Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Χυλοθώρακας μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Παρουσίαση περίπτωσης και ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας
Παρουσιάζεται περίπτωση ασθενούς ο οποίος εμφάνισε χυλοθώρακα την 27η μετεγχειρητική ημέρα μετά από επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. Η αντιμετώπιση βασίστηκε στην τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης, τη διακοπή της από του στόματος σίτισης, τη χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής καθώς και, οκτρεοτίδης υποδορίως. Η ανωτέρω αγωγή ήταν αποτελεσματική και ο ασθενής 6 μήνες αργότερα παραμένει σε αρίστη κατάσταση, χωρίς υποτροπή του χυλοθώρακα. Πνεύμων 2006, 19(4):381-384.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο χυλοθώρακας αποτελεί μία σπάνια αλλά δυνητικά σοβαρή επιπλοκή μετά από θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις. Η συχνότητα εμφάνισής του ανέρχεται σε ποσοστό 0,25-0,50% του συνόλου των καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων, ενώ εμφανίζεται σαφώς σπανιότερα όταν χρησιμοποιείται ως τομή προσπέλασης η μέση στερνοτομή.1 Περιγράφεται περίπτωση ασθενούς ο οποίος παρουσίασε χυλοθώρακα την 27η μετεγχειρητική ημέρα μετά από επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης.

ΑΝΑΦΟΡΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Ασθενής ηλικίας 78 ετών προσήλθε στην κλινική μας για χειρουργική αντιμετώπιση στεφανιαίας νόσου. Το ιστορικό του περιλάμβανε αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ καθώς και στηθαγχικά ενοχλήματα από έτους για τα οποία λάμβανε την κατάλληλη αγωγή. Προ μηνός περίπου ο ασθενής υπέστη οξύ προσθιοπλάγιο έμφραγμα μυοκαρδίου για το οποίο νοσηλεύτηκε στο επαρχιακό νοσοκομείο της περιοχής του και του συστήθηκε, μετά το εξιτήριο, στεφανιογραφικός έλεγχος. Η στεφανιογραφία έδειξε νόσο 3 αγγείων (στένωση αριστερού πρόσθιου κατιόντα 80%, στένωση περισπώμενου κλάδου 90% και σχεδόν ολική απόφραξη της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας), το δε κλάσμα εξώθησης ήταν 50%. Το λοιπό ατομικό και κληρονομικό αναμνηστικό ήταν ελεύθερο.

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε τριπλή αορτοστεφανιαία παράκαμψη, χωρίς χρήση μηχανής εξωσωματικής κυκλοφορίας. Ειδικότερα, η αριστερή έσω μαστική αρτηρία, ως μίσχος, αναστομώθηκε στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο, ενώ δύο ανεστραμμένα φλεβικά μοσχεύματα χρησιμοποιήθηκαν για την αναστόμωση του πρώτου αμβλέος επιχειλίου κλάδου καθώς και του οπισθίου κατιόντα κλάδου.Ο ασθενής επτά ημέρες αργότερα, μετά από ανεπίπλεκτη μετεγχειρητική πορεία, έλαβε εξιτήριο με φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος.

Την 27η μετεγχειρητική ημέρα προσήλθε με δύσπνοια, εύκολη κόπωση και ανορεξία. Η ακτινογραφία θώρακος αποκάλυψε την ύπαρξη αριστερής πλευριτικής συλλογής που καταλάμβανε περισσότερο από τα 2/3 του αριστερού ημιθωρακίου. Η τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης απέδωσε 2900 ml γαλακτοχρόου υγρού που δημιούργησε υπόνοια ύπαρξης χυλοθώρακα. Μετά την πλήρη έκπτυξη του αριστερού πνεύμονα, τα αναπνευστικά ενοχλήματα υποχώρησαν πλήρως. Τα αποτελέσματα από τη βιοχημική εξέταση του πλευριτικού υγρού επιβεβαίωσαν την ύπαρξη χυλοθώρακα (Πίνακας 1). Ο ασθενής παρέμεινε νηστικός και τέθηκε σε ολική παρεντερική διατροφή (ημερήσιες προσλαμβανόμενες θερμίδες 1800 kcal) και χορήγηση οκτρεοτίδης (0,5 μg τρεις φορές την ημέρα). Η παραγωγή χυλώδους πλευτικού υγρού ήταν 500 και 400 ml τις 2 πρώτες ημέρες από την έναρξη της αγωγής, ενώ από την τρίτη έως και την έβδομη ημέρα η ποσότητα του παροχετευόμενου υγρού μειώθηκε δραστικά κάτω των 100 ml/24 h, ενώ το πλευριτικό υγρό είχε ορώδη χροιά. Παρενέργειες από τη συστηματική χρήση της οκτρεοτίδης δεν παρατηρήθηκαν. Την 8η ημέρα, η ολική παρεντερική διατροφή καθώς και η χορήγηση οκτρεοτίδης διακόπηκαν ενώ ο σωλήνας θωρακικής παροχέτευσης διατηρήθηκε επί 5 ακόμη ημέρες. Σταδιακά ο ασθενής έλαβε τακτικό διαιτολόγιο, χωρίς να επανεμφανισθεί η παραγωγή χυλού, ενώ η ημερήσια παραγωγή πλευριτικού υγρού ήταν κάτω των 100 ml.

Ο ασθενής έλαβε εξιτήριο, ενώ 3 και 6 μήνες αργότερα στην ακτινογραφία θώρακος δεν ανεδειχθη παρουσία υγρού.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Ο Αριστοτέλης και οι ανατόμοι Ηρόφιλος και Ερασίστρατος, ήταν οι πρώτοι που περιέγραψαν το λεμφικό σύστημα περίπου το 300 π.Χ. Το 16ο αιώνα ο Vesalius ονόμασε το θωρακικό πόρο θωρακική λευκή φλέβα (vena alba thoracis), λόγω του γαλακτώδους υγρού που περιείχε. Αναφορές σε χυλοθώρακα είναι σπάνιες πριν το 19ο αιώνα. Ο Bargebuhr το 1691 δημοσίευσε μία ανασκόπηση 40 περιπτώσεων χυλοθώρακα, μη τραυματικής αιτιολογίας, σε ασθενείς με νεοπλάσματα της κοιλιάς και του θώρακα. Ο Blalock ήταν ο πρώτος που περιέγραψε χυλοθώρακα ως επιπλοκή μετά από χειρουργική επέμβαση2.

Ο χυλοθώρακας είναι σχετικά σπάνιος μετά από θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις. Η εμφάνιση χυλοθώρακα μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη είναι αρκετά σπάνια αν και τελευταία πολλαπλασιάζονται δημοσιεύσεις που συσχετίζουν την επιπλοκή αυτή με την παρασκευή της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας ως μόσχευμα3.

Πίνακας Ι. Αποτελέσματα βιοχημικής εξέτασης πλευριτικού
υγρού και αίματος του ασθενούς.
Παράμετρος Πλευριτικό Υγρό Ορός
Λευκοκύτταρα
Ουδετερόφιλα
Λεμφοκύτταρα
Μονοκύτταρα
Σάκχαρο
Ολικά Λευκώματα
Χοληστερόλη
Τριγλυκερίδια
3400/mm3
0%
94%
5%
142 mg/dl
3,1 g/dl
58 mg/dl
495 mg/dl
6800/mm3
58%
33%
4%
94 mg/dl
5,2 g/dl
194 mg/dl
82 mg/dl

Ως πιθανότερη αιτία πρόκλησης χυλοθώρακα, μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη, θεωρείται ο τραυματισμός του θωρακικού πόρου στο σημείο εισόδου στη συστηματική κυκλοφορία (συμβολή υποκλειδίου-έσω σφαγίτιδας). Πιθανολογείται οτι αυτό συμβαίνει κατά την παρασκευή της έσω μαστικής αρτηρίας κοντά στην έκφυσή της, ώστε να αξιοποιηθεί το μέγιστο του μήκους της. Άλλος πιθανός μηχανισμός θεωρείται η διατομή λεμφαγγείων πολύ κοντά στην περιοχή της φλεβώδους γωνίας, όπως επίσης και η χρήση της διαθερμίας κατά την παρασκευή της έσω μαστικής αρτηρίας. Η λέμφος περιέχει σαφώς λιγότερο κυτταρικό υλικό και πρωτείνες και έτσι δυσκολώτερα μπορεί να επιτευχθεί λεμφόσταση σε σύγκριση με την αιμόσταση όπου η διαθερμία είναι αποτελεσματική.

Έως τώρα, στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν περιγραφεί είκοσι τρείς περιπτώσεις χυλοθώρακα μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη.4 Σε 17 από αυτές έγινε παρασκευή και χρήση της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας. Σε δυο περιπτώσεις χρησιμοποιήθηκε και η δεξιά έσω μαστική αρτηρία, ενώ σε τρεις περιπτώσεις συνυπήρχε και χυλοπερικάρδιο. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, το χρονικό διάστημα μεταξύ της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης και της εμφάνισης χυλοθώρακα κυμαίνεται από 2 έως 90 ημέρες. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, οι ασθενείς επανήλθαν στο νοσοκομείο εντός δυο εβδομάδων από την επέμβαση, γεγονός που επιβεβαιώνει τη στενή σχέση του χυλοθώρακα με χειρουργικούς χειρισμούς. Η συλλογή χυλού στο ημιθωράκιο ξεκινά την πρώτη εβδομάδα από το χειρουργείο αλλά τα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν εβδομάδες ή και μήνες μετά. Ουσιαστικά, η έναρξη λήψης λιπών με τη δίαιτα επιταχύνει τη συλλογή χυλού και την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Στη δική μας περίπτωση ο ασθενής προσήλθε την 27η μετεγχειρητική ημέρα. Η καθυστέρηση επανεισαγωγής του αποδίδεται στο γεγονός οτι, λόγω της δύσπνοιας και της εξάντλησης δεν σιτιζόταν επαρκώς, οπότε και η συσσώρευση χυλού σχετικά επιβραδύνθηκε.

Σε ότι αφορά στη θεραπεία του χυλοθώρακα, χρήσιμη είναι μία ιστορική ανασκόπηση. Κατά τη χρονική περίοδο μεταξύ της πρώτης βιβλιογραφικής αναφοράς χυλοθώρακα από τον Quincke το 1875 και της πρώτης επιτυχούς χειρουργικής αντιμετώπισης, με απολίνωση του θωρακικού πόρου από τον Lampson το 1948, οι προσπάθειες ήταν συντηρητικές και περιλάμβαναν επανειλημμένες παρακεντήσεις ή παροχέτευση του θώρακα και έγχυση ουσιών ή και ακτινοβολία.2 Η θνητότητα κατά την περίοδο αυτή παρέμεινε υψηλή.

Τα τελευταία σχετικά χρόνια, διάφοροι ερευνητές συνέστησαν άλιπη δίαιτα για την αντιμετώπιση του χυλοθώρακα ή δίαιτα με μοναδική πηγή λίπους τα μέσης αλύσου τριγλυκερίδια, επειδή τα τελευταία εισέρχονται στην κυκλοφορία διαμέσου της πυλαίας φλέβας παρακάμπτοντας το λεμφικό σύστημα, ενώ απαραίτητη είναι η χρήση της ολικής παρεντερικής διατροφής. Η χειρουργική αντιμετώπιση του χυλοθώρακα επιφυλάσσεται σε περιπτώσεις αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής, με ημερήσια παραγωγή χυλώδους πλευριτικού υγρού μεγαλύτερη των 500 ml ή σε περιπτώσεις με μη επανέκπτυξη του πνεύμονα. Σε αυτές τις περιπτώσεις επιχειρείται ανοικτή ή θωρακοσκοπική απολίνωση του θωρακικού πόρου στο ύψος του διαφράγματος με επιτυχή αποτελέσματα σε ποσοστό 80% των περιπτώσεων.

Η χορήγηση σωματοστατίνης, στο πλαίσιο της συντηρητικής αντιμετώπισης του χυλοθώρακα, είναι σχετικά νέα μέθοδος. Ειδικότερα προτιμάται η χορήγηση οκτρεοτίδης (συνθετικό ανάλογο της σωματοστατίνης) με σαφώς λιγότερες παρενέργειες, καλύτερες φαρμακοκινητικές ιδιότητες και δυνατότητα υποδόριας χορήγησης. Ο ακριβής μηχανισμός δράσης της οκτρεοτίδης στο χυλοθώρακα δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί. Εχουν περιγραφεί υποδοχείς σωματοστατίνης στον ανθρώπινο λεμφικό ιστό οπότε μπορεί να υποτεθεί πως η οκτρεοτίδη μειώνει σημαντικά την έκκριση λέμφου στα λεμφαγγεία. Επιπλέον, είναι γνωστό οτι η οκτρεοτίδη μειώνει τις γαστρικές, εντερικές και παγκρεατικές εκκρίσεις, τη σπλαγχνική αιματική ροή καθώς και την πίεση στο σύστημα των ηπατικών φλεβών. Όλα τα ανωτέρω δυνατόν να σχετίζονται με τη μείωση παραγωγής χυλού.5

Υπάρχει ικανοποιητικός αριθμός δημοσιεύσεων με εμφάνιση χυλοθώρακα μετά από παιδοκαρδιοχειρουργικές επεμβάσεις που αντιμετωπίστηκαν με τη χορήγηση οκτρεοτίδης. Στη διεθνή βιβλιογραφία βρέθηκαν δυο περιπτώσεις χυλοθώρακα μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη όπου χρησιμοποιήθηκε οκτρεοτίδη.6 Και στις δύο, η χορήγηση οκτρεοτίδης ξεκίνησε μία εβδομάδα αργότερα, όταν η ολική παρεντερική διατροφή και η «τίποτε από το στόμα» δίαιτα απέτυχαν να λύσουν το πρόβλημα, η δε έκβαση και των δύο περιστατικών ήταν άριστη.

Στη δική μας περίπτωση, η χορήγηση οκτρεοτίδης εφαρμόστηκε εξ αρχής, σε συνδυασμό με την τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης, ολικής παρεντερικής διατροφής και δίαιτας «τίποτε από το στόμα». Αυτό το θεραπευτικό σχήμα συνδυάζει τη μείωση παραγωγής χυλού, προλαμβάνει την υποθρεψία και την έκπτωση του ανοσοποιητικού συστήματος, ενώ επιτρέπει παροχέτευση του υγρού και φυσιολογική έκπτυξη του πνεύμονα. Ωστόσο, εάν η παραγωγή χυλώδους πλευριτικού υγρού συνεχίζει να κυμαίνεται σε υψηλά επίπεδα, η χειρουργική έχει τον πρώτο λόγο.

Συμπερασματικά, η εμφάνιση χυλοθώρακα μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη είναι επιπλοκή που χρήζει έγκαιρης διάγνωσης και αντιμετώπισης. Στην κατεύθυνση της πρόληψης, είναι απαραίτητη η αποφυγή παρασκευής κρημνού έσω μαστικής αρτηρίας πολύ υψηλά, η αποφυγή χρήσης διαθερμίας για το διαχωρισμό του λεμφικού ιστού από την κοίτη της μαστικής, ενώ επιβάλλεται η απολίνωση παρακείμενων ιστών με προσεκτική επισκόπηση για εκροή λέμφου.

Στην κατεύθυνση της θεραπείας η εφαρμογή της συντηρητικής αγωγής με την προσθήκη οκτρεοτίδης εξ αρχής αποτελεί την καλύτερη επιλογή. Επί αποτυχίας, επιβάλλεται η χειρουργική απολίνωση του θωρακικού πόρου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Cevese PG, Vecchioni R, D'Amico DF. Postoperative chylothorax. Six cases in 2500 operations with a survey of the world literature. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 69:966-971.
  2. Malthaner R, Inculet R. The thoracic duct and chylothorax in Pearson's G: Thoracic Surgery, pp 1228-1240, 2nd Edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia, 2002.
  3. Cerfolio RJ, Allen MS, Deschamps C. Postoperative chylothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112:1361- 1365.
  4. Gabbieri D, Barutti L, Zaca F, Turinetto B, Ghidoni L. Conservative treatment of postoperative chylothorax with octreotide. Ital Heart J 2004; 5(6):479-482.
  5. Lamberts SW, Van der Lely AJ, de Herder WW, Hofland LJ. Octreotide. N Engl J Med 1996; 334:246-254.
  6. Hamdan M, Gaeta ML. Octreotide and low-fat breast milk in postoperative chylothorax. Ann Thorac Surg 2004; 77:2215-2217.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE