Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Ανώδυνη διόγκωση αριστερού πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος
Η προσβολή του θωρακικού τοιχώματος αποτελεί σπάνια εκδήλωση της φυματιώσεως, ειδικά μάλιστα οι περιπτώσεις που συνοδεύονται από τοπική καταστροφή υποκείμενου οστού. Παρουσιάζουμε την περίπτωση ενός άνδρα 66 ετών, γεωργού στο επάγγελμα, ο οποίος προσήλθε για διερεύνηση ανώδυνης μάζας στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα διαμέτρου περίπου 5 cm. Η βλάβη παρουσίασε τριπλασιασμό των διαστάσεών της όταν ο ασθενής εξετάστηκε εκ νέου μετά πάροδο μηνός για προγραμματισμένη χειρουργική εξαίρεση. Διενεργήθηκε διαδερμική παρακέντηση και το αναρροφηθέν υλικό, το οποίο είχε μακροσκοπική εμφάνιση πύου εστάλη για έλεγχο κοινών μικροβίων και β-Κoch. Η άμεση χρώση κατά Ziehl-Nielsen για β-Koch ήταν θετική, οπότε ο ασθενής ετέθη άμεσα σε αντιφυματική αγωγή. Η πιθανότητα φυματιώσεως πρέπει να περιλαμβάνεται πάντοτε στη διαφορική διάγνωση ογκόμορφων αλλοιώσεων του θωρακικού τοιχώματος. Η αξονική τομογραφία, όπως και η μαγνητική τομογραφία θώρακος, αποτελούν τις απεικονιστικές μεθόδους εκλογής, παρέχοντας πληροφορίες για την φύση και της έκταση της υποκείμενης βλάβης. Πνεύμων 2006; 19(4):376-380.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

 

Άνδρας 65 ετών, αγρότης, καπνιστής (40 p/y) με ιστoρικό Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) προσήλθε στο Εξωτερικό Ιατρείο της Θωρακοχειρουργικής (ΘΡΧ) Kλινικής λόγω ανώδυνης διόγκωσης στο αριστερό πλευρικό τόξο από μηνός, διαμέτρου περίπου 5 εκατοστών. O ασθενής δεν ανέφερε συμπτωματολογία εκ του αναπνευστικού ή των λοιπών συστημάτων. Το οικογενειακό αναμνηστικό ήταν ελεύθερο.

 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

 

Από την κλινική εξέταση δεν προέκυψαν παθολογικά ευρήματα, πλην της προαναφερθείσας ψηλαφητής διόγκωσης. Η ακρόαση του αναπνευστικού ανέδειξε φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα και απουσία πρόσθετων ήχων. Οι καρδιακοί τόνοι ήταν ευκρινείς και διακριτοί χωρίς επιπρόσθετους ήχους και ο ρυθμός φλεβοκομβικός.

 

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

 

Εκ του αιματολογικού και βιοχημικού ελέγχου δεν προέκυψαν ιδιαίτερα παθολογικά ευρήματα, ο έλεγχος για HIV και ηπατοτρόπους ιούς ήταν αρνητικός και οι αντιδράσεις Widal και Wright ήταν επίσης αρνητικές. Η ακτινογραφία θώρακος ήταν φυσιολογική. Διενεργήθηκε δερμοαντίδραση Mantoux, η οποία ήταν εντόνως θετική (διήθηση 35 mm).

 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ

 

Η αξονική τομογραφία θώρακα έδειξε μάζα μαλακών μορίων με ανομοιογενή πυκνότητα στο αριστερό πλευρικό τόξο, η οποία διέβρωνε το πρόσθιο τόξο της 7ης πλευράς και εκτεινόταν με το μικρότερο τμήμα της εντός του θωρακικού κλωβού και με το μεγαλύτερο της εκτός προς την περιοχή των οδοντωτών μυών (Εικόνα 1).

 

Εικόνα 1. Αξονική τομογραφία θώρακος.

Ο έλεγχος με μαγνητική τομογραφία θώρακα έδειξε την παρουσία ημιωοειδούς μάζας μεγέθους 0,5 x 4,0 x 2,5 εκ. στους υποδόριους ιστούς του αριστερού πλευρικού τόξου, η οποία βρισκόταν σε επαφή με τις πλευρές και συνεχιζόταν με παρόμοια μάζα μεγέθους 3,5 x 2,5 εκ. που προέβαλε στον πρόσθιο πλευροδιαφραγματικό χώρο και υπέγειρε τον υπεζωκότα. Μετά τη χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας, η μάζα παρουσίαζε ανομοιογενή ενίσχυση στην περιφέρεια της (Εικόνα 2).

 

Λόγω της ισχυρής υποψίας για παρουσία νεοπλασματικής εξεργασίας, ο ασθενής προγραμματίστηκε για χειρουργική εξαίρεση της βλάβης εντός μηνός, στο δε προαναφερθέν χρονικό διάστημα το μέγεθος της διόγκωσης τριπλασιάστηκε. Έγινε παρακέντηση, διάνοιξη και παροχέτευση και το αναρροφηθέν υλικό παρουσίαζε μακροσκοπική εικόνα πύου. Η εξέταση του προαναφερθέντος υλικού ήταν θετική για Β-Κοch στη χρώση κατά Ziehl-Nielsen καθώς και στη διενεργηθείσα PCR για μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης.

 

ΠΙΘΑΝΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΕΙΣ

 

Α) Νεοπλασματική εξεργασία είτε εκ των οστών και των μαλακών μορίων είτε μεταστατική

 

Τα στοιχεία που συνηγορούν υπέρ αυτής της διάγνωσης είναι η ηλικία και η ανώδυνη φύση της βλάβης. Τα δεδομένα που απομακρύνουν τη σκέψη μας από αυτή είναι η ταχύτατη αύξηση των διαστάσεων της εξεργασίας (τριπλασιασμός μεγέθους εντός μηνός) και η απουσία κλινικών ευρημάτων από άλλα συστήματα.

 

Β) Πυογόνο απόστημα από κοινά βακτήρια

Εικόνα 2. Μαγνητική τομογραφία θώρακος-στεφανιαία τομή.

 

Η θέση της βλάβης και η εξέλιξή της είναι συμβατές με αυτή τη διάγνωση. Δεν υπάρχει όμως συμβατή κλινική σημειολογία όπως οίδημα, ερυθρότητα, άλγος, πυρετός ενώ απουσιάζουν επίσης τα ανάλογα εργαστηριακά ευρήματα όπως η λευκοκυττάρωση και η αυξημένη ΤΚΕ.

 

Γ) Νοκαρδίωση-Ακτινομύκωση

 

Η θέση και η εξέλιξη του μεγέθους της βλάβης θα μπορούσε να μας προσανατολίσει προς αυτές τις νόσους. Απουσιάζει όμως η συμβατή με αυτές συμπτωματολογία όπως απουσία πυρετού, ανορεξία, παραγωγικού βήχα, απώλεια βάρους. Επίσης, δεν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου, ούτε συμβατή ακτινολογική εικόνα, ενώ δεν υπάρχει συμμετοχή του παρεγχύματος ή του υπεζωκότα και από το ατομικό αναμνηστικό δεν υπάρχει πρόσφατη οδοντιατρική επέμβαση.

 

Δ) Πλασματοκύττωμα

 

Το πλασματοκύτωμα μπορεί να έχει εντόπιση αντίστοιχη με αυτή του περιστατικού μας, προκαλεί οστεόλυση του υποκείμενου οστού και δεν είναι επώδυνο, στοιχεία που εμφανίζονται στο περιστατικό που περιγράφουμε. Η νοσολογική αυτή οντότητα ωστόσο, εμφανίζει χαρακτηριστικά εργαστηριακά ευρήματα, όπως απλαστική αναιμία, υψηλή ΤΚΕ, ύπαρξη παραπρωτεΐνης στον ορό και πρωτεΐνης Bence-Jones στα ούρα. Επίσης, δεν παρατηρείται η ταχύτατη αύξηση των διαστάσεων της εξεργασίας που διαπιστώθηκε στην περίπτωσή μας (τριπλασιασμός του μεγέθους της βλάβης εντός μηνός).

 

ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ

 

Ο ασθενής ετέθη σε 9μηνη αντιφυματική αγωγή με 4 αντιφυματικά (ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη και εθαμβουτόλη) για το πρώτο δίμηνο και συνέχισε με ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη για το υπόλοιπο χρονικό διάστημα της θεραπείας. Μετά πάροδο ενός μηνός, επανήλθε, οπότε διαπιστώθηκε η ομαλή πορεία συγκλείσεως της αποστηματικής κοιλότητας. Επίσης είχε ήδη ολοκληρωθεί η καλλιέργεια του υλικού για β-Koch που επιβεβαίωσε την αρχική διάγνωση. Τέλος, αποφασίστηκε ο ασθενής να τεθεί σε παρακολούθηση ανά μήνα για το πρώτο τρίμηνο, σε τρίμηνη για τους 24 επόμενους μήνες και κατόπιν σε εξάμηνη μέχρι την πενταετία όπως συστήνεται σε αυτές τις περιπτώσεις.17

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

 

Η φυματίωση των οστών αποτελεί το 1-5% όλων των περιπτώσεων φυματιώσεως και τα μισά περίπου περιστατικά αφορούν στη σπονδυλική στήλη. Σε ποσοστό λιγότερο από το 5% των περιπτώσεων μπορεί να βρεθεί τοπική καταστροφή των πλευρών.

 

Η παρουσία φυματιώδους αποστήματος του θωρακικού τοιχώματος με τοπική καταστροφή κάποιας πλευράς, όπως ισχύει στο περιστατικό που περιγράφουμε, είναι μια σπάνια εκδήλωση της νόσου. Η αρχική εμφάνιση της διόγκωσης του ασθενούς (ανώδυνη και σκληρή) έτεινε τη διάγνωση προς την κακοήθεια. Αυτό είναι το κυρίαρχο χαρακτηριστικό, δηλαδή η παρουσία μάζας μαλακών μορίων στο θωρακικό τοίχωμα, η οποία αυξάνει ταχέως σε μέγεθος και μπορεί να μιμείται νεοπλασματική εξεργασία ή πυογόνο απόστημα.1-3 Η μετάδοση γίνεται είτε αιματογενώς είτε κατά συνέχεια ιστού από υποκείμενη φυματίωση του υπεζωκότα ή του πνευμονικού παρεγχύματος. Η νόσος σ'αυτήν την μορφή προσβάλλει κυρίως νέους ενήλικες (μέσος όρος ηλικίας τα 25 έτη), γεγονός που δεν ίσχυε στην περίπτωση που αναφέρουμε, και η σχέση γυναικών προς άνδρες είναι 5:2.4-6

 

Οι δύο κυριότερες μέθοδοι απεικόνισης είναι η αξονική και η μαγνητική τομογραφία θώρακα. Στην αξονική τομογραφία θώρακος συνήθως αναδεικνύεται μάζα μαλακών μορίων, ενίοτε αποτιτανωμένη. Σε μερικές περιπτώσεις συνυπάρχει καταστροφή των υποκειμένων οστών και χόνδρων καθώς και ευρήματα συμμετοχής του παρεγχύματος συνεπεία της νόσου.7-10

 

Η μαγνητική τομογραφία, εκτός από τη φύση και την έκταση της βλάβης, μπορεί να την απεικονίσει σε πολλαπλά επίπεδα χωρίς ακτινοβόληση του ασθενούς και να χρησιμοποιηθεί για μελλοντικό επανέλεγχο.11-13

 

Συμπερασματικά, η φυματίωση του θωρακικού τοιχώματος θα πρέπει να τίθεται στη διαφορική διάγνωση ογκόμορφων θωρακικών αλλοιώσεων. Σημείο που συνηγορεί για τη φυματιώδη φύση της αλλοιώσεως είναι η ταχεία αύξηση του μεγέθους της. Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία θώρακος αποτελούν τις απεικονιστικές μεθόδους εκλογής και αναδεικνύουν την φύση και την έκταση των υποκείμενων αλλοιώσεων. Σχετικά με τον τρόπο θεραπευτικής αντιμετώπισης, στη βιβλιογραφία υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις. Κατά άλλους το ψυχρό φυματιώδες απόστημα χρήζει χειρουργικής αντιμετωπίσεως15,16 είτε με χειρουργικό καθαρισμό της βλάβης είτε με ριζική εκτομή, σε συνδυασμό με αντιφυματική αγωγή. Υπάρχουν ωστόσο απόψεις, βασιζόμενες σε μεγάλες μελέτες που αφορούσαν μεγάλο αριθμό ασθενών, οι οποίες καταλήγουν στο συμπέρασμα οτι μόνο, η αντιφυματική αγωγή με συνδυασμό ισονιαζίδης, ριφαμπικίνης και πυραζιναμίδης επί 6-9 μήνες έχει τα ίδια ή και καλύτερα αποτελέσματα (τόσο στο θέμα του αποτελέσματος αλλά και της συμμόρφωσης των ασθενών στην αγωγή) από πιο μακροχρόνια (18- μηνα) θεραπευτικά σχήματα ή και από χειρουργικούς χειρισμούς που αναφέρθηκαν παραπάνω και οι οποίοι φαίνεται οτι δεν προσφέρουν περισσότερο ευνοϊκό αποτέλεσμα.17,18 Επίσης, από την ίδια μελέτη διαπιστώνεται ότι τα 6-μηνα ή 9-μηνα σχήματα πρέπει να περιλαμβάνουν τη ριφαμπικίνη ως ένα από τα φάρμακα της αγωγής. Φαίνεται οτι αυτή πρέπει να είναι η αντιμετώπιση της φυματίωσης της σπονδυλικής στήλης και των οστών γενικότερα. Στην περίπτωση που περιγράφουμε, η αγωγή που εδόθη, αν και δεν είναι αυτή που συνιστούν οι παραπάνω μελέτες, βασίζεται στις κατευθυντήριες γραμμές της ATS για την εξωπνευμονική φυματίωση και ειδικά για τη φυματίωση των οστών.14

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

  1. Ip M, Chen NK, So SY, Chiu SW, Lam WK. Unusual rib destruction in pleuropulmonary tuberculosis. Chest 1989; 95:242-244.
  2. Ojha S, Narula IM. A clinico-pathological study of chest wall tuberculosis. Indian J Surg 2000; 62:393-396.
  3. Kumar B, Muralidhar S. Cutaneous tuberculosis: A twenty-year prospective study. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3:494-500.
  4. Chen CH, Shih JF, Wang LS, Perng RP. Tuberculous subsutaneous abscess: An analysis of seven cases. Tuber Lung Dis 1996; 77:184-187.
  5. Winer-Muram HT, Rubin SA. Thoracic complications of tuberculosis. J Thorac Imaging 1990; 5:46-63.
  6. Ueno T, Yoshioka T, Satoh H, Yamashita YT, Ohtsuka M, Sekizawa K. Chest wall tuberculosis. Respiration 2001; 68:87.
  7. Khalil A, Le Breton C, Tassart M, Korzee J, Bigot JM, Carette MF. Utility of CT scan for the diagnosis of chest wall tuberculosis. Eur Radiol 1999; 9:1638-1642.
  8. Morris BS, Maheshwari M, Chalwa A. Chest wall tuberculosis: a review of CT appearances. Br J Radiol 2004; 77:449-457.
  9. Lee G, Im JG, Kim JS, Kang HS, Han MC. Tuberculosis of the ribs: CT appearance. J Comput Assist Tomogr 1993; 17:363-366.
  10. Andler DB, Padley SP, Muller NL. Tuberculosis of the chest wall: CT findings. J of Comput Assist Tomogr 1993; 17:271-273.
  11. Sharif HS, Clark DS, Aabed MY, Aideyan OA, Haddad MC, Mattsson TA. MR imaging of thoracic and abdominal wall infections: comparison with other imaging procedures. AJR Am J Roentgenol 1990; 154:989-995.
  12. Arslan A, Ciftci E, Yildiz F, Certin A, Demirci A. Multifocal bone tuberculosis presenting as a breast mass: CT and MRI findings. Eur Radiol 1999; 9:1117-9.
  13. Jeung MY, Gangi A, Gasser B, Vasilescu C, Massard G, Wihlm JM, Roy C. Imaging of chest wall disorders. Radiographics 1999; 19:617-37.
  14. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 603-662.
  15. Sakuraba M, Sagara Y, Komatsu H. Surgical treatment of tuberculous abscess in the chest wall. Ann Thorac Surg 2005; 79:964-967.
  16. Faure E, Souilamas R, Riquet M, Chehab A, Pimpec- Barthes FL, Manach D, Debesse B. Cold Abscess of the chest wall: a surgical entity? Ann Thorac Surg 1998; 66:1174-1178.
  17. British Medical Research Council: 5-year assessment of controlled trials of short course chemotherapy regimens of 6, 9 or 18 months' duration for spinal tuberculosis in patients ambulatory from the start or undergoing radical surgery. Int Orthop 1999; 23:73-81.
  18. (ATS) A 15-year assessment of controlled trials of the management of tuberculosis of the spine in Korea and Hong Kong. J Bone Joint Surg Br 1998; 80-B:456-62.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE