Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Κριτική θεώρηση της ινοβρογχοσκόπησης σε ιδιωτικό νοσηλευτικό ίδρυμα
Υποβάλαμε σε κριτικό έλεγχο (audit), ως προς τις ενδείξεις, την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα 200 διαδοχικές διαγνωστικές βρογχοσκοπήσεις που έγιναν σε ιδιωτικό νοσηλευτικό ίδρυμα. Οι 67 (33,5%) έγιναν σε εξωτερικούς ασθενείς και οι υπόλοιπες σε νοσηλευομένους. Σε 112 εξετάσεις (56%) δεν χρησιμοποιήθηκε κανένα κατασταλτικό φάρμακο. Γενικά, η εξέταση έγινε καλά ανεκτή και ολοκληρώθηκε σε 198 ασθενείς (99%) χωρίς συμβάματα. Θετικό ιστολογικό ή κυτταρολογικό αποτέλεσμα υπήρξε σε 61 από 83 ασθενείς με ορατές ενδείξεις κακοήθειας (73,5%). Σε 36 περιπτώσεις (18%) η εξέταση απέκλεισε την κακοήθεια σε ασθενείς με ύποπτες κλινικές εικόνες, ενώ σε 9 περιπτώσεις (4,5%) συστήθηκε περαιτέρω έλεγχος. Η διαγνωστική βρογχοσκόπηση μπορεί να εφαρμοσθεί εύκολα και με ασφάλεια, τόσο σε εσωτερικούς όσο και σε εξωτερικούς ασθενείς, συχνά χωρίς την ανάγκη καταστολής. Η αξία της έγκειται τόσο στη διάγνωση ειδικών νοσηρών καταστάσεων, όσο και στη δυνατότητα αποκλεισμού της κακοήθειας σε ασθενείς με ύποπτα κλινικά ή ακτινολογικά ευρήματα. Επειδή οι επεμβατικές ιατρικές πράξεις έχουν σημαντικό κόστος, το σύστημα ασφαλιστικής κάλυψης στην Ελλάδα θα πρέπει να αναθεωρηθεί ριζικά, ούτως ώστε η εκτέλεση μιας ενδεδειγμένης εξέτας να μην αποβαίνει οικονομικά επαχθής για τον ασθενή. Πνεύμων 2007, 20(1):49-55.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

 

Η διαγνωστική εξέταση του τραχειοβρογχικού δένδρου με το εύκαμπτο ινοβρογχοσκόπιο (που στα επόμενα θα αναφέρεται απλά ως βρογχοσκόπηση) αποτελεί σημαντική εξέλιξη στην πνευμονολογία, ιδίως όσον αφορά στη διερεύνηση κλινικών εκδηλώσεων, όπως η αιμόπτυση, ή ακτινολογικών ευρημάτων, όπως η ατελεκτασία και οι ακαθόριστης αιτιολογίας πνευμονικές σκιάσεις.

 

Σε αντίθεση με τον ενδοσκοπικό έλεγχο του πεπτικού συστήματος, που αποτελεί καθημερινή εργασία ρουτίνας όλων σχεδόν των γαστρεντερολόγων, στην Ελλάδα η διαγνωστική βρογχοσκόπηση επιτελείται από μια μειοψηφία πνευμονολόγων. Η ανεπαρκής εξάσκηση των ειδικευομένων στην τεχνική της, ο φόβος για τυχόν συμβάματα κατά την επιτέλεσή της, αλλά και ο σχετικά μικρότερος αριθμός ενδείξεων (σε σύγκριση με τις ενδοσκοπήσεις του πεπτικού) είναι μερικοί από τους λόγους. Ακόμη, κατά τρόπο ακατανόητο, αλλά και απολύτως αδικαιολόγητο, η βρογχοσκόπηση δεν αμείβεται επαρκώς από τα κρατικά ασφαλιστικά ταμεία. Αυτό σημαίνει ότι πρακτικά, στις περισσότερες περιπτώσεις, ο ασθενής θα πρέπει να επωμισθεί το κόστος της διαγνωστικής αυτής πράξης, το οποίο πολλοί ασθενείς δεν μπορούν ή δεν επιθυμούν να καλύψουν. Η συνήθης και εύκολη λύση είναι τα βρογχοσκοπικά τμήματα των δημοσίων νοσοκομείων, που για τον λόγο αυτό συγκεντρώνουν μεγάλο αριθμό ενδοσκοπικών πράξεων, με αποτέλεσμα οι εξωνοσοκομειακοί πνευμονολόγοι να αποξενώνονται όλο και περισσότερο από ένα βασικό όπλο της διαγνωστικής τους φαρέτρας.

 

Σύμφωνα με την σύγχρονη διεθνή πρακτική, κάθε ιατρική εργασία (αλλά ιδιαίτερα οι επεμβατικές τεχνικές) πρέπει να υπόκειται σε τακτικό κριτικό έλεγχο (audit).1 Ο έλεγχος αυτός γίνεται πάντα από γιατρούς που συμμετέχουν εκούσια στη διαδικασία του, και έχει ποιοτικό και όχι ‘ποινικό' χαρακτήρα, αποβλέπει δηλαδή στην βελτίωση της πρακτικής και όχι στην ανίχνευση και τιμωρία ενδεχομένων σφαλμάτων ή παραλείψεων. Μπορεί να έχει πολλές πτυχές, όπως η επιλογή των ασθενών, η ασφάλεια της επεμβατικής πράξης, η τήρηση των ενδείξεων και των κανόνων ορθής τεχνικής, η αποτελεσματικότητα των διαγνωστικών χειρισμών, κτλ. Ο έλεγχος πρέπει να καταλήγει σε συγκεκριμένα συμπεράσματα και υποδείξεις για τη βελτίωση της πρακτικής, και να επαναλαμβάνεται σε τακτικά χρονικά διαστήματα ώστε να πιστοποιείται η εφαρμογή των υποδείξεων και τα αποτελέσματά της.

 

Πιστεύουμε ότι ο σωστά επιτελούμενος ιατρικός έλεγχος αποτελεί μέθοδο αναγκαία για την ποιοτική αναβάθμιση των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας σε οποιοδήποτε χώρο (δημόσιο, ιδιωτικό, ασφαλιστικούς φορείς). Μια τέτοια διαδικασία ελέγχου εφαρμόσαμε στο βρογχοσκοπικό τμήμα μιας ιδιωτικής κλινικής. Στην παρούσα εργασία παρουσιάζονται τα αποτελέσματα του ελέγχου αυτού και διατυπώνονται κάποια γενικότερα σχόλια, παρατηρήσεις και προτάσεις για την ευρύτερη αξιοποίηση της βρογχοσκόπησης.

 

ΜΕΘΟΔΟΣ

 

Η Κλινική ‘Άγιος Λουκάς' (Θεσσαλονίκη) διαθέτει τμήμα βιντεοενδοσκοπήσεων που εξυπηρετεί τόσο το πνευμονολογικό όσο και το γαστρεντερολογικό τμήμα, και στελεχώνεται από εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό. Οι διαγνωστικές βρογχοσκοπήσεις εκτελούνται τόσο σε εσωτερικούς όσο και σε εξωτερικούς ασθενείς, αποκλειστικά από έναν πνευμονολόγο. Μια ειδική κατηγορία ασθενών είναι εκείνοι που νοσηλεύονται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), όπου οι βρογχοσκοπήσεις γίνονται με τη συνεργασία ειδικού αναισθησιολόγου-εντατικολόγου.

 

Από το τηρούμενο αρχείο βρογχοσκοπήσεων αναλύθηκαν 200 διαδοχικές εξετάσεις που έγιναν τα τελευταία έτη, με χρονολογική σειρά, χωρίς καμία επιλογή. Για κάθε εξέταση καταγράφηκαν τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών, οι κλινικές ενδείξεις και οι ακτινολογικές εικόνες, τα βρογχοσκοπικά ευρήματα και τα ιστοπαθολογικά αποτελέσματα, όπου υπήρχαν, καθώς και τυχόν συμβάματα που προκλήθηκαν από την εξέταση. Τα στοιχεία αυτά δόθηκαν για ανεξάρτητη αξιολόγηση ως προς την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα σε έναν πεπειραμένο στη βρογχοσκόπηση νοσοκομειακό πνευμονολόγο, που δεν έχει καμία επαγγελματική ή οικονομική σχέση με την Κλινική, τους συνεργάτες της και τους ασθενείς.

 

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

 

Α. Δημογραφικά στοιχεία

 

Οι 200 βρογχοσκοπήσεις που αναλύθηκαν αφορούσαν σε 191 ασθενείς (137 άνδρες και 54 γυναίκες), ηλικίας 24-92 ετών (διάμεση τιμή: 65 έτη). Από αυτούς, 67 υποβλήθηκαν σε βρογχοσκόπηση ως εξωτερικοί ασθενείς και αναχώρησαν την ίδια μέρα (κανείς δεν χρειάσθηκε να εισαχθεί για νοσηλεία μετά τη βρογχοσκόπηση). Οι υπόλοιποι ήταν εσωτερικοί ασθενείς (111 σε τμήματα γενικής νοσηλείας και 22 στη ΜΕΘ). Από τους ασθενείς, 89 ήταν ενεργοί καπνιστές και 39 πρώην καπνιστές, 45 δεν είχαν καπνίσει ποτέ, ενώ για 18 ασθενείς δεν υπήρχαν καταγεγραμμένες πληροφορίες.

 

Από τους 191 ασθενείς, 8 υποβλήθηκαν σε περισσότερες από μία βρογχοσκοπήσεις ο καθένας. Σε 4 ασθενείς έγιναν δυο διαγνωστικές βρογχοσκοπήσεις σε διαφορετικό χρόνο (εξέλιξη/υποτροπή της αρχικής νόσου), σε έναν ασθενή έγινε επανάληψη διαγνωστικής βρογχοσκόπησης (λόγω μη επίτευξης διάγνωσης), ενώ άλλοι δυο ασθενείς χρειάσθηκαν από δυο θεραπευτικές βρογχοσκοπήσεις (για αναρρόφηση εκκρίσεων λόγω μετεγχειρητικής ατελεκτασίας στη ΜΕΘ).

 

Β. Τεχνικά στοιχεία

 

Οι περισσότερες βρογχοσκοπήσεις (172/200, 86%) διεξήχθησαν στο τμήμα ενδοσκοπήσεων, ενώ 3 εξετάσεις έγιναν στην κλίνη του ασθενούς για πρακτικούς λόγους (οι τελευταίες είχαν σκοπό την κατευθυνόμενη αναρρόφηση άφθονων εκκρίσεων από το βρογχικό δένδρο, που προκαλούσαν αναπνευστική δυσχέρεια, και έγιναν με ελάχιστη προετοιμασία του ασθενούς, και με καλά αποτελέσματα σε όλες τις περιπτώσεις). Στη ΜΕΘ έγιναν 22 βρογχοσκοπήσεις, ενώ 3 έγιναν στο χειρουργείο, υπό γενική αναισθησία, σε ασθενείς που επρόκειτο στη συνέχεια να υποβληθούν σε επέμβαση. Όλοι οι ασθενείς παρακολουθούνταν με σφυγμική οξυμετρία και λάμβαναν συμπληρωματικό οξυγόνο με ρινικούς καθετήρες.

 

Πινακας 1. Κλινικά στοιχεία βρογχοσκοπηθέντων ασθενών
Αιμόπτυση
Βήχας
Ιστορικό καρκίνου
Δύσπνοια
Ασυμπτωματικός
Πυρετός
Πνευμονία/λοιμώξεις
Απώλεια βάρους
Θωρακικό άλγος
Εξωθωρακικές μεταστάσεις
Ατελεκτασία
Βράγχος φωνής
Απόχρεμψη
Νευρολογικές εκδηλώσεις
Πλευριτική συλλογή
Αδυναμία/καταβολή
Αναιμία
Λεμφαδενοπάθεια
Παλαιά/πιθανή φυματίωση
Πληκτροδακτυλία
Συριγμός ετερόπλευρος
Εισρόφηση
Εμπύημα
Μεταλλωρύχος
Προηγηθείσα ακτινοβολία
Αιμορραγία από τραχειοσωλήνα
Δυσφαγία
Εφιδρώσεις
Θετική Mantoux
Κάκωση ημιθωρακίου
Λήψη αμιωδαρόνης
Οίδημα προσώπου (σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας)
Παρατεταμένη διασωλήνωση
Προεγχειρητική εκτίμηση
Προηγηθείσα τραχειοστομία
Σύνδρομο Eaton-Lambert
46
41
30
23
23
20
19
18
15
13
11
6
5
4
4
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
  (Σημ. Μερικοί ασθενείς είχαν περισσότερα από ένα στοιχεία)

Η εισαγωγή του βρογχοσκοπίου έγινε με προσπέλαση διαρρινική (122 ασθενείς, 61%), διαστοματική (56 ασθενείς, 28%) ή μέσω τραχειοσωλήνος/τραχειοστόματος (22 ασθενείς, 11%). Η τελευταία ομάδα αφορούσε αποκλειστικά σε ασθενείς της ΜΕΘ. Σε όλους τους ασθενείς έγινε επαρκής τοπική αναισθησία με ψεκασμό και διαβρογχοσκοπική ενστάλαξη διαλύματος λιδοκαΐνης και χρήση γέλης λιδοκαΐνης. Σε 112 ασθενείς (56%) δεν χορηγήθηκε κανένα κατασταλτικό φάρμακο. Σε 46 ασθενείς (μεταξύ των οποίων οι 22 ασθενείς της ΜΕΘ) χορηγήθηκε ενδοφλέβια προποφόλη (Diprivan), σε 25 ασθενείς ενδοφλέβια μιδαζολάμη (Dormicum), σε 13 ασθενείς συνδυασμός προποφόλης και μιδαζολάμης, και σε μια περίπτωση χρησιμοποιήθηκε συνδυασμός προποφόλης με φαιντανύλη (Thalamonal). Όπως προαναφέρθηκε, τρεις ασθενείς έλαβαν γενική αναισθησία στο χειρουργείο.

 

Γενικά η βρογχοσκόπηση έγινε καλά ανεκτή, σχεδόν από όλους τους ασθενείς. Με δυο εξαιρέσεις, όλες οι εξετάσεις ολοκληρώθηκαν με επιτυχία και χωρίς κανένα σύμβαμα (οι περιπτώσεις μη ολοκλήρωσης της εξέτασης αφορούσαν σε μια γυναίκα με προηγούμενη δεξιά πνευμονεκτομή και υποτροπή καρκίνου στον αριστερό κύριο βρόγχο, στην οποία υπήρχε αντένδειξη για χορήγηση καταστολής, και σε άλλη μια γυναίκα με πολύ ζωηρά φαρυγγικά αντανακλαστικά, που δεν επιθυμούσε να λάβει καταστολή). Σε μία περίπτωση παρατηρήθηκε σημαντική και παρατεταμένη υποξυγοναιμία που αντιμετωπίσθηκε με ενδοφλέβια χορήγηση φλουμαζενίλης (Anexate), του ειδικού αντιδότου της μιδαζολάμης, χωρίς συνέπειες για τον ασθενή. Τέλος, ένας ασθενής συμπτωματικά παρουσίασε κολπική μαρμαρυγή την ημέρα της προγραμματισμένης εξέτασης (προ της εκτέλεσης οποιουδήποτε χειρισμού ή της χορήγησης κάποιου φαρμάκου). Η βρογχοσκόπηση αναβλήθηκε για 24 ώρες και έγινε μετά την ανάταξη της αρρυθμίας, χωρίς προβλήματα.

 

Γ. Κλινικά στοιχεία

 

Η απόφαση για τη διενέργεια βρογχοσκόπησης σε όλες τις περιπτώσεις ελήφθη από πνευμονολόγο, με βάση τα κλινικά δεδομένα (ιστορικό, ευρήματα) (Πίνακας 1) και τις ακτινολογικές εικόνες (Πίνακας 2) των ασθενών, πολλοί από τους οποίους είχαν περισσότερα από ένα ενδεικτικά στοιχεία.

Πινακας 2. Ακτινολογικά ευρήματα
Πνευμονική μάζα
Ατελεκτασία
Λεμφαδενοπάθεια
Πύκνωση/πνευμονία
Μονήρης όζος
Πυλαία διόγκωση
Απόστημα/κοιλότητα
Φυσιολογική
Πολλαπλά οζίδια
Υπεζωκοτική συλλογή
Διάχυτη/διάμεση σκίαση
Μετεγχειρητική εικόνα
Άτυπες σκιάσεις
Μάζα μεσοθωρακίου
Υποαερισμός πνεύμονος
Μετακτινικές αλλοιώσεις
Βρογχεκτασίες
Πνευμομεσοθωράκιο
Στένωση βρόγχου
Υπεραερισμός άνω λοβού
63
37
28
27
19
18
12
10
6
6
5
3
2
2
2
1
1
1
1
1
 (Σημ. Μερικοί ασθενείς είχαν περισσότερα από ένα ευρήματα)

Αιμόπτυση, επίμονος βήχας, δύσπνοια και προηγούμενο ιστορικό κακοήθους νόσου (ενδοθωρακικής ή εξωθωρακικής, σχεδόν πάντα σε συνδυασμό με ύποπτα ακτινολογικά ευρήματα) ήταν οι κυριότερες ενδείξεις για την εξέταση. Οι πιο συχνές ακτινολογικές εικόνες ήταν πνευμονική μάζα, ατελεκτασία, λεμφαδενοπάθεια και πύκνωση/πνευμονία.

 

Ο Πίνακας 3 παρουσιάζει τα τελικά συμπεράσματα της βρογχοσκοπικής εξέτασης, ενώ οι επιμέρους βρογχοσκοπικές εικόνες εκτίθενται στον Πίνακα 4. Απολύτως φυσιολογικά ή μη αποκαλυπτικά ευρήματα καταγράφηκαν σε 47 ασθενείς, ενώ 30 είχαν μόνο εικόνα φλεγμονής του βρογχικού τοιχώματος, χωρίς ειδικούς χαρακτήρες. Σε 18 ασθενείς υπήρχαν άφθονες βρογχικές εκκρίσεις (σε 2 ασθενείς με μορφή βυσμάτων), και η βρογχοσκόπηση είχε κυρίως θεραπευτικό/ανακουφιστικό σκοπό.

 

Σε 50 βρογχοσκοπήσεις δεν ελήφθη κανενός είδους υλικό για ιστολογική ή κυτταρολογική εξέταση. Στις υπόλοιπες χρησιμοποιήθηκαν (κατά περίπτωση και σε διάφορους συνδυασμούς) η οδοντωτή λαβίδα βιοψίας (120), η βρογχική ψήκτρα (90) και το απλό έκπλυμα με φυσιολογικό ορό (136). Γενικά δεν χρησιμοποιήθηκε η διαβρογχική βελόνη, η διαβρογχική βιοψία και η βρογχοκυψελιδική έκπλυση (BAL), κυρίως για λόγους εργαστηριακούς (δυνατότητα επεξεργασίας δειγμάτων). Σε 62 περιπτώσεις το υλικό των δειγμάτων χαρακτηρίσθηκε ως αρνητικό ή μη διαγνωστικό, ενώ 7 ασθενείς δεν προσκόμισαν τα αποτελέσματα των ιστοπαθολογικών εξετάσεών τους (που έγιναν εκτός Κλινικής). Τα ιστολογικά ευρήματα παρατίθενται συνοπτικά στον Πίνακα 5.

 

Πινακας 3. Συμπέρασμα βρογχοσκόπησης
Παθολογική
Μη αποκαλυπτική/φυσιολογική
Εικόνα φλεγμονής
Αναρρόφηση εκκρίσεων
Μετεγχειρητική εικόνα
Έλεγχος παλαιάς τραχειοστομίας
Δεν ολοκληρώθηκε
ΣΥΝΟΛΟ 
 106
41
30
18
2
1
2
200

Σε 61 από τις 83 περιπτώσεις (73,5%) που είχαν βρογχοσκοπικά ορατές ενδείξεις κακοήθειας (ενδοβρογχική μάζα ή οζίδιο, στένωση/απόφραξη λοβαίου ή τμηματικού βρόγχου, διαπλάτυνση τρόπιδος), τα ληφθέντα υλικά έδωσαν διαγνωστικό αποτέλεσμα. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις διαπιστώθηκαν μόνο φλεγμονώδη ή μη ειδικά ιστολογικά στοιχεία. Εξάλλου, υπήρξαν 4 περιπτώσεις με μη αποκαλυπτική βρογχοσκόπηση και θετικά για κακοήθεια (σε όλες τις περιπτώσεις αδενικού τύπου) ‘τυφλά' δείγματα.

 

Πινακας 4. Βρογχοσκοπικά ευρήματα
Φυσιολογικά
Ενδοβρογχική μάζα
Φλεγμονή
Βρογχική στένωση
Άφθονες εκκρίσεις
Απόφραξη βρόγχου
Αιμορραγικές εστίες
Εκβλαστήσεις/οζίδια
Τοιχωματικές αλλοιώσεις μη άλλως οριζόμενες
Διαπλάτυνση τρόπιδος
Μετεγχειρητική κατάσταση
Χρονία βρογχίτις
Εξωαυλική συμπίεση
Πάρεση φωνητικής χορδής
Πήγμα αίματος
Βύσματα εκκρίσεων
Γαστρικό υγρό στην τρόπιδα
Ευμεγέθης ευρυαγγεία στον υποφάρυγγα
Στένωση από ράμμα
Συρίγγιο στο έσω τοίχωμα του ΑΡ στελεχιαίου
 34
31
24
19
18
17
16
12
11
10
4
4
3
3
3
2
1
1
1
1
  (Σημ. Μερικοί ασθενείς είχαν περισσότερα από ένα ευρήματα)

 

 

 

 

 

Τέλος, σε 9 περιπτώσεις όπου η βρογχοσκόπηση ήταν μη διαγνωστική παρά την ισχυρή κλινικο-ακτινολογική υποψία νεοπλασίας οι ασθενείς παραπέμφθηκαν για περαιτέρω διερεύνηση κατά περίπτωση (π.χ. βρογχοσκόπηση υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, κατευθυνόμενη διατοιχωματική βιοψία κτλ.).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

 

  1. Η καλύτερη ένδειξη για τη βρογχοσκόπηση είναι η σωστή κλινική εκτίμηση του ασθενούς, η οποία βέβαια θα πρέπει να ολοκληρωθεί με επαρκή αξιο λόγηση των απεικονιστικών και άλλων ευρημάτων. Όπως αναφέρει ο Stradling,2 η βρογχοσκόπηση ως διαγνωστική εξέταση πιθανότατα υποεκτιμάται από τους κλινικούς ιατρούς, και συνεπώς δεν χρησιμοποιείται τόσο συχνά όσο θα έπρεπε. Η υποεκτίμηση αυτή βασίζεται σε ανεπαρκή γνώση των ενδείξεων και των δυνατοτήτων της εξέτασης.
    Πiνακας 5. Ιστολογικά αποτελέσματα 
    Δεν ελήφθησαν υλικά
    Αρνητικά/μη διαγνωστικά
    Πλακώδες Ca
    Αδενοκαρκίνωμα
    Φλεγμονή
    Μικροκυτταρικό Ca
    Άγνωστο αποτέλεσμα
    Ύποπτο μη μικροκυτταρικό Ca
    Αδενοπλακώδες Ca
    Λειομυοσάρκωμα
    Μεγαλοκυτταρικό Ca
    Βρογχοκυψελιδικό Ca
    Καρκινοειδές
    Κοκκιώδης ιστός
    Λέμφωμα
    Πλακώδης μεταπλασία
    ΣΥΝΟΛΟ
     50
    62
    24
    14
    14
    12
    7
    5
    3
    2
    2
    1
    1
    1
    1
    1
    200
    Ο Stradling γράφει χαρακτηριστικά ότι ο ιατρός θα πρέπει να σκέφτεται τη διενέργεια βρογχοσκόπησης ακόμη και βάσει του ιστορικού μόνο, διότι οι εκπλήξεις είναι συχνές: αιμόπτυση, βήχας ανεξήγητος ή μεταβολή ενός χρόνιου βήχα (ιδίως σε ενεργούς ή πρώην καπνιστές), μονόπλευρος συριγμός ή ανεξήγητη δύσπνοια μπορεί να χρειάζονται ενδοσκοπική διερεύνηση. Παθολογικές ακτινολογικές εικόνες, επίμονες ή υποτροπιάζουσες λοιμώξεις, υπόνοια εισόδου ξένου σώματος στους αεραγωγούς (που μπορεί να εκδηλώνεται κλινικά με ετερόπλευρο συριγμό ή να χαρακτηρίζεται ως «επίμονο άσθμα»), υπεζωκοτικές συλλογές αδιευκρίνιστης αιτίας, ακόμη και εξωθωρακικές εκδηλώσεις χωρίς άλλη κλινικά εμφανή αιτία ή πνευμονική συμμετοχή (π.χ. λεμφαδενοπάθεια τραχήλου, πληκτροδακτυλία, σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας ή εγκεφαλικές μεταστάσεις σε καπνιστή) αποτελούν πρόσθετες ενδείξεις για βρογχοσκόπηση.2 Άλλοι παράγοντες που συντελούν στη σχετικά περιορισμένη εφαρμογή της βρογχοσκόπησης είναι η ανεπαρκής τεχνική κατάρτιση, η αδικαιολόγητη ανησυχία των ασθενών (και μερικές φορές και γιατρών, μη πνευμονολόγων) για πιθανά συμβάματα και επιπλοκές (που οφείλεται σε ελλιπή πληροφόρηση και ανεπαρκείς εξηγήσεις), αλλά και οικονομικές θεωρήσεις (π.χ. κόστος για τον ασθενή λόγω μη επαρκούς ασφαλιστικής κάλυψης) και πρακτικά προβλήματα (π.χ. απόσταση από ειδικό κέντρο, χρόνος αναμονής για ραντεβού σε νοσοκομείο, προαπαιτούμενες εξετάσεις κ.λπ.).
  2. Η διαγνωστική απόδοση της βρογχοσκόπησης εξαρτάται οπωσδήποτε από την επιλογή των ασθενών (κλινικές ενδείξεις, ακτινολογικά ευρήματα), την τεχνική κατάρτιση και εμπειρία του βρογχοσκόπου, αλλά και τη λήψη των καταλλήλων κατά περίπτωση δειγμάτων και την καλή επεξεργασία τους. Στους ασθενείς της παρούσης εργασίας πρακτικά αξιολογήθηκαν μόνο τα παθολογοανατομικά/κυτταρολογικά ευρήματα, ενώ δεν εξετάσθηκε η απόδοση των μικροβιολογικών εξετάσεων (που αριθμητικά ήταν πολύ λιγότερες). Το ποσοστό επίτευξης διάγνωσης σε περιπτώσεις με βρογχοσκοπικά ορατές βλάβες στους ασθενείς μας (73,5%) δεν απέχει από τα διεθνή πρότυπα,3 που ορίζουν ως επιθυμητό στόχο 80% θετική ιστολογική εξέταση επί υπάρξεως ορατού όγκου. Ωστόσο, η βρογχοσκόπηση δεν θα πρέπει να θεωρείται αποτελεσματική μόνο όταν θέτει μια ακριβή διάγνωση. Στην παρούσα εργασία ένας σημαντικός αριθμός βρογχοσκοπήσεων (36/200, 18%) έγινε σε ασθενείς που είχαν κλινική ή ακτινολογική υπόνοια κακοήθειας (π.χ. αιμόπτυση σε καπνιστή, πύκνωση που δεν υποχωρούσε κτλ.), στους οποίους τα βρογχοσκοπικά ευρήματα απέβησαν αρνητικά. Ο αποκλεισμός της κακοήθους νόσου στις περιπτώσεις αυτές έχει μεγάλη σημασία για τον καθησυχασμό του ασθενούς (και του ιατρού).
  3. Γενικά η βρογχοσκόπηση μπορεί να διεξαχθεί με ασφάλεια, υπό ορισμένες προϋποθέσεις. Θα πρέπει να γίνεται καλή επιλογή των ασθενών και προσεκτική παρακολούθησή τους κατά τη διενέργεια της εξέτασης. Η χρήση τεχνικών λήψης υλικού θα πρέπει να γίνεται ανάλογα με την γενική κατάσταση του ασθενούς, τα βρογχοσκοπικά ευρήματα, την εμπειρία του βρογχοσκόπου (π.χ. στη διενέργεια διαβρογχικής βιοψίας ή στη χρήση διαβρογχικής βελόνης) και την διαθέσιμη υποδομή για αντιμετώπιση τυχόν συμβαμάτων (π.χ. τρόλεϋ ανάνηψης, ύπαρξη ΜΕΘ, ύπαρξη θωρακοχειρουργού κτλ.), αλλά και για κατάλληλη επεξεργασία των δειγμάτων (π.χ. βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα). Όταν τηρούνται οι προϋποθέσεις αυτές, τα συμβάματα περιορίζονται στο ελάχιστο. Απαραίτητη για την ασφαλή διενέργεια της βρογχοσκόπησης, αλλά και για τη διευκόλυνση του εξετάζοντος ιατρού, είναι η παρουσία τουλάχιστον μιας νοσηλεύτριας με εμπειρία στον χειρισμό, την συντήρηση και τον καθαρισμό των ενδοσκοπίων και των συνοδών εξαρτημάτων (λαβίδες, ψήκτρες κ.λπ.).Η νοσηλεύτρια και ο πεπειραμένος βοηθός, όπου υπάρχει, οπωσδήποτε εξασφαλίζουν καλύτερες συνθήκες για άμεση αντιμετώπιση τυχόν προβλημάτων. Παρόλο που τα συμβάματα από τη διαγνωστική βρογχοσκόπηση (ιδίως όταν δεν χρησιμοποιούνται ειδικές ‘αιματηρές' τεχνικές) είναι σπάνια, η ύπαρξη οργανωμένης μονάδας εντατικής θεραπείας παρέχει ένα ακόμη επίπεδο ασφάλειας στις επεμβατικές πράξεις. Εξάλλου, επειδή πολλοί ασθενείς θα λάβουν κάποιο βαθμό καταστολής και θα χρειασθούν μια περίοδο αποκατάστασης μετά τη βρογχοσκόπηση, είναι απαραίτητο να υπάρχει δυνατότητα βραχείας φιλοξενίας/νοσηλείας του ασθενούς. Για τους λόγους αυτούς δεν θεωρείται αποδεκτό να γίνεται βρογχοσκόπηση σε συνθήκες ιδιωτικού ιατρείου. Η επαρκής κατάρτιση και εμπειρία του πνευμονολόγου που επιτελεί τη βρογχοσκόπηση θεωρείται αυτονόητη προϋπόθεση. Σε μεγάλη κριτική ανασκόπηση των βρογχοσκοπήσεων που έγινε πριν μερικά χρόνια στη Σκωτία, ένα από τα κριτήρια ελέγχου ήταν ότι ο επιβλέπων πνευμονολόγος έπρεπε να έχει εκτελέσει τουλάχιστον 100 βρογχοσκοπήσεις.3 Εξάλλου, δεν θα πρέπει να λησμονούμε ότι για τη διατήρηση της τεχνικής επάρκειας είναι απαραίτητη η τακτική διενέργεια σημαντικού αριθμού βρογχοσκοπήσεων.
  4. Η ανοχή της εξέτασης από τους ασθενείς της μελέτης μας γενικά ήταν καλή, ακόμη κι εκεί που δεν χρησιμοποιήθηκε κανενός είδους καταστολή (στο 65% των ασθενών). Πιστεύουμε ότι στο αποτέλεσμα αυτό συνέβαλε σε μεγάλο βαθμό η σωστή προετοιμασία των ασθενών, με την απαραίτητη ενημέρωση προ της εξέτασης και με απλές επεξηγήσεις των χειρισμών κατά τη διάρκεια της εξέτασης,5 κάτι που ο A. Mehta [προσωπική επικοινωνία] ονομάζει ‘φωνητική αναισθησία' (vocal anesthesia). Κατά τη φαρμακευτική προετοιμασία των ασθενών, η χορήγηση ατροπίνης ως πρακτική ‘ρουτίνας' προ της βρογχοσκόπησης έχει καταργηθεί εδώ και χρόνια, γεγονός που έχει περιληφθεί στις υπάρχουσες οδηγίες, 4 καθώς έχει αποδειχθεί και με προοπτικές μελέτες ότι δεν προσφέρει κάποιο πλεονέκτημα.6,7 Ως προς τα κατασταλτικά φάρμακα, σε συγκριτική μελέτη που κάναμε στο Cardiff προ ετών διαπιστώσαμε ότι η φαιντανύλη και η μιδαζολάμη ήταν ισοδύναμες ως προς την ικανοποίηση του ασθενούς, αλλά και την άνεση του βρογχοσκόπου στη διενέργεια της εξέτασης. Η μιδαζολάμη υπερείχε ως προς το αμνησιακό αποτέλεσμα, ενώ η φαιντανύλη, ως οπιοειδές, ήταν πιο αποτελεσματική στην αντιμετώπιση του βήχα.8 Πιστεύουμε ότι η καταστολή δεν θα πρέπει να είναι απαράβατος κανόνας για τη διενέργεια της βρογχοσκόπησης, αλλά να χρησιμοποιείται κατά περίπτωση. Ωστόσο, σύμφωνα με έναν τουλάχιστον ειδικό [U. Prakash, προσωπική επικοινωνία], η συστηματική αποφυγή της καταστολής δεν δικαιολογείται: η χρήση της μειώνει το άγχος, βελτιώνει την ανοχή και τη συνεργασία του ασθενούς και επιτρέπει στον βρογχοσκόπο να ολοκληρώσει την εξέταση χωρίς βίαιους χειρισμούς και τραυματισμό του βρογχικού δένδρου Οπωσδήποτε για τη διενέργεια της βρογχοσκόπησης απαιτείται καλή τοπική αναισθησία, ιδίως του υποφάρυγγα, των φωνητικών χορδών και των κεντρικών αεραγωγών. Οι χρησιμοποιούμενες τεχνικές ποικίλλουν, ανάλογα με τον ασθενή και την προτίμηση του βρογχοσκόπου. Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η τοξικότητα της λιδοκαΐνης, ώστε να μη γίνεται υπέρβαση των δόσεων που αθροιστικά χορηγούνται στα διάφορα τμήματα της αναπνευστικής οδού.
  5. Για την ευρύτερη και καλύτερη διενέργεια της διαγνωστικής βρογχοσκόπησης θα μπορούσαν να εξετασθούν κάποια πρόσθετα εκπαιδευτικά και θεσμικά μέτρα, εκτός από όσα ήδη αναφέραμε παραπάνω, και συγκεκριμένα:
  • Ο επαναπροσδιορισμός των ενδείξεων της βρογχοσκόπησης από ομάδα εργασίας της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρίας, με δημιουργία σαφών οδηγιών (guidelines) (υπάρχουν ανάλογες της BTS4 και της ATS9).
  • Η εκπαίδευση όλων των πνευμονολόγων στη διαγνωστική βρογχοσκόπηση θεωρείται αυτονόητη. Η εκπαίδευση αυτή μπορεί να γίνεται είτε με τη μορφή της ‘αποκλειστικής' απασχόλησης στο βρογχοσκοπικό εργαστήριο για ορισμένους μήνες της ειδίκευσης, είτε με τη μορφή της διενέργειας μιας τακτικής (π.χ. εβδομαδιαίας) λίστας βρογχοσκοπήσεων από τον κάθε ειδικευόμενο σε όλη τη διάρκεια της ειδίκευσής του (ή και με συνδυασμό των δυο μεθόδων). Πιστεύουμε ότι η δεύτερη τακτική παρέχει πολύ μεγαλύτερη διαχρονική εμπειρία και τεχνική επάρκεια στον εκπαιδευόμενο.
  • Η εκπαίδευση παρεμφερών ειδικοτήτων (θωρακο- χειρουργοί, εντατικολόγοι) για χρονικό διάστημα ανάλογο με την επιτελούμενη ειδικότητα.
  •  Η δημιουργία μεγάλων τριτοβαθμίων ενδοσκοπικών κέντρων που θα έχουν βρογχοσκόπια όλων των διαμετρημάτων (παιδιατρικά, ρινοσκόπια), με δυνατότητα ψηφιακής καταγραφής (βιντεοσκόπηση) για αρχειοθέτηση και λεπτομερή στατιστική ανάλυση.
  • Η παράλληλη δημιουργία τμημάτων επεμβατικής πνευμονολογίας με συνδρομή παρεμφερών ειδικοτήτων (θωρακοχειρουργών, αναισθησιολόγων)
  • Η άμεση επαφή/διασύνδεση των μικρών διαγνωστικών μονάδων με μεγάλα κέντρα για αντιμετώπιση πολύπλοκων περιστατικών
  • Η τακτική εφαρμογή του κριτικού ελέγχου από αρμόδια επιστημονικά όργανα σε όλες τις επεμβατικές διαγνωστικές πράξεις, ώστε να διασφαλίζεται η ποιότητα και να αποφεύγονται σφάλματα ή παραλείψεις.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

 

  1. Η διαγνωστική ινοβρογχοσκόπηση είναι ασφαλής ιατρική πράξη, που μπορεί να γίνει με ευχέρεια σε εξωτερικούς ασθενείς, ακόμη και χωρίς την ανάγκη φαρμακευτικής καταστολής.
  2. Η αξία της βρογχοσκόπησης έγκειται τόσο στη διάγνωση συγκεκριμένων παθολογικών οντοτήτων, όσο και στον αποκλεισμό κακοήθων καταστάσεων εκεί που υπάρχουν ύποπτα συμπτώματα, κλινικά ευρήματα ή ακτινολογικά σημεία.
  3. Η διατήρηση της τεχνικής επάρκειας στη βρογχοσκόπηση προϋποθέτει την τακτική εκτέλεση αριθμού βρογχοσκοπήσεων και των συνοδών διαδικασιών (π.χ. λήψη βιοψιών, εκπλυμάτων κ.λπ.).
  4. Δεδομένου ότι οι επεμβατικές ιατρικές πράξεις δεν καλύπτονται επαρκώς από τα επίσημα ασφαλιστικά ταμεία, είναι επιτακτική η ανάγκη ριζικής αναθεώρησης των αμοιβών, ώστε η διενέργεια οποιασδήποτε ενδεδειγμένης διαγνωστικής διαδικασίας να μη γίνεται οικονομικά επαχθής για τους ασθενείς.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

(Βλέπε κείμενο στα αγγλικά).

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE