλάβης (Lung Injury Scoring, LIS) βαθμολογώντας από 1-4, την PEEP, την PaΟ2/FiΟ2, τη στατική ενδοτικότητα του αναπνευστικού συστήματος και την έκταση των ακτινογραφικών σκιάσεων. Στον ορισμό γίνονταν μνεία για τους προδιαθεσικούς παράγοντες του συνδρόμου και την παρουσία ή η απουσία ανεπάρκειας άλλων οργάνων8. Παρά την ευρεία χρήση στην κλινική πράξη και την έρευνα η χρησιμότητα του LIS αποδείχθηκε μάλλον περιορισμένη επειδή στερούνταν προγνωστικής αξίας και κριτηρίων αποκλεισμού του υδροστατικού πνευμονικού οιδήματος9.

 

Το 1992 η Αμερικανική και η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Εντατικής Θεραπείας σε Συνδιάσκεψη Ομοφωνίας τους (Αmerican European Consensus Conference, AECC) για διευκολύνουν την κλινική και επιδημιολογική έρευνα εισήγαγαν ένα νέο όρο στην περιγραφή του συνδρόμου: Την οξεία πνευμονική βλάβη (acute lung injury, ALI) που ορίσθηκε ως «φλεγμονώδες σύνδρομο των πνευμόνων με αυξημένη διαπερατότητα της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης που συνοδεύεται από ένα σύνολο κλινικών, ακτινολογικών και φυσιολογικών διαταραχών που δεν σχετίζονται, αλλά μπορεί να συνυπάρχουν, με αυξημένη πίεση στον αριστερό κόλπο ή τα πνευμονικά τριχοειδή. Η ALI συχνά είναι αποτέλεσμα της σήψης, της εισρόφη- σης, της πνευμονίας και του πολλαπλού τραύματος και λιγότερο συχνά του καρδιοπνευμονικού bypass, των μαζικών μεταγγίσεων, της λιπώδους εμβολής, και της πα- γκρεατίτιδας»10. O νέος ορισμός είχε δυο πλεονεκτήματα: Πρώτον, διαβάθμιζε τη βαρύτητα του συνδρόμου σε ALI (PaO2/FiO2<300) και ARDS (PaO2/FiO2<200) γεγονός που διευκόλυνε σημαντικά την κλινική έρευνα και, δεύτερον ήταν σχετικά απλός για χρήση στην κλινική πράξη9. Η απλότητα, όμως, του νέου ορισμού αποτελεί ταυτόχρο- να και το μειονέκτημά του, επειδή δεν αναφέρεται σε παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση ούτε στη συνύπαρξη ανεπάρκειας άλλων οργάνων11. Επιπλέον, «οι διάχυτες πνευμονικές διηθήσεις στην ακτινογραφία θώρακος που είναι συμβατές με πνευμονικό οίδημα» στερούνται επαρκούς ειδικότητας για τη διάγνωση του συνδρόμου ακόμη και από πεπειραμένους ειδικούς12.

 

 

Στα μέσα της δεκαετίας του 90 αρχίζει να διαφαίνε- ται μια σημαντική μείωση της θνητότητας από το ARDS παρόλο που καμιά νέα θεραπεία δεν είχε αποδειχθεί αποτελεσματική στην κλινική πράξη13. Η εξήγηση απο- δίδεται από τους περισσότερους στη γενικότερη πρόοδο της Εντατικής Θεραπείας δηλαδή στον καλύτερο έλεγχο των λοιμώξεων στην έγκαιρη αναζωογόνηση, και στην καλύτερη αντιμετώπιση δευτερογενών προβλημάτων όπως η προφύλαξη από τα έλκη από stress, την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και τη νοσοκομειακή πνευμονία.

 

Πλησιάζοντας προς το 2000 ένα πλήθος στοιχείων, κυρίως από πειραματικές αλλά και από κλινικές παρα- τηρήσεις είχε συσωρευθεί στη βιβλιογραφία που έδειχνε καθαρά ότι ο συμβατικός αερισμός με μεγάλους αναπνε- όμενους όγκους (10-15 ml/kgr) μπορούσε να προκαλέσει σημαντικές βλάβες στους πνεύμονες (volotrauma). Ειδικά στο ARDS, και εξ αιτίας της ανομοιογενούς προσβολής των πνευμόνων, οι βλάβες αυτές ήταν εντονότερες και οφείλονταν σε δυο μηχανισμούς: πρώτον στην υπερ- διάταση (overdistention) των ανοιχτών κυψελίδων στις υπερκείμενες πνευμονικές περιοχές και δεύτερον στη μηχανική διάσπαση της τριχοειδοκυψελιδικής μεμβράνης που προκαλείται από τη συνεχή σύγκλειση/διάνοιξη των μικρών αεραγωγών και των κυψελίδων στις μέσες και υποκείμενες πνευμονικές περιοχές. (Η σύγκλειση των μικρών αεραγωγών στο ARDS επέρχεται λόγω χαμηλής τελεο-εκπνευστικής πίεσης (μη επαρκής PEEP), ενώ η διά- νοιξή τους απαιτεί πολλαπλάσιες των κανονικών εισπνευστικές πιέσεις). Από θεωρητική άποψη οι βλάβες αυτές είναι αποτέλεσμα διατμητικής τάσης (shear stress) που αναπτύσσεται συνεχώς κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού στο όριο κλειστών και ανοιχτών πνευμονικών μονάδων και που μπορεί να πυροδοτεί ακόμα τοπική ή/και συστηματική φλεγμονή (biotrauma). Το κλινικό σύνδρο- μο που προέκυπτε από αυτή τη βλαπτική επίδραση του μηχανικού αερισμού στους πνεύμονες έμοιαζε πολύ με το ARDS (!) και έγινε γνωστό ως πνευμονική βλάβη που προκαλείται από τον μηχανικό αερισμό (ventilator-induced lung injury- VILI)14.

 

Σύμφωνα με τις παραπάνω διαπιστώσεις η διάνοιξη των κλειστών πνευμονικών περιοχών θα πρέπει να βελ- τιώνει όχι μόνο την οξυγόνωση αλλά και τις βλάβες του πνευμονικού ιστού από τον μηχανικό αερισμό. Επομένως, η εφαρμογή ενός πιο προστατευτικού για τους πνεύμο- νες μηχανικού αερισμού (μικρότεροι των συμβατικών αναπνεόμενοι όγκοι) λαμβάνοντας μέριμνα ώστε αυτοί να διατηρούνται «ανοιχτοί» (με εφαρμογή κατάλληλης PEEP) σε όλη τη φάση του αναπνευστικού κύκλου (lung protective and "open" lung approach) ίσως να βελτιώνει την πρόγνωση των ασθενών με ALI/ARDS15. Σε πέντε κλινικές μελέτες, σε ασθενείς με ARDS, συγκρίθηκαν ο μηχανικός αερισμός με μικρότερους των συμβατικών αναπνεόμενους όγκους (~6ml/Kgr) και ο αντίστοιχος με συμβατικούς αναπνεόμενους όγκους (συνήθως ~12ml/ kgr)15-19. Σε δυο από αυτές τις μελέτες, η θνητότητα μειώθη- κε με τους μικρότερους των συμβατικών αναπνεόμενους όγκους ενώ στις άλλες τρεις δεν σημειώθηκε διαφορά. Τα συγκεντρωτικά αποτελέσματα και των πέντε μελετών έδειξαν βελτίωση στη θνητότητα στους ασθενείς με μικρότερους των συμβατικών αναπνεόμενους όγκους ειδικά όταν η Ppl <30 cm H2O20. Πιο σημαντική από τις πέντε παραπάνω μελέτες θεωρείται αυτή του ARDS Network που παρά τη κριτική που της ασκήθηκε άλλαξε την αντίληψή αλλά και την πρακτική μας στην εφαρμογή του μηχανικού αερισμού19.

 

Tην τελευταία δεκαετία παρατηρείται μια έντονη ερευνητική δραστηριότητα διεθνώς που εκτείνεται από την κατανόηση της παθογένειάς του ALI/ARDS σε υπο- κυτταρικό επίπεδο μέχρι και την επιδημιολογία του. Η ετερογένεια του συνδρόμου, η σημασία της αλληλεπί- δρασης φλεγμονής και πήξης, ο ρόλος του γενετικού πολυμορφισμού στην τελική έκφραση του συνδρόμου αποτελούν μερικά από τα ζητήματα στα οποία καλεί- ται η βασική έρευνα να δώσει απαντήσεις. Το 2002 το NHLBI συγκάλεσε μια ομάδα εργασίας για να χαράξει τις μελλοντικές κατευθύνσεις στην έρευνα του ALI/ARDS21. Τα συμπεράσματα συνέκλιναν στη διαπίστωση στο ότι παραμένουν ακόμα μεγάλα αναπάντητα ερωτήματα για το ALI/ARDS που θα απαιτήσουν πολυδιάστατη έρευνα κυρίως στο χώρο των βασικών επιστημών.

 

Σήμερα, 4 δεκαετίες μετά τη πρώτη περιγραφή του μπορεί κάποιος να βρει στον δικτυακό τόπο Pub-MED περισσότερα από 5000 άρθρα που αφορούν το ALI/ARDS. Όσοι ασχολούμαστε με το συναρπαστικό αντικείμενο της Εντατικής Θεραπείας το θεωρούμε ως «το δικό μας σύνδρομο» όχι μόνο για λόγους ιστορικούς αλλά και γιατί αποτελεί το ιδανικό μοντέλο πολυοργανικής δυσλειτουρ- γίας, όπου η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια συναρτάται άμεσα με σοβαρές διαταραχές της κυκλοφορίας, του μεταβολισμού, της πήξης και της συστηματικής φλεγμο- νώδους αντίδρασης . Με άλλα λόγια το ALI/ARDS αποτελεί την επιτομή της Εντατικής Θεραπείας.

 

Παρά την τεράστια πρόοδο στην κατανόηση του συν- δρόμου, o μόνος θεραπευτικός χειρισμός που βελτίωσε την επιβίωση των ασθενών με ALI/ARDS τα τελευταία 40 χρόνια ήταν ο μηχανικός αερισμός με μικρότερους των συμβατικών αναπνεόμενους όγκους. Αυτό όμως δεν αποτελεί ειδική θεραπεία για το ALI/ARDS αλλά αποφυγή της περαιτέρω βλάβης που επιφέρει ο συμβατικός μη- χανικός αερισμός στους πνεύμονες. Η διαπίστωση αυτή καθιστά απόλυτα επίκαιρο το ρητό του Ιπποκράτη στην αρχή της μικρής αυτής ανασκόπησης για τα 40 χρόνια του ALI/ARDS.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

(Βλέπε κείμενο στα αγγλικά)

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE