Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Πνευμονολoγία ή Πνευμονολογία και Εντατική Θεραπεία Ένα δίλημμα για το μέλλον
Στην Ευρώπη, η Εντατική Θεραπεία έχει εξελιχθεί τα τελευταία χρόνια σε μια καινούργια ιατρική ειδικότητα. Η ιστορία της είναι σχετικά πρόσφατη και ταυτίζεται με την επιδημία πολιομυελίτιδας στη Δανία το 1952. Τότε, για πρώτη φορά, η εξασφάλιση της βατότητας του αεραγωγού με τραχειοστομία και η εφαρμογή αερισμού με θετική πίεση ελάττωσε θεαματικά τη θνητότητα από την αναπνευστική παράλυση. Στη δεκαετία του '60 η εκρηκτική εξέλιξη της τεχνολογίας αλλά και η καλύτερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας των βαρέων και απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων έδωσαν μεγάλη ώθηση στην Εντατική Θεραπεία.

Σημαντική καμπή στην καθιέρωση της ως αυτόνομου γνωστικού αντικειμένου αποτέλεσε η ανάγκη για μετάβαση από τις ανοιχτές (open) στις κλειστές (closed) Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ)2. Στις πρώτες, πολλές ειδικότητες ιατρών συμμετείχαν στη νοσηλεία των βαρέως πασχόντων ασθενών με αποτέλεσμα να υπάρχουν προβλήματα ιατρικής αρμοδιότητας και τελικής ευθύνης. Τα προβλήματα αυτά λύθηκαν στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες με την καθιέρωση των εντατικολόγων (intensivists) ως των άμεσα υπευθύνων ιατρών για την άσκηση της Εντατικής Θεραπείας. Παρά τις επιμέρους ιδιαιτερότητες, σήμερα, στην Ευρώπη, επικρατεί το μοντέλο της υπερειδικότητας (supraspecialty) όπου η πρόσβαση προς την Εντατική Θεραπεία γίνεται μετά την ολοκλήρωση μιας βασικής ειδικότητας (της Παθολογίας, της Χειρουργικής και της Αναισθησιολογίας). Στη χώρα μας, η Εντατική Θεραπεία αποτελεί από το 1992 υπερειδικότητα (Άρθρο 84 του N. 2071/92 της 6/15-7-92, ΦEK A' 143). Υποψήφιοι γιατροί για τον τίτλο του εντατικολόγου είναι οι ειδικοί Αναισθησιολόγοι, Καρδιολόγοι, Παθολόγοι, Πνευμονολόγοι και Χειρουργοί. Ο τίτλος του εντατικολόγου κατακτάται μετά πλήρη διετή εκπαίδευση σε αναγνωρισμένες από το ΚΕΣΥ ΜΕΘ που πληρούν τις κατάλληλες προδιαγραφές.

 

Επειδή η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια υπήρξε παραδοσιακά (αλλά αποτελεί ακόμη και σήμερα) τη συνηθέστερη αιτία εισαγωγής στη ΜΕΘ οι πνευμονολόγοι υπήρξαν από τους πρώτους γιατρούς που ενεπλάκησαν στην αντιμετώπιση ασθενών στη ΜΕΘ τουλάχιστον στις ΗΠΑ. Εκεί, οι διευθυντές των πνευμονολογικών κλινικών θεώρησαν ότι το μέλλον της Πνευμονολογίας σε νοσοκομειακό επίπεδο θα είναι αναπόσπαστα συνδεδεμένο με την Εντατική Θεραπεία. Τα τελευταία χρόνια η συντριπτική πλειοψηφία των πνευμονολόγων (>80%) στις ΗΠΑ λαμβάνει ταυτόχρονα με τον τίτλο τηςΠνευμονολογίας και τον αντίστοιχο της Εντατικής Θεραπείας (Pulmonary and Critical Care Μedicine). Ήδη, μάλιστα, από το 1994 το επίσημο περιοδικό της American Thoracic Society μετονομάσθηκε από American Review of Respiratory Diseases σε American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine υποδηλώνοντας την ενσωμάτωση του ραγδαία αναπτυσσομένου γνωστικού αντικειμένου της Εντατικής Θεραπείας4. Η ενσωμάτωση αυτή δεν είναι κάτι καινούργιο στην ιστορία της Πνευμονολογίας. Σύμφωνα με τον Μ. Tobin, στο πρόσφατο παρελθόν «η Πνευμονολογία επανειλημμένα έχει επανεφεύρει τον εαυτό της: Το 1941, όταν με βασική ενασχόληση τη φυματίωση αποσπάσθηκε από την Εσωτερική Παθολογία αποτελώντας πλέον υποειδικότητά της και, όταν, αργότερα, μετά τη καθιέρωση των αντιμικροβιακών φαρμάκων και το κλείσιμο των σανατορίων, επεκτάθηκε σε χώρους όπως οι δοκιμασίες της αναπνευστικής λειτουργίας, η βρογχοσκόπηση, οι διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο κ.λπ.»5. Το εγχείρημα των ΗΠΑ φαίνεται τουλάχιστον να προβληματίζει και τους Πνευμονολόγους άλλων Ευρωπαϊκών χωρών όπως για παράδειγμα στη Mεγάλη Βρετανία6,7.

 

Στη χώρα μας τη τελευταία 20ετία και σύμφωνα με τα επίσημα στοιχεία της Ελληνικής Εταιρείας Εντατικής Θεραπείας (http//www.icu.gr) η Πνευμονολογία αποτελεί μια σημαντική δεξαμενή τροφοδότησης της Εντατικής Θεραπείας περισσότερο, ίσως, από κάθε άλλη υποψήφ ια ειδικότητα. Το 2004 σε σύνολο 70 εξειδικευόμενων ιατρών οι περισσότεροι25 ήταν πνευμονολόγοι. Στον Πανεπιστημιακό, επίσης, χώρο οι 5 από τις 7 πανεπιστημιακές ΜΕΘ είχαν Διευθυντή με βασική ειδικότητα την Πνευμονολογία.

 

Στην εποχή μας, η παροχή της νοσοκομειακής ιατρικής συναρτάται όλο και πιο άμεσα από τους διαθέσιμους οικονομικούς πόρους. Για τη συμπίεση του κόστους των παρεχομένων υπηρεσιών οι διάφορες διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις μπορούν τις περισσότερες φορές να διεκπεραιωθούν στα αντίστοιχα εργαστήρια ή με νοσηλεία μιας ημέρας. Πολλοί χρόνιοι ασθενείς μπορούν να ελέγχονται με κατ' οίκον νοσηλεία. Αντίθετα, παρότι το ότι το κόστος λειτουργίας των ΜΕΘ είναι μεγάλο, η ζήτηση για κλίνες Εντατικής Θεραπείας αυξάνεται συνεχώς περιορίζοντας τις αντίστοιχες άλλων παραδοσιακών Κλινικών. Οι συνθήκες, όμως, εργασίες στις ΜΕΘ είναι ιδιαίτερα απαιτητικές (εργασιακό stress, έλλειψη χρόνου, υψηλή θνητότητα, συνεχώς γηράσκων πληθυσμός, οικονομικές απολαβές κ.λπ.). Για τους λόγους αυτούς τα τελευταία χρόνια στις ΗΠΑ ο συνδυασμός Πνευμονολογίας/Εντατικής Θεραπείας φαίνεται να μην είναι ιδιαίτερα ελκυστικός για τους νέους γιατρούς8.

 

Ίσως, η ενασχόληση των πνευμονολόγων στις Aναπνευστικές Μονάδες Ενδιάμεσης Φροντίδας όπου εφαρμόζεται ο μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός σε ασθενείς με οξεία ή χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια να αποτελέσει τελικά μια μερική αλλά σημαντική εμπλοκή τους με την Εντατική Θεραπεία9. Παρότι τέτοιες Μονάδες υποστηρίζουν ασθενείς με ανεπάρκεια ενός οργάνου/συστήματος και κατά συνέπεια δεν συνάδουν με τον ορισμό της Εντατικής Θεραπείας (πολυοργανική ανεπάρκεια), η αποδοτικότητα τους φαίνεται να δικαιολογείται τόσο κλινικά όσο και οικονομικά10,11. Το μέλλον της νοσοκομειακής ιατρικής θα δείξει αν ο συνδυασμός Πνευμονολογίας/Εντατικής Θεραπείας συνιστά μια διορατική και ρεαλιστική προοπτική ή αποτελεί ένα «περιστασιακό υβρίδιο» που επικράτησε στις ΗΠΑ5.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

(Βλέπε κείμενο στα αγγλικά).

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE