Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Πνευμονική Ιστιοκύττωση Langerhans: Κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα σε 11 Έλληνες ασθενείς και Ανασκόπηση της Βιβλιογραφίας
Η Πνευμονική Ιστιοκύττωση είναι σπάνια νόσος. Στη μελέτη μας περιγράφουμε τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα 11 Ελλήνων ασθενών και συγχρόνως παραθέτουμε σχετική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, αναφορικά με την παθογένεια, την κλινική πορεία, την κλινικοεργαστηριακή τεκμηρίωση και την πρόγνωση αυτού του νοσήματος. Η ηλικία των ασθενών μας κυμαινόταν από 18-79 ετών, ήταν σχεδόν όλοι καπνιστές, τα κυριότερα συμπτώματα κατά τον χρόνο της διάγνωσης ήταν ο βήχας και η δύσπνοια στην κόπωση, ενώ εξωπνευμονική εντόπιση της νόσου συνυπήρχε σε 3 ασθενείς. Τα απεικονιστικά ευρήματα ήταν ενδεικτικά της νόσου σε 7 ασθενείς, ενώ ο λειτουργικός έλεγχος ήταν παθολογικός στην πλειοψηφία των ασθενών. Η διάγνωση τέθηκε με ανοιχτή βιοψία πνεύμονος σε 1 ασθενή, θωρακοσκοπική βιοψία σε 3 ασθενείς, ανίχνευση των ειδικών ανοσοϊστοχημικών δεικτών στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα σε 6 ασθενείς και βάσει τυπικών απεικονιστικών ευρημάτων σε 1 ασθενή. Σε όλους τους ασθενείς συνεστήθη διακοπή του καπνίσματος ως μοναδική θεραπευτική παρέμβαση. Δεδομένα παρακολούθησης ήταν διαθέσιμα σε 7 ασθενείς. Πνεύμων 2007, 20(1):63-72.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

 

Η Ιστιοκύττωση Langerhans (Langerhans Cell Histiocytosis-LCH), αποτελεί μέρος μιας ομάδας νοσημάτων που χαρακτηρίζονται από μονοκλωνική υπερπλασία και διήθηση των ιστών από κύτταρα τύπου Langerhans.1 Η επίπτωση της νόσου είναι σπάνια και κυμαίνεται μεταξύ 1/200.000 με 1/2.000.000 άτομα/έτος, όμοια και στα 2 φύλα.2

 

Τα όργανα που συνήθως προσβάλλονται στην ιστιοκύττωση Langerhans είναι οι πνεύμονες, τα οστά, το δέρμα, η υπόφυση, το ήπαρ, οι λεμφαδένες και ο θυρεοειδής αδένας. Οι πνεύμονες προσβάλλονται είτε μεμονωμένα είτε στο πλαίσιο πολυσυστηματικής προσβολής. Η μονοσυστηματική νόσος (single-system disease), χαρακτηρίζεται από την προσβολή ενός οργάνου (συνήθως οστών, πνευμόνων ή δέρματος), έχει συνήθως καλοήθη πορεία και μπορεί να υποστρέψει αυτόματα. Ο όρος «Πνευμονική Ιστιοκύττωση Langerhans» («Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis» - PLCH) αφορά ακριβώς στην περιορισμένη μορφή της νόσου των ενηλίκων, όπου οι πνεύμονες προσβάλλονται μεμονωμένα ή καθ΄ υπεροχήν (παλαιότερα για την μεμονωμένη προσβολή των πνευμόνων χρησιμοποιούνταν ο όρος «ηωσινόφιλο κοκκίωμα του πνεύμονα»).1 Μορφές πολυσυστηματικής νόσου Langerhans αποτελούν η νόσος Letterer-Siwe και Hand-Schuller-Christian (χαρακτηριστική η τριάδα: εξόφθαλμος, άποιος διαβήτης και οστικές αλλοιώσεις), οι οποίες συνήθως εμφανίζονται στην παιδική ηλικία, σπανίως αφορούν ενήλικες, και συνοδεύονται από κακή πρόγνωση.

 

Εξελίξεις στις ανοσοϊστοχημικές τεχνικές με τη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων, κατά την τελευταία 15ετία, όπως επίσης και η χρήση της Αξονικής Τομογραφίας Θώρακος Υψηλής Ευκρίνειας (High Resolution Computed Tomography - HRCT), συνέβαλαν σημαντικά στην διάγνωση αυτού του νοσήματος και υποκατέστησαν την ανοιχτή βιοψία πνεύμονα σε πολλές περιπτώσεις. Παρόλα αυτά, πολλά ερωτηματικά παραμένουν ακόμα σχετικά με την αιτιοπαθογένεια, την κλινική πορεία, τη θεραπεία και την πρόγνωση του σπάνιου αυτού νοσήματος.

 

Στην παρούσα μελέτη παρουσιάζουμε τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα 11 Ελλήνων ασθενών με Πνευμονική Ιστιοκύττωση, οι οποίοι διεγνώσθηκαν σε 4 μεγάλα Νοσοκομεία της Αθήνας.

 

ΜΕΘΟΔΟΣ

Πiνακας 1. Δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών κατά
τον χρόνο διάγνωσης 
Φύλο 
Άνδρες
Γυναίκες
 5
6
Ηλικία (*)
Μέση (± SD)
Διάμεση
Εύρος 
 35(±18,7)
30
18-79
Καπνιστική συνήθεια
Καπνιστές
Πρώην
Μη καπνιστές
Άγνωστο 
 10
-
-
1
Πακέτα/έτη (*)
Μέση (± SD)
Διάμεση
Εύρος 
 33,2
21
3-100
(*) Mean=μέση τιμή,
median=διάμεση τιμή,
range=εύρος διακύμανσης τιμών  

 

Αναδρομικά μελετήσαμε τα δημογραφικά (ηλικία διάγνωσης της νόσου, καπνιστική συνήθεια), κλινικά (συμπτωματολογία, κλινική σημειολογία), απεικονιστικά και εργαστηριακά δεδομένα (βιοψία πνευμονικού παρεγχύματος, βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα και ειδικοί ανοσοϊστοχημικοί δείκτες, λειτουργικός έλεγχος της αναπνοής), σε 11 Έλληνες ασθενείς με πνευμονική ιστιοκύττωση που νοσηλεύθηκαν σε 4 μεγάλα νοσοκομεία της Αθήνας την τελευταία 5ετία (2001 - 2005), εκτός από μία ασθενή, η οποία διαγνώσθηκε το 1993 και μέχρι σήμερα παρακολουθείται τακτικά.

 

Στη μελέτη συμπεριελήφθησαν ασθενείς με επιβεβαιωμένη πνευμονική ιστιοκύττωση είτε με βιοψία πνεύμονος (ανοιχτή ή θωρακοσκοπική βιοψία), είτε με βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (Bronchoalveolar Lavage = BAL), όπου με ειδικούς ανασοϊστοχημικούς δείκτες ανιχνεύθηκαν τα κύτταρα Langerhans σε ποσοστό διαγνωστικό για την νόσο, όπως αναφέρεται στη συνέχεια. Σε μια ασθενή, η διάγνωση τέθηκε από τα χαρακτηριστικά ευρήματα της νόσου στην HRCT και επιβεβαιώθηκε από τη θεαματική βελτίωση των απεικονιστικών ευρημάτων, από τη στιγμή που η ασθενής διέκοψε το κάπνισμα.

 

Δεδομένα σχετικά με την πορεία της νόσου και την κλινικοεργαστηριακή παρακολούθηση των ασθενών (follow-up) ήταν διαθέσιμα σε 7 ασθενείς.

 

Πiνακας 2. Κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών κατά τον
χρόνο διάγνωσης 
 Συμπτώματα  Αριθμός ασθενών
(% συνόλου)
Κανένα
Βήχας
Δύσπνοια
Καταβολή
Πλευριτικό άλγος
Πνευμοθώρακας
Πυρετός
Αιμόπτυση
Απώλεια βάρους
 1 (9%)
7 (63,6%)
6 (54,5%)
2 (18,2%)
-
2 (18,2%)
3 (27,3%)
-
1 (9%)
Εξωπνευμονικές εκδηλώσεις
Υπόφυση
Οστά
Δέρμα
1
1
 - 
Λεμφαδένες-ήπαρ  1

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

 

Τα δημογραφικά και τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών που συμπεριελήφθησαν στην μελέτη αναφέρονται στους Πίνακες 1 και 2, αντίστοιχα. Συμπεριελήφθησαν 5 άνδρες και 6 γυναίκες με μέση ηλικία 30 ετών. Ο νεότερος ασθενής ήταν 18 ετών και ο μεγαλύτερος 79 κατά τον χρόνο της διάγνωσης. Όλοι οι ασθενείς της μελέτης, πλην ενός, του οποίου η καπνιστική συνήθεια δεν καταγραφόταν στο εμπιστευτικό του, ήταν ενεργοί καπνιστές.

 

Όσον αφορά στην κλινική εικόνα των ασθενών κατά τον χρόνο της διάγνωσης, βήχας και δύσπνοια ήταν τα συχνότερα συμπτώματα, σε ποσοστό 63,6% και 54,5% αντίστοιχα, ενώ ακολουθούν ο πυρετός (27,3%), η κακουχία-καταβολή (18,2%) και η απώλεια σωματικού βάρους (9%). Σε 2 ασθενείς (18,2%) ο αυτόματος πνευμοθώρακας ήταν η πρώτη κλινική εκδήλωση της νόσου, ενώ μια ασθενής ήταν εντελώς ασυμπτωματική και η υπόνοια του νοσήματος τέθηκε σε τυχαίο ακτινολογικό έλεγχο. Εξωπνευμονικές εκδηλώσεις διαπιστώθηκαν σε 3 ασθενείς, εκ των οποίων μια ασθενής εμφάνισε άποιο διαβήτη, σε έναν ασθενή διαπιστώθηκαν οστεολυτικού τύπου αλλοιώσεις στο κρανίο, τυπικές του ηωσινόφιλου κοκκιώματος, και σε έναν ασθενή ανευρέθηκε τραχηλική και μασχαλιαία λεμφαδενοπάθεια χωρίς χαρακτηριστικά κακοήθειας στην ιστολογική εξέταση. Στον ασθενή αυτόν δεν έγιναν οι ειδικές ανοσοϊστοχημικές χρώσεις προς αναζήτηση των κυττάρων Langerhans στο υλικό της βιοψίας των λεμφαδένων, αλλά επειδή η διάγνωση τέθηκε από βιοψία πνευμονικού παρεγχύματος (θωρακοσκοπική), η διόγκωση των λεμφαδένων εντάχθηκε στο πλαίσιο της ίδιας νόσου.

 

Πiνακας 3. Ακτινολογικά ευρήματα των ασθενών κατά τον
χρόνο διάγνωσης  
Ευρήματα  Απλή ακτινογραφία HRCT
Ελάχιστα ή απόντα
Οζίδια και κύστεις
Κυρίως οζίδια
Κυρίως κύστεις
Εικόνα μελικηρήθρας
3
6
-
-
 2 
-
6
3
2
2 (*) 
(*) Μελικηρήθρα συνυπήρχε σε 2 ασθενείς   

Τα ακτινολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών μας συνοψίζονται στον Πίνακα 3. Στην απλή ακτινογραφία θώρακος, σε 5 ασθενείς διαπιστώθηκαν δικτυο-οζιδιακού τύπου αλλοιώσεις στα μέσα και άνω πνευμονικά πεδία, με συνοδό διατήρηση ή αύξηση των πνευμονικών όγκων, δικτυωτού τύπου αλλοιώσεις με κατά τόπους σχηματισμό κύστεων σε 1 ασθενή, ενώ σε 2 ασθενείς διαφαίνονταν αλλοιώσεις τύπου μελικηρύθρας, με συνοδό μείωση των πνευμονικών όγκων. Σε 2 ασθενείς, η ακτινογραφία θώρακος έθετε αμυδρά την υποψία διαμέσου τύπου αλλοιώσεων (minimal findings), αλλά αξονική τομογραφία θώρακος ήταν απαραίτητη για να τεκμηριώσει τη διάγνωση. Τέλος, σε 1 ασθενή η απλή ακτινογραφία θώρακος ήταν φυσιολογική.

 

Στην υψηλής ευκρίνειας αξονική τομογραφία θώρακος (HRCT), συνύπαρξη κοιλοποιημένων οζιδίων και κύστεων με λεπτά ή παχιά τοιχώματα ήταν το κύριο εύρημα σε 6 ασθενείς, οζίδια διαμέτρου 1-3 mm ήταν το κύριο εύρημα σε 3 ασθενείς, ενώ κυρίως κύστεις με λεπτά ή παχιά τοιχώματα και ελάχιστα οζίδια διαπιστώθηκαν σε 2 ασθενείς.

Πινακας 4. Λειτουργικός έλεγχος των ασθενών κατά τον
χρόνο διάγνωσης  
 Λειτουργική
παράμετρος (*)
 Αριθμός
ασθενών
Τιμή 
TLC-% προβλ.
Μέση (± SD)
Διάμεση
Εύρος
RV-% προβλ.
Μέση (± SD)
Διάμεση
Εύρος
FEV1-% προβλ.
Μέση (± SD)
Διάμεση
Εύρος
FEV1/FVC-% προβλ.
Μέση (± SD)
Διάμεση
Εύρος
DLCO-% προβλ.
Μέση (± SD)
Διάμεση
Εύρος
Λειτουργικό σύνδρομο
κ.φ.
Περιοριστικό
Αποφρακτικό
Μικτό
↓DLCO 
10



7



10



10



10




3
2
5
-
 8 

86,6(± 23,5)
81,5
55-136

132,7(± 53,7)
102
87-233

74,3(± 25,8)
72,5
41-124

75(± 13,8)
80,5
47-91

65,2(± 22,8)
68
13-98 
(*) TLC=ολική πνευμονική χωρητικότητα,
RV=υπολειπόμενος όγκος,
FEV1=ταχέως εκνεόμενος όγκος στο πρώτο δευτερόλεπτο
της εκπνοής,
FVC=ταχέως εκπνεόμενη ζωτική χωρητικότητα,
DLCO=διαχυτική ικανότητα πνευμόνων   

Σε όλους τους ασθενείς τα ευρήματα εντοπίζονταν στα άνω και μέσα πνευμονικά πεδία. Αλλοιώσεις τύπου μελικηρήθρας με καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος και βρογχεκτασίες εξ'έλξεως συνυπήρχαν σε 2 ασθενείς. Τα ευρήματα στην HRCT θώρακος χαρακτηρίσθηκαν από έμπειρο ακτινολόγο ως ενδεικτικά της νόσου σε 7 ασθενείς.

 

Ο λειτουργικός έλεγχος του αναπνευστικού (Πίνακας 4) ανέδειξε αποφρακτικό πρότυπο σε 5 ασθενείς, περιοριστικό σε 2, ενώ 3 ασθενείς είχαν φυσιολογικό λειτουργικό έλεγχο κατά τον χρόνο της διάγνωσης. Η διαχυτική ικανότητα των πνευμόνων (DLCO) είχε μετρηθεί σε 10 ασθενείς και ήταν μειωμένη στους 8. Σε 3/8 ασθενείς με μειωμένη διαχυτική ικανότητα, ο λοιπός λειτουργικός έλεγχος ήταν φυσιολογικός, γεγονός που υποσημαίνει την υψηλή ευαισθησία αυτού του δείκτη στην πρώιμη διάγνωση της νόσου. Τέλος, σε 1 ασθενή δεν ήταν διαθέσιμος λειτουργικός έλεγχος κατά τον χρόνο της διάγνωσης. Αέρια αίματος στην ηρεμία ήταν διαθέσιμα σε 9 ασθενείς και μετά κόπωση σε 5 από αυτούς. Υποξαιμία στην ηρεμία (PO2 <70 mmHg) εμφάνιζαν 2 ασθενείς, ενώ πτώση της PO2 >4 μονάδες μετά κόπωση εμφάνιζαν 3 ασθενείς (σε 2 από αυτούς η διαχυτική ικανότητα ήταν μειωμένη, ενώ στον τρίτο ήταν φυσιολογική). Σε 2 ασθενείς τα αέρια αίματος μετά κόπωση αυξάνονταν, ενώ η αντίστοιχη διαχυτική ικανότητα ήταν μειωμένη (DLCO <75% προβλ.).

 

Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι ο 79χρονος ασθενής της μελέτης μας, ο οποίος στην HRCT εμφάνιζε εκτεταμένες αλλοιώσεις τύπου μελικηρύθρας, στον λειτουργικό έλεγχο εμφάνιζε σχεδόν φυσιολογικούς όγκους και χωρητικότητες αλλά εκσεσημασμένη υποξαιμία και μείωση της διαχυτικής ικανότητας (FEV1 = 83% προβλ, FVC = 75% προβλ, FEV1/FVC = 83%, TLC = 55% προβλ, DLCO = 13% προβλ, και PO2 = 36 mmHg στον αέρα).

 

Η διάγνωση (Πίνακας 5) τέθηκε με ανοιχτή βιοψία πνεύμονος σε 1 ασθενή, με θωρακοσκοπική βιοψία σε 3 ασθενείς, ενώ σε 6 ασθενείς η διάγνωση τέθηκε από τον συνδυασμό των χαρακτηριστικών ανοσοϊστοχημικών ευρημάτων στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL), με τα τυπικά ευρήματα της νόσου στην αξονική τομογραφία θώρακος. Τέλος σε μία ασθενή, καπνίστρια, η διάγνωση τέθηκε λόγω χαρακτηριστικών ευρημάτων της νόσου στην αξονική τομογραφία (συνύπαρξη οζιδίων με διαφόρου βαθμού κοιλοποίηση και κύστεων στους άνω λοβούς άμφω). Οι ανοσοϊστοχημικοί δείκτες στο BAL ήταν αρνητικοί σε αυτή την ασθενή. Επειδή ήταν ασυμπτωματική, δεν κρίθηκε αναγκαίο να υποβληθεί σε επεμβατική μέθοδο διάγνωσης της νόσου (VATS ή ανοιχτή βιοψία). Επίσης, η διαβρογχική βιοψία πνεύμονος δεν κρίθηκε αναγκαία σε αυτή την ασθενή, λόγω της σχετικά χαμηλής διαγνωστικής της αξίας (10-40% στις διάφορες σειρές) και λόγω του ότι τα ευρήματα εντοπίζονταν στους άνω λοβούς, όπου η διαβρογχική βιοψία είναι τεχνικά πιο δύσκολο να πραγματοποιηθεί, ενώ ο κίνδυνος πρόκλησης πνευμοθώρακα δεν είναι αμελητέος.

Πiνακας 5. Μέθοδοι διάγνωσης της νόσου 
 Μέθοδος διαγνωσης(*)  Αριθμός ασθενών
VATS
OLB
HRCT
BAL
 3 (* *)
1
1
6
(CD1a % Range 10-28%)
(*) VATS=video assisted thoracic surgery (θωρακοσκοπική
βιοψία), OLB= open lung biopsy (ανοιχτή βιοψία πνεύμονος),
HRCT=high resolution computed tomography (υψηλής ευκρί-
νειας αξονική τομογραφία θώρακος, BAL= bronchoalveolar
lavage (βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα)
(**) Στους 3 ασθενείς που διεγνώσθηκαν με θωρακοσκοπική
βιοψία (VATS) δεν είχε γίνει BAL  

Συνεστήθη μόνο διακοπή του καπνίσματος και 6 μήνες αργότερα η διάγνωση επιβεβαιώθηκε από την σημαντικού βαθμού βελτίωση των ακτινολογικών ευρημάτων στην HRCT, αφού η ασθενής διέκοψε το κάπνισμα.

 

Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) έγινε σε 8 ασθενείς και η ανοσοϊστοχημεία ανέδειξε CD1a θετικά σε 6 ασθενείς και S-100 θετική στους 5/6 παραπάνω ασθενείς. Σε έναν ασθενή οι ανοσοϊστοχημικοί δείκτες στο BAL ήταν αρνητικοί και σε έναν άλλο ασθενή δεν έγιναν. Δυστυχώς, στους ασθενείς που διεγνώσθηκαν με θωρακοσκοπική βιοψία δεν είχε γίνει BAL, ενώ στην ασθενή που διεγνώσθη με ανοιχτή βιοψία (προ 16ετίας) έγινε BAL, χωρίς όμως προσδιορισμό των ανασοϊστοχημικών δεικτών, διότι οι συγκεκριμένοι δείκτες δεν ήταν διαθέσιμοι.

 

Η κυτταρομετρία του BAL ανέδειξε αυξημένο ολικό αριθμό κυττάρων (>20 Χ 106 κύτταρα/mL) με υπεροχή των κυψελιδικών μακροφάγων (>48% του ολικού αριθμού κυττάρων), καθώς επίσης και ήπια αυξημένο αριθμό ηωσινοφίλων (6-12%) σε όλους τους ασθενείς.

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

 

Η πνευμονική ιστιοκύττωση είναι σπάνιο νόσημα. Σε μια μεγάλη σειρά ασθενών που υπεβλήθησαν σε ανοιχτή βιοψία πνεύμονος λόγω αγνώστου αιτιολογίας διάχυτη διάμεση πνευμονοπάθεια, ιστολογικά ευρήματα συμβατά με πνευμονική ιστιοκύττωση διαπιστώθηκαν στο 5% των ασθενών αυτών, τεκμηριώνοντας τη σπανιότητα του νοσήματος.3

 

Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά και η καπνιστική συνήθεια των 11 ασθενών της μελέτης μας συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Στη μελέτη μας διαπιστώσαμε σχεδόν ίση συχνότητα εμφάνισης της νόσου στα 2 φύλα. Η συχνότητα της νόσου στα 2 φύλα παραμένει αμφιλεγόμενη στη βιβλιογραφία. Κάποιες μελέτες αναφέρουν μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης στους άνδρες,4 ενώ σε πιο πρόσφατες αναφορές η συχνότητα είναι όμοια στα 2 φύλα, είτε παρατηρείται μια ελαφρά υπεροχή στις γυναίκες.5,6 Αυτό ενδέχεται να οφείλεται στην ολοένα αυξανόμενη επίπτωση του καπνίσματος στις γυναίκες τα τελευταία χρόνια.

 

Η ηλικία εμφάνισης της νόσου στους ασθενείς μας κυμαινόταν από 18-79 ετών (μέση ηλικία 35 ± 18,7 έτη). Η πνευμονική ιστιοκύττωση προσβάλλει κατ΄ εξοχήν νέους ενήλικες, με το μέγιστο της συχνότητάς της μεταξύ 20 και 40 ετών.2,5 Η εμφάνιση όμως της νόσου σε μεγαλύτερες ηλικίες, αν και σπανιότερη, δεν μπορεί να αποκλεισθεί. Οι σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης της νόσου (HRCT θώρακος, χρακτηριστικά ανοσοϊστοχημικά ευρήματα στο BAL), όπως αναφέρονται παρακάτω, καθιστούν τη νόσο ανιχνεύσιμη ακόμα και σε προχωρημένη ηλικία, καθώς ενδεχομένως η διάγνωση είχε διαφύγει νωρίτερα. Ένας ασθενής της μελέτης μας διεγνώσθη σε ηλικία 79 ετών. Παρόμοια περιστατικά αναφέρονται σποραδικά στη βιβλιογραφία.7,8

 

Οι ασθενείς της μελέτης μας ήταν σχεδόν στο σύνολό τους καπνιστές. Οι 10 από τους 11 ασθενείς ήταν ενεργοί καπνιστές (από 3-100 pack years, μέση τιμή 33,2 pack years), ενώ σε έναν ασθενή η καπνιστική συνήθεια δεν αναφερόταν στο ιστορικό του. Η αιτιοπαθογενετική σχέση της νόσου με το κάπνισμα είναι καλά τεκμηριωμένη στη βιβλιογραφία.9,24-26 Η πλειοψηφία των ασθενών με πνευμονική ιστιοκύττωση (πάνω από 90%) έχουν ιστορικό καπνίσματος (πρώην ή ενεργοί καπνιστές). Πρόσθετη επιβεβαίωση προκύπτει από μια πρόσφατη μελέτη, στην οποία προκλήθηκε πειραματικά διάμεση κοκκιωματώδης φλεγμονή με ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά όμοια με εκείνα της πνευμονικής ιστιοκύττωσης των ενηλίκων, σε ποντίκια που εκτέθηκαν σε καπνό τσιγάρου. Όταν διεκόπη η έκθεση στο κάπνισμα στα ποντίκια, η διήθηση του πνευμονικού παρεγχύματος από τα κύτταρα Larngerhans επανήλθε στα επίπεδα που εμφανίζονταν και στην ομάδα ελέγχου.9

 

Αν και η πνευμονική ιστιοκύττωση στους ενήλικες έχει άμεση σχέση με την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, δεν ισχύει το ίδιο για ασθενείς με εξωπνευμονικές μορφές της νόσου Langerhans (περίπου το 60% αναφέρεται ότι είναι καπνιστές). Επισημαίνεται στη βιβλιογραφία ότι η πνευμονική ιστιοκύττωση αντιπροσωπεύει μια πολυκλωνική διαταραχή που προκαλείται από αντιγόνα που περιέχονται στον καπνό του τσιγάρου, σε αντίθεση με εξωπνευμονικές μορφές της νόσου, όπου παρατηρείται μονοκλωνική υπερπλασία των κυττάρων Langerhans, όπως συμβαίνει στα νεοπλάσματα.10

 

Τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών μας κατά τον χρόνο της διάγνωσης αναφέρονται στον Πίνακα 2. Ο βήχας και η δύσπνοια στην κόπωση αποτελούσαν τα συχνότερα συμπτώματα, σε ποσοστό 63,6% και 54,5% αντίστοιχα. Ακολουθούν ο πυρετός (27,3%), η καταβολή (18,2%) και η απώλεια σωματικού βάρους (9%). Στη βιβλιογραφία αναφέρεται ότι τα 2/3 των ασθενών με πνευμονική ιστιοκύττωση εμφανίζονται με αναπνευστικά συμπτώματα, κυρίως ξηρό βήχα και δύσπνοια, τα οποία διαρκούν περισσότερο από 6 μήνες. Συστηματικά συμπτώματα όπως πυρετός, απώλεια βάρους, νυκτερινές εφιδρώσεις και ανορεξία αναφέρονται στο 1/3 των ασθενών με πνευμονική ιστιοκύττωση.1,5 Σε 2 από τους ασθενείς μας ο αυτόματος πνευμοθώρακας (18,2%) ήταν το πρώτο σύμπτωμα της νόσου. Αυτόματος πνευμοθώρακας αναφέρεται διεθνώς σε ποσοστό 10%-20% των ασθενών με ηωσινόφιλο κοκκίωμα και οφείλεται σε ρήξη υποπλευρικής κυστικής αλλοίωσης.5-8 Μια ασθενής ήταν εντελώς ασυμπτωματική και η διάγνωση της νόσου τέθηκε σε τυχαίο έλεγχο. Έως 25% των ασθενών με ηωσινόφιλο κοκκίωμα αναφέρεται στη βιβλιογραφία ότι είναι ασυμπτωματικοί κατά τον χρόνο της διάγνωσης.1,6

 

Εξωπνευμονική προσβολή εμφάνιζαν 3 ασθενείς μας. Ένας ασθενής εμφάνιζε οστεολυτικού τύπου αλλοιώσεις στα οστά του κρανίου, 1 ασθενής διόγκωση υπερκλειδίου και μασχαλιαίου λεμφαδένα, και, τέλος, μια νεαρή ασθενής 18 ετών εμφάνισε άποιο διαβήτη λόγω προσβολής της υπόφυσης από τη νόσο. Συμπτώματα και σημεία λόγω προσβολής άλλων εκτός του πνεύμονα οργάνων εμφανίζουν 5% - 15% των ασθενών με ηωσινόφιλο κοκκίωμα.1,2,6,7 Η σημειολογία περιλαμβάνει οστικό άλγος λόγω οστεολυτικού τύπου βλαβών στα οστά (κυρίως του κρανίου και των πλευρών), πολυουρία και πολυδιψία λόγω άποιου διαβήτη, δερματικές βλάβες, λεμφαδενική προσβολή και ηπατοσπληνομεγαλία.

 

Η φυσική εξέταση του θώρακα είναι συνήθως φυσιολογική, εκτός από τις περιπτώσεις εμφάνισης αυτόματου πνευμοθώρακα, οστεολυτικού τύπου αλλοιώσεων στις πλευρές ή προχωρημένης νόσου, όπου μπορεί να διαπιστωθούν σημεία πνευμονικής καρδίας. Η φυσική εξέταση των λοιπών συστημάτων είναι επίσης συνήθως φυσιολογική, εκτός από τις περιπτώσεις εξωθωρακικής προσβολής, όπως προαναφέρθηκε. Στους ασθενείς της μελέτης μας, παθολογικά ευρήματα στην κλινική εξέταση ανευρέθησαν σε 2 ασθενείς. Στον ένα διαπιστώθηκαν αδροί τρίζοντες άμφω στην ακρόαση (ο λειτουργικός έλεγχος σε αυτό τον ασθενή ανέδειξε περιοριστικό πρότυπο με μειωμένη διαχυτική ικανότητα), ενώ στον δεύτερο ασθενή διαπιστώθηκε αμφοτερόπλευρη μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, που συνοδευόταν από αποφρακτικό πρότυπο με μειωμένη διαχυτική ικανότητα στον λειτουργικό έλεγχο.

 

Εικoνα 1. Ηωσινόφιλο κοκκίωμα σε ασθενή 46 ετών καπνίστρια. Διαμέσου (δικτυωτού) τύπου σκιάσεις στα μέσα και άνω πνευμονικά πεδία. Εικoνα 2. HRCT θώρακος σε ασθενή 19 ετών, καπνιστή, με ηωσινόφιλο κοκκίωμα. Συνύπαρξη κοιλοποιημένων οζιδίων και κύστεων στους άνω λοβούς. 

 

Τα ακτινολογικά ευρήματα στην απλή ακτινογραφία θώρακος εξαρτώνται από το στάδιο της νόσου. Συνήθως είναι αμφοτερόπλευρα και συμμετρικά, εντοπίζονται κυρίως στα άνω και μέσα πνευμονικά πεδία, ενώ οι πλευροδιαφραγματικές γωνίες συνήθως μένουν ανέπαφες.2,6,11,12 Στην πρόσφατης έναρξης νόσο κυριαρχούν οι μικρο-οζιδιακές αλλοιώσεις στους άνω λοβούς (< 5mm), είτε συνηθέστερα οι δικτυοζιδιακού τύπου σκιάσεις. Σε πιο προχωρημένη νόσο τα οζίδια απουσιάζουν και έχουν αντικατασταθεί από κυστικές αλλοιώσεις, με αποτέλεσμα την «ψευδοεμφυσηματική» εμφάνιση του πνεύμονα.6,11,12 Μπορεί επίσης να ανανωρισθούν λυτικού τύπου βλάβες στις πλευρές. Οι πνευμονικοί όγκοι διατηρούνται φυσιολογικοί ή φαίνονται αυξημένοι στην απλή ακτινογραφία θώρακος, εύρημα που βοηθά στην διαφοροδιάγνωση της πνευμονικής ιστιοκύττωσης από άλλες διάμεσες πνευμονοπάθειες, στις οποίες συνήθως οι πνευμονικοί όγκοι μειώνονται (με εξαίρεση την λεμφαγγειολυομυομάτωση). Ασυνήθιστα ευρήματα της νόσου στην απλή ακτινογραφία είναι τα κυψελιδικά διηθήματα, η πυλαία λεμφαδενοπάθεια, και η υπεζωκοτική συλλογή, ενώ διόγκωση των πνευμονικών πυλών μπορεί να παρατηρηθεί στους ασθενείς με πνευμονική υπέρταση. Σπάνια (<10%) η ακτινογραφία θώρακος είναι φυσιολογική.13

Εικoνα 3. HRCT θώρακος σε 18χρονο καπνιστή με ηωσινό-
φιλο κοκκίωμα. Συνύπαρξη κοιλοποιημένων οζιδίων, λεπτο-
τοιχωματικών κύστεων και βρογχεκτασιών εξ έλξεως στους
άνω λοβούς.

Από τους ασθενείς της μελέτης μας, ένας μόνο είχε φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος (9%), ενώ από τους υπόλοιπους 10 ασθενείς, σε 5 αναγνωρίσθηκε κατεξοχήν δικτυο-οζιδιακό πρότυπο στους άνω λοβούς (Εικόνα 1), σε 2 μικρο-οζιδιακού τύπου σκιάσεις (μόλις υποσημαινόμενες στην απλή ακτινογραφία), σε έναν ασθενή κυστικές κυρίως βλάβες, ενώ σε 2 ασθενείς (συμπεριλαμβανομένου του 79χρονου ασθενούς), αλλοιώσεις τύπου μελικηρύθρας (honeycombing) ήταν ήδη ορατές στην απλή ακτινογραφία θώρακος. Η υψηλής ευκρίνειας αξονική τομογραφία θώρακος (HRCT) είναι χρήσιμο και ευαίσθητο εργαλείο στη διάγνωση της πνευμονικής ιστιοκύττωσης.11,14,17 Τα ευρήματα εξαρτώνται από το στάδιο της νόσου. Στο πρώιμο στάδιο αναγνωρίζονται μικρά οζίδια (1-5 mm διάμετρος) που χαρακτηριστικά κατανέμονται γύρω από τους μικρούς αεραγωγούς. Στη συνέχεια τα οζίδια κοιλοποιούνται σε άλλοτε άλλο βαθμό και σχηματίζονται κύστεις που ποικίλλουν σε σχήμα, μέγεθος και πάχος τοιχώματος. Έτσι αναπτύσσεται το χαρακτηριστικό πρότυπο της νόσου, που περιλαμβάνει συνύπαρξη περιβρογχιολικών οζιδίων και κυστικών σχηματισμών, που χαρακτηριστικά εντοπίζονται στα άνω και μέσα πνευμονικά πεδία.11,14,15,17 Με την πρόοδο της νόσου τα οζίδια εξαφανίζονται (έχουν κοιλοποιηθεί και την θέση τους καταλαμβάνουν οι κύστεις, στην αρχή με παχύ τοιίχωμα και στη συνέχεια λεπτοτοιχωματικές). Στα τελικά στάδια της νόσου κυριαρχούν οι ινωτικού τύπου αλλοιώσεις με honeycombing και βρογχεκτασίες εξ'έλξεως. Στους ασθενείς μας, όπως ήδη έχει αναφερθεί, το κυρίαρχο πρότυπο στην HRCT αποτελούσε η συνύπαρξη οζιδίων με ή χωρίς κοιλοποίηση και κύστεων με λεπτά ή παχιά τοιχώματα (Εικόνες 2 και 3), ενώ σε 2 ασθενείς υπήρχαν αλλοιώσεις εκσεσημασμένης καταστροφής του πνευμονικού παρεγχύματος.

 

Όταν τα ευρήματα της νόσου στη HRCT είναι τυπικά (συνύπαρξη κοιλοποιημένων οζιδίων με περιβρογχιολική κατανομή και κύστεων στα άνω και μέσα πνευμονικά πεδία), τίθεται η διάγνωση της νόσου χωρίς να απαιτείται βιοψία πνευμονικού παρεγχύματος.1,2,17 Το τυπικό, ωστόσο, πρότυπο δεν απαντάται πάντα. Σπανιότερα ευρήματα στην αξονική τομογραφία θώρακος αποτελούν οι κυψελιδικές σκιάσεις τύπου θαμβής υάλου (δδ από πνευμονίτιδα εξ'υπερευαισθησίας, αποφρακτική βρογχιολίτιδα-οργανούμενη πνευμονία, χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία) και η μεσοθωρακική ή παρατραχειακή λεμφαδενοπάθεια (στο 1/3 των περιπτώσεων στην HRCT), που δημιουργεί διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα από την σαρκοείδωση.11,14 Τα ευρήματα στον λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής εξαρτώνται από τη διάρκεια της νόσου και τη φύση των παρεγχυματικών αλλοιώσεων. Μπορεί να παρατηρηθεί αποφρακτικό, περιοριστικό ή μικτό πρότυπο.1,4,5 Συνήθως η ζωτική χωρητικότητα είναι μειωμένη (VC), ο υπολειπόμενος όγκος (RV) είναι φυσιολογικός ή αυξημένος, ενώ η ολική πνευμονική χωρητικότητα διατηρείται φυσιολογική, με αποτέλεσμα την αύξηση του λόγου RV/TLC.2,4,6,16 Το συγκεκριμένο πρότυπο έχει συσχετισθεί με την παρουσία εκτεταμένων κυστικών ή εμφυσηματικού τύπου αλλοιώσεων στην απλή ακτινογραφία θώρακος.4,6 Το πλέον χαρακτηριστικό και σταθερό, όμως, εύρημα της νόσου στον λειτουργικό έλεγχο είναι η μείωση της διαχυτικής ικανότητας, που παρατηρείται στο 70-100% των ασθενών.4-6,16 Η μείωση της διαχυτικής ικανότητας έχει συσχετισθεί με τον βαθμό περιορισμού της αντοχής στην άσκηση.16 Το αποφρακτικό πρότυπο μπορεί να οφείλεται, επίσης, στη συνύπαρξη αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, καθότι η πλειοψηφία των ασθενών είναι καπνιστές, είτε σε αποφρακτική βρογχιολίτιδα, ως αποτέλεσμα της περιβρογχιολικής φλεγμονής και ίνωσης.1 Στα πιο προχωρημένα στάδια της νόσου επικρατεί η περιοριστική συνδρομή λόγω της εκτεταμένης ίνωσης. Ενδιαφέρον προκαλεί το γεγονός ότι σε μερικούς ασθενείς, παρά τις εκτεταμένες ακτινολογικές αλλοιώσεις, ο λειτουργικός έλεγχος ελάχιστα έχει επηρεασθεί.2,4,16 Ποσοστό 10-15% έχει φυσιολογικό λειτουργικό έλεγχο παρά την παρουσία ακτινολογικών αλλοιώσεων.2 Στους ασθενείς της μελέτης μας, όπως φαίνεται στον Πίνακα 4, αποφρακτικό πρότυπο και μειωμένη διαχυτική ικανότητα παρατηρήθηκε στην πλειοψηφία των ασθενών. Στους 3 ασθενείς, στους οποίους οι στατικοί και οι δυναμικοί όγκοι ήταν φυσιολογικοί κατά τον χρόνο της διάγνωσης, η διαχυτική ικανότητα ήταν μειωμένη.

 

Τα αέρια αίματος στην ηρεμία είναι συνήθως φυσιολογικά ή δείχνουν ήπια υποξαιμία, η οποία όμως επιδεινώνεται στην άσκηση.6,16 Η PCO2 συνήθως παραμένει φυσιολογική. Από τους ασθενείς μας, μόνο 2 εμφάνιζαν υποξαιμία στην ηρεμία, ενώ σε 3 ασθενείς με φυσιολογικά αέρια αίματος στην ηρεμία παρατηρήθηκε πτώση της PO2 >4mmHg μετά κόπωση. Ένας ασθενής εμφάνιζε ήπια υποκαπνία στην ηρεμία (PCO2 = 31,2 mmHg) με φυσιολογικό PO2, ενώ στους λοιπούς ασθενείς μας η PCO2 κυμαίνονταν από 34-42 mmHg.

 

Παρότι στους ασθενείς της μελέτης μας δεν υπήρχαν δεδομένα σχετικά με την παρουσία και τη βαρύτητα της πνευμονικής υπέρτασης, σε συνδυασμό με τον λειτουργικό έλεγχο και τα αέρια αίματος, αξίζει να σημειωθεί ότι η πνευμονική υπέρταση αποτελεί συχνή επιπλοκή της νόσου σε προχωρημένο στάδιο και η βαρύτητά της είναι ανεξάρτητη από τον βαθμό επιδείνωσης των λειτουργικών δοκιμασιών και την σοβαρότητα της υποξαιμίας.42,43 Ιστοπαθολογικά δεδομένα υποδεικνύουν διάχυτη προσβολή των πνευμονικών αγγείων (diffuse pulmonary vasculopathy), τόσο των αρτηριών όσο και των πνευμονικών φλεβών. Η αγγειακή προσβολή συνίσταται σε υπερτροφία του μέσου και ίνωση του έσω χιτώνα των αγγείων που οδηγεί σε διαφόρου βαθμού αγγειακή απόφραξη. Οι αλλοιώσεις στις πνευμονικές φλέβες μοιάζουν με την φλεβο-αποφρακτική νόσο, ενώ οι αλλοιώσεις στο αρτηριακό σκέλος είναι παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται στην ιδιοπαθή πνευμονική υπέρταση.42 Η παθογένεια της αγγειακής αναδόμησης (remodeling) παραμένει υπό διερεύνηση, φαίνεται όμως ότι διάφοροι μεσολαβητές, όπως κυτταροκίνες και αυξητικοί παράγοντες, που παράγονται από το ιστιοκυτταρικό κοκκίωμα, παίζουν ρόλο.42 Η παρουσία πνευμονικής υπέρτασης, που συνήθως είναι πιο εκσεσημασμένη συγκριτικά με άλλα αποφρακτικά ή διάχυτα διάμεσα νοσήματα με ίδιας βαρύτητας λειτουργική επιδείνωση, εξηγεί το σοβαρό περιορισμό της αντοχής στην κόπωση και τη μεγάλη μείωση της DLCO που παρατηρείται σε μερικούς ασθενείς με πνευμονική ιστιοκύττωση, παρά τη διατήρηση των πνευμονικών όγκων και ροών σε φυσιολογικά σχεδόν επίπεδα.42 Ο 79χρονος ασθενής της μελέτης μας εντάσσεται μάλλον σε αυτό το πλαίσιο.

 

Η διάγνωση της νόσου τίθεται με την αναγνώριση των κυττάρων Langerhans στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL), ή σε βιοπτικό υλικό (διαβρογχική, θωρακοσκοπική ή ανοιχτή βιοψία πνεύμονος).1,2,17 Τα κύτταρα Langerhans αναγνωρίζονται είτε από την παρουσία των σωματίων Birbeck, τα οποία είναι ενδοκυτταροπλασματικά οργανύλια που μορφολογικά μοιάζουν με «ρακέττες του τέννις» και είναι ορατά μόνο στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο,2 είτε με την ανίχνευση με ειδικούς ανοσοϊστοχημικούς δείκτες της ενδοκυττάριας πρωτεΐνης S-10018,19,22 και του επιφανειακού αντιγόνου CD1a.20-22 Οι 2 τελευταίοι δείκτες έχουν καθιερωθεί τα τελευταία χρόνια ως πιο ειδικοί για τη διάγνωση της νόσου. Όταν το ποσοστό των CD1a θετικών κυττάρων στο BAL είναι >5% του συνολικού αριθμού των κυττάρων, η διάγνωση της πνευμονικής ιστιοκύττωσης είναι πολύ πιθανή.20 Ποσοστό μεταξύ 2-5% ανευρίσκεται σε βαρείς καπνιστές, καθώς και σε άλλα διάμεσα νοσήματα. Αντίθετα, ποσοστό >5% θεωρείται λίαν διαγνωστικό της πνευμονικής ιστιοκύττωσης και δεν επηρεάζεται από την καπνιστική συνήθεια του ασθενούς. Όπως αναφέρεται στη βιβλιογραφία, σε ασθενείς με ιστολογικά επιβεβαιωμένη πνευμονική ιστιοκύττωση, το BAL με την ανίχνευση των CD1a θετικών κυττάρων ήταν λίαν διαγνωστικό σε όλους τους ασθενείς.20,21,37 Στους δικούς μας ασθενείς, το BAL ήταν διαγνωστικό σε 6 από τους 8 ασθενείς στους οποίους πραγματοποιήθηκε. Σε έναν ασθενή, όπως προαναφέρθηκε, έγινε BAL χωρίς όμως να αναζητηθούν οι ειδικοί δείκτες. Το ποσοστό των CD1a θετικών κυττάρων κυμαινόταν από 10-28% του συνολικού αριθμού των κυττάρων στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (Εικόνα 4). Η ειδική πρωτεΐνη S-100 ανιχνεύθηκε στους 5/6 ασθενείς (Εικόνα 5). Όσον αφορά στην κυτταρομετρία στο BAL, ο ολικός αριθμός των ουδετεροφίλων, ηωσινοφίλων και λεμφοκυττάρων αναφέρεται ότι είναι συνήθως αυξημένος, όπως και το σχετικό ποσοστό των ουδετεροφίλων και των ηωσινοφίλων (όπως διαπιστώθηκε και στους ασθενείς της δικής μας μελέτης), χωρίς όμως αυτό να αποτελεί ειδικό εύρημα της νόσου.36

 

Η διαβρογχική βιοψία πνεύμονος έχει χαμηλή διαγνωστική αξία (10-40%) λόγω της μικρής ποσότητας ιστού που λαμβάνεται.5,23 Διαβρογχική βιοψία πραγματοποιήθηκε σε 2 από τους δικούς μας ασθενείς και δεν ήταν διαγνωστική. Αντίθετα οι παραπάνω ασθενείς είχαν διαγνωστικό BAL.

Εικoνα 4. CD1a θετικά κύτταρα (κύτταρα Langerhans) με τη χαρακτηριστική «δαντελωτή» παρυφή (Ανοσοϊστοχημεία x40).

Το χρυσό στάνταρντ στη διάγνωση της νόσου είναι η βιοψία πνευμονικού παρεγχύματος (ανοιχτή ή θωρακοσκοπική), με την οποία λαμβάνεται επαρκής ποσότητα ιστού, που περιέχει όλη την ιστοπαθολογία της νόσου.5,23 Αναφέρεται ότι μικρά κοκκιώματα τύπου Langerhans μπορούν να αναγνωρισθούν σε βιοπτικό υλικό ακόμα και στην προχωρημένη νόσο με εκτεταμένες κυστικές αλλοιώσεις, ενδεικτικό της συνεχιζόμενης δραστηριότητας της νόσου ακόμα και στα προχωρημένα στάδια.17 Όπως φαίνεται στον Πίνακα 5, 4 ασθενείς μας διεγνώσθηκαν με βιοψία πνευμονικού παρεγχύματος, είτε θωρακοσκοπική (3 ασθενείς) ή ανοιχτή (1 ασθενής).

 

Δεδομένα παρακολούθησης, τουλάχιστον για το πρώτο έτος μετά τη διάγνωση της νόσου, ήταν διαθέσιμα για 7 από τους 11 ασθενείς μας. Ένας ασθενής απεβίωσε λόγω σοβαρής αναπνευστικής ανεπάρκειας στα πλαίσια λοίμωξης αναπνευστικού, μια ασθενής που παρακολουθείται τακτικά από το 1993, οπότε και διαγνώσθηκε η νόσος, εμφανίζει σταθερότητα των ακτινολογικών ευρημάτων και του λειτουργικού ελέγχου παρότι πρόσφατα διέκοψε το κάπνισμα, μια άλλη ασθενής εμφάνισε θεαματική ακτινολογική βελτίωση 6 μήνες μετά τη διακοπή του καπνίσματος (ο λειτουργικός έλεγχος ήταν εξαρχής φυσιολογικός σε αυτή την ασθενή), ενώ για τους υπόλοιπους 4 ασθενείς, είναι γνωστό από τηλεφωνική επικοινωνία μαζί τους ότι διέκοψαν το κάπνισμα, είναι ασυμπτωματικοί από το αναπνευστικό και παρουσίασαν βελτίωση των απεικονιστικών ευρημάτων της νόσου, σύμφωνα με την γνώμη των θεραπόντων ιατρών τους. Λειτουργικός έλεγχος δεν ήταν διαθέσιμος σε αυτούς τους ασθενείς. Εκτός από τη διακοπή του καπνίσματος, καμία άλλη θεραπευτική παρέμβαση δεν έγινε στους ασθενείς της μελέτης μας κατά τον χρόνο της διάγνωσης και της μετέπειτα παρακολούθησης, τουλάχιστον στους 7 προαναφερόμενους ασθενείς.

Εικoνα 5. Κύτταρα Langerhans S-100 θετικά (Ανοσοϊστοχη-
μεία x 10).

Το είδος και η αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών παρεμβάσεων είναι δύσκολο να καθορισθεί, εξαιτίας της σπανιότητας του νοσήματος, της ποικιλομορφίας στη φυσική του πορεία (όχι σπάνια αυτοϊάται είτε παραμένει σταθερό για πολλά χρόνια), αλλά και της έλλειψης ειδικών προγνωστικών παραγόντων που καθορίζουν την πορεία της νόσου στον κάθε ασθενή κατά τον χρόνο της διάγνωσης.

 

Ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας είναι η διακοπή του καπνίσματος, που ουσιαστικά αποτελεί και την μόνη παρέμβαση στην πλειοψηφία των ασθενών με πνευμονική ιστιοκύττωση.24,25 Η διακοπή του καπνίσματος έχει φανεί ότι οδηγεί σε σταθεροποίηση των συμπτωμάτων στους περισσότερους ασθενείς, ενώ κάποιες μελέτες αναφέρουν βελτίωση των ακτινολογικών ευρημάτων και των λειτουργικών παραμέτρων στους ασθενείς που διέκοψαν το κάπνισμα.24-26 Επιπρόσθετα η διακοπή του καπνίσματος είναι αναγκαία στην πρόληψη της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, του βρογχογενούς καρκίνου και των αναπνευστικών λοιμώξεων, που συχνά επιπλέκουν την πορεία νόσου των ασθενών με ηωσινόφιλο κοκκίωμα. Δεν υπάρχουν, ωστόσο, προοπτικές μελέτες που τεκμηριώνουν την επίδραση της διακοπής του καπνίσματος στην επιβίωση των ασθενών αυτών.1

 

Ο ρόλος των κορτικοειδών δεν έχει, επίσης, απολύτως διευκρινισθεί. Μελέτες με μικρό αριθμό ασθενών αναφέρουν συμπτωματική ή και ακτινολογική βελτίωση ασθενών με πνευμονική ιστιοκύττωση, χωρίς όμως να διευκρινίζεται σαφώς πόσο συνέβαλλε η διακοπή του καπνίσματος ή και η πορεία της ίδιας της νόσου στο παραπάνω αποτέλεσμα.6,8 Γενικά, τα κορτικοειδή συνιστώνται σε ασθενείς με προοδευτικά επιδεινούμενη νόσο ή συστηματικά συμπτώματα και οπωσδήποτε μετά την διακοπή του καπνίσματος από τον ασθενή.1 Χημειοθεραπευτικοί παράγοντες, όπως η βινπλαστίνη, η ετοποσίδη, η κυκλοφωσφαμίδη και η μεθοτρεξάτη, έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της διάχυτης μορφής της νόσου σε παιδιά με πολύ περιορισμένη εμπειρία από την χρήση τους στους ενήλικες.4,27 Δεν υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση ότι οι συγκεκριμένοι παράγοντες είναι αποτελεσματικοί στην περιορισμένη στον πνεύμονα μορφή της νόσου του Langerhans.41

 

Η μεταμόσχευση πνεύμονα συνιστάται σε ασθενείς με σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια εξαιτίας της νόσου, που δεν έχουν ανταποκριθεί στη διακοπή του καπνίσματος και στη χορήγηση κορτικοειδών ή/και ανοσοκατασταλτικών.28,29 Πάντως, υποτροπή της νόσου στο μεταμοσχευμένο πνεύμονα έχει παρατηρηθεί σε σημαντικό ποσοστό ασθενών.30,31

 

Η πρόγνωση της νόσου ποικίλλει. Περίπου οι μισοί ασθενείς που προσβάλλονται από τη νόσο παραμένουν ασυμπτωματικοί ή με ελάχιστα κλινικά συμπτώματα, με συνοδό μερική ή πλήρη υποχώρηση των ακτινολογικών ευρημάτων.1,2,4 Ένα ποσοστό 10-20% των ασθενών εμφανίζουν προοδευτικά επιδεινούμενη νόσο και οδηγούνται σε αναπνευστική ανεπάρκεια και πνευμονική καρδία, ενώ οι λοιποί ασθενείς εμφανίζουν σταθερότητα των κλινικοεργαστηριακών ευρημάτων, αν και μπορεί να παρατηρηθεί αναζωπύρωση της νόσου μετά από πολλά χρόνια ύφεσης.2,32,33 Παράγοντες που έχουν συσχετισθεί με κακή πρόγνωση είναι η εμφάνιση της νόσου σε πολύ νεαρή ηλικία, η επιμονή συστηματικών συμπτωμάτων, οι υποτροπιάζοντες πνευμοθώρακες, η παρουσία εξωθωρακικής νόσου (εκτός από τις οστικές αλλοιώσεις που δεν φαίνεται να σχετίζονται με την πρόγνωση), η παρουσία εκτεταμένων κυστικών αλλοιώσεων και μελικυρήθρας στην ακτινογραφία, η σημαντική μείωση της DLCO και του λόγου FEV1/FVC, όπως και η αύξηση του λόγου RV/TLC.4,7,8

 

Η νόσος έχει, επίσης, συσχετισθεί με αυξημένη επίπτωση κακοήθων νεοπλασμάτων, κυρίως λεμφώματος και βρογχογενούς πνευμονικού καρκίνου.34,35 Ποσοστό 5-14% των ασθενών με πνευμονική ιστιοκύττωση θα εμφανίσουν βρογχογενή καρκίνο πνεύμονος.38-40 Η συνεχιζόμενη έκθεση στον καπνό του τσιγάρου αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση αυτών των νεοπλασιών. Αντίθετα, περιστατικά PLCH έχουν αναφερθεί μετά από ακτινοθεραπεία ή/και χημειοθεραπεία κυρίως για νόσο του Hodgkin. Συνεπώς, οι ασθενείς με πνευμονική ιστιοκύττωση χρήζουν αυξημένης επίβλεψης για πιθανή συνύπαρξη νεοπλασιών.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

(Βλέπε κείμενο στα αγγλικά).

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE