Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Η επίπτωση των λοιμώξεων από πολυανθεκτικό Acinetobacter baumannii στους ασθενείς μιας νέας ΜΕΘ
Το Acinetobacter baumannii αποτελεί αίτιο νοσοκομειακών λοιμώξεων με συνεχώς αυξανόμενη συχνότητα, ενώ η εμφάνιση πολυανθεκτικών στελεχών - Multi Drug Resistant Acinetobacter baumannii - (MDRAB) καθιστά εξαιρετικά δύσκολη τη θεραπεία τους. Η αναδρομική αυτή μελέτη σκοπεύει στην ανάδειξη της επίπτωσης του MDRAB στους ασθενείς μιας ΜΕΘ, της θεραπείας που εφαρμόσθηκε και της διαφοροποίησης στην έκβασή τους. Ανασκοπήθηκαν τα ιατρικά δεδομένα 35 ασθενών, που νοσηλεύθηκαν σε διάστημα 21 μηνών και ανέπτυξαν MDRAB στις καλλιέργειές τους. Οι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν, βάσει κριτηρίων σε τρεις ομάδες: Aσθενείς με VAP, ασθενείς με σήψη μη αναπνευστικής αιτιολογίας και ασθενείς αποικισμένους στο αναπνευστικό. Η συνολική επίπτωση ήταν 14,5%. Το 71,4% έπασχε από VAP, ενώ το 14,2% από σήψη μη αναπνευστικής αιτιολογίας και το 14,2% είχε αποικισθεί. Οι συχνότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες ήταν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσος, ΧΑΠ και χειρουργική επέμβαση. Η εφαρμοσθείσα αγωγή ήταν κολιμυκίνη και αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη (AM/SΒ) ως μονοθεραπεία ή ως συνδυαστική αγωγή. Η αδρή θνησιμότητα ήταν 25,7% και η ειδική 23,3%. Κλινική ανταπόκριση παρουσίασε ποσοστό 70% ενώ μετάπτωση σε χρόνιο αποικισμό ποσοστό 11,4%, υποδεικνύοντας οτι η επίπτωση του MDRAB στους ασθενείς της ΜΕΘ είναι κλινικά σημαντική. Η πλειονότητα των λοιμώξεων αφορά στο αναπνευστικό. Η θεραπεία με AM/SB και κολιμυκίνη είναι αποτελεσματική, καθώς η ειδική θνησιμότητα ήταν ιδιαίτερα χαμηλή. Πνεύμων 2006, 19(3):223-230

Εισαγωγη

Το Acinetobacter baumannii ως παθογόνο σχετίζεται άμεσα με τη νοσοκομειακή περίθαλψη. Αποτελεί αίτιο ανάπτυξης τόσο ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων όσο και ενδημικών επεισοδίων σε ειδικό περιβάλλον, όπως ο χώρος των ΜΕΘ, με αυξανόμενη συχνότητα1,2. Επίσης, η εμφάνιση πολυανθεκτικών στελεχών Multi Drug Resistant Acinetobacter baumannii αποτελεί παγκόσμια πραγματικότητα, που καθιστά εξαιρετικά δύσκολο τον έλεγχο και την αντι- μετώπιση των λοιμώξεων αυτών3.

Χαρακτηριστικά, το 2002 σε μία έξαρση λοιμώξεων από συγκεκριμένο κλώνο Acinetobacter baumannii, που αφορούσε σε ολόκληρη την πόλη της Νέας Υόρκης, η ανθεκτικότητα έναντι των καρβαπενεμών ήταν 53% και έναντι όλων των αντιβιοτικών 12%4. Οι εξάρσεις αυτού του τύπου αφορούν συνήθως σε ασθενείς υπό μηχανική υποστήριξη της αναπνοής5. Η αναπτυσσόμενη ανθεκτικότητα στις καρβαπενέμες οδηγεί συχνά στη χρήση κολιμυκίνης6-9 ή πολυμυξίνης-Β12, αφού είναι λίγες οι αναφορές για ανθεκτικότητα σε αυτά τα φάρμακα. Ταυτόχρονα, κλινικές αναφορές και in vitro μελέτες αναφέρουν ευνοϊκά αποτελέσματα από τη συνεργική θεραπεία με αντιβιοτικά όπως οι καρβαπενέμες, η κολιμυκίνη, η ριφαμπικίνη και η αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη (AM/SB)10-12. Η κλινική αποτελεσματικότητα των συνδυαστικών αυτών θεραπειών αποτελεί αντικείμενο μελέτης.

Μeθοδος

Η μελέτη αυτή είναι αναδρομική και ως στόχο έχει την ανάδειξη της επίπτωσης των λοιμώξεων από MDRAB, στους ασθενείς της ΜΕΘ του Γ.Ν. Λαμίας, που νοσηλεύθηκαν κατά την περίοδο 21 μηνών, από Σεπτέμβριο 2003 ως και Μάιο 2005, καθώς και στην εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των διαφόρων θεραπευτικών σχημάτων που εφαρμόσθηκαν. Πρόκειται για μια πολυδύναμη ΜΕΘ, δυναμικότητας 6 κλινών. Κατά την αναφερθείσα περίοδο νοσηλεύθηκαν συνολικά 240 ασθενείς, εκ των οποίων 35 ανέπτυξαν σε καλλιέργεια MDRAB. Ως πολυανθεκτικό ορίζεται το στέλεχος χωρίς ευαισθησία σε 5 μείζονες κατηγορίες αντιβιοτικών: 1) αντιψευδομοναδικές πενικιλλίνες, 2) κεφαλοσπορίνες, 3) μονομπακτάμες, 4) αμινογλυκοσίδες και 5) καρβαπενέμες.

Ανασκοπήθηκαν τα ιατρικά και νοσηλευτικά ιστορικά όλων των νοσηλευθέντων ασθενών, ώστε να αναγνωρισθούν ποιοί ανέπτυξαν MDRAB, να καταγραφεί το είδος της λοίμωξης που είχαν, καθώς και το θεραπευτικό σχήμα που εφαρμόσθηκε. Παράλληλα ανασκοπήθηκαν τα αέρια αίματος, οι ακτινογραφίες θώρακος, τα φυσικοθεραπευτικά ιστορικά και οι εργαστηριακές εξετάσεις νεφρικής (ουρία, κρεατινίνη) και ηπατικής λειτουργίας (τρανσαμινάσες, αλκαλική φωσφατάση, γ-GT, χολερυθρίνη), όσων ανέπτυξαν το συγκεκριμένο στέλεχος.

Καθ' όλο το διάστημα, τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιήθηκαν, για την αντιμετώπιση του MDRAB ήταν η κολιμυκίνη (Colistin, Norma Athens) και AM/SB (Begalin, Pfizer Greece) είτε ως μονοθεραπεία, είτε σε συνδυαστική αγωγή. Οι δόσεις, επί φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας ήταν για την κολιμυκίνη 3 x 106 IU x 3 iv ή 106 IU x 6 εισπνεόμενα και για την AM/SB 9gr x 3 iv.

Οι μικροβιολογικές εξετάσεις των διαφόρων δειγμάτων έγιναν στο μικροβιολογικό εργαστήριο του Γ.Ν. Λαμίας. Η προκαταρτική ταυτοποίηση έγινε βάσει του άμεσου μικροσκοπικού ελέγχου, της μορφολογίας των αποικιών στα στερεά θρεπτικά υλικά και τη μικροσκοπική αξιολόγηση της χρώσης Gram, ενώ η οριστική με το σύστημα API 20 NE. Ο προσδιορισμός της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά έγινε με τη μέθοδο Kirby-Bauer, σύμφωνα με τις οδηγίες της NCCLS. Οι τιμές MIC (μg/ml) και η ενδεχόμενη συνέργεια επιλεγμένων αντιβιοτικών προσδιορίστηκαν με E-test. Από το Πανεπιστημιακό Μικροβιολογικό εργαστήριο της Ιατρικής Σχολής Λάρισας ταυτοποιήθηκε η ανάπτυξη του ίδιου στελέχους MDRAB, στις καλλιέργειες βρογχικών εκκρίσεων διαφορετικών ασθενών, με τη μέθοδο DNA-fingerprinting.

Ορισμός λοίμωξης

Πνευμονία στον αναπνευστήρα (VAP) θεωρήθηκε οτι είχαν οι ασθενείς, που κάλυπταν τα κριτήρια που ορίζει η μέθοδος CPIS13 (Clinical Pulmonary Infection Score) (έξι ανεξάρτητες κλινικοεργαστηριακές παράμετροι με ελάχιστη απαιτούμενη συνολική βαθμολογία 6) εφόσον ήταν τουλάχιστον 48 ώρες υπό επεμβατικό μηχανικό αερισμό και είχαν θετική καλλιέργεια βρογχικών εκκρίσεων, χωρίς την συνανάπτυξη άλλου παθογόνου.

Σήψη14από καθετήρα κεντρικής φλέβας (CRS)15 θεωρήθηκε οτι είχαν οι ασθενείς με σήψη, που κάλυπταν τα κριτήρια της ημιποσοτικής μεθόδου, δηλαδή ανάπτυξη >15CFU στο άκρο του καθετήρα και τον διο μικροοργανισμό στο αίμα, χωρίς άλλη κλινικά πιθανή εστία.

Σήψη από επιμολυνθέν τραύμα θεωρήθηκε οτι είχαν οι ασθενείς που ανέπτυξαν MDRAB σε αιμοκαλλιέργεια και σε υλικό τραύματος (πύο ή παροχετευόμενο υγρό), χωρίς άλλη κλινικά πιθανή εστία.

Τέλος οι ασθενείς που είχαν θετική καλλιέργεια βρογχικών εκκρίσεων, χωρίς να καλύπτουν τα κριτήρια της CPIS, κρίθηκε οτι ήταν αποικισμένοι στο αναπνευστικό από MDRAB. Όσοι εκ των ασθενών με VAP συνέχισαν, μετά την κλινική τους ανταπόκριση, να αναπτύσσουν στις καλλιέργειες βρογχικών εκκρίσεων MDRAB, θεωρήθηκε οτι μετέπεσαν σε χρόνιο αποικισμό. Να αναφερθεί οτι δεν παρατηρήθηκε καμία θετική καλλιέργεια ούρων και γι' αυτό δεν ορίσθηκε σήψη από ουρολοίμωξη.

Ορισμός έκβασης

Ως θετικό αποτέλεσμα για την VAP "θεραπεία ή βελτίωση" ορίσαμε την κλινική (υποχώρηση πυρετού, μείωση ποσότητας και βελτίωση ποιότητας βρογχικών εκκρίσεων), ακτινολογική (υποχώρηση κυψελιδικών στοιχείων), μικροβιολογική (αρνητικοποίηση καλλιέργειας), και εργαστηριακή (βελτίωση ABG και ομαλοποίηση WBC) αποκατάσταση.

Στις περιπτώσεις σήψης από φλεβικό καθετήρα ή από επιμόλυνση τραύματος, για να θεωρηθεί η έκβαση επιτυχής, εκτός της κλινικής βελτίωσης, απαιτούμενη θεωρήθηκε και η αρνητικοποίηση όλων των καλλιεργειών.

Θεραπεία

Η ανασκόπηση των θεραπευτικών σχημάτων ανέδειξε οτι, οι ασθενείς με σήψη μη αναπνευστικής αιτιολογίας (CRS ή από επιμολυνθέν τραύμα), έλαβαν μόνο ενδοφλέβια αγωγή. Αντίθετα υπήρξαν 4 ασθενείς με VAP που έλαβαν κολιμυκίνη μόνο εισπνεόμενη, σε νεφελοποιημένη μορφή.

Αποτελέσματα

Η αναδρομική αυτή μελέτη αφορά σε χρονικό διάστημα 21 μηνών, κατά το οποίο νοσηλεύθηκαν συνολικά 240 ασθενείς, εκ των οποίων 35 ανέπτυξαν σε καλλιέργεια MDRAB. Συνεπώς η επίπτωση είναι 14,5%.

Πίνακας 1. Γενικά χαρακτηριστικά ασθενών.
Σύνολο ασθενών 240
Ασθενείς με MDRAB 35 (14,5%)
Ηλικία 58,1 (18 – 82)
Φύλο ♀: 14 ♂: 21
APACHE II εισόδου 18,22 (2 – 31)
Νοσούντες 30 (85,7%)
Βελτίωση 21 (70%)
Αρχικός αποικισμός 5 (14,2%)
Αδρή θνησιμότητα 25,7% (9 θάνατοι)
Ειδική θνησιμότητα 23,3% (7 θάνατοι)
Χρόνιος αποικισμός 2 (6,6%)

Στον πίνακα 1 περιγράφονται τα γενικά χαρακτηριστικά των ασθενών με MDRA B. Ο Μ.Ο. ηλικίας ήταν 58.1 έτη, η αναλογία φύλου άνδρες-γυναίκες 21:14 και ο Μ.Ο. APACHE II εισόδου 18,2. Παρατηρούμε οτι από τους 35 ασθενείς απεβίωσαν 9, δηλαδή η αδρή θνησιμότητα ήταν 25,7%. Να σημειωθεί οτι, για την υπό μελέτη περίοδο, η συνολική αδρή θνησιμότητα για τη ΜΕΘ ήταν 28,3%, καθώς καταγράφηκαν 68 θάνατοι στους 240 ασθενείς. Βάσει των κριτηρίων το 85,7%30 των ασθενών με θετική καλλιέργεια MDRAB νόσησε, ενώ το 14,28%5 ανέπτυξε εξ αρχής αποικισμό του αναπνευστικού. Εκ των νοσούντων, κλινική ανταπόκριση παρουσίασε το 70%21, ενώ μόνο το 6,6%2 μετέπεσε σε χρόνιο αποικισμό. Τέλος η ειδική θνησιμότητα ήταν 23,3%, καθώς απεβίωσαν 7 από τους 30 νοσούντες.

Ειδικότερα, εκ του συνόλου των ασθενών που ανέπτυξαν MDRAB το 71,4%25 είχαν VAP, το 14,2%5 είχαν σήψη μη αναπνευστικής αιτιολογίας και το 14,2%5 αποικισμό του αναπνευστικού. Στον πίνακα 2 παραθέτονται τα αναλυτικά χαρακτηριστικά και οι προδιαθεσικοί παράγοντες των ασθενών αυτών.

Πίνακας 2. Αναλυτικά χαρακτηριστικά και προδιαθεσικοί παράγοντες
VAP Μη αναπνευστική σήψη Αποικισμός
Ασθενείς
Ηλικία
Φύλο
APACHE II
ΧΑΠ
ΣΝ
ΣΚΑ
Ηπατική ανεπάρκεια
Κορτικοθεραπεία
Ανοσοκαταστολή
Καρκίνος
ΣΔ
ΧΝΑ
Χειρ. επέμβαση
ΚΕΚ
ΑΕΕ
Θνησιμότητα
Βελτίωση
Χρ. αποικισμός
25 (71,43%)
58,88 (18 -
♂:15/♀:10
18 (5 - 31)
5
7
9
1
1
1
1
5
1
8
6
2
24%(6 θάνατοι)
72% (18)
4% (1)
5 (14,28%)
55,2 (30 - 82)
♂:2/♀:3
22,6 (21 - 25)
0
0
0
1
0
1
0
3
2
2
1
0
20% (1 θάνατος)
60% (3)
20% (1)
5 (14,28%)
57,4 (36 - 75)
♂:4/♀:1
13,4 (2 - 25)
1
1
1
0
0
1
0
0
0
2
0
0
40% (2 θάνατοι)
20% (1)*
40% (2)
*ένας αποικισθείς ασθενής αρνητικοποίησε στη συνέχεια την κ/α βρογχικών εκκρίσεων και θεωρήθηκε βελτιωμένος. 1Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια, 2Στεφανιαία Νόσος, 3Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια, 4Ηπατική Ανεπάρκεια, οριζόμενη από την ανάπτυξη υπαλβουμιναιμίας και αύξησης στο χρόνο προθρομβίνης - INR, σε ασθενή με χρόνια ηπατοπάθεια, 5Kορτικοθεραπεία, οριζόμενη από τη συστηματική λήψη δόσης μεγαλύτερης των 8mg μεθυλπρεδνιζολόνης, για διάστημα μεγαλύτερο των 6 μηνών, 6Αυτοάνοσα νοσήματα και ανοσοκαταστολή από άλλη αιτία εκτός καρκίνου και κορτικοειδών, 7Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου ΙΙ, 8Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια, οριζόμενη από κάθαρση κρεατινίνης <50ml/min. Εκ των 3
ασθενών με ΧΝΑ, ο ένας ήταν αιμοκαθαιρόμενος, 9Xειρουργική επέμβαση προ της εισαγωγής στη ΜΕΘ, 10Κρανιοεγκεφαλική Κάκωση, 11Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο.

Παρατηρούμε οτι για τους ασθενείς με VAP, ο Μ.Ο. ηλικίας ήταν 58.8 έτη, η αναλογία φύλου άνδρες- γυναίκες 15:10 και το APACHE II εισόδου 18. Εκ των προδιαθεσικών παραγόντων κατά σειρά συχνότητος, οι σημαντικότεροι ήταν η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΣΚΑ), η χειρουργική επέμβαση, η στεφανιαία νόσος (ΣΝ), η κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ), η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ). Να αναφερθεί οτι η πλειονότητα των ασθενών ανέπτυξε τη VAP κατά τη 2η εβδομάδα νοσηλείας, καθώς παρατηρήθηκε οτι το 56%14 εμφάνισε τη νόσο από 7η ως και 14η ημέρα νοσηλείας. Εν τούτοις η χρονική κατανομή ανάπτυξης της νόσου είναι εξαιρετικά ευρεία αφού κυμαίνεται από την 3η ως και την 44η ημέρα νοσηλείας, γεγονός που πιθανά σχετίζεται με την αυστηρότητα και το βαθμό εφαρμογής των μέτρων πρόληψης και ελέγχου. Τέλος όσον αφορά στη διάγνωση της VAP ο Μ.Ο. της βαθμολογίας στο CPIS ήταν 7.6.

Για τους ασθενείς με σήψη μη αναπνευστικής αιτιλογίας, ποσοστό 60% ανέπτυξε MDRAB στην καλλιέργεια πύου, από την περιοχή χειρουργικής επέμβασης (2 ασθενείς με επέμβαση πεπτικού και 1 με ορθοπεδική), όπως και στις αιμοκαλ/γειές τους, ενώ ποσοστό 40% είχε CRS. Ο Μ.Ο. ηλικίας ήταν 55,2 έτη, η αναλογία φύλου άνδρες-γυναίκες 3:2, το APACHE II εισόδου 22,6, ενώ οι συχνότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες ήταν ο ΣΔ και η ΧΝΑ.

Τέλος, για τους αποικισθέντες από MDRAB στο αναπνευστικό ασθενείς, ο Μ.Ο. ηλικίας ήταν 57,4 έτη, η αναλογία φύλου άνδρες-γυναίκες 4:1 και το APACHE II εισόδου 13.4. Πρέπει να σημειωθεί οτι η διακύμανση του APACHE II εισόδου είναι ακραία, καθώς δύο ασθενείς είχαν χαμηλό 2 και 6 αντίστοιχα, ενώ οι τρεις υψηλότερο: 16, 18 και 25. Να αναφερθεί οτι η αιτία εισόδου στη ΜΕΘ σε ποσοστό 80% αφορούσε σε οξεία παθολογία του αναπνευστικού και οτι ποσοστό 40% είχε αντιμετωπισθεί χειρουργικά, προ της εισαγωγής στο τμήμα.

Όσον αφορά στην έκβαση των ασθενών με VAP, η θνησιμότητα ήταν 24%, ενώ βελτίωση παρουσίασε το 72% και μετάπτωση σε χρόνιο αποικισμό ποσοστό 4%.

Σε σχέση με την αντιβιοτική αγωγή που εφαρμόσθηκε (Πίνακας 3), μπορούμε να κατηγοριοποιήσουμε τους ασθενείς σε 3 ομάδες. Η ομάδα Α, 10 ασθενείς, έλαβε μονοθεραπεία με κολιμυκίνη. Εξ αυτών 4 εισπνεόμενη (neb), 3 iv και 3 σε neb και iv αγωγή.

Πίνακας 3. Ταξινόμηση ασθενών με VAP βάσει θεραπείας.
Κολιμυκίνη iv ή/και neb Κολιμυκίνη και AM/SB AM/SB
Ασθενείς
Ηλικία
APACHE II
CPIS score
Ημέρα ανάπτυξης VAP
Θνησιμότητα
Βελτίωση
Μετάπτωση σε χρόνιο αποικισμό
10 (40% )
57,2 (19 - 74)
17 (5 - 31)
7,9 (6 - 10)
13η (7 - 25)
30% (3)
60% (6)
10% (1)
13 (52%)
58,6 (18 - 78)
19 (8 - 28)
7,6 (6 - 10)
12η (3 - 44)
23,07% (3)
76,92% (10)
0
2 (8%)
68,5 (65 - 72)
21 (19 - 23)
6,5 (67)
14η
-
100% (2)
0

Η ομάδα Β, 13 ασθενείς, έλαβε συνδυαστική αγωγή με AM/SB iv και κολιμυκίνη iv (6 ασθενείς) ή neb (7 ασθενείς). Τέλος η ομάδα Γ με 2 ασθενείς, έλαβε μονοθεραπεία με AM/SB iv. Κατά αντιστοιχία, για τις τρεις ομάδες είχαμε Μ.Ο. ηλικίας 57.2, 58.6 και 68.5 έτη και APACHE II εισόδου 17, 19 και 21.

Παρατηρήθηκε οτι ποσοστό 60% (ομάδα Β και Γ) που έλαβε AM/SB είχε δυσμενέστερη πρόγνωση, καθώς είχε APACHE II 19.8, που αντιστοιχεί σε θνησιμότητα έως 40%, για μη χειρουργικά αίτια. Όμως η θνησιμότητα ήταν, στην ομάδα Α 30% (3 θάνατοι), στην ομάδα Β 23% (3 θάνατοι), ενώ στην ομάδα Γ δεν απεβίωσε κανείς ,γεγονός μη αξιολογήσιμο στατιστικά όμως, καθώς το μέγεθος των 2 ασθενών είναι μικρό.

Σχετικά με την ανταπόκριση, η ομάδα Α παρουσίασε βελτίωση σε ποσοστό 60%, ενώ ποσοστό 10% μετέπεσε σε χρόνιο αποικισμό του αναπνευστικού. Η ομάδα Β παρουσίασε βελτίωση σε ποσοστό 76,9% και στην ομάδα Γ και οι 2 ασθενείς βελτιώθηκαν. Είναι συνεπώς πιθανό, η χορήγηση AM/SB να ευνοεί την πρόγνωση.

Η θνησιμότητα των ασθενών με σήψη μη αναπνευστικής αιτιολογίας ήταν 20% και αφορούσε σε 1 ασθενή, με τη μεγαλύτερη ηλικία (82 ετών), το βαρύτερο APACHE II εισόδου25, τρεις σημαντικούς προδιαθεσικούς πράγοντες (αυτοάνοσο νόσημα, ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια) και επιμόλυνση ξένου σώματος "υλικό οστεοσύνθεσης" απ' όπου προήλθε η σήψη. Βελτίωση παρουσίασε το 60%, ενώ σε χρόνιο αποικισμό μετέπεσε το 20% (ένας ασθενής με χολοδερματικό συρρίγγιο). Να αναφερθεί οτι η ανταπόκριση ήταν πλήρης στους ασθενείς με CRS, εκ των οποίων ο ένας έλαβε μονοθεραπεία με AM/SB, ενώ ο άλλος συνδυαστική αγωγή κολιμυκίνης- AM/SB iv.

Τέλος, για τους ασθενείς με αποικισμό του αναπνευστικού από MDRAB η αδρή θνησιμότητα ήταν 40% (2 θάνατοι) και αφορούσε τους ασθενείς με υψηλό APACHE II εισόδου 18 και 16 και τη μεγαλύτερη ηλκία 72 και 75 έτη. Ένας από τους αποικισθέντες έλαβε κολιμυκίνη neb, λόγω υψηλού APACHE II εισόδου 25, μικρής σχετικά ηλικίας (49 ετών) και αναπνευστικής αιτίας εισόδου. Από τους επιβιώσαντες μόνο το 33,3% αρνητικοποίησε την κ/α βρογχικών εκκρίσεων ο νεότερος ασθενής με το χαμηλότερο APACHE II εισόδου. Οι λοιποί θεωρήθηκε οτι μετέπεσαν σε χρόνιο αποικισμό.

Συζήτηση

Το Acinetobacter baumannii αποτελεί σημαντικό νοσοκομειακό παθογόνο, συνήθως σε ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό και σοβαρά υποκείμενα νοσήματα. Χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη αντοχής έναντι πολλών αντιβιοτικών, είναι δε υπεύθυνο για την εμφάνιση ενδημικών επεισοδίων σε μονάδες εντατικής θεραπείας και εγκαυμάτων, σε παγκόσμια κλίμακα. Τα δεδομένα αυτά καθιστούν την αντιμετώπιση του δύσκολη, όσο και αναγκαία. Η διεθνώς αναφερόμενη θνησιμότητα κυμαίνεται από 61,9% ως 66,7%7,16, αναγκάζοντας τους μελετητές, όπως οι Landman D, Quale JM4, να αναρωτηθούν μήπως επιστρέψαμε στην προ αντιβιοτικών περίοδο. Ο καθορισμός των προδιαθεσικών παραγόντων ανάπτυξης VAP ή μικροβιαιμίας από MDRAB, ώστε όποτε είναι δυνατόν αυτοί να αποφευχθούν, αλλά και ο έλεγχος της κλινικής αποτελεσματικότητας των συνδυαστικών αντιβιοτικών σχημάτων αποτελούν κυρίαρχους στόχους στην προσπάθεια πρόληψης και θεραπείας των λοιμώξεων αυτών.

Για τους λόγους αυτούς ελέγχθηκαν αναδρομικά τα δεδομένα 240 ασθενών που νοσηλεύθηκαν στη ΜΕΘ του Γ.Ν. Λαμίας, από την έναρξη της λειτουργίας της το Σεπτέμβριο 2003 εως και το Μάιο του 2005. Η επίπτωση του MDRAB ήταν 14,5%, καθώς 35 ασθενείς ανέπτυξαν το συγκεκριμένο μικρόβιο στις καλλιέργειες τους. Οι λοιμώξεις, αλλά και γενικότερα η προσβολή από MDRAB αφορούν κυρίως στο αναπνευστικό, αφού 25 ασθενείς είχαν VAP και άλλοι 5 αποικισμό εξ αυτού. Το γεγονός αυτό σχετίζεται κυρίως με τη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής17 και πιθανά με την αποτελεσματικότητα των μέτρων πρόληψης και προστασίας που εφαρμόζονται. Όσον αφορά στους προδιαθεσικούς παράγοντες που μελετήθηκαν, οι παρατηρήσεις δε διαφοροποιούνται από τα διεθνή δεδομένα18,19, καθώς χειρουργικές επεμ- βάσεις και καρδιοαναπνευστική παθολογία είναι οι συχνότεροι.

Η πρόγνωση των ασθενών αυτών ήταν ικανοποιητική, αφού τόσο η αδρή όσο και η ειδική θνησιμότητα ήταν εξαιρετικά χαμηλές, 25,1% και 23,3% αντίστοιχα, ιδίως συγκρινόμενες με τις διεθνείς αναφορές. Τα αποτελέσματα αυτά καθιστούν την αγωγή με κολιμυκίνη και AM/SΒ αποτελεσματική.

Επίσης παρατηρούμε οτι, για τους ασθενείς με VAP που έλαβαν συνδυαστική αγωγή, η θνησιμότητα όπως και η μετάπτωση σε χρόνιο αποικισμό είναι μικρότερες. Όμως το μικρό μέγεθος του πληθυσμού καθιστά στατιστικά αδύναμη την παρατήρηση και υποδηλώνει την ανάγκη ισχυρότερης μελέτης. Εντούτοις, η συνεργική δράση της σουλμπακτάμης ίσως αποτελεί το αίτιο της ευνοϊκότερης πρόγνωσης, καθώς in vitro μελέτες, όπως αυτή των Higgins PG, Wisplinghoff H20, καταγράφουν μεγαλύτερες ευαισθησίες σε αυτό τον αναστολέα β- λακταμάσης.

Όσον αφορά στη διαφοροποίηση της θνησιμότητας στην παρούσα μελέτη σε σχέση με τα διεθνή δεδομένα με εξαίρεση πρόσφατη εργασία των Michalopoulos AS, Kasiakou SΚ9, όπου αναφέρουν βελτίωση σε 7 από 8 ασθενείς με VAP, μετά από αγωγή με εισπνεόμενη κολιμυκίνη - πέραν της αγωγής, ίσως ανεξάρτητοι παργοντες, καθόρισαν την πρόγνωση. Έχει καταγραφεί οτι η βαρύτητα της κλινικής κατάστασης κατά τη διάγνωση της πνευμονίας μπορεί να διαφοροποίησει τη θνησιμότητα. Έτσι, το σχετικά μέτριο APACHE II εισόδου (18.2), ίσως ήταν ευνοϊκός παράγοντας παρότι δε διαφέρει από αυτό στην εργασία των Garnacho-Montero J, Ortiz- Leyba C16, όπου η θνησιμότητα ήταν περίπου 65%.

Τέλος, είναι πιθανό προδιαθεσικοί παράγοντες, όπως η πρότερη λήψη ιμιπενέμης16,17, που δεν μελετήθηκαν, να είχαν σημαντικό ρόλο. Είναι σαφές οτι απαιτούνται προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες σε μεγαλύτερους πληθυσμούς, για την επιβεβαίωση των αναφερθέντων αποτελεσμάτων.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η επίπτωση του πολυανθεκτικού MDRAB στους ασθενείς της ΜΕΘ είναι κλινικά σημαντική. Η πλειονότητα των λοιμώξεων αφορά στο αναπνευστικό. Η θεραπεία με AM/SB και κολιμυκίνη είναι αποτελεσματική, καθώς η ειδική θνησιμότητα ήταν ιδιαίτερα χαμηλή. Η αποτελεσματικότητα των συνδυαστικών σχημάτων, που περιλαμβάνουν ΑΜ/SB πρέπει να εκτιμηθεί, καθώς υπάρχουν ενδείξεις καλύτερης ανταπόκρισης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Urban C, Segal-Maurer S. Considerations in control and treatment of nosocomial infections due to multi drug resistant Acinetobacter baumannii. Clin Infect Dis 2003; 36(10):1268-1274.
  2. Villegas MV, Hartstein Al. Acinetobacter outbreaks, 1977-2000. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24(4):284-295.
  3. Rello J, Sa-Borges M. Variations in etiology of ventilator- associated pneumonia across four treatment sites: implications for antimicrobial prescribing practices. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:608-613.
  4. Landman D, Quale JM. Citywide clonal outbreak of multi resistant Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in Brooklyn, NY: The preantibiotic era has returned. Arch Intern Med 2002; 162(13):1515-20.
  5. Husni RN, Goldstein LS. Risk factors for an outbreak of multi drug resistant Acinetobacter nosocomial pneumonia among intubated patients. Chest 1999; 115:1378-1382.
  6. Levin AS, Barone AA. Intravenous colistin as therapy for nosocomial infections caused by multi drug resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii. Clin Infect Dis 1999; 28(5):1008-1011.
  7. Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C. Treatment of multi resistant Acinetobacter baumannii ventilatorassociated pneumonia with intravenous colistin: a comparison with imipenem susceptible episodes. Clin Infect Dis 2003; 36:1111-1118.
  8. Michalopoulos AS, Tsiodras S. Colistin treatment of patients with ICU-acquired infections due to multi resistant Gram-negative bacteria: the renaissance of an old antibiotic. Clin Microbiol Infect 2005 Feb; 11(2):115-21.
  9. Michalopoulos AS, Kasiakou SK. Aerolised colistin for the treatment of nosocomial pneumonia due to multi drug resistant Gram-negative bacteria in patients without cystic fibrosis. Crit Care 2005; 9(1): R53-R59.
  10. Wood GC, Hanes SD. Comparison of ampicillinsulbactam and imipenem-cilastin for treatment of Acinetobacter ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis 2002; 34:1425-1430.
  11. Giamarellos-Bourboulis EJ, Xirouchaki E. Interactions of colistin and rifampin on MDRAB. Diagn Microbiol Infect Dis 2001; 40(3):117-120.
  12. Yoon J, Urban C. In vitro double and triple synergistic activities of Polymyxin B, imipenem and rifampin against MDRAB. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48(3):753-757.
  13. Baughman RP. Diagnosis of ventilator associated pneumonia. Microbes Infect. 2005 Feb;7(2):262-7.
  14. American College of Chest Physicians/ Consensus Committee (1992). Definitions of sepsis and organ failures and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101:1658-1662. .
  15. Maki DG, Weise CE. A semi-quantitative culture method for identifying intravenous catheter-related infections. N Eng J Med 1977; 296:1305-1309.
  16. Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C. Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia: Epidemiological and clinical findings. Intensive Care Med 2005; 31:649-655.
  17. Gomez J, Simarro E. Six year prospective study of risk and prognostic factors in patients with nosocomial sepsis caused by Acinetobacter baumannii. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18:358-361.
  18. Garcia-Garmendia JL, Ortiz-Leyba C. Risk factors for Acinetobacter baumannii nosocomial bacteremia in critically ill patients: a cohort study. Clin Infect Dis 2001; 33:939-946.
  19. Mulin B, Talon D. Risk factors for nosocomial colonization with multi resistant Acinetobacter baumannii. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14:569-576.
  20. Higgins PG, Wisplinghoff H. In vitro activities of the β-lactamase inhibitors Clavulanic acid, Sulbactam and Tazobactam alone or in combination with β-Lactams against epidemiologically characterized MDRAB strains. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48(5
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE