Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Βρογχική υπεραντιδραστικότητα στο σύνδρομο απνοιών στον ύπνο
Κατά τις τελευταίες δεκαετίες το άσθμα αποτελεί αντικείμενο εκτεταμένης έρευνας και μελέτης παγκοσμίως, τόσο εξαιτίας των υψηλών ποσοστών νοσηρότητας και θνησιμότητας, οσο και της συνεπαγόμενης οικονομικής επιβάρυνσης των υγειονομικών υπηρεσιών, αλλά και της συνεχώς αυξανόμενης επίπτωσης. Δεδομένα από τo National Center of Health Statistics δείχνουν να υπάρχει μια αύξηση του άσθματος κατά 74% από το 1980 έως το 1996. Η αύξηση αφορά σε όλες τις ηλικίες ιδιαίτερα όμως σε παιδιά μικρότερα των 5 ετών1. Το 5,3% των ενηλίκων στις ΗΠΑ εκτιμάται οτι πάσχουν από άσθμα. Πνεύμων 2006, 19(3):216-222.

ΕΙΣΑΓΩΓH

Κατά τις τελευταίες δεκαετίες το άσθμα αποτελεί αντικείμενο εκτεταμένης έρευνας και μελέτης παγκοσμίως, τόσο εξαιτίας των υψηλών ποσοστών νοσηρότητας και θνησιμότητας, οσο και της συνεπαγόμενης οικονομικής επιβάρυνσης των υγειονομικών υπηρεσιών, αλλά και της συνεχώς αυξανόμενης επίπτωσης. Δεδομένα από τo National Center of Health Statistics δείχνουν να υπάρχει μια αύξηση του άσθματος κατά 74% από το 1980 έως το 1996. Η αύξηση αφορά όλες τις ηλικίες ιδιαίτερα όμως παιδιά μικρότερα των 5 ετών1. Το 5,3% των ενηλίκων στις ΗΠΑ εκτιμάται οτι πάσχουν από άσθμα2.

 

Το σύνδρομο αποφρακτικών απνοιών (ΣΑΑΥ) χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια απόφραξης των ανωτέρων αεραγωγών (άπνοιες - υπόπνοιες) κατά τη διάρκεια του ύπνου που σχετίζονται με υποξαιμία και υπερκαπνία, ροχαλητό, αφυπνίσεις, διαταραχή του ύπνου, αύξηση της αρτηριακής πιέσεως και ημερήσια υπνηλία1-8.

 

Υπάρχουν αρκετές βιβλιογραφικές αναφορές για τη συσχέτιση των δυο νοσημάτων και τη μεγάλη πιθανότητα συνύπαρξης τους. Η αιτιολογική συσχέτιση αποδίδεται σε πλήθος παραγόντων όπως φλεγμονώδεις διεργασίες, ιδιαιτερότητες του φύλου, αλλαγές στο νευρομυϊκό έλεγχο της αναπνοής, επίδραση της παχυσαρκίας και της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ).

 

 

ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΤΩΝ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ

Το άσθμα χαρακτηρίζεται από μεταβαλλόμενη απόφραξη των αεραγωγών, αύξηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας (ΒΥ) και φλεγμονή, που χαρακτηρίζεται από διήθηση με ηωσινόφιλα και Τ λεμφοκύτταρα, ειδικά CD4+ που παράγουν κυτοκίνες όπως ιντερλευκίνες IL-4, IL-5, IL-3. Η ιστοπαθολογική απεικόνιση των βρόγχων εμφανίζει απογύμνωση του βρογχικού επιθηλίου, πάχυνση της βασικής μεμβράνης, παραγωγή βλέννας και υπερτροφία των λείων μυϊκών ινών των βρόγχων1.

 

Η βρογχική υπεραντιδραστικότητα, δηλαδή η χαρακτηριστική ιδιότητα των ατόμων με βρογχικό άσθμα να παρουσιάζουν βρογχόσπασμο μετά την έκθεση τους σε διάφορα αντιγόνα ή κάτω από την επίδραση διαφόρων φυσικών αιτίων, αποτελεί κύριο εύρημα στο άσθμα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως αντικειμενικός δείκτης μελέτης της νόσου.

 

Το άσθμα έχει την τάση να απορυθμίζεται και να επιδεινούται κατά τη διάρκεια της νύχτας, πιθανόν λόγω επίτασης της φλεγμονής των αεραγωγών και κατά συνέπεια αύξηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας. Οι Bohadana και συνεργάτες3 σε πρόσφατη ανασκόπηση για τις αιτίες που πιθανόν ευθύνονται για τους νυχτερινούς παροξυσμούς, αναφέρονται σε πλήθος παραγόντων όπως η αυξημένη αντίσταση και η φλεγμονή των αεραγωγών, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, το στάδιο του ύπνου, το ροχαλητό και το ΣΑΑΥ.

 

Όπως πολλές λειτουργίες του σώματος έτσι και ο FEV1 (μέγιστος εκπνεόμενος όγκος αέρα σε 1 sec) και η PEFR (μέγιστη εκπνευστική ροή αέρα) παρουσιάζουν διακυμάνσεις κατά τη διάρκεια του 24ώρου, ακολουθώντας κιρκάδιο ρυθμό, με μέγιστες τιμές στις 16:00 μμ και ελάχιστες τιμές στις 4:00 π.μ. τόσο σε ασθματικά, όσο και σε φυσιολογικά άτομα. Η ρύθμιση αυτής της διακύμανσης της αντιστάσεως των αεραγωγών βρίσκεται κάτω από τον έλεγχο τριών δρόμων, του συμπαθητικού (αδρενεργικού) δρόμου, του παρασυμπαθητικού (χολινεργικού) δρόμου και του μη αδρενεργικού - μη χολινεργικού δρόμου (NANC). Η αύξηση του τόνου του παρασυμπαθητικού κατά τη διάρκεια της νύχτας αποτελεί έναν από τους παράγοντες που σχετίζεται με την ελάττωση της διαμέτρου των αεραγωγών και την αύξηση της βρογχοσύσπασης κατά τη νύχτα.

 

Σημαντικός παράγοντας στην παθογένεια του άσθματος είναι η φλεγμονή των αεραγωγών, ενώ η έκταση της σχετίζεται άμεσα με τη σοβαρότητα της νόσου. Στους ασθματικούς ασθενείς ανιχνεύεται αύξηση των φλεγμονωδών κυττάρων όπως ηωσινοφίλων, λεμφοκυττάρων, μαστοκυττάρων και μακροφάγων. Όταν τα κύτταρα αυτά ενεργοποιηθούν, εκκρίνουν τους μεσολαβητές της φλεγμονής που ευθύνονται για τη βρογχοσύσπαση, την αύξηση των εκκρίσεων, τη βρογχική υπεραντιδραστικότητα και την αναδιαμόρφωση (remodeling) των αεραγωγών. Επίσης η φλεγμονή των βρόγχων οδηγεί και σε αύξηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας κατά τη διάρκεια της νύχτας που επίσης ενοχοποιείται για τους παροξυσμούς.

 

Οι Oosterhoff και συνεργάτες4 προτείνουν ένα διαφορετικό τρόπο μέτρησης της ΒΥ. Υποθέτουν οτι, εφόσον φλεγμονώδεις παράγοντες εμπλέκονται στην αύξηση της ΒΥ στους νυχτερινούς παροξυσμούς του άσθματος, η μέτρηση ενός ενδιάμεσου δείκτη ίσως αντανακλά καλύτερα την in vivo κατάσταση. Έτσι, χρησιμοποιώντας την απάντηση στο ΑΜΡ (αδενοσινο-5'-φωσφορικό οξύ) ως ενδιάμεσο δείκτη μέτρησης της ΒΥ αντί της μεταχολίνης, βρήκαν οτι υπάρχει διακύμανση στη ΒΥ κατά τη διάρκεια της νύχτας και μάλιστα είναι άμεσα συσχετιζόμενη με τις διακυμάνσεις της PEFR. Ίσως λοιπόν η αύξηση της ΒΥ κατά τη νύχτα να εξαρτάται περισσότερο από τη δράση των μαστοειδών κυττάρων (πρόκληση βρογχοσυστολής μέσω της δράσης του ΑΜΡ), παρά με τη βρογχοσυσταλτική δράση των λείων μυϊκών ινών (που η δράση τους σχετίζεται με τη μεταχολίνη).

 

Στο σύνδρομο αποφρακτικών απνοιών, παρόλο που η απόφραξη των αεραγωγών αποδίδεται σε μηχανικές διαταραχές, φαίνεται οτι στην παθογένεση της νόσου συμμετέχει και η φλεγμονή. Στα άτομα με ΣΑΑΥ βρέθηκαν αυξημένα επίπεδα του ΤΝF-α καθώς και διαφορετικός κιρκάδιος ρυθμός έκκρισης του. Η εφαρμογή του nCPAP (ρινική μάσκα συνεχούς θετικής πίεσης) για περίοδο 3 μηνών βελτιώνει τα συμπτώματα του συνδρόμου, αλλά όχι τον διαφορετικό ρυθμό έκκρισης, ενισχύοντας την υπόθεση της ταυτόχρονης συμμετοχής της φλεγμονής5. Επίσης αυξημένα ανευρίσκονται τα επίπεδα της CRP και οι τιμές της ιντερλευκίνης-6 που επανέρχονται στις φυσιολογικές τιμές μετά από 1 μήνα θεραπείας με nCPAP5.

 

Οι Lin και συνεργάτες αναφέρουν οτι άτομα με διαγνωσμένο σύνδρομο αποφρακτικών απνοιών παρουσιάζουν βρογχική υπεραντιδραστικότητα η οποία όμως δεν σχετίζεται με τη βαρύτητα του συνδρόμου καθώς η ΒΥ μπορεί να είναι αυξημένη και σε μη ασθματικούς με ΣΑΑΥ. Στους ασθενείς αυτούς, η εφαρμογή nCPAP για περίοδο 2-3 μηνών μπορεί να ελαττώσει την απάντηση στη μεταχολίνη6. Επίσης οι Larsson και συνεργάτες καταλήγουν οτι τα συμπτώματα του ΣΑΑΥ όπως ροχαλητό, άπνοιες και ημερήσια υπνηλία είναι πολύ συχνά σε άτομα με άσθμα, συριγμό, χρόνια βρογχίτιδα αλλά και ρινίτιδα στο γενικό πληθυσμό. Από τα άτομα που είχαν άσθμα το 17,9% δήλωσε οτι ροχαλίζει και το 14,3% οτι εμφανίζει άπνοιες7.

 

Η συσχέτιση άσθματος και συνδρόμου αποφρακτικών απνοιών είναι ισχυρή και κατά την παιδική και εφηβική ηλικία. Οι Redline και συνεργάτες σε μελέτη 399 ατόμων ηλικίας 2-18 ετών αναφέρουν οτι υπάρχει σαφής σχέση του άσθματος, αλλά και των λοιμώξεων του ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού με το σύνδρομο αποφρακτικών απνοιών. Η σχέση αυτή φαίνεται να είναι δοσοεξαρτώμενη καθώς τα άτομα που περιστασιακά εμφανίζουν συριγμό είναι σε μικρότερο κίνδυνο από αυτά με επιμένοντα συριγμό8.

 

Σε πρόσφατη μελέτη στην Κωνσταντινούπολη, η συχνότητα εμφάνισης ροχαλητού στην παιδική ηλικία ήταν 7,0% ενώ η παρουσία άσθματος αλλά και hay fever (πυρετός του χόρτου) ενισχύουν την πιθανότητα εμφάνισης καθημερινού ροχαλητού9. Σε έρευνα που πραγμα- τοποιήθηκε στην Αυστραλία, σε μεγάλη σειρά ατόμων 0-17 ετών, βρέθηκε οτι το ροχαλητό και το ρουθούνισμα έχουν 5 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης σε παιδιά που παρουσίασαν συριγμό κατά τους τελευταίους 12 μήνες10. Σε ανάλογα συμπεράσματα καταλήγει και μελέτη που πραγματοποιήθηκε στη Σιγκαπούρη σε παιδιά ηλικίας 4-7 ετών. Η ατοπία φαίνεται να είναι ο ισχυρότερος παράγοντας κινδύνου για το καθημερινό ροχαλητό, αφού η πιθανότητα ενός παιδιού με τρία ατοπικά νοσήματα μαζί (άσθμα, αλλεργική ρινίτιδα και αλλεργική δερματίτιδα) να έχει ταυτοχρόνως και ροχαλητό, ανέρχεται σε 7,45% 11.

 

Η συσχέτιση άσθματος και ΣΑΑΥ ενισχύεται ακόμα περισσότερο από την παρατήρηση οτι εφαρμογή του nCPAP βελτιώνει και τα συμπτώματα του άσθματος. Πράγματι, η εφαρμογή του μηχανήματος u963 σε 10 ενήλικες άνδρες με νυχτερινούς παροξυσμούς άσθματος και ΣΑΑΥ βελτίωσε όχι μόνο την απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών και το ροχαλητό, αλλά και τα νυχτερινά συμπτώματα του άσθματος. Ωστόσο, η εφαρμογή του nCPAP δεν είχε καμία θετική επίδραση στα ημερήσια συμπτώματα του άσθματος12. Αντιθέτως, η εφαρμογή του nCPAP σε άτομα με νυχτερινά συμπτώματα άσθματος, αλλά χωρίς ροχαλητό ή άπνοιες, όχι μόνο δεν βελτίωσε τα συμπτώματα του άσθματος, αλλά διετάραξε και την αρχιτεκτονική του ύπνου με περισσότερες αφυπνίσεις και ελάττωση του σταδίου REM. Επίσης καμία βελτίωση δεν παρατηρήθηκε στις τιμές του FEV1 13.

 

Η πιθανότητα συνύπαρξης των δυο νοσημάτων ίσως οφείλεται στο γεγονός οτι στην παθογένεια τόσο του άσθματος όσο και του ΣΑΑΥ επιδρούν κοινοί παράγοντες κινδύνου, όπως η παχυσαρκία και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

 


ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ

Η παχυσαρκία αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για ένα μεγάλο πλήθος ασθενειών που σχετίζονται με καρδιαγγειακές, μεταβολικές και αναπνευστικές δυσλειτουργίες14. Εκτιμάται οτι παγκοσμίως υπάρχει τάση αύξησης καθώς ο αριθμός των παχύσαρκων ενηλίκων δείχνει να αυξήθηκε από 200 εκατομμύρια το 1995 σε 300 εκατομμύρια το 200015. Στις ΗΠΑ υπολογίζεται οτι 97 εκατομμύρια ενήλικες είναι υπέρβαροι (Δείκτη Μάζας Σώματος ΒΜΙ >25-29,9 kgr/m2) ή παχύσαρκοι (BMI >30 kgr/m2)2, ενώ το 1/3 των παιδιών στην ηλικία των 16 είναι υπέρβαρα και το 15% παχύσαρκα1.

 

Στη βιβλιογραφία υπάρχουν λίγες αντιφάσεις για την αιτιολογική συσχέτιση της παχυσαρκίας και του συνδρόμου απνοιών στον ύπνο. Σε αρκετές επιδημιολογικές μελέτες φαίνεται οτι ο αυξημένος δείκτης ΒΜΙ αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για το ΣΑΑΥ, τόσο στα παιδιά8-11 όσο και στους ενήλικες16,17 και οτι η απώλεια βάρους οδηγεί σε σημαντική μείωση του δείκτη απνοιών-υπονοιών και σε βελτίωση της κλινικής εικόνας του συνδρόμου32,33.

 

Η ταυτόχρονη αύξηση του άσθματος και της παχυσαρκίας υποδεικνύει αιτιολογική συσχέτιση των δυο νοσημάτων. Η συσχέτιση μεταξύ άσθματος και παχυσαρκίας ίσως είναι η συσχέτιση μεταξύ ΒΥ και μεταβολών στο ΒΜΙ. Ενώ η επίδραση της παχυσαρκίας στο άσθμα είναι πιστοποιημένη, οι πληροφορίες από τη βιβλιογραφία για την πιθανή σχέση παχυσαρκίας και ΒΥ είναι αντικρουόμενες.

 

Η ελάττωση του βάρους σώματος στους ασθματικούς ασθενείς φαίνεται οτι βελτιώνει την πνευμονική λειτουργία μέσω της αύξησης της FEV1 και FVC, ενώ βελτίωση παρατηρείται και στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Ωστόσο δεν ελαττώθηκαν οι δόσεις των χρη- σιμοποιούμενων φαρμάκων και αυτό ίσως υποδεικνύει οτι η ελάττωση του βάρους δεν έχει καμία επίδραση στη βρογχική υπεραντιδραστικότητα21-23. Αντίθετα οι Chinn και συνεργάτες θεωρούν οτι η βρογχική υπεραντιδραστικότητα αυξάνει με την αύξηση του ΒΜΙ στους άνδρες, αλλά στις γυναίκες η σχέση αυτή δεν είναι τόσο ισχυρή18. Σύμφωνα με τους Litonjua και συνεργάτες, η διαφορετικότητα των αποτελεσμάτων σε άνδρες και γυναίκες ίσως εξηγείται από τους διαφορετικούς μηχανισμούς επίδρασης σε ισχνούς και παχύσαρκους άνδρες, γεγονός που αντανακλά μια μη γραμμική συσχέτιση μεταξύ ΒΥ και ΒΜΙ στους άνδρες28.

 

Ωστόσο η παχυσαρκία φαίνεται να έχει μεγαλύτερη επίδραση στην επίπτωση του άσθματος στο γυναικείο παρά στο ανδρικό πληθυσμό. Οι Carmargo και συνεργάτες καταλήγουν στο συμπέρασμα οτι γυναίκες που αύξησαν το βάρος τους μετά την ηλικία των 18 ετών παρουσίασαν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης άσθματος μέσα στα επόμενα τέσσερα έτη παρακολούθησης20. Οι Castro-Rodriguez και συνεργάτες βρήκαν οτι τα κορίτσια που πήραν βάρος από τα 6-11 έτη έχουν 5-7 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν άσθμα σε σχέση με αυτά που διατήρησαν σταθερό βάρος σώματος, ενώ τέτοια συσχέτιση δεν παρατηρήθηκε στα αγόρια19.

 

Στη μελέτη ΝΗΑΝΕS (National Health and Nutrition Examination Study) ΙΙΙ σε άτομα 4-17 ετών, αναφέρεται οτι η αύξηση του ΒΜΙ αποτελεί ισχυρό παράγοντα κινδύνου για το άσθμα και αυτή η σχέση είναι ανεξάρτητη από το φύλο24. Σε ανάλογα συμπεράσματα καταλήγει και η έρευνα των Figueroa-Munoz και συνεργατών σε 14908 άτομα ηλικίας 4-11 ετών25.

 

Οι Schachter και συνεργάτες θεωρούν οτι ο αυξημένος ΒΜΙ είναι παράγοντας κινδύνου για το συριγμό, τον βήχα και την ατοπία μόνο στα κορίτσια και δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου για το άσθμα ούτε σε αγόρια ούτε σε κορίτσια. Η διαφορά αυτή πιθανόν οφείλεται σε διαφορές των επιπέδων των u959 ορμονών, των δεικτών φλεγμονής και της κατανομής του λίπους στα δυο φύλα. Θεωρούν οτι ο συριγμός και ο βήχας είναι μεν συμπτώματα του άσθματος, αλλά διαγνωστική είναι μόνο η επιβεβαιωμένη απόφραξη των αεραγωγών. Τα παραπάνω συμπτώματα μπορεί να σχετίζονται με σύνδρομο αποφρακτικών απνοιών ή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση26.

 

Στη μελέτη CAMP (Childhood Asthma Management Program) αναφέρεται οτι αύξηση του ΒΜΙ κατά πέντε μονάδες, προκαλεί αύξηση στη FVC κατά 60ml, αλλά ελάττωση του δείκτη FEV1/FVC, η σχέση δε αυτή εξαρτάται από το φύλο. Μια πιθανή εξήγηση που δίνεται είναι οτι στην προεφηβική ηλικία, η διάμετρος των αεραγωγών είναι μεγαλύτερη σε σχέση με το μέγεθος των πνευμόνων στα κορίτσια, όχι όμως και στα αγόρια, το φαινόμενο δε αυτό φαίνεται να αντιστρέφεται κατά την εφηβεία27.

 

Η διαφορετικότητα αυτή μπορεί να αποδοθεί και σε ορμονικές επιρροές. Το ένζυμο αρωματάση που είναι υπεύθυνο για τη μετατροπή των ανδρογόνων σε οιστρογόνα βρίσκεται στο λιπώδη ιστό. Επομένως, ίσως η παχυσαρκία, μέσω της αυξήσεως των οιστρογόνων, οδηγεί σε πρώιμη έναρξη της εμμηναρχής, που αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την έναρξη του άσθματος1-15. Στη μελέτη Tuscon βρέθηκε οτι ο αυξημένος ΒΜΙ στην αρχή της εφηβείας, είναι ισχυρός και ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για τα συμπτώματα άσθματος που επιμένουν και στην εφηβεία, ενώ πιθανός παράγοντας κινδύνου για το άσθμα που επιμένει και μετά την εφηβεία είναι και η πρώιμη έναρξη της29.

 

Το αυξημένο ΒΜΙ μπορεί να σχετίζεται με το άσθμα με αυτοάνοσο μηχανισμό που οδηγεί σε αύξηση της φλεγμονής15. Ο Gold αναφέρει οτι ο αυξημένος δείκτης ΒΜΙ μπορεί να εξηγεί την επιμονή του άσθματος μέσω της αύξησης της ιντερλευκίνης-6 και του TNF-a, της αύξησης της IgE και της αύξησης της λεπτίνης30. Η δράση της παχυσαρκίας στο άσθμα μπορεί να εξηγηθεί και μέσω μηχανικών επιδράσεων. Η κύρια πνευμονική διαταραχή που απαντάται στα παχύσαρκα άτομα είναι η μείωση της FRC (λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα) που καταλήγει, μέσω της μειωμένης ικανότητας των λείων μυϊκών ινών για επαρκή διάταση, σε αυξημένη αντίσταση των αεραγωγών και αυξημένη ΒΥ1-15.

 

Αναφέρεται επίσης οτι η έλλειψη άσκησης στα ασθματικά άτομα μπορεί να οδηγήσει στην παχυσαρκία1. Η πιθανότητα των ασθματικών να γίνονται παχύσαρκοι λόγω μειωμένης άσκησης ίσως δεν είναι τόσο πιθανή αφού η παχυσαρκία φαίνεται να προηγείται της ενάρξεως των συμπτωμάτων του άσθματος18-20. Τέλος, στην κακοήθη παχυσαρκία, ίσως εξαιτίας της δραστικής μείωσης των δραστηριοτήτων του ατόμου, αυτό αναγκάζεται να παραμένει περισσότερο χρόνο σπίτι. Κατά συνέπεια, βρίσκεται εκτεθειμένο επί περισσότερο χρόνο στα ενδοοικιακά αλλεργιογόνα και έχει περισσότερες πιθανότητες εμφάνισης άσθματος20-28.

 


ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) αποτελεί κοινό παράγοντα κίνδυνου για το άσθμα και το σύνδρομο αποφρακτικών απνοιών31. Η ομάδα μελέτης RHINE (Respiratory Health in Northern Europe) καταλήγει στο συμπέρασμα οτι συμπτώματα του αναπνευστικού όπως ο συριγμός, η νυχτερινή αφύπνιση λόγω δύσπνοιας, το συσφικτικό αίσθημα στο στήθος, αλλά και η έναρξη του άσθματος είναι συχνότερα στα άτομα με αυξημένο ΒΜΙ και ΓΟΠ και μάλιστα δρουν ως ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου. Επίσης το ροχαλητό είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την έναρξη αναπνευστικών συμπτωμάτων. Αυτό ίσως υποδεικνύει μια ταυτόχρονη απόφραξη στους ανώτερους και κατώτερους αεραγωγούς, αλλά οι μηχανισμοί δεν είναι ακόμα σαφείς, οι παράγοντες δε αυτοί επηρεάζουν άνδρες και γυναίκες με τον ίδιο τρόπο17.

 

Οι Gislason και συνεργάτες βρήκαν οτι άτομα με συμπτώματα ΓΟΠ και άσθματος είχαν σημαντικά μεγαλύτερο ΒΜΙ και μεγαλύτερη πιθανότητα συνύπαρξης συμπτωμάτων του ΣΑΑΥ. Πιθανόν η ελάττωση της διαμέτρου των αεραγωγών ή και η απόφραξη τους κατά τη διάρκεια του ύπνου, να οδηγεί σε περισσότερο αρνητικές ενδοθωρακικές πιέσεις με αποτέλεσμα ΓΟΠ και αναπνευστικά συμπτώματα16.

 

Οι ακριβείς διαδικασίες που συντελούνται με αποτέλεσμα τις αυξημένες πιθανότητες κοινής εμφάνισης των δυο νόσων δεν έχουν αποσαφηνιστεί. Επιπλέον δεν είναι ξεκάθαρο αν το άσθμα οδηγεί σε σύνδρομο αποφρακτικών απνοιών ή αν συμβαίνει η αντίστροφη διαδικασία.

 

Το άσθμα μπορεί να οδηγήσει σε ΣΑΑΥ διαταράσσοντας την αρχιτεκτονική του ύπνου εξαιτίας των συχνών αφυπνίσεων οι οποίες οφείλονται στην επίταση της βρογχοσύσπασης κατά τη νύχτα3. Άλλωστε η πειραματική στέρηση του ύπνου σε άτομα που ροχαλίζουν φαίνεται να αυξάνει τη συχνότητα των απνοιών. Πιθανώς η στέρηση του ύπνου να έχει ως αποτέλεσμα κάποια ανεπιθύμητη δράση στον έλεγχο της αναπνοής8. Επιπλέον οι φλεγμονώδεις παράγοντες3 που ευθύνονται για την παθογένεια του άσθματος ίσως πυροδοτούν και τη γένεση του ΣΑΑΥ μια υπόθεση που δεν μπορεί εύκολα να απορριφθεί, αφού όπως αναφέρθηκε πρωτύτερα, υπάρχουν ενδείξεις για συστηματική φλεγμονή και στο σύνδρομο απνοιών. Σε πρόσφατες μελέτες οι Goldbart και συνεργάτες εντόπισαν υποδοχείς των λευκοτριενίων LTR-1, LTR-2 στο ιστό των αμυγδαλών παιδιών με ΣΑΑΥ που υποβλήθηκαν σε αμυγδαλεκτομή. Οι υποδοχείς αυτοί είναι μεσολαβητές της φλεγμονής ειδικά στο άσθμα και την αλλεργική ρινίτιδα προκαλώντας σύσπαση των βρόγχων. Η εντόπιση τους στον αμυγδαλικό ιστό γίνεται για πρώτη φορά και πιθανώς να συσχετίζονται με φλεγμονή στο ΣΑΑΥ, τουλάχιστον στα παιδιά5.

 

Μπορεί όμως να λειτουργεί και ο αντίθετος δρόμος, το ΣΑΑΥ δηλαδή να οδηγεί σε αύξηση της βρογχοσύσπασης και να προκαλεί άσθμα. Μια πιθανή εξήγηση είναι οτι, η ελάττωση της ενδοθωρακικής πίεσης που συμβαίνει στο σύνδρομο απνοιών, προάγει τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, αυξάνοντας τον τόνο του πνευμονογαστρικού και προκαλώντας βρογχοσύσπαση8-16. Άλλη εξήγηση είναι οτι οι μεταβολές της ενδοθωρακικής πιέσεως και η υποξαιμία αυξάνουν τον χολινεργικό τόνο και οδηγούν σε επίταση της σύσπασης των βρόγχων με διαφορετικό μηχανισμό από τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση3-8. Επιπλέον το ΣΑΑΥ μπορεί να προκαλεί ανωμαλίες στους ανώτερους αναπνευστικούς μυς και αύξηση της παραγωγής βλέννας, με αποτέλεσμα την τροποποίηση των στοματοφαρυγγικών αντανακλαστικών και συσταλτική δράση επί των βρόγχων8.

 

Κατά τη διάρκεια του ύπνου συμβαίνει αύξηση του όγκου αίματος στα πνευμονικά αγγεία των ασθματικών ατόμων με νυχτερινούς παροξυσμούς. Η ενέργεια αυτή συμβάλλει σε ελάττωση του πνευμονικού όγκου και επίταση της βρογχοσύσπασης. Επομένως μπορεί να εικαστεί οτι, με ανάλογο μηχανισμό, η αύξηση της αρνητικής ενδοθωρακικής πίεσης που αναπτύσσεται στο σύνδρομο απνοιών στον ύπνο μπορεί να αυξάνουν τον όγκο αίματος στα πνευμονικά αγγεία και να προκαλούν τα νυχτερινά συμπτώματα του άσθματος3. Τέλος, άλλοι κοινοί παράγοντες κίνδυνου που συμβάλλουν είναι αλλαγές στο νευρικό τόνο των αεραγωγών, οι αλλαγές στο μοντέλο της αναπνοής οφειλόμενες σε αλλαγή του τόνου των λείων μυϊκών ινών και η υποξαιμία1.

 

Η αλληλοεπικάλυψη των δυο νόσων είναι πολυπαραγοντική με πολλαπλές ερμηνείες για τον ακριβή τρόπο που οι παράγοντες αυτοί δρουν και αλληλεπιδρούν μεταξύ τους. Ίσως χρειάζεται ακόμα πολύς δρόμος για να αρθούν οι περιορισμοί και να αποσαφηνισθεί η ακριβής αιτιολογική συσχέτιση των δύο νόσων.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Weiss ST, Shore S. NHLBI Workshop. Obesity and Asthma: directions for research. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:963-968.
  2. Elamin ME. Asthma and obesity: A real connection or a casual association? Chest 2004; 125:1972-1974.
  3. Bohadana AB, Hannahart B, Teculescu DB. Nocturnal worsening of asthma and sleep-disordered breathing. Journal of Asthma 2002; 39:85-100.
  4. Oosterhoff Y, Koetter GH, De Monchy JGR, Postma DS. Circadian variation in airway responsiveness to methacholine, propranolol and AMP in atopic asthmatic subjects. Am Rev Respir Dis 1993; 147:512-517.
  5. Hatipoglu U, Rubinstein I. Inflammation and obstructive sleep apnea syndrome. Chest 2004; 126:1-2
  6. Lin CC, Lin CY. Obstructive sleep apnea syndrome and bronchial hyperreactivity. Lung 1995; 173:117-126.
  7. . Larsson LG, Lindberg A, Franklin KA, Lundback B. Symptoms related to obstructive sleep apnoea are common in subjects with asthma, chronic bronchitis and rhinitis in general population. Respir Med 2001; 95:423-429.
  8. Redline S, Tishler PV, Schluchter M, Aylor J, Clark K, Graham G. Risk factors for sleep-disordered breathing in children: associations with obesity, race, and respiratory problems. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1527-1532.
  9. Ersu R, Arman AR, Save D, Karadag B, Karakoc F, Berkem M, Dagli E. Prevalence of snoring and symptoms of sleep-disordered breathing in primary school children in Istanbul. Chest 2004; 126:19-24.
  10. Valery P, Masters I, Chang A. Snoring and its association with asthma in indigenous children living in the Torres Strait and Northern Peninsula Area. J Paediatr Child Health 2004; 40:461-465.
  11. Chng SY, Goh DY, Wang XS, Tan TN, Ong NB. Snoring and atopic disease: A strong association. Pediatr Pulmonol 2004; 38:210-216
  12. Guilleminault C, Quera-Salva MA, Powell N, Riley R, Romaker A, Partinen M, Baldwin R, Nino-Murcia G. Nocturnal asthma: snoring, small pharynx and nasal CPAP. Eur Respir J 1988; 1:902-907.
  13. Martin RJ, Pak J. Nasal CPAP in nonapneic nocturnal asthma. Chest 1991; 100:1024-1027.
  14. Jubber AS. Respiratory complications of obesity. Int J Pract 2004; 58:573-580
  15. Tantisira KG, Weiss ST. Complex interactions in complex traits: obesity and asthma. Thorax 2001; 56: ii64-ii74.
  16. Gislason T, Janson C, Vermeire P, Plaschke P, Bjornsson E, Gislason D, Boman G. Respiratory symptoms and nocturnal gastroeosophageal reflux. Chest 2002; 121:158-163.
  17. Gunnbjornsdottr MI, Omenaas E, Gislason T, Norrman E, Olin AC, Jogi R, Jensen EJ, Lindberg E, Bjornsson E, Franklin K, Janson C, on behalf of the RHINE study group. Obesity and gastro-oesophageal reflux are related to onset of asthma and respiratory symptoms. Eur Respir J 2004; 24:116-121
  18. Chinn S, Jarvis D, Burney P. Relation of bronchial responsiveness to body mass index in the ECRHS. Thorax 2002; 57:1028-1033.
  19. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Morgan WJ, Wright AL, Martinez FD. Increased incidence of asthmalike symptoms in girls who become obese during the school years. Am J Respir Crit Care Med 2001; 63:1344-1349.
  20. Carmargo CA, Weiss ST, Zhang S, Willett WC, Speizer FE. Prospective study of body mass index, weight change, and risk of adult-onset asthma in women. Arch Intern Med 1999; 159:2582-2588.
  21. Stenius-Aarniala B, Poussa T, Kvarnstromn J, Gronlund L, Ylikahri M, Mustajoki P. Immediate and long term effects of weight reduction in obese people with asthma: randomized controlled study. BMJ 2000; 320:827-832.
  22. Aaron SD, Fergusson D, Dent R, Chen Y, Vandemheen KL, Dales RE. Effect of weight reduction on respiratory function and airway reactivity in obese women. Chest 2004; 125:2046-2052.
  23. Schachter LM, Salome CM, Peat JK, Woolcock AJ. Obesity is a risk for asthma and wheeze but not airway hyperresponsiveness. Thorax 2001; 56:4-8.
  24. von Mutius E, Schwartz J, Neas LM, Dockery D, Weiss ST. Relationship of body mass index to asthma and atopy in children: the National Health and Nutrition Examination Study III. Thorax 2001; 56:835-838.
  25. Figueroa-Munoz JI, Chinn S, Rona RJ. Association between obesity and asthma in 4-11 year old children in the UK. Thorax 2001; 56:133-137.
  26. Schachter LM, Peat JK, Salome CM. Asthma and atopy in overweight children. Thorax 2003; 58:1031-1035.
  27. Tantisira KG, Litonjua AA, Weiss ST, Fuhlbrigge AL. Association of body mass index with pulmonary function in Childhood Asthma Management Program (CAMP). Thorax 2003; 58:1036-1041.
  28. Litonjua AA, Sparrow D, Celedon JC, DeMolles D, Weiss ST. Association of body mass index with the development of metacholine airway hyperresponsiveness in men: the Normative Aging Study. Thorax 2002; 57:581-585.
  29. Guerra S, Wright AL, Morgan WJ, Sherrill DL, Holberg CJ, Martinez FD. Persistence of asthma symptoms during adolescence. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:78-85.
  30. Gold DR. Less childhood obesity-less persistence of wheeze in teenage girls and boys? Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:8-9.
  31. . Field SK, Flemons WW. Is the relationship between obstructive sleep apnea and gastroesophageal reflux clinically important? Chest 20002; 121:1730-1733.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE