Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση στη μαζική αιμόπτυση
Η μαζική αιμόπτυση ορίζεται ως απώλεια μεγαλύτερη από 600 ml από τον πνεύμονα σε 24 ώρες. Το ποσοστό θνητότητας κυμαίνεται περί το 13% και σχετίζεται κυρίως με τον κίνδυνο ασφυξίας και όχι με την αιμορραγία αυτήν καθ΄ αυτήν. Η πιο συχνή αιτία ακόμα και στις μέρες μας παραμένει η φυματίωση. Η διάγνωση και η αντιμετώπιση περιλαμβάνουν απαραίτητα μία απλή ακτινογραφία θώρακα καθώς και επείγουσα βρογχοσκόπηση με τη χρήση άκαμπτου βρογχοσκοπίου 10 mm. Οι θεραπευτικές επιλογές εξαρτούνται από την κλινική κατάσταση του ασθενή και από τα ευρήματα. Υπό γενική αναισθησία πραγματοποιείται βρογχοσκόπηση και η αιμορραγία ελέγχεται έτσι ώστε να αποτρέψουμε βλάβες στον υγιή πνεύμονα. Η συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει βρογχοσκόπηση, καθαρισμό των αεραγωγών από αίμα και πήγματα, έλεγχο του βήχα και κλινοστατισμό. Οι ασθενείς με κυστική ίνωση ίσως χρειαστούν επιπωματισμό με καθετήρα φέροντα μπαλονάκι. Οι ασθενείς με ασπεργίλλωμα παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο για κατακλυσμιαία αιμορραγία και πρέπει να αντιμετωπίζονται επιθετικά προχωρώντας σε χειρουργική αντι- μετώπιση το συντομότερο δυνατόν. Η αρτηριογραφία ενδείκνυται σε ασθενείς με μαζική αιμόπτυση όπου δεν δύναται να εντοπιστεί το σημείο της αιμορραγίας. Ο κίνδυνος τετραπληγίας πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη σε συνάρτηση πάντα με την όλη κατάσταση του ασθενή. Πνεύμων 2006, 19(3):192-201.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Αιμόπτυση είναι η απόχρεμψη καθαρού αίματος ή αιμοβαφών πτέλων1.

 

Η πηγή του αίματος στην αληθή αιμόπτυση μπορεί να είναι από το πνευμονικό παρέγχυμα ή το τραχειοβρογχικό δέντρο2. Αιμορραγία από το στόμα ή τον ρινοφάρυγγα πρέπει να αποκλείεται με προσοχή. Αίμα από το πεπτικό σωλήνα μπορεί να προκαλέσει διαγνωστική σύγχυση, ιδιαίτερα αν η απώλεια αίματος είναι εξαιρετικά ταχεία. Η μαζική αιμορραγία εντός των αεροφόρων οδών συνιστά, λόγω της επερχόμενης ασφυξίας, εξαιρετικό κίνδυνο για τη ζωή3. Η πλήρωση του τραχειοβρογχικού δέντρου με αίμα είναι η αιτία θανάτου ασθενών που παρουσιάζουν μαζική αιμόπτυση, ενώ η αιμορραγία σπανίως αποτελεί από μόνη της αυτοτελή αιτία θανάτου4.

 

Τα τελευταία τριάντα χρόνια έχουν δημοσιευθεί πάρα πολλά επιστημονικά άρθρα και εργασίες που έχουν ως αντικείμενο την αιμόπτυση και τα οποία εστίασαν την προσοχή τους στο ζήτημα της μαζικής αιμορραγίας. Παρόλα αυτά δεν υπάρχει μέχρι σήμερα ένας κοινώς αποδεκτός ορισμός του τί εννοούμε λέγοντας «μαζική αιμόπτυση»5. Η μαζική αιμόπτυση ορίζεται (με τρόπο που ποικίλλει από συγγραφέα σε συγγραφέα) ως αιμόπτυση >100 - 1000 ml αίματος σε 24-48 ώρες. Εμείς συμβατικά θα χρησιμοποιήσουμε ως μέτρο τον «κλασικό» ορισμό, που αναφέρεται σε απώλειες αίματος >600 ml σε 24 ώρες5

 

Ένα δεύτερο σημαντικό σημείο που πρέπει να τονιστεί είναι ο κίνδυνος εισρόφησης, ιδίως σε ασθενείς με περιορισμένες αναπνευστικές εφεδρείες λόγω υποκείμενης πνευμονοπάθειας. Σε αυτούς τους ασθενείς ακόμα και μικρή ποσότητα αίματος στο τραχειοβρογχικό δέντρο είναι ικανή να οδηγήσει σε οξεία απόφραξη των αεραγωγών και σε ασφυξία. Αξίζει να σημειωθεί οτι η θνητότητα, ακόμα και σε ασθενείς χωρίς αναπνευστικά προβλήματα, πάντα παραμένει συνάρτηση της ποσότητας αίματος που αιμοπτύουν6.

 

Αν και σε μόλις 5% των ασθενών που παρουσιάζουν αιμόπτυση μπορεί αυτή να χαρακτηριστεί ως μαζική, η θνητότητα μπορεί να φτάσει ποσοστό 7%-32%, πράγμα που δείχνει την αναγκαιότητα μιας έγκαιρης διάγνωσης και ακόμα μιας πιο έγκαιρης αντιμετώπισης3.

 

 

ΑΙΤΙΟΛΟΓιΑ

Η αιτιολογία της μαζικής αιμόπτυσης σε μια μεγάλη σειρά 501 ασθενών7 φαίνεται στον πίνακα 1. Η πιο συχνή αιτία είναι η φυματίωση. Οι μηχανισμοί με τους οποίους η νόσος προκαλεί αιμορραγίες είναι διάφοροι και ποικίλλουν ανάλογα με το στάδιο, την εκδήλωση και τον εντοπισμό της νόσου. Στην περίπτωση οξείας εξιδρωματικής βλάβης, εξαιτίας της ρίκνωσης του πνευμονικού παρεγχύματος, η αιμορραγία είναι αποτέλεσμα νέκρωσης ενός μικρού κλάδου μιας πνευμονικής αρτηρίας ή φλέβας. Στην περίπτωση παρουσίας σπηλαίων, η αιμορραγία οφείλεται στη ρήξη ενός ψευδοανευρύσματος κλάδου κυρίως βρογχικής (σπανιότερα πνευμονικής) αρτηρίας που διασχίζει το τοίχωμα μιας κοιλότητας (ανεύρυσμα Rasmussen)8. Σπανιότερα, ένας αποτιτανωμένος πυλαίος λεμφαδένας μπορεί να διαβρώσει τους αεραγωγούς προκαλώντας αιμορραγία (βρογχολιθίαση).

 

Πίνακας 1. Αιτίες Μαζικής Αιμόπτυσης
Διάγνωση Αριθμός %
Φυματίωση 420
ενεργός 216
43,1
παλαιά 204 40,7
Βρογχιεκτασίες 37 7,4
Νεοπλάσματα 11 2,2
Άλλες αιτίες 23 4,6
Ιδιοπαθής 10 2
Σύνολο 501 100

 

Τέλος, η φυματίωση, καταστρέφοντας την αρχιτεκτονική του πνευμονικού παρεγχύματος, προδιαθέτει στη δημιουργία βρογχιεκτασιών. Οι βρογχιεκτασίες χαρακτηρίζονται από αναστομώσεις μεγάλων κλάδων των βρογχικών αρτηριών με τις πνευμονικές αρτηρίες που προκαλούν επεισόδια αιμόπτυσης2.

 




Ο καρκίνος, σε αντίθεση με οτι πιστεύονταν στο παρελθόν, αποτελεί μια σχετικά σπάνια αιτία μαζικής αιμόπτυσης, αφού μόλις το 20% των ασθενών που πάσχουν από καρκίνο του πνεύμονα παρουσιάζουν επεισόδια αιμόπτυσης, ενώ η μαζική αιμόπτυση είναι εξαιρετικά σπάνια3.

 

Αυτή παρατηρείται κυρίως μετά από διήθηση των κεντρικών πνευμονικών αρτηριών (ιδιαίτερα στην περίπτωση επιδερμοειδών καρκινωμάτων9), είτε λόγω εμφάνισης νεόπλαστων βρογχικών αρτηριών (συνήθως αφορά πρωτοπαθή νεοπλάσματα). Τα καρκινοειδή, λόγω θέσης και αυξημένης αγγείωσης, μπορούν να προκαλέσουν μαζική αιμορραγία. Οι όγκοι του μεσο- θωρακίου, ειδικά το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου, μπορεί να διηθήσουν απευθείας το τραχειοβρογχικό δέντρο, προκαλώντας μαζική αιμόπτυση.

 

Στις άλλες αιτίες περιλαμβάνονται: Ασπεργίλλωμα, νεκρωτική πνευμονίτιδα, απόστημα πνεύμονα, κάκωση θώρακα, ξένο σώμα, ιατρογενή αίτια (καθετηριασμός πνευμονικής αρτηρίας με καθετήρα Swan-Ganz10, βρογχοσκόπηση), πνευμονική εμβολή, σαρκοείδωση, αρτηριοφλεβική επικοινωνία, κυστική ίνωση, στένωση μιτροειδούς, συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες, βρογχοαγγειακά συρίγγια (αορτοβρογχικό συρίγγιο11), διάμεσες νόσοι των πνευμόνων (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, σύνδρομο Goodpasture, ιδιοπαθής πνευμονική αιμοσιδήρωση, οζώδης πολυαρτηρίτιδα, κοκκιωμάτωση Wegener, νόσος του Behçet, αρτηρίτιδα Takayasu12).

 

Ιδιαίτερη μνεία χρήζει ο όρος ιδιοπαθής αιμόπτυση. Σε ποσοστό 8-15% των περιπτώσεων (σε αντίθεση με τα αποτελέσματα της μελέτης που φαίνονται στον πίνακα 1, σύμφωνα με την οποία το ποσοστό αυτό μόλις αγγίζει το 2%7), δεν καθίσταται δυνατό να διαγνωστεί η αιτιολογία της αιμορραγίας.

 

 

Διαγνωση

Η διάγνωση βασίζεται τόσο στην κλινική αξιολόγηση του ασθενή όσο και στις απεικονιστικές μεθόδους. Η λεπτομερής λήψη ιστορικού είναι απαραίτητη δεδομένου οτι μπορεί να μας βοηθήσει να υπερβούμε σημαντικά διλήμματα στη διαφορική διάγνωση. Είναι αλήθεια οτι περιπτώσεις αιματέμεσης π.χ. λόγω πεπτικού έλκους ή κιρσών οισοφάγου αναγνωρίζονται σχετικά εύκολα, όμως περιπτώσεις αιμορραγιών προερχόμενων για παράδειγμα από το ρινοφάρυγγα ή ακόμα από τη στοματική κοιλότητα (ούλα) μπορεί να δημιουργήσουν προβλήματα στη διαφοροδιάγνωση. Απαραίτητες πληροφορίες είναι:

1. Η ποσότητα και η όψη του αίματος,

2. Η χρονική διάρκεια της αιμόπτυσης,

3. Η παρουσία ή όχι θωρακικού άλγους,

4. Η σχέση αιμόπτυσης με σωματική άσκηση, θέση του ασθενή ή βήχα,

5. Προϋπάρχοντα πνευμονολογικά ή καρδιολογικά νοσήματα,

6. Το κάπνισμα. Συνήθως οι ασθενείς πριν από ένα επεισόδιο μαζικής αιμόπτυσης αναφέρουν παροδικά επεισόδια αιμόπτυσης μικρότερης έκτασης στο παρελθόν, βήχα, απόχρεμψη και πιθανή απώλεια βάρους.

 

Τα ευρήματα κατά την ακρόαση θώρακος ποικίλλουν. Συχνά συριγμοί ή υγροί ρόγχοι αντικατοπτρίζουν την παρουσία εισρόφησης αίματος σε πρώιμα στάδια, ακόμα και πριν η πρωτοπαθής βλάβη εκδηλωθεί με μαζική αιμορραγία13.

 

Εφόσον υπάρχουν βάσιμες υποψίες μπορούμε να προχωρήσουμε σε απλές διαγνωστικές εξετάσεις όπως δερματικές δοκιμασίες φυματίνης, καλλιέργειες πτυέλων για μύκητες και βακτηρίδια καθώς και κυτταρολογική εξέταση των πτυέλων.

 

Η απλή ακτινογραφία θώρακα είναι εξαιρετικά χρήσιμη. Οι βλάβες που απεικονίζονται, ιδιαίτερα αν είναι μονόπλευρες, είναι ενδεικτικές για το πάσχον τμήμα του πνεύμονα. Συνήθως παρατηρούνται διηθητικά στοιχεία, ατελεκτασίες, σπηλαιοποίηση ή μάζες. Σε ένα μικρό αριθμό ασθενών η αρχική ακτινογραφία εκτιμάται ως φυσιολογική14. Η ακτινογραφία θώρακα είναι χρήσιμη όχι μόνο για την εντόπιση του σημείου που αιμορραγεί αλλά και για την διαπίστωση τυχών εισρόφησης. Απεικονιστικά στοιχεία συμβατά με εισρόφηση συνήθως παρατηρούνται πρώτα στο πάσχον τμήμα του πνεύμονα, αν και δεν είναι απίθανο με την πάροδο του χρόνου να εξελιχθούν σε αμφοτερόπλευρα ευρήματα. Η απεικόνιση αμφοτερόπλευρων διηθήσεων είναι ενδεικτική διάχυτης πνευμονοπάθειας ή μονόπλευρης βλάβης σε ασθενή που παρουσιάζει ήδη εισρόφηση15.

 

Μετά την απλή ακτινογραφία θώρακα η βρογχοσκόπηση είναι η εξέταση που θα χρησιμοποιήσουμε για τον εντοπισμό του τμήματος του πνεύμονα που αιμορραγεί. Είναι εξαιρετικά χρήσιμη ειδικά στην περίπτωση αμφοτερόπλευρων ακτινολογικών ευρημάτων. Δεν υπάρχουν αντενδείξεις για τη βρογχοσκόπηση ασθενών με μαζική αιμόπτυση. Η βρογχοσκόπηση με τη χρήση άκαμπτου βρογχοσκοπίου 10 mm κατά τη διάρκεια ενεργής αιμορραγίας είναι η μέθοδος εκλογής16. Το άκαμπτο βρογχοσκόπιο εκτός από την άριστη επισκόπηση επιτρέπει τον αερισμό του ασθενή και την αναρρόφηση του αίματος και των πηγμάτων του τραχειοβρογχικού δέντρου. Επίσης, λόγω του μεγάλου αυλού που διαθέτει επιτρέπει τη δίοδο καθετήρων μεγάλης διαμέτρου. Ένα εύκαμπτο βρογχοσκόπιο μπορεί να εισαχθεί διαμέσου του αυλού του άκαμπτου βρογχοσκοπίου δίνοντας τη δυνατότητα μιας λεπτομερέστερης εξέτασης τμημάτων του τραχειοβρογχικού δέντρου, αφού έχουμε σε πρώτο χρόνο ελέγξει την αιμορραγία3. Σε γενικές γραμμές, η βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο ενδείκνυται σε δεύτερο χρόνο για πληρέστερο έλεγχο. Η βρογχο- σκόπηση αυτή καθαυτή μας επιτρέπει να αποφασίσουμε εάν ο ασθενής θα λάβει συντηρητική, ενδοσκοπική ή χειρουργική αντιμετώπιση.

 

Στο μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών η μαζική αιμπτυση οφείλεται σε αιμορραγία των βρογχικών αρτηριών. Σε ένα ποσοστό λιγότερο του 10% η αιμορραγία αφορά στις πνευμονικές αρτηρίες, ενώ σπανιότατα αφορά σε άλλα αγγεία όπως τις υποκλείδιους, τις μασχαλιαίες, τις μεσοπλεύριες και τις φρενικές αρτηρίες3. Ο εκλεκτικός καθετηριασμός των βρογχικών αρτηριών αναδεικνύει τις ακριβείς ανατομικές βλάβες. Η βρογχοσκόπηση πρέπει πάντα να προηγείται της αγγειογραφίας με σκοπό την αναγνώριση του σημείου της αιμορραγίας πράγμα που θα μας επιτρέψει να έχουμε μια επιτυχή αξιολόγηση των αγγειογραφικών απεικονιστικών δεδομένων17.

 

Εάν με τη βρογχοσκόπηση δεν καταστεί δυνατό να εντοπίσουμε την αιμορραγία, τότε ενδείκνυται να προχωρήσουμε σε μια συστηματική αμφοτερόπλευρη αρτηριογραφία των βρογχικών, των πνευμονικών και των άλλων παράπλευρων αρτηριών ώστε να ανακαλύψουμε την πηγή της αιμορραγίας. Τα ευρήματα ποικίλλουν και μπορούν να μας δώσουν σαφείς ενδείξεις σχετικά με την αιτιολογία της αιμόπτυσης. Στη φυματίωση παρατηρείται υπερπλασία των βρογχικών αρτηριών με παρουσία πολυάριθμων κλάδων κυρίως πλησίον των σπηλαίων. Στις βρογχιεκτασίες αναγνωρίζεται μεγέθυνση του εγγύς τμήματος της βρογχικής αρτηρίας η οποία έχει ελικοειδή πορεία γύρω από τους εκτασιακούς βρόγχους δίνοντας στην πορεία της πολυάριθμους κλάδους. Στην περίπτωση νεοπλάσματος δεν παρατηρείται σημαντική αύξηση της διαμέτρου της βρογχικής αρτηρίας, αλλά πάρα πολλοί ακανόνιστοι κλαδίσκοι εκφύονται γύρω από τον όγκο. Ο εκλεκτικός καθετηριασμός των πνευμονικών αρτηριών ενδείκνυται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις όπως, πνευμονικά αποστήματα, φυματίωση με παρουσία ανευρυσμάτων Rasmussen και σε αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες2,3. Τα αρτηριογραφικά ευρήματα που υποδηλώνουν την ύπαρξη ενός αγγείου που αιμορραγεί είναι αυξημένη αγγείωση του παρεγχύματος, υπερτροφία των αγγείων, ελικοειδή πορεία του αγγείου, τριχοειδική στάση, βρογχοπνευμονική επικοινωνία, παρουσία ανευρυσματικών διατάσεων και θρόμβωση των αγγείων. Σπάνια παρατηρείται εξαγγείωση του σκιαγραφικού στους βρόγχους. Αυτό συμβαίνει μόνο σε περίπτωση ενεργής αιμορραγίας κατά τη διάρκεια της εξέτασης3.

 

Η υπολογιστική τομογραφία του θώρακα αποτελεί μια δεύτερης επιλογής εξέταση και συνήθως δεν είναι απαραίτητη. Η εξέταση κατά τη διάρκεια ενεργής αιμορραγίας είναι δυνατό να μας αποπροσανατολίσει, γιατί το αίμα μπορεί να καλύψει υποκείμενα παθολογικά ευρήματα ή εσφαλμένα να δώσει την εντύπωση ύπαρξης παρεγχυματικής μάζας. Οι περισσότεροι συγ- γραφείς θεωρούν οτι η απλή ακτινογραφία θώρακα, σε συνδυασμό με την έγκαιρη βρογχοσκόπηση, αρκούν για να δώσουν όλες τις απαραίτητες πληροφορίες για να προχωρήσουμε σε μια θεραπευτική προσέγγιση σε ποσοστό 94% των ασθενών7. Μόνο στην περίπτωση παρουσίας αμφοτερόπλευρων διηθήσεων, ενδεικτική διάχυτης πνευμονοπάθειας, ή μονόπλευρης βλάβης σε ασθενή που παρουσιάζει ήδη εισρόφηση και εφόσον το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενή, η υπολογιστική τομογραφία θώρακα θα συμπληρώσει τον ακτινολογικό έλεγχο18.

 

 

Βασικες αρχες αντιμετωπισης της μαζικης αιμοπτυσης

Η μαζική αιμόπτυση πρέπει εξαρχής να αντιμετωπίζεται ως αυτοτελής νόσος και όχι ως σύμπτωμα, από την οποία κινδυνεύει άμεσα η ζωή του ασθενούς. Βασικοί στόχοι είναι 3:

1. Πρόληψη της ασφυξίας από εισρόφηση

2. Εντοπισμός της βλάβης που προκαλεί την αιμόπτυση

3. Διακοπή της αιμορραγίας. Στη συνέχεια και εφόσον εξασφαλίσθηκαν οι τρεις πρώτοι στόχοι, την αντιμετωπίζουμε και ως σύμπτωμα της πρωτοπαθούς νόσου που την προκάλεσε ως εξής:

4. Διάγνωση της αιτίας της αιμορραγίας

5. Οριστική, εφόσον είναι δυνατή, αντιμετώπιση της αιτίας.

 

Η αντιμετώπιση της μαζικής αιμόπτυσης απαιτεί την εισαγωγή του ασθενή σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) και περιλαμβάνει αρχικά συντηρητικά μέσα, στη συνέχεια επεμβατικές μεθόδους μέσω ενδοσκοπίου, πιθανώς τη συνδρομή των μονάδων επεμβατικής ακτινολογίας και τέλος εάν είναι αναγκαίο ή εφικτό χειρουργική εξαίρεση του πάσχοντος τμήματος του πνεύμονα.

 

 

Συντηρητικη αντιμετωπιση

Η συντηρητική αντιμετώπιση της μαζικής αιμόπτυσης στη ΜΕΘ περιλαμβάνει τα ακόλουθα: Κλινοστατισμό σε πλάγια στάση με το πάσχον ημιθωράκιο προς τα κάτω και τον ασθενή σε θέση Trendelenburg για την αποφυγή εισρόφησης.

• Τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής και αρτηριακής γραμμής.

 

• Τακτική παρακολούθηση των αερίων αίματος.

• Καταγραφή αρτηριακής πίεσης και σφύξεων.

• Άμεση λήψη εργαστηριακών εξετάσεων: Γενική αίματος, ομάδα αίματος, διασταύρωση, ουρία, κρεατινίνη, πλήρης πηκτολογικός έλεγχος (απαραίτητος ειδικά στην περίπτωση που ο ασθενής παρουσιάζει αιμορραγική διάθεση ή έχει ιστορικό λήψης ασπιρίνης ή άλλων μη στεροϊδών αντιφλεγμονώδων). Χορήγηση ηρεμιστικών (διαζεπάμη 5-10 mg κάθε 6 ώρες) και αντιβηχικών (κωδεΐνη) για τον έλεγχο του βήχα που μπορεί να επιδεινώσει την αιμόπτυση, χωρίς όμως να επιδιώκουμε την πλήρη κατάργηση του βήχα γεγονός που θα είχε ως συνέπεια την κατακράτηση αίματος, εισρόφηση με αποτέλεσμα πνευμονίτιδα και ατελεκτασία15.

• Χορήγηση οξυγόνου εφόσον, σε ατμοσφαιρικό αέρα, η μερική πίεση αυτού είναι μικρότερη από 60 mm Hg.

• Άμεση έναρξη αντιφυματικής αγωγής σε ασθενείς με υποψία φυματίωσης.

• Χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών στους υπόλοιπους ασθενείς για να περιορίσουμε τις πιθανές επιπλοκές λόγω εισρόφησης. Αρκετοί συγγραφείς προτείνουν διπλό σχήμά με συνδυασμό πενικιλίνης και αμινογλυκοσίδης7,15.

• Χορήγηση κορτικοστεροϊδών στην περίπτωση ασθενών με νόσους του κολλαγόνου.

• Μετάγγιση αίματος διατηρώντας τιμές αιματοκρίτη άνω του 30% προσέχοντας να μην ανεβεί η αρτηριακή πίεση στα «φυσιολογικά» επίπεδα για να μην προκαλέσουμε αιμορραγίες.

• Θα πρέπει να αποφευχθεί η χρήση βρογχοδιασταλτικών διότι, λόγω της παράπλευρης αγγειοδιασταλτικής τους δράσης, δυνατόν να προκαλέσουν νέα αιμορραγικά επεισόδια20

. • Αφού σταθεροποιηθεί ο ασθενής, ξεκινάμε το συντομότερο δυνατό αναπνευστική φυσιοθεραπεία.

• Χορήγηση ADH. Κάποιοι συγγραφείς αναφέρουν πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα μετά τη χρήση της σε ασθενείς με ακατάσχετη αιμορραγία. Το δοσολογικό σχήμα που ακολούθησαν ήταν 20 U άπαξ σε 15 λεπτά και στη συνέχεια συνεχή ενδοφλέβια έγχυση 0,2 U/min για 36 ώρες. Ο μηχανισμός δράσης της βαζοπρεσίνης είναι ο ακόλουθος: Ενεργώντας στο λείο μυϊκό χιτώνα των αρτηριδίων διαμέσου αύξησης της ενδοκυτταρικής συγκέντρωσης της τριφωσφορικής ινοσιτόλης κινητοποιεί το ενδοκυτταρικό ασβέστιο προκαλώντας αγγειοσύσπαση21.

• Μηχανικός αερισμός με θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP). Μερικοί συγγραφείς υποστηρίζουν οτι όλοι οι ασθενείς με μαζική αιμόπτυση πρέπει να διασωληνώνονται για να καθαρίζεται το τραχειοβρογχικό δέντρο και αν είναι απαραίτητο να τίθεται μηχανικός αερισμός με PEEP. Αυτό προσφέρει όχι μόνο καλύτερη οξυγόνωση, αλλά αυξάνοντας την ενδοθωρακική πίεση επιπωματίζεται το σημείο της αιμορραγίας22.

 

Η εφαρμογή της συντηρητικής αντιμετώπισης ελαττώνει την αιμορραγία σε ποσοστό 87% εντός τεσσάρων ημερών, δίνοντας απαραίτητο χρόνο για τις επόμενες διαγνωστικές και θεραπευτικές ενέργειες15.

 

 

Επεμβατικες Μεθοδοι

Η εισαγωγή και στην συνέχεια η ευρεία διάδοση των ενδοβρογχικών μεθόδων ελέγχου της αιμορραγίας έφεραν επανάσταση στην αντιμετώπιση της μαζικής αιμόπτυσης.

 

Πρώτος ο Sahebjaimi το 1976 εισήγαγε τη χρήση κρύου φυσιολογικού ορού κατά τη βρογχοσκόπηση για αντιμετώπιση της αιμορραγίας7. Το μυϊκό τοίχωμα των βρογχικών αγγείων απαντά στο κρύο με αγγειόσπασμο, όπως άλλωστε και τα περιφερικά αγγεία. O ασθενής τοποθετείται σε θέση Trendelenburg για να διευκολυνθεί η αποβολή αίματος από τη τραχεία. Αν θεωρηθεί απαραίτητο χορηγούνται ηρεμιστικά (λοραζεπάμη 10-15 mg ενδοφλεβίως). Υπό τοπική αναισθησία εισάγεται το άκαμπτο βρογχοσκόπιο. Αναρροφώνται το αίμα και τα πήγματα από την τραχεία για να γίνει ορατή η προέλευση της αιμορραγίας. Ακολούθως καθετηριάζεται με το βρογχοσκόπιο ο υγιής πνεύμονας και ο ασθενής αερίζεται. Όταν ο ασθενής σταθεροποιηθεί με βάση τις τιμές των αερίων αίματος το βρογχοσκόπιο ανασύρεται από τον υγιή βρόγχο και καθετηριάζεται ο πάσχων πνεύμονας. Μετά την αναρρόφηση του αίματος και των πηγμάτων γίνεται έγχυση 50 ml κρύου φυσιολογικού ορού τα οποία αναρροφώνται μετά την πάροδο 15 δευτερολέπτων. Ακολουθεί όπως προηγουμένως αερισμός του υγιούς πνεύμονα. Έτσι συνεχίζουμε με αυτό τον τρόπο με εναλλαγές πλύσεων και αερισμού εγχύοντας και αναρροφώντας συνολικά περισσότερο από 1 λίτρο φυσιολογικού ορού. Όταν παρατηρηθεί μείωση της αιμορραγίας μπορούμε να ανασύρουμε το βρογχοσκόπιο στην τραχεία αερίζοντας έτσι ταυτόχρονα και τους δύο πνεύμονες. Σε αυτό το σημείο μπορούμε να εισάγουμε ένα εύκαμπτο βρογχοσκόπιο για πληρέστερο έλεγχο του βρογχικού δέντρου. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου είναι υψηλή και έχουν αναφερθεί ποσοστά επιτυχίας έως 96%7. Είναι σημαντικό, ανεξάρτητα αν ο ασθενής παρουσιάσει ή όχι νέο αιμορραγικό επεισόδιο, να επαναλάβουμε μια νέα βρογχοσκόπηση με άκαμπτο ή εύκαμπτο βρογχοσκόπιο μέσα στις επόμενες 48 ώρες για να αναρροφήσουμε τα εναπομείναντα πήγματα στο τραχειοβρογχικό δέντρο. Πρέπει να τονιστεί οτι αυτή η μέθοδος αποτελεί μία πρόσκαιρη παροδική αντιμετώπιση και όχι οριστική θεραπεία. Πρέπει το συντομότερο δυνατό να δρομολογείται μια οριστική αντιμετώπιση. Παρόλα αυτά πρέπει να επισημάνουμε την αξία και την αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου που άλλωστε προτείνουν όλοι οι συγγραφείς ως πρώτο μέσο αντιμετώπισης της μαζικής αιμόπτυσης.

 

Στους ασθενείς στους οποίους οι πλύσεις απέτυχαν να ελέγξουν την αιμορραγία πραγματοποιείται επιπωματισμός με καθετήρα και μπαλόνι, μία μέθοδος που πρώτος εισήγαγε ο Hiebert το 19747. Ένας καθετήρας τύπου Fogarty με τη βοήθεια ενός εύκαμπτου βρογχοσκοπίου τοποθετείται στον τμηματικό βρόγχο που αιμορραγεί και παραμένει με φουσκωμένο το μπαλονάκι μέχρι την επόμενη βρογχοσκόπηση που θα γίνει μέσα στις επόμε- νες ώρες. Αποτελεσματική μέθοδος η οποία συνήθως χρησιμοποιείται προεγχειρητικά σε χειρουργήσιμους ασθενείς. Επιτρέπει μία ακριβή εντόπιση της βλάβης και στη συνέχεια δίνει τη δυνατότητα περιορισμένης χειρουργικής εκτομής.

 

Η ιατρική κοινότητα δέχτηκε με ενθουσιασμό τα αποτελέσματα της μελέτης που ανακοίνωσε το 1977 ο Remy, ο οποίος αντιμετώπισε με εμβολισμό της βρογχικής αρτηρίας 104 ασθενείς με μαζική αιμόπτυση23. Σε 96 περιπτώσεις (92,3%) επιτεύχθηκε ο άμεσος έλεγχος της αιμορραγίας και μόλις 6 ασθενείς '286,25%) παρουσίασαν υποτροπή 2-7 μήνες μετά τον εμβολισμό. Από τότε μέχρι σήμερα εκατοντάδες εργασίες έχουν ανακοινωθεί παρουσιάζοντας τον αρτηριακό εμβολισμό ως τη βασικότερη μέθοδο αντιμετώπισης της μαζικής αιμόπτυσης. Ο εμβολισμός μπορεί να πραγματοποιηθεί σε πρώτο χρόνο κατά τη διάρκεια της αγγειογραφίας η οποία γίνεται για τον εντοπισμό του σημείου της αιμορραγίας. Ο εμβολισμός σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να αποτελέσει την εναλλακτική λύση στη χειρουργική προσέγγιση ασθενών για την οριστική αντιμετώπιση της μαζικής αιμόπτυσης. Ενδείξεις για εμβολισμό είναι:

1. Aμφοτερόπλευρες βλάβες.

2. Αδυναμία εντόπισης του σημείου αιμορραγίας.

3. Παρουσία πολλαπλών σημείων αιμορραγίας.

4. Κυστική ίνωση.

5. Μη εξαιρέσιμος πρωτοπαθής ή μεταστατικός όγκος.

6. Υποτροπιάζουσα αιμόπτυση αφού προηγήθηκε χειρουργική αντιμετώπιση.

7. Ασθενής με μειωμένες αναπνευστικές εφεδρείες (μειωμένη κατά 40% ζωτική χωρητικότητα σε σχέση με την αναμενόμενη τιμή)4,24.

 

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στην ανατομία των τροφοφόρων αγγείων του τραχειοβρογχικού δέντρου και την ύπαρξη ανατομικών παραλλαγών που αφορούν αγγεία που αρδεύουν το νωτιαίο μυελό. Ο κίνδυνος πρόκλησης τετραπληγίας πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη σε σχέση με την υπόλοιπη κλινική εικόνα. Ο επεμβατικός ακτινολόγος πρέπει να είναι εκπαιδευμένος και γνώστης αυτών των ανατομικών παραλλαγών.

 

Η παρακολούθηση των προκλητών σωματοαισθητικών δυναμικών κατά τη διάρκεια της εξέτασης και πριν προχωρήσουμε στον εμβολισμό μπορεί να βοηθήσει την αποφυγή αυτής της σοβαρότατης επιπλοκής1. Επίσης η χρήση σωματιδίων μεγαλύτερου μεγέθους μπορεί να αποτρέψει την απόφραξη των αγγείων του νωτιαίου μυελού7.

 

Η μαζική αιμόπτυση οφείλεται συνήθως σε αιμορραγία από τη συστηματική κυκλοφορία. Συνεπώς ο εμβολισμός της βρογχικής αρτηρίας πιθανότατα θα οδηγήσει σε διακοπή της αιμόπτυσης. Αποτυχία ελέγχου της αιμορραγίας μετά επιτυχή εμβολισμό σημαίνει ύπαρξη αιμόπτυσης από άλλη συστηματική προέλευση, συνήθως από την έσω μαστική αρτηρία ή από την πνευμονική κυκλοφορία7.

Η υποτροπή μπορεί να οφείλεται σε ατελή εμβολισμό (λόγω κακής εκτίμησης των παράπλευρων μη βρογχικών αγγείων της συστηματικής κυκλοφορίας), επαναγγείωση (λόγω εξέλιξης της υποκείμενης νόσου) ή επανασυρραγγοποίηση των εμβολισμένων αγγείων3.

 

Ασθενείς με ασπεργίλλωμα παρουσιάζουν συχνά υποτροπή μετά από επεισόδιο μαζικής αιμόπτυσης το οποίο αντιμετωπίζεται με αρτηριακό εμβολισμό της βρογχικής αρτηρίας. Στους ασθενείς αυτούς, ο εμβολισμός θεωρείται προσωρινή αντιμετώπιση μέχρι την οριστική λύση η οποία δεν είναι άλλη από τη χειρουργική αντιμετώπιση. Πιθανόν ο λόγος για τον οποίο έχουμε υποτροπές μετά από εμβολισμό της βρογχικής αρτηρίας είναι οτι τα ασπεργιλλώματα συνήθως συναντούνται στα οπίσθια τμήματα των άνω λοβών όπου αιματώνονται από αγγειακούς κλάδους προερχόμενους από τη μασχαλιαία και υποκλείδιο αρτηρία7.

 

Για τον εμβολισμό χρησιμοποιούνται συνήθως σωματίδια μικρής διαμέτρου τύπου πολυβινιλαλκοόλης (Ivalon) ή άλλα συνθετικά πολυμερή (Ethibloc, IBC, NBC). Το gelfoam, το οποίο πρωτοχρησιμοποίησε ο Reny δεν χρησιμοποιείται πλέον λόγω της μη μονιμότητας που παρουσιάζει.

 

Οι περισσότεροι συγγραφείς παρουσιάζουν τον αρτηριακό εμβολισμό ως μια μέθοδο αποτελεσματική ως προς τον άμεσο έλεγχο της αιμορραγίας με ποσοστά επιτυχίας 86%-94%. Όμως μακροπρόθεσμα πάνω από το 40% των ασθενών παρουσιάζουν υποτροπή, λόγος για τον όποιο δεν μπορεί να καταστεί ο εμβολισμός εναλλακτική λύση στη χειρουργική, παρά μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις7,24.

 

Κάποιοι συγγραφείς προτείνουν την «απομόνωση» του πάσχοντα πνεύμονα από τον υγιή με τη χρήση ενός σωλήνα διπλού αυλού τύπου Carlens ή την εκλεκτική διασωλήνωση του υγιούς πνεύμονα. Οι σωλήνες διπλού αυλού έχουν μικρή διάμετρο, πράγμα που δεν επιτρέπει την αναρρόφηση μεγάλης ποσότητας αίματος και πηγμάτων, ενώ δεν είναι δυνατό να εισαχθεί το ινοπτικό βρογχοσκόπιο. Κρύβουν ακόμα κάποιους κινδύνους όπως μετατόπιση του σωλήνα με συνέπεια απώλεια του επιθυμητού αποτελέσματος της «πνευμονικής απομόνωσης», τραυματισμό του λάρυγγα, ρήξη της τραχείας4. Στην περίπτωση όπου έχουν εισροφηθεί σημαντικές ποσότητες αίματος παρατηρείται σοβαρή υποξαιμία. Σε αυτή την περίπτωση δεν αρκεί να οξυγονώνουμε τον ασθενή αερίζοντας ένα πνεύμονα. Το ενδοπνευμονικό shunt και η διαταραχή αερισμού/αιμάτωσης μπορούν να αφήσουν μια ανεπαρκή επιφάνεια για την ανταλλαγή αερίων, ειδικά σε ασθενείς με μειωμένες αναπνευστικές εφεδρείες7.

 

Άλλες μέθοδοι για τον έλεγχο των μαζικών αιμοπτύσεων έχουν κατά καιρούς προταθεί με περιορισμένη όμως επιτυχία και απήχηση όπως ενδοβρογχική έγχυση επινεφρίνης24, τοπική έγχυση διαλυμάτων ινοδογόνου - θρομβίνης3,7, χρήση του Nd: YAG laser για την αντιμετώπιση αιμορραγούντος ενδοβρογχικού όγκου7, ακτινοβολία7, διαδερμική παροχέτευση πνευμονικού αποστήματος, τοπική ενδοβρογχική ή διαδερμική ενστάλαξη ιωδιούχου νατρίου ή καλίου εντός της πνευμονικής κοιλότητας σε ασθενείς με ασπεργίλλωμα 7.

 

 

Χειρουργικη αντιμετωπιση της μαζικης αιμοπτυσης

Η εκτομή του πάσχοντος τμήματος του πνεύμονα φαίνεται οτι, για την πλειονότητα των ασθενών, είναι η πλέον αποτελεσματική μέθοδος ελέγχου της μαζικής αιμόπτυσης καθώς και προστασίας από υποτροπές στο μέλλον7. Κατά τα τελευταία χρόνια, φαίνεται οτι κυρίως η χειρουργική αντιμετώπιση και όχι τόσο οι συντηρητικές μέθοδοι, έχει συντελέσει στη μείωση του ποσοστού θνητότητας. Η πλειοψηφία των συγγραφέων συστήνουν μια πιο επιθετική χειρουργική προσέγγιση, αν όχι άμεση αλλά εντός ολίγων ημερών από το επεισόδιο, θεωρώντας την ως τη μόνη οριστική θεραπεία.

 

Είναι αλήθεια οτι η επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση ασθενών με μαζική αιμόπτυση έχει σημαντικά μεγαλύτερη θνητότητα από την εκλεκτική αφαίρεση πνευμονικού παρεγχύματος (24,5% έναντι 16,4%)7. Ειδικά η επείγουσα πνευμονεκτομή παρουσιάζει εξαιρετικά υψηλά ποσοστά θνητότητας που ανέρχονται σε ποσοστό 67%. Αυτό οφείλεται σε πιθανή ενεργή αιμορραγία κατά τη διάρκεια της επέμβασης και στο γεγονός οτι κατά τη διάρκεια της επέμβασης ο υγιής πνεύμονας βρίσκεται αναγκαστικά προς τα κάτω. Έτσι, μετά το πέρας του χειρουργείου, ο ασθενής παρουσιάζει σοβαρότατο πρόβλημα αερισμού διότι ο ένας πνεύμονας είναι χειρουργημένος και ο άλλος πλήρης αίματος και μολυσμένου υλικού. Η χρήση ενδοτραχειακού σωλήνα διπλού αυλού φαίνεται να δίνει κάποιες λύσεις σεαυτό το σοβαρό πρόβλημα. Ένας ακόμα σημαντικός παράγοντας που οδηγεί στην αύξηση των ποσοστών θνητότητας και νοσηρότητας μετά από επείγον χειρουργείο είναι οι μειωμένες αναπνευστικές εφεδρείες των ασθενών. Αντίθετα, στην περίπτωση εκλεκτικών επεμβάσεων, αυτές πραγματοποιούνται σε ασθενείς που δεν αιμορραγούν, στους οποίους έχει μελετηθεί διεξοδικά η αναπνευστική λειτουργία και έχουμε σαφείς πληροφορίες για την υποκείμενη νόσο.

 

Σήμερα, ο προεγχειρητικός έλεγχος της αιμορραγίας είναι εφικτός σχεδόν σε όλους τους ασθενείς με μαζική αιμόπτυση που προγραμματίζονται για χειρουργείο. Η χρήση μέσων ενδοβρογχικού ελέγχου και η ακριβής γνώση της έκτασης της νόσου μας επιτρέπει ένα λεπτο- μερή σχεδιασμό της επέμβασης με σκοπό τη διατήρηση όσο το δυνατό περισσότερου λειτουργικού πνευμονικού παρεγχύματος4.

 

Τα κριτήρια επιλογής ασθενών για εκλεκτική χειρουργική αντιμετώπιση της μαζικής αιμόπτυσης είναι τα εξής:

1. Εντοπισμένο σημείο αιμορραγίας.

2. Ικανοποιητικές αναπνευστικές εφεδρείες (ταχέως εκπνεόμενος όγκος αέρα στο πρώτο δευτερόλεπτο, FEV1 >1,2 L)7.

3. Εξαιρέσιμος όγκος με απουσία μεταστάσεων.

4. Απουσία βαλβιδοπάθειας της μιτροειδούς η οποία χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης.

5. Απουσία ιατρικών αντενδείξεων.

 

Υπάρχουν όμως και ενδείξεις για επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση (μέσα σε 24 - 48 ώρες από τον αρχικό έλεγχο) ασθενών με μαζική αιμόπτυση. Πρόκειται για ασθενείς στους οποίους οποιαδήποτε άλλη μέθοδος έχει μεγαλύτερη θνητότητα από τη χειρουργική αντιμετώπιση.

 

Στις παρακάτω περιπτώσεις, η χειρουργική επέμβαση αποτελεί τη μόνη ενδεδειγμένη λύση:

1. Ασπεργίλλωμα σε ανοσοκατασταλμένο ασθενή (η αιμορραγία μπορεί να υποτροπιάσει κατακλυσμιαία μετά την εφαρμογή των συντηρητικών μεθόδων).

 

2. Απόστημα πνεύμονα που έχει προκαλέσει ρήξη μεγάλου αγγείου (στις απλές ακτινογραφίες θώρακα εμφανίζεται ως κοιλότητα με παρουσία ενός μετακινούμενου κατά ύψος υδραερικού επιπέδου).

 

3. Απόφραξη κύριου βρόγχου με πήγματα που δεν κατέστη δυνατό να αναρροφηθούν με τη χρήση άκαμπτου βρογχοσκοπίου (σπάνιο).

 

4. Αποτυχία κάθε συντηρητικής μεθόδου (σπανιότατο).

 

Η συνηθέστερη επέμβαση είναι η εκτομή του πάσχοντος τμήματος του πνεύμονα με διατήρηση όσο το δυνατόν περισσότερου πνευμονικού παρεγχύματος. Η λοβεκτομή είναι η προτιμότερη επέμβαση, διότι επιβαρύνει λιγότερο τ

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE