Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Νέα διαγνωστικά μέσα για τη λανθάνουσα φυματίωση Δοκιμασίες στηριζόμενες στην απελευθέρωση IFΝ-γ
Μιχάλης Τουμπής
Η στοχευμένη δοκιμασία δερματικής φυματινοαντίδρασης (tuberculin sensitivity test, TST) για την ανεύρεση λανθάνουσας φυματίωσης, αποτελεί σημαντικό συστατικό της στρατηγικής ελέγχου της νόσου. Μετααναλύσεις έχουν δείξει ότι η θεραπεία ατόμων με λανθάνουσα φυματίωση μείωνει κατά 90% τον κίνδυνο ανάπτυξης ενεργού νόσου1. Ομως, η TST παρουσιάζει όρισμένα σημαντικά μειονεκτήματα, που πηγάζουν από τη μειωμένη διαγνωστικής της ακρίβεια.

Η παρουσία ανοσοκαταστολής ή άλλων παραγόντων υψηλού κινδύνου, που συμβάλουν στη εξέλιξη της λανθάνουσας σε ενεργό φυματίωση, συχνά συνοδεύονται με ψευδώς αρνητική TST. Λόγω μειωμένης λοιπόν ευαισθησίας της TST, αυτά τα άτομα υψηλού κινδύνου πιθανότατα στερούνται των ευεργετικών αποτελεσμάτων μιας έγκαιρης προληπτικής θεραπείας.

Η χρησιμοποιούμενη κεκαθαρμένη φυματίνη (PPD) περιέχει περισσότερα από 200 αντιγόνα, που είναι κοινά τόσο για τα στελέχη του BCG όσο και για τα περισσότερα περιβαλλοντικά μυκοβακτηρίδια. Ετσι, επί εμβολιασμού με BCG ή μολύνσεως με περιβαλλοντικά μυκοβακτηρίδια η δερμοαντίδραση ενδεχόμενα είναι ψευδώς θετική. Ο εμβολιασμός με BCG εξακολουθεί να εφαρμόζεται ευρέως, ενω τα περιβαλλοντικά μυκοβακτηρίδια ενδημούν σε εκτεταμένες περιοχές του κόσμου. Ειδικά για το BCG έχει βρεθεί ότι μπορεί να δώσει ψευδώς θετική δερμοαντίδραση για 15 και πλέον χρόνια από την εφαρμογή του2,3. Ετσι, σε αυτές τις περιπτώσεις, η μειωμένη ειδικότητα της TST μπορεί να οδηγήσει σε εφαρμογή πολύμηνης προληπτικής αγωγής σε άτομα μη μολυσμένα με το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης.

Λόγω αυτών των προβλημάτων, δρομολογήθηκε μια εκτεταμένη έρευνα για την ανεύρεση νέων διαγνωστικών μέσων για τη λανθάνουσα φυματίωση. Kατά την τελευταία δεκαετία αναπτύχθηκαν και κυκλοφόρησαν στο εμπόριο δύο νέες ανοσολογικές δοκιμασίες για τη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης. Πρόκειται για τις QuantiFERON (QFT)-TB Gold, (Cellestis, Australia) και T-SPOT.TB (Oxford Immunotec, United Kingdom). Αμφότερες οι δοκιμασίες στηρίζονται στην παραγωγή και απελευθέρωση IFΝ-γ από τα Τ-λεμφοκύτταρα μετά από ειδικό αντιγονικό ερεθισμό (IGRAs). Η QFT-ΤΒ Gold, με τη χρήση τεχνικής ELISA, μετρά επίπεδα IFN-γ σε ολικό αίμα. H T-SPOT.TB, με τη χρήση τεχνικής Elispot, μετρά Τ λεμφοκύτταρα του περιφερικού αίματος που παράγουν ΙFN-γ. Θεωρητικά η T-SPOT.TB, ανιχνεύοντας IFN-γ στο τόπο παραγωγής της, θα πρέπει να είναι περισσότερο ευαίσθητη μέθοδος από ότι η QFT- ΤΒ Gold, που ανιχνεύει την IF-γ μετά την απελευθέρωση και αραίωσή της στο δείγμα του ολικού αίματος. Αυτή μάλιστα η υπεροχή θα πρέπει να είναι περισσότερο εμφανής σε περιπτώσεις όπου υπάρχει μείωση του αριθμού ή δυσλειτουργία των Τ- λεμφοκυττάρων.4

Στις σύγχρονες εκδόσεις των δοκιμασιών αυτών γίνεται χρήση ειδικών αντιγόνων του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης, όπως είναι το ESAT-6 (Early Secreted Antigen Target -6) και η CFP-10 (Culture Filtrate Protein- 10) μόνων ή σε συνδυασμό. Τα αντιγόνα αυτά βρίσκονται κωδικοποιημένα σε μια μοναδική περιοχή του μυκοβακτηριδιακού γενώματος (region of difference-1, RD1), που απουσιάζει από το γένωμα του M. Bovis BCG και των περιβαλλοντικών μυκοβακτηριδίων, με εξαίρεση των M. Μarinum, Κansasii και Szulgai.4

Οι δοκιμασίες αυτές διαθέτουν εσωτερικό θετικό μάρτυρα, που προκύπτει μετά από ισχυρό μη ειδικό ερεθισμό των Τ-λεμφοκυττάρων. Με τον τρόπο αυτό ελέγχονται τυχόν τεχνικά λάθη, συμπεριλαμβανομένης και της αποτυχίας προσθήκης ζώντων κυττάρων στο δοκιμαστικό σωληνάριο. Πέραν τούτων, η αποτυχία δημιουργίας θετικού μάρτυρα καθιστά τα αποτελέσματα "ασαφή" (indeterminate) και πιθανόν δηλωτικά υποκρυπτόμενης ανοσοκαταστολής in vivo4,5.

Λόγω της απουσίας πρότυπης διαγνωστικής δοκιμασίας για τη λανθάνουσα φυματίωση, ο καθορισμός της ευαισθήσιας των IGRAs προς αυτή την κατεύθυνση έγινε δια της εφαρμογής τους σε δύο ειδικούς πληθυσμούς, σε ασθενείς με ενεργό φυματίωση και σε άτομα στενής επαφής με πάσχοντες.

Τα άτομα με ενεργό φυματίωση ασφαλώς δεν πάσχουν από λανθάνουσα φυματίωση, αλλά εξ ορισμού είναι μολυσμένα με μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης. Τα αποτελέσματα λοιπόν επί ενεργού φυματιώσεως θα μπορούσαν εξ επεκτάσεως να ισχύουν και για τη λανθάνουσα φυματίωση. Ετσι, σε πρόσφατη εκτεταμένη μετα-ανάλυση σχετικών μελετών, που αφορούσαν στην TST και στις IGRAs σε ενεργό φυματίωση, η συνολική ευασθησία για την TST ήταν 71% (65% - 74%), για την QFT-ΤΒ Gold 76% (7% - 83%) και για την T.SPOT-TB 88% (81% - 95%). Σε παιδιατρικό πληθυσμό η ευαισθησία ήταν σαφώς μικρότερη από ότι σε ενήλικες και για τις τρεις δοκιμασίες6.

Σε μετα-ανάλυση των μελετών που αφορούσαν σε άτομα στενής επαφής με πάσχοντες η συνολική ευαισθησία και γενικά η ακρίβεια των IGRAs δεν φαίνεται να υπερέχει αυτών της TST (ROR 1.4, 95% CΙ: 0.66-2.34)6. Τούτο αποδίδεται στην ετερογένεια των μελετών. Ετσι σε καλά σχεδιασμένες μελέτες που αφορούσαν σε μέρη με χαμηλή επίπτωση της φυματίωσης, η ευαισθησία και η διαγνωστική ακρίβεια των IGRAs ήταν σαφώς υψηλότερες από αυτές της TST (ROR 2.07, 95% CΙ: 0.96-4.53). Επίσης, στις περισσότερες σχετικές μελέτες, η συσχέτιση των θετικών IGRA με το βαθμό και τη διάρκεια έκθεσης ήταν σημαντικά μεγαλύτερος από ότι με την TST. Σε χώρες με υψηλή επίπτωση φυματίωσης, η αντίστοιχη διαγνωστική ακρίβεια των IGRAs ήταν μικρότερη από αυτή της TST (ROR 0.66, 95% CΙ: 0.47-0.91). Οι διαφορές αυτές δύσκολα ερμηνεύονται κατά την παρούσα φάση6,7.

Μέχρι τώρα, η ειδικότητα των IGRAs καθορίστηκε με μελέτες που αφορούσαν υγιή άτομα εμβολιασμένα με BCG και με πολύ χαμηλό κίνδυνο λανθάνουσας φυματίωσης. Σε τέσσερεις καλά σχεδιασμένες μελέτες που αφορούσαν συνολικά σε 127 εμβολιασμένα με BCG άτομα και μη εκτεθέντα σε γνωστή πηγή μόλυνσης, η ειδικότητα της T.SPOT-TB ήταν 100%. Σε δύο αντίστοιχες μελέτες με συνολικό αριθμό 215 ατόμων, η ειδικότητα της QFT-ΤΒ Gold ήταν 96% και 98% ενώ η αντίστοιχη εδικότητα για την TST ήταν 36% και 51%5. Σε μελέτες που αφορούν σε άτομα με BCG εκτεθέντα σε πηγή μόλυνσης, η ειδικότητα των IGRA παραμένει ανεπηρέαστη. Γενικά, σε όλες σχεδόν τις μελέτες οι IGRA συσχετίζονται πολύ λιγότερο με το BCG από ότι η TST (ROR 0.23 95% CΙ: 0.05-1.12)4-7. Η πολύ υψηλή ειδικότητα των IGRAs τους προσδίδει πολύ μεγαλύτερη ικανότητα στη δίακριση της λανθάνουσας φυματίωσης από τον εμβολιασμό με BCG. Ειδικές μελέτες για το καθορισμό της ειδικότητας των IGRAs επί λοιμώξεων με περιβαλλοντικά μυκοβακτηρίδια δεν είναι διαθέσιμες.

Οι μελέτες που αφορούν στην απόδοση των IGRAs επί ανοσοκαταστολής είναι ελάχιστες. Σε μελέτη 39 ατόμων με φυματίωση και HΙV+ η ευασθησία της T-SPOT.TB ήταν 92% και της TST 50% καθ υπολογισμό8. Σε 293 παιδιά εξ Αφρικής η ευαισθησία της ίδιας δοκιμασίας ήταν 83% και της TST 63%. Στη συγκεκριμένη μελέτη η ευαισθησία της T-SPOT.TB επί παρουσίας ηλικίας μικρότερης των τριών χρόνων, υποσιτισμού και AIDS ήταν 85%, 78%, 73% και η αντίστοιχη ευασθησία για την TST 51%, 44% και 36%9. Σε μελέτη 590 ασυμπτωματικών HIV+ ατόμων η δοκιμασία QFT-ΤΒ Gold in Tube ήταν θετική σε 27 (4,6%) άτομα, ενδεικτική λανθάνουσας φυματίωσης. Το 78% εξ αυτών είχαν παράγοντες κινδύνου, όπως διαμονή σε ενδημική περιοχή, έκθεση σε μυκοκοβακτηρίδια και ιστορικό φυματίωσης10.

Μελέτες που αφορούν στην απόδοση των IGRAs στη νηπιακή, παιδική και εφηβική ηλικία είναι σπάνιες. Σε βρέφη και παιδιά φαίνεται ότι η T-SPOT.TB συσχετίζεται καλύτερα με την έκθεση σε μυκοβακτηρίδιο από ότι η TST. Σε έφηβους η QFT-ΤΒ Gold φαίνεται να έχει την ίδια ευαισθησία με την TST, ενώ σε παιδιά μικρότερη7.

Η αξιοπιστία των IGRAs επί ανοσοκαταστολής καθώς και σε ακραίες ηλικίες ποικίλει. Όπως έχει ήδη λεχθεί η αδυναμία δημιουργίας θετικού μάρτυρα καθιστά τα αποτελέσματα των IGRA ασαφή και ότι δυνατό αυτό να υποδηλώνει ανοσοκαταστολή. Από τις μέχρι τώρα σχετικές μελέτες φαίνεται ότι τα ασαφή αποτελέσματα της QFT-ΤΒ Gold κυμαίνονται μεταξύ 12% και 21%. Καταστάσεις που σχετίζονται με τη συχνότητα ασαφών αποτελεσμάτων στη συγκεκριμένη δοκιμασία είναι οι ηλικίες κάτω των 5 και άνω των 80 χρόνων, η ανοσοκαταστολή και ο μικρός αριθμός των CD4 T-λεμφοκυττάρων. Αντίθετα, επί παρουσίας αυτών των καταστάσεων τα ασαφή αποτελέσματα της T-SPOT.TB είναι σπάνια7.

Τα μέχρι τώρα αποτελέσματα των κλινικών μελετών επιτρέπουν τη χρήση των νέων αυτών δοκιμασιών στην καθημέρα πράξη με συγκεκριμένους όρους και προϋποθέσεις που ποικίλουν ανά περιοχή. Για παράδειγμα, στις ΗΠΑ προτείνεται, αντί της TST, η χρήση της δοκιμασίας QTF-TB GOLD σε όλες τις περιπτώσεις που υπαρχει κίνδυνος ή υποψία λανθάνουσας φυματίωσης11. Σημειωτέον ότι η QTF-TB GOLD είναι η μόνη IGRA που έλαβε άδεια κυκλοφορίας στις ΗΠΑ μέχρι στιγμής. Στην Ευρώπη, στις αντίστοιχες περιπτώσεις προτείνεται η χρήση των IGRAs: α) επί θετικής TST και β) επί αναξιόπιστης TST, όπως επί ανοσοκαταστολής12.

Oι δύο προσεγγίσεις παρουσιάζουν τρωτά σημεία που πηγάζουν κυρίως από την απουσία πρότυπης διαγνωστικής δοκιμασίας για τη λανθάνουσα φυματίωση. Στην πρώτη περίπτωση, μια θετική IGRAs δεν είναι απολύτως βέβαιο ότι θέτει οπωσδήποτε τη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης. Στη δεύτερη περίπτωση, άτομα χωρίς εμφανή ανοσοκαταστολή και αρνητική TST στερούνται τη νέα αυτή διαγνωστική εξέταση. Παρά ταύτα και οι δύο προσεγγίσεις στηρίχθηκαν σε επιστημονικά δεδομένα και στην εκτίμηση του τοπικού κόστους-οφέλους εφαρμογής των IGRAs12.

Από αυτά τα αποτελέσματα φαίνεται ότι οι IGRAs θα μπορούσαν να έχουν θέση στη διάγνωση της φυματίωσης. Όμως, δεν μπορούν και δεν πρέπει να υποκαταστήσουν τη βακτηριολογική/μοριακή επιβεβαίωση της νόσου. Οι δοκιμασίες αυτές μπορεί να έχουν μεγαλύτερη αξία στον αποκλεισμό της φυματίωσης με αρνητικά πτύελα, όπως επί παιδικής και εξωπνευμονικής φυματίωσης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

(Βλέπε κείμενο στα αγγλικά).

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE