Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Πνευμονονεφρικό Σύνδρομο
Ο όρος πνευμονονεφρικό σύνδρομο αποδίδεται στο συνδυασμό διάχυτης κυψελιδικής αιμορραγίας και ταχέ- ως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας. Αποτελεί ως επί το πλείστον εκδήλωση αυτοάνοσου συστηματικού νοσήματος, συμπεριλαμβανομένου και του συνδρόμου Goodpasture. Διάφοροι μηχανισμοί ενέχονται στη παθογένεση του συνδρόμου όπως anti-GBM αντισώματα, ANCA, ανοσοσυμπλέγματα, θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια. Η υποκείμενη ιστολογική πνευμονική βλάβη είναι αγγειίτιδα των μικρού μεγέθους αγγείων, η οποία χαρακτηρίζεται από μια φλεγμονώδη καταστρεπτική διαδικασία που εντοπίζεται στα αρτηριόλια, φλεβίδια και πιο συχνά στα κυψελιδικά τριχοειδή (νεκρωτική πνευμονική τριχοειδίτιδα). Η αιμόπτυση είναι η πλέον συχνή κλινική εκδήλωση της διάχυτης κυψελιδικής αιμορραγίας. Ένα ποσοστόόμως των ασθενών (30- 35%) είναι δυνατό να έχουν διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία και να μη παρουσιάζουν αιμόπτυση. Στις περιπτώσεις αυτές είναι συμβατά με τη διάγνωση: 1) ακτινογραφία θώρακος με πολλαπλές, συρρέουσες, κυψελιδικού τύπου σκιάσεις, 2) απότομη πτώση του αιματοκρίτη, 3) αιμορραγικό βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα και 4) η αύξηση του Kco. Σε ασθενείς με διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία και νεφρική συμμετοχή θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο νεφρικής βιοψίας προκειμένου να τεκμηριωθεί η διάγνωση και να χορηγηθεί η κατάλληλη θεραπεία. Το πνευμονονεφρικό σύνδρομο συνοδεύεται από σημαντική νοσηρότητα και υψηλή θνητότητα καθώς και με εξίσου απειλητική για τη ζωή τοξικότητα από την απαιτούμενη ανοσοκατασταλτική αγωγή. Η συνήθως κεραυνοβόλος πορεία του απαιτεί άμεση διάγνωση και έγκαιρη θεραπεία, με υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και κυτταροστατικών καθώς και την αρωγή της πλασμαφαίρεσης σε ορισμένες περιπτώσεις. Ο ρόλος νέων παραγόντων όπως των anti-TNFa, ερευνάται. Πνεύμων 2006, 19(3):168-179.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο όρος «πνευμονονεφρικό σύνδρομο» χρησιμοποιείται για την περιγραφή του συνδυασμού διάχυτης κυψελιδικής αιμορραγίας και ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας στο πλαίσιο αυτοάνοσου ως επί το πλείστον συστηματικού νοσήματος, συμπεριλαμβανομένου και του συνδρόμου Goodpasture. Το σύνδρομο συνήθως έχει κεραυνοβόλο πορεία και η έγκαιρη διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπισή του είναι απαραίτητες για τη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας και την αντιμετώπιση της αναπνευστικής ανεπάρκειας.

 

Αρκετές δεκαετίες μετά από την πρώτη περιγραφή του συνδυασμού διάχυτης κυψελιδικής αιμορραγίας και σπειραματονεφρίτιδας από τον Goodpasture το 1919, έγινε σαφές οτι στην παθογένεση του πνευμονονεφρικού συνδρόμου συμμετέχουν ποικίλοι μηχανισμοί1. Οι σημαντικότεροι από αυτούς περιλαμβάνουν το σχηματισμό αντισωμάτων κατά της βασικής μεμβράνης (anti- GBM), αντισωμάτων κατά του κυτταροπλάσματος των ουδετεροφίλων (ANCA), ανοσοσυμπλεγμάτων και τη θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια (Πίνακας 1)2-7.

 

 

1. ΠΝΕΥΜΟΝΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΕ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ- ΣΥΝΔΡΟΜΟ GOODPASTURE

Το σύνδρομο του Goodpasture ή η νόσος του Goodpasture είναι ιδιαίτερα σπάνια (1 περίπτωση ανά 1.000.000 κατοίκων ανά έτος). Προσβάλλει κυρίως άτομα της Καυκάσιας φυλής, οποιασδήποτε ηλικίας (η επίπτωση παρουσιάζει δυο αιχμές στη τρίτη και έβδομη δεκαετία) με μικρή υπεροχή των ανδρών8. Έχει περιγραφεί σε αδέλφια και σε ομοζυγώτες διδύμους, ενώ υπάρχουν ενδείξεις οτι εκτός των γενετικών και περιβαλλοντικοί παράγοντες όπως το κάπνισμα, οι λοιμώξεις και η έκθεση σε υδρογονάνθρακες εμπλέκονται στην παθογένειά του9,16. Περισσότερο από το 80% των ασθενών φέρει τα HLA αλλήλια DR15 ή DR4 ενώ τα DR7 και DR1 ανευρίσκονται σπανίως, γεγονός που πιθανά υποδηλώνει τον προστατευτικό ρόλο των δυο τελευταίων9,14,15.

 

Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου είναι, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, αποτέλεσμα της ταυτόχρονης προσβολής των πνευμόνων και των νεφρών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ασθενείς με anti-GBM αντισώματα εμφανίζουν είτε μόνο διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία είτε μόνο σπειραματονεφρίτιδα, γεγονός που θα μπορούσε να αποδοθεί στις δομικές διαφορές που υπάρχουν μεταξύ κυψελίδας και σπειράματος17. Μια από αυτές είναι η απουσία «παραθύρων» (fenestrae) στο ενδοθήλιο των κυψελιδικών τριχοειδών, σε αντίθεση με εκείνο του σπειράματος, που θα μπορούσε να συσχετιστεί με μειωμένη πρόσβαση των anti-GBM αντισωμάτων στη βασική μεμβράνη των κυψελιδικών τριχοειδών. Την υπόθεση αυτή ενισχύουν αποτελέσματα πειραματικών μελετών και η κλινική παρατήρηση οτι η διάχυτη κυψελιδική αι- μορραγία συχνά έπεται ερεθισμάτων, τα οποία αυξάνουν τη διαπερατότητα των πνευμονικών τριχοειδών, όπως ιογενείς λοιμώξεις, εισπνοή τοξικών καπνών ή άλλων ουσιών και υπερφόρτωση υγρών17. Ποσοστό 5-10% των ασθενών με σύνδρομο Goodpasture εμφανίζονται χωρίς κλινικά εμφανή νεφρική προσβολή. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί τα anti-GBM αντισώματα στον ορό να είναι αρνητικά και η διάγνωση να βασιστεί μόνο στην ανάδειξη γραμμικού προτύπου ανοσοφθορισμού κατά μήκος της κυψελιδικής μεμβράνης, σε βιοψία πνεύμονα (εναπόθεση IgG anti-GBM αντισωμάτων).

 

 

2. ΠΝΕΥΜΟΝΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΕ ANCA-ΘΕΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ

Αυτοαντισώματα τύπου ANCA ανιχνεύονται στην κυκλοφορία των περισσότερων ασθενών με πνευμονονεφρικό σύνδρομο4-7. Αν και η παρουσία τους δε τεκμηριώνει συγκεκριμένη διάγνωση, ύπαρξη θετικών ANCA, σε συνδυασμό με συμβατή κλινική εικόνα, περιορίζει τη διαφορική διάγνωση σε τρεις νοσολογικές οντότητες: κοκκιωμάτωση Wegener, μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα και σύνδρομο Churg-Strauss5.

 

Τα ANCA περιγράφηκαν για πρώτη φορά το 198218 ενώ η σχέση τους με τη νόσο Wegener τρία χρόνια αργότερα19,20. Περιλαμβάνουν δύο κυρίως κατηγορίες αντισωμάτων βάσει του προτύπου, που εμφανίζουν μονιμοποιημένα σε αιθανόλη ουδετερόφιλα, στον έμμεσο ανοσοφθορισμό: α) διάχυτο, κοκκώδες, κυτταροπλασματικό πρότυπο (c-ANCA) και β) περιπυρηνικό πρότυπο (p-ANCA)21. Το κυτταροπλασματικό πρότυπο (c-ANCA) έχει συσχετιστεί με υψηλή ειδικότητα (55-88%) για την κοκκιωμάτωση Wegener, ιδιαίτερα σε ενεργό νόσο20. Περιπυρηνικό πρότυπο (p-ANCA) παρατηρείται πιο συχνά σε ασθενείς με νεκρωτική (ανοσοπενική) σπειραματονεφρίτιδα, μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα (40-80% των ασθενών) καθώς και σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με σύνδρομο Churg-Strauss (περίπου 70%). Έχει επίσης ανιχνευθεί, εκτός από τις αγγειίτιδες, σε άλλα αυτοάνοσα νοσήματα όπως, φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, ρευματοειδή αρθρίτιδα, αυτοάνοση ηπατίτιδα καθώς και σε λοιμώδεις και νεοπλασματικές νόσους21. Η τεχνική του έμμεσου ανοσοφθορισμού, αν και είναι η περισσότερο διαδεδομένη για την ανίχνευση των ANCA, δε δίνει πληροφορίες για τα ειδικά αντιγόνα- στόχους των ANCA. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιείται ανοσοενζυμική μέθοδος (ELISA) με τη βοήθεια της οποίας έχει βρεθεί οτι το μείζον αντιγόνο στόχος για τα c-ANCA είναι η πρωτεϊνάση 3 (PR3-ANCA) και για τα p-ANCA η μυελοϋπεροξειδάση (MPO-ANCA)22,23. Η ειδικότητα των τελευταίων είναι πολύ μικρότερη από αυτή των c-ANCA επειδή ανοσοφθορισμός τύπου p-ANCA έχει περιγραφεί και επί παρουσίας αντισωμάτων κατά διαφόρων άλλων ουδετεροφιλικών ενζύμων όπως της πρωτεΐνης που αυξάνει τη βακτηριοκτόνο διαπερατότητα (BPI), της ελαστάσης, της καθεψίνης, της λακτοφερρίνης και άλλων20.

 

Ο ρόλος των ANCA στην παθογένεση των νοσημάτων με τα οποία συνδέονται, συμπεριλαμβανομένου και του πνευμονονεφρικού συνδρόμου, παραμένει ασαφής. Το γεγονός οτι ANCA δεν ανιχνεύονται σε όλους τους ασθενείς με κοκκιωμάτωση Wegener, αλλά μόνο στο 55% αυτών που παρουσιάζουν περιορισμένη μορφή της νόσου (απουσία νεφρικής προσβολής) και σε 88% αυτών στους οποίους συνυπάρχει σπειραματονεφρίτιδα, έθεσε υπό αμφισβήτηση τον παθογενετικό τους ρόλο24. Πρόσφατα όμως δεδομένα υποστηρίζουν την άποψη οτι τα ANCA διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη φλεγμονή και βλάβη των αγγείων25. Οι Schlieben και συνεργάτες περιέγραψαν την πρώτη περίπτωση πνευμονονεφρικού συνδρόμου σε νεογνό μετά από παθητική μεταφορά MPO-ANCA δια μέσου του πλακούντα26. Η πλειονότητα των αντιγόνων στόχων των ANCA (όπως PR3 και MPO)είναι πρωτεολυτικά ένζυμα που εμπεριέχονται στα αζουρόφιλα κοκκία των ουδετεροφίλων20,27,28. Διάφοροι παράγοντες ικανοί να οδηγήσουν σε ενεργοποίηση, αποκοκκίωση και αύξηση του οξειδωτικού δυναμικού των ουδετεροφίλων προκαλούν την έκφραση ποικίλλων ενζύμων (μεταξύ αυτών των PR3, MPO, BPI και LF) στην κυτταρική επιφάνεια, όπου μπορεί να εντοπιστούν από ειδικά αντισώματα. Επιπρόσθετα, η απελευθέρωσή τους στον εξωκυττάριο χώρο επιτρέπει τη σύνδεση του αντιγόνου με το αντίστοιχο ANCA αντίσωμα, καταλήγοντας σε περαιτέρω ενεργοποίηση των ουδετεροφίλων, αύξηση του οξειδωτικού stress, αποκοκκίωση και απελευθέρωση κυτταροκινών. Ορισμένα από αυτά τα πρωτεολυτικά ένζυμα, όπως η PR3, προσδένονται στο ενδοθήλιο των αγγείων προκαλώντας άμεση βλάβη. Περαιτέρω πρόσδεση των ANCA αντισωμάτων με την PR3 στην επιφάνεια του ενδοθηλίου, ενεργοποιεί την έκφραση συγκολλητικών μορίων, όπως ELAM-1, και την απελευθέρωση κυτταροκινών, όπως της ιντερλευκίνης- 8. Τα μόρια αυτά, μέσω συσσώρευσης ουδετεροφίλων και ενίσχυσης της πρόσδεσης των κυττάρων αυτών στο ενδοθήλιο, προκαλούν φλεγμονή και βλάβη στο αγγει- ακό τοίχωμα. Τα παραπάνω θεωρούνται ως ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός των ισχαιμικών αλλοιώσεων που παρατηρούνται στις αγγειίτιδες που συνδέονται με ANCA20,21,27,29,30.

 

Νόσος του Wegener ή κοκκιωμάτωση του Wegener

Χαρακτηρίζεται από συστηματική νεκρωτική αγγειίτιδα, κοκκιωματώδη νεκρωτική φλεγμονή των αεροφόρων οδών (ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού συστήματος) και νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα31,32. Σε μικρό ποσοστό ασθενών έχει περιγραφεί μια περιορισμένη μορφή της νόσου η οποία χαρακτηρίζεται από απουσία νεφρικής προσβολής33,34.

 

Οι πνεύμονες προσβάλλονται σε ποσοστό 90% των περιπτώσεων, ενώ οι κλινικές εκδηλώσεις και τα απεικονιστικά ευρήματα της νόσου από τους πνεύμονες και τους αεραγωγούς ποικίλλουν27,35-37. Στη βιοψία του πνεύμονα διαγνωστικά κριτήρια αποτελούν η συνύπαρξη: α) κοκκιώματος, β) φλεγμονής του αγγειακού τοιχώματος (αρτηριολίων, φλεβιδίων ή τριχοειδών) και γ) περιοχών γεωγραφικής νέκρωσης38.

 

Η επίπτωση της νόσου υπολογίζεται σε 8,5 νέα περιστατικά ανά εκατομμύριο πληθυσμού ανά έτος με αναλογία ανδρών-γυναικών 1:1. Συνήθως προσβάλλει άτομα της Καυκάσιας φυλής (80-97%), με μέση ηλικία στη διάγνωση τα 40-55 έτη, αν και άτομα οποιασδήποτε ηλικίας μπορεί να προσβληθούν από τη νόσο39.

 

Η διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία, η οποία οφείλεται σε αγγειίτιδα των μικρού μεγέθους αγγείων, μπορεί να είναι η αρχική ή και η μοναδική εκδήλωση από τους πνεύμονες της νόσου του Wegener, ενώ συχνά συνυπάρχει ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα40. Ορισμένες φορές είναι και η μοναδική εκδήλωση νέας παρόξυνσης της νόσου, σε περιστατικό που έχει δια- γνωστεί στο παρελθόν40. Η πρώιμη θνητότητα φαίνεται οτι είναι υψηλότερη στους ασθενείς που εμφανίζουν διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία σε σχέση με εκείνους στους οποίους η νόσος εκδηλώνεται με πιο τυπική κλινική και ιστολογική εικόνα. Η αιτία θανάτου είναι συνήθως νεφρική ή αναπνευστική ανεπάρκεια που οφείλονται στη νόσο ή περιστασιακά, ευκαιριακή λοίμωξη απότοκος της έντονης ανοσοκατασταλτικής αγωγής, στην οποία υποβάλλονται οι ασθενείς αυτοί.

 

 

Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα

Πρόκειται για συστηματική αγγειίτιδα των μικρού μεγέθους αγγείων, η οποία έχει κυρίως συσχετιστεί με ανοσοπενική νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα (80-100% των ασθενών), πνευμονική τριχοειδίτιδα (10-30%), δερματικές βλάβες και αρθραλγίες32,40,41. Εκτιμάται οτι 40-80% των ασθενών με μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα παρουσιάζουν ANCA, ως επί το πλείστον p-ANCA/MPOANCA. Η νόσος θεωρείται παραλλαγή της οζώδους πολυαρτηρίτιδας. Η διαφορά τους έγκειται στο οτι η οζώδης πολυαρτηρίτιδα προσβάλλει μόνον αρτηρίες ενώ η μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα αγγεία μικρότερου μεγέθους (αρτηριόλια, τριχοειδή, φλεβίδια)32. Η ανεύρεση θετικών p-ANCA/MPO-ANCA και ο αρνητικός ορολογικός έλεγχος για ηπατίτιδα Β είναι ενδεικτικά μικροσκοπικής πολυαγγειίτιδας, καθόσον η νόσος αυτή δεν συσχετίζεται με προηγηθείσα λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Β, εύρημα συχνό σε ασθενείς με οζώδη πολυαρτηρίτιδα. Η μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα έχει παρόμοιες εκδηλώσεις με τη νόσο του Wegener, αλλά δεν χαρακτηρίζεται από ανάπτυξη κοκκιωμάτων.

 

Πρόκειται για συχνή αιτία πνευμονονεφρικού συνδρόμου32. Η παρουσία τριχοειδίτιδας των πνευμονικών αγγείων αυξάνει σημαντικά την πρώιμη θνητότητα της νόσου. Εκτιμάται οτι ποσοστό 25% των ασθενών με κυψελιδική αιμορραγία πεθαίνουν κατά τη διάρκεια του πρώτου επεισοδίου. Τα άτομα που επιζούν εμφανίζουν ικανοποιητική ανταπόκριση στη θεραπεία, αλλά η υποτροπή είναι συνήθης, όπως εξάλλου συμβαίνει και με όλες τις άλλες αγγειίτιδες, οι οποίες αποτελούν αιτίες του πνευμονονεφρικού συνδρόμου. Υποτροπιάζοντα επεισόδια διάχυτης κυψελιδικής αιμορραγίας μπορεί να διαταράξουν την αρχιτεκτονική των πνευμόνων,καταλήγοντας είτε σε αποφρακτικό είτε σε περιοριστικό σύνδρομο όσον αφορά στο λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής40.

 

 

Σύνδρομο Churg-Strauss

Χαρακτηρίζεται από υπερηωσινοφιλία και συστηματική αγγειίτιδα και προσβάλλει ασθενείς με άσθμα ή/και αλλεργική ρινίτιδα42. Τα ιστολογικά κριτήρια του συνδρόμου περιλαμβάνουν: α) νεκρωτική αγγειίτιδα στους προσβεβλημένους ιστούς, β) διήθηση των ιστών από ηωσινόφιλα και γ) εξωαγγειακά κοκκιώματα. Υπολογίζεται οτι το 70% των ασθενών παρουσιάζουν θετικά p-ANCA/MPO-ANCA. Διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία είναι ασυνήθης στο σύνδρομο Churg-Strauss και συνδυάζεται με νεφρική προσβολή40. Γενικά, η προσβολή των νεφρών, στο σύνδρομο αυτό, είναι ηπιότερη συγκριτικά με τα σύνδρομα Wegener, Goodpasture και τη μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα.

 

Τέλος, οι Sieber και συνεργάτες43 έχουν περιγράψει ασθενή με κοκκιωματώδη αορτίτιδα, θετικά ANCA και πνευμονονεφρικό σύνδρομο.

 

 

3. ΠΝΕΥΜΟΝΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΕ ANCA-ΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ

Σπανιότατα στη νόσο του Behçet έχει περιγραφεί πνευμονονεφρικό σύνδρομο, πιθανά συνδεόμενο παθογενετικά με εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων σε μικρού μεγέθους αγγεία44. Η εμφάνιση αιμόπτυσης στους ασθενείς αυτούς είναι ως επί το πλείστον αποτέλεσμα της προσβολής των vasa vasorum των μεγάλων πνευμονικών αγγείων (κυρίως των αρτηριών) και του σχηματισμού ανευρυσμάτων που μπορεί να ραγούν (η πνευμονική προσβολή απαντάται σε λιγότερο από 5% των ασθενών με νόσο του Behçet).

 

Στην πορφύρα Henoch-Schönlein η προσβολή των πνευμόνων είναι σπάνια (6,5%) και μπορεί να αφορά σε οξεία τριχοειδίτιδα και διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία41. Σε ένα περιστατικό, το οποίο κατέληξε και μελετήθηκε με ανοσοφθορισμό, ανιχνεύθηκαν κοκκώδεις εναποθέσεις IgA αντισωμάτων κατά μήκος των πνευμονικών κυψελίδων. Το εύρημα αυτό συνηγορεί με εναπόθεση IgA ανοσοσυμπλεγμάτων, τα οποία προφανώς ενέχονται στην παθογένεση του συνδρόμου41,45.

 

Η IgA νεφροπάθεια αποτελεί νόσο αυτοπεριοριζόμενη και χαρακτηρίζεται από ασυμπτωματική αιματουρία και εναπόθεση IgA ανοσοσυμπλεγμάτων στο μεσάγγειο. Σπάνια επιπλέκεται από διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία41,46. Οι Lai και συνεργάτες περιέγραψαν τρία θανατηφόρα περιστατικά, στο ένα εκ των οποίων ανιχνεύθηκαν, με ανοσοφθορισμό, κοκκώδεις εναποθέσεις IgA και C3 κατά μήκος των πνευμονικών κυψελίδων, εικόνα συμβατή με εναπόθεση IgA ανοσοσυμπλεγμάτων46.

 

Η μικτή κρυοσφαιριναιμία τέλος, έχει περιγραφεί ως σπανιότατη αιτία πνευμονονεφρικού συνδρόμου5.

 

 

4. ΠΝΕΥΜΟΝΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΕ ANCA ΧΩΡΙΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ-ΙΔΙΟΠΑΘΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

Θεωρείται σχετικά συχνή αιτία πνευμονονεφρικού συνδρόμου5. Ο όρος «ιδιοπαθές πνευμονονεφρικό σύνδρομο» χρησιμοποιήθηκε τα τελευταία χρόνια για να περιλάβει τους ασθενείς, οι οποίοι παρουσιάζονται με διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία, ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα και θετικά ANCA (είτε c- ANCA/PR3-ANCA είτε p-ANCA/MPO-ANCA), χωρίς καμία άλλη εκδήλωση συστηματικής αγγειίτιδας και ως εκ τούτου δεν πληρούν τα κριτήρια προκειμένου να ενταχθούν σε άλλη νοσολογική οντότητα, γνωστή αιτία πνευμονονεφρικού συνδρόμου. Οι ασθενείς αυτοί συχνά παρουσιάζουν πυρετό, κακουχία, απώλεια βάρους, μυαλγίες και αρθραλγίες5. Η θνητότητα στην πρώτη εκδήλωση του συνδρόμου είναι υψηλή, ανερχόμενη περίπου στο 50%. Ορισμένοι θεωρούν το σύνδρομο ως μια περιορισμένη μορφή μικροσκοπικής πολυαγγειίτιδας ενώ ένας μικρός αριθμός ασθενών κατά τη νεκροψία παρουσιάζει ιστολογικά ευρήματα συμβατά με σύνδρομο του Wegener5.

 

 

5. ΠΝΕΥΜΟΝΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΕ ANCA-ΘΕΤΙΚΕΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΕΣ ΣΕ ΦΑΡΜΑΚΑ

Τα φάρμακα αποτελούν μια από τις δυνητικά «αναστρέψιμες» αιτίες ANCA-θετικής αγγειίτιδας, στo πλαίσιo της οποίας έχει περιγραφεί και εικόνα πνευμο- νονεφρικού συνδρόμου. Πιο συχνά προκαλούν p-ANCA/ MPO-ANCA αγγειίτιδα αν και c-ANCA/PR3-ANCA αγγειίτιδα έχει επίσης περιγραφεί47. Συχνότερα έχουν ενοχοποιηθεί η προπυλθειουρακίλη και η υδραλαζίνη.Εκτιμάται οτι στο 20% των ασθενών, που λαμβάνουν προπυλθειουρακίλη για νόσο του Grave's, ανιχνεύονται ANCA, ενώ ένα μικρό ποσοστό αυτών θα παρουσιάσει κλινικές εκδηλώσεις συστηματικής αγγειίτιδας με ή χωρίς πνευμονονεφρικό σύνδρομο48. Λιγότερο συχνά έχουν συσχετιστεί με ανάπτυξη πνευμονονεφρικού συνδρόμου η D-πενικιλλαμίνη, η αλλοπουρινόλη και η σουλφασαλαζίνη. Γενικά, η αντιμετώπιση συνίσταται στη διακοπή του φαρμάκου. Αν και το μέτρο αυτό συνήθως συνοδεύεται από ύφεση της νόσου, ορισμένοι ασθενείς, παρά τη διακοπή του υπεύθυνου φαρμάκου, εξακολουθούν να παρουσιάζουν θετικά ANCA ή και υποτροπιάζουσα νόσο, καταστάσεις που επιβάλλουν τη χορήγηση μακροχρόνιας ανοσοκατασταλτικής αγωγής.

 

 

6. ΠΝΕΥΜΟΝΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΝΟ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΘΕΤΙΚΑ ANTI-GBM ΚΑΙ ANCA

Σε ορισμένους ασθενείς με πνευμονονεφρικό σύνδρομο είναι δυνατή η ταυτόχρονη ανίχνευση anti-GBM και ANCA αντισωμάτων5,49,50. Η σημασία αυτού του ευρήματος παραμένει άγνωστη. Έχει διατυπωθεί η υπόθεση οτι βλάβη της μεμβράνης του σπειράματος από τα ANCA αποκαλύπτει «κρυμμένα» αντιγόνα της βασικής μεμβράνης, που επάγουν το σχηματισμό anti-GBM αντισωμάτων. Παραδόξως, οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν καλύτερη πρόγνωση συγκριτικά με εκείνους που εμφανίζουν μόνο anti-GBM αντισώματα (σύνδρομο Goodpasture)5,50-52.

 

 

7. ΠΝΕΥΜΟΝΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΕ ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ (ΜΕ ΤΗ ΜΕΣΟΛΑΒΗΣΗ ΑΝΟΣΟΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΩΝ Η/ΚΑΙ ANCA)

Όσον αφορά στα αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα, πνευμονονεφρικό σύνδρομο έχει συχνότερα περιγραφεί σε συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και σκληρόδερμα και σπάνια σε ρευματοειδή αρθρίτιδα και μεικτή νόσο του συνδετικού ιστού. Διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία επιπλέκει την πορεία της νόσου στο 2% των ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και συχνά συνδυάζεται με σπειραματονεφρίτιδα40,41,53,54. Σπάνια μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου54. Η ιστοπαθολογική εικόνα χαρακτηρίζεται από αγγειίτιδα μικρών αγγείων με τη μορφή φλεγμονής στο τοίχωμα αρτηριολίων, φλεβιδίων και τριχοειδών. Εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων ανιχνεύεται συχνά και στον πνεύμονα (βασική μεμβράνη) και στο νεφρό (μικροαγγειοπάθεια) με πιθανή εμπλοκή στην παθογένεση των βλαβών και των μηχανισμών της απόπτωσης40,41,53,54. Η πρόγνωση είναι πτωχή με θνητότητα που φτάνει το 70%-90%, από τις υψηλότερες u956 μεταξύ των αιτίων πνευμονονεφρικού συνδρόμου40,53,54. Στο 70% των ασθενών δεν ανευρίσκεται άλλη βλάβη στους πνεύμονες, πλην της κυψελιδικής αιμορραγίας.

 

Το πνευμονονεφρικό σύνδρομο είναι μια σπάνια αλλά δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή του σκληροδέματος, που πολλές φορές συνυπάρχει με πνευμονική ίνωση55. Στην περίπτωση αυτή η νεφρική ανεπάρκεια είναι νορμοτασική, σε αντίθεση με τη κλασσική υπερτασική νεφροπάθεια της νόσου. Η παθογένεση του συνδρόμου είναι άγνωστη. Σε ορισμένους ασθενείς ανιχνεύονται ANCA αντισώματα (πιο συχνά p-ANCA/ MPO-ANCA)55,56.

 

 

8. ΠΝΕΥΜΟΝΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΛΟΓΩ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑΣ

Πνευμονονεφρικό σύνδρομο έχει περιγραφεί στo πλαίσιo νοσημάτων που χαρακτηρίζονται από θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια όπως το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα, διάφορες κακοήθειες και λοιμώξεις.

 

Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Αρχικά ο όρος αυτός χρησιμοποιήθηκε για να χαρακτηρίσει τους ασθενείς, που παρουσίαζαν το συνδυασμό αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων και συνδρόμου υπερπηκτικότητας. Για τη διάγνωση της νόσου πρέπει να πληρούνται τα ακόλουθα κριτήρια: Α) Κλινικά κριτήρια: 1) θρόμβωση αγγείου (ένα ή περισσότερα επεισόδια θρόμβωσης αρτηριακής, φλεβικής ή των μικρών αγγείων) σε οποιοδήποτε όργανο ή ιστό, 2) επιπλοκές κύησης (ένας ή περισσότεροι ανεξήγητοι θάνατοι φυσιολογικού μορφολογικά εμβρύου κατά ή μετά τη 10η εβδομάδα κύησης ή μια ή περισσότερες πρόωρες γεννήσεις φυσιολογικού μορφολογικά νεογνού κατά ή μετά τη 34η εβδομάδα κύησης ή τρεις ή περισσότερες ανεξήγητες, αλλεπάλληλες αυτόματες εκτρώσεις πριν τη 10η εβδομάδα κύησης) και Β) Εργαστηριακά Κριτήρια: 1) αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (μέτρια ή υψηλά επίπεδα IgG ή IgM αντισωμάτων έναντι της καρδιολιπίνης στο αίμα, σε δυο ή περισσότερες μετρήσεις σε απόσταση 6 εβδομάδων) και 2) αντιπηκτικό του λύκου (στο αίμα, σε δυο ή περισσότερες μετρήσεις σε απόσταση 6 εβδομάδων). Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο διακρίνεται σε πρωτοπαθές όταν απουσιάζει άλλο, συνήθως αυτοάνοσο, νόσημα και δευτεροπαθές όταν συνυπάρχει είτε αυτοάνοσο (συχνότερα ΣΕΛ) είτε άλλο νόσημα57. Πνευμονονεφρικό σύνδρομο έχει περιγραφεί στο πλαίσιο οξέος καταστροφικού αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου, το οποίο εξελίσσεται σε χρονικό διάστημα λίγων ημερών (σπάνια εβδομάδων) και συχνά καταλήγει στο θάνατο57. Κλινικά, χαρακτηρίζεται από διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία, που καταλήγει σε σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του ενήλικα και νεφρική ανεπάρκεια με συνοδό κακοήθη υπέρταση, εξ αιτίας της οποίας το 25% των ασθενών μπορεί να οδηγηθεί σε αιμοδιάλυση57.

 

 

Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα

Πνευμονονεφρικό σύνδρομο έχει επίσης περιγραφεί σε ασθενείς με θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα, μια κεραυνοβόλο, πολυσυστηματική, συχνά θανατηφόρο νόσο, η οποία χαρακτηρίζεται από θρομβοκυτταροπενία, μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία και ισχαιμικές εκδηλώσεις οφειλόμενες στη συσσώρευση αιμοπεταλίων στο αρτηριακό σκέλος της μικροκυκλοφορίας58,59. Από πρόσφατες μελέτες, υπάρχουν ενδείξεις, οτι η ανεπάρκεια της μεταλλοπρωτεϊνάσης του πλάσματος ADAMTS-13 (vWF-cleavage protein-CP), η οποία είναι υπεύθυνη για την αποδόμηση του παράγοντα του von Willebrand, ενέχεται στην παθογένεση πολλών οικογενών και ιδιοπαθών περιπτώσεων της νόσου59,60. Σε ορισμένους ασθενείς έχουν ανιχνευθεί στον ορό αντισώματα κατά της μεταλλοπρωτεϊνάσης (anti-vWF-CP)60-62. Στους προδιαθεσικούς παράγοντες συγκαταλέγονται η εγκυμοσύνη, εκτεταμένα νεοπλάσματα και η χημειοθεραπεία. Η ανάδειξη θρόμβων υαλίνης στα αρτηριόλια, τα φλεβίδια και τα τριχοειδή, χωρίς να υπάρχουν ενδείξεις φλεγμονής του αγγειακού τοιχώματος, είναι διαγνωστική. Τα εργαστηριακά ευρήματα που επιβεβαιώνουν τη διάγνωση είναι αιμολυτική αναιμία με αρνητική τη δοκιμασία Coomb's, παρουσία σχιστοκυττάρων ή κατατετμημένων ερυθρών στο περι- φερικό αίμα σε συνδυασμό με θρομβοκυτταροπενία και ελάχιστη ενεργοποίηση των μηχανισμών πήξης. Πριν από την εφαρμογή της πλασμαφαίρεσης  η θνητότητα της θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας υπερέβαινε το 90%. Σήμερα το 80% των περιπτώσεων απαντά στην πλασμαφαίρεση. Κατά τη διάρκεια της αναμονής για πλασμαφαίρεση ενδείκνυται να γίνονται μεταγγίσεις αίματος με στόχο την αποκατάσταση των επιπέδων του ανεπαρκούς παράγοντα (vWF-CP).

 

 

9. ΔΙΑΧΥΤΗ ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΠΙΠΛΕΚΟΥΣΑ ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΑΝΟΣΟΠΕΝΙΚΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ

Ο όρος «ανοσοπενική» σπειραματονεφρίτιδα χρησιμοποιείται για να επισημάνει την απουσία ανοσοσφαιρινών, ανοσοσυμπλεγμάτων και συμπληρώματος σε δείγματα νεφρικής βιοψίας, τα οποία εξετάστηκαν είτε με ανοσοφθορισμό είτε με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Σπάνια η πορεία των ασθενών με ιδιοπαθή ανοσοπενική σπειραματονεφρίτιδα επιπλέκεται από διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία63.

 

 

Ιστολογική εικόνα και κλινικές εκδηλώσεις της διάχυτης κυψελιδικής αιμορραγίας και της σπειραματονεφρίτιδας

Στις περισσότερες περιπτώσεις πνευμονονεφρικού συνδρόμου η υποκείμενη ιστολογική πνευμονική βλάβη είναι αγγειίτιδα των μικρού μεγέθους αγγείων, η οποία χαρακτηρίζεται από μια φλεγμονώδη καταστρεπτική διαδικασία που εντοπίζεται στα αρτηριόλια, φλεβίδια και πιο συχνά στα κυψελιδικά τριχοειδή (νεκρωτική πνευμονική τριχοειδίτιδα)40. Οι αλλοιώσεις αυτές διαταράσσουν την αιμάτωση και προκαλούν λύση της συνέχειας του τοιχώματος των πνευμονικών τριχοειδών, επιτρέποντας με αυτό τον τρόπο την εξαγγείωση αίματος στις κυψελίδες, γεγονός που εκφράζεται κλινικά με τη μορφή της διάχυτης κυψελιδικής αιμορραγίας. Σε ό,τι αφορά στο νεφρό, στις περισσότερες περιπτώσεις πνευμονονεφρικού συνδρόμου, η υποκείμενη νεφρική βλάβη είναι υπό την μορφή της εστιακής υπερπλαστικής σπειραματονεφρίτιδας9,29.

 

Κλινικά, η αιμόπτυση είναι η πλέον συχνή κλινική εκδήλωση της διάχυτης κυψελιδικής αιμορραγίας40. Ένα ποσοστό όμως των ασθενών (30-35%) είναι δυνατό να έχουν διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία και να μη παρουσιάζουν αιμόπτυση. Στις περιπτώσεις αυτές ηδιάγνωση βασίζεται στα εξής:

1) ακτινογραφία θώρακος, στην οποία αναδεικνύονται πολλαπλές, συρρέουσες, κυψελιδικού τύπου σκιάσεις,

2) απότομη πτώση του αιματοκρίτη,

3) αναρρόφηση αιμορραγικού βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος, ιδιαίτερα αν αυτό εμφανίζεται ολοένα και πιο αιμορραγικό από την πρώτη μέχρι τη τελευταία σύριγγα.

 

Σε επιβαρυμένους ασθενείς, που δεν δύνανται να υποβληθούν σε βρογχοσκόπηση και βρογχοκυψελιδική έκπλυση, η ανάδειξη αυξημένου ή προοδευτικά αυξανόμενου συντελεστή διάχυσης (Kco) είναι συμβατή με την παρουσία διάχυτης κυψελιδικής αιμορραγίας, με την προϋπόθεση οτι αυτοί οι ασθενείς μπορούν να συνεργαστούν και να υποβληθούν σε λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής. Η αύξηση του Kco οφείλεται στην αυξημένη συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης ενδοκυψελιδικά, η οποία κατ΄επέκταση είναι διαθέσιμη να συνδεθεί με το μονοξείδιο του άνθρακα. Είναι δυνατό να συνυπάρχουν αιμόπτυση, δύσπνοια, βήχας και χαμηλός πυρετός. Στο 50% των περιπτώσεων η διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία οδηγεί σε σοβαρού βαθμού αναπνευστική ανεπάρκεια, η οποία χρήζει μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής.

 

Ο απεικονιστικός έλεγχος για την ανάδειξη της διάχυτης κυψελιδικής αιμορραγίας περιλαμβάνει ακτινογραφία θώρακος και υπολογιστική τομογραφία. Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας είναι κυρίως ερευνητικός64. Τα ευρήματα στην οξεία φάση είναι παρόμοια, ανεξάρτητα από την υποκείμενη αιτία. Με την υποχώρηση των κυψελιδικών διηθημάτων ενδεχομένως να γίνουν ορατά τα χαρακτηριστικά ευρήματα της υποκείμενης νόσου. Η ευαισθησία της απλής ακτινογραφίας είναι σαφώς χαμηλότερη εκείνης της υπολογιστικής τομογραφίας, καθώς η πρώτη μπορεί να είναι φυσιολογική σε ποσοστό 22% των περιπτώσεων65. Στην οξεία φάση η παρουσία αίματος στις κυψελίδες απεικονίζεται σαν πολλαπλά, συρρέοντα κυψελιδικά διηθήματα ή συρρέουσες πυκνώσεις με παρουσία αεροβρογχογράμματος και σπάνια σαν εικόνα θολής υάλου66,67. Η κατανομή των διηθημάτων είναι κυρίως περιπυλαία ή κυριαρχούν τα διηθήματα στα μέσα και κάτω πνευμονικά πεδία. Χαρακτηριστικά, το πνευμονικό παρέγχυμα στην περιοχή των πλευροδιαφραγματικών γωνιών είναι φυσιολογικό66,67. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η κατανομή των βλαβών παρουσιάζει την εικόνα φτερών νυχτερίδας (bat's wing pattern) μιμούμενη  καρδιογενές πνευμονικό οίδημα. Η υπεζωκοτική συλλογή είναι σπάνια και, όταν υπάρχει, σχεδόν πάντα οφείλεται σε υπερφόρτωση με υγρά, λοίμωξη ή ορογονίτιδα. Πλήρης ακτινολογική υποχώρηση των ευρημάτων παρατηρείται μετά από 3-4 ημέρες (ή σπάνια μέσα σε μια ημέρα) με την προϋπόθεση οτι έχει σταματήσει η αιμορραγία. Κατά την ανάρρωση οι προαναφερθείσες κυψελιδικές σκιάσεις αντικαθίστανται προοδευτικά από διάμεσου τύπου στοιχεία με πάχυνση των μεσολοβίων διαφραγμάτων, εικόνα θολής υάλου και σε ορισμένες περιπτώσεις εικόνα πλακόστρωτου (crazy paving)68,69. Σε ορισμένες περιπτώσεις, στη φάση αυτή της υποχώρησης, τα διάμεσα στοιχεία μπορεί να μην είναι εμφανή στην απλή ακτινογραφία θώρακα. Επιμονή των διάμεσων στοιχείων μπορεί να οφείλεται στην υποκείμενη νόσο ή να υποδηλώνει την παρουσία πρωτοπαθούς πνευμονικής αιμοσιδήρωσης69

.

 Οι πιο συχνές εκδηλώσεις του πνευμονονεφρικού συνδρόμου από τους νεφρούς είναι η αιματουρία, η πρωτεϊνουρία και το ενεργό ίζημα των ούρων. Η ανάλυση των ούρων αναδεικνύει δύσμορφα ερυθρά αιμοσφαίρια σπειραματικής προέλευσης, ερυθροκυτταρικά εκμαγεία καθώς και άλλα κυτταρικά και κοκκώδη εκμαγεία. Πρωτεϊνουρία πάντα συνυπάρχει, αλλά σπάνια στα επίπεδα του νεφρωσικού συνδρόμου.

 

Στους ασθενείς με πνευμονονεφρικό σύνδρομο παρατηρείται σημαντική ποικιλομορφία σε ό,τι αφορά στη νεφρική προσβολή. Σε λίγους ασθενείς, κατά την πρώτη εκδήλωση του συνδρόμου απουσιάζει η νεφρική νόσος αλλά στην πλειοψηφία η BUN και η κρεατινίνη είναι αυξημένες σε συνδυασμό με ολιγουρία, υπέρταση και οίδημα. Εάν δεν χορηγηθεί θεραπεία, οι ασθενείς ταχέως (μέσα σε λίγες ημέρες ή εβδομάδες) επιδεινώνονται καταλήγοντας σε τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια που απαιτεί αιμοδιάλυση. Ασθενείς που πρωτοπαρουσιάζονται με ανουρία σπάνια ανακτούν φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Συχνά ανευρίσκεται νορμόχρωμη νορμοκυτταρική αναιμία, που είναι πιο έντονη από αυτή που αναμένεται από τη νεφρική ανεπάρκεια.

 

Θεραπεία

Η οξεία έναρξη και η ταχεία εξέλιξη του πνευμονονεφρικού συνδρόμου απαιτούν πρώιμη διάγνωση και επιθετική θεραπεία. Στην κλινική πράξη, αυτή στηρίζεται σε υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και κυτταροτοξικών παραγόντων40,70. Πιο αναλυτικά, χορηγείται άμεσα πρεδνιζολόνη από του στόματος (1mg/kg/ ημέρα) ή μεθυλπρενιζολόνη ενδοφλεβίως κατά ώσεις (250-1000mg/ημέρα για 3-5 ημέρες, σαν δόση εφόδου). Εφόσον παρατηρηθεί θεραπευτική ανταπόκριση αρχίζει, στους επόμενους 2-6 μήνες, σταδιακή μείωση των κορτικοστεροειδών και επιτρέπεται η διακοπή τους μετά την πλήρη υποχώρηση της νόσου. Ταυτόχρονα με τα κορτικοστεροειδή χορηγείται κυκλοφωσφαμίδη είτε από του στόματος (2mg/kg/ημέρα για 6-12 μήνες) είτε ενδοφλεβίως (1g/m2 επιφάνειας σώματος σε εφάπαξ δόση, ακολουθούμενη από από του στόματος χορήγηση μετά από 2 εβδομάδες έως ένα μήνα).

 

Τόσο τα κορτικοστεροειδή όσο και η κυκλοφωσφαμίδη προκαλούν ανοσοκαταστολή, η οποία προδιαθέτει στην εμφάνιση απειλητικών για τη ζωή ευκαιριακών λοιμώξεων, όπως η πνευμονία από Pneumocystis Jirovecii (PCP). Για το λόγο αυτό επιβάλλεται η χορήγηση προφύλαξης με τριμεθοπρίμησουλφαμεθοξαζόλη τρεις φορές την εβδομάδα σε δόσεις των 160/800mg ημερησίως. Επιπλέον η παρατεταμένη χορήγηση της κυκλοφωσφαμίδης προκαλεί αιμορραγική κυστίτιδα, μεταπλαστικό καρκίνωμα της κύστεως και μυελοδυσπλασία. Για το λόγο αυτό, ο έλεγχος της νόσου πρέπει να ακολουθείται από θεραπεία με λιγότερο τοξικά φάρμακα όπως η αζαθειοπρίνη, το mycophenolate mofetil και η μεθοτρεξάτη.

 

Ο συνδυασμός κορτικοστεροειδών και κυκλοφωσφμίδης χρησιμοποιείται κυρίως στα πνευμονονεφρικά σύνδρομα που οφείλονται σε κοκκιωμάτωση του Wegener και μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα. Έχουν επίσης αναφερθεί ικανοποιητικά αποτελέσματα στην πορφύρα Henoch-Schönlein, στη μεικτή κρυοσφαιριναιμία, την IgA νεφροπάθεια και το ιδιοπαθές πνευμονονεφρικό σύνδρομο32,41. Υπάρχουν ενδείξεις οτι οι ηπιότερες περιπτώσεις συνδρόμου των Churg-Strauss32 και αγγειίτιδας του συστηματικού ερυθηματώδη λύκου41 ανταποκρίνονται ικανοποιητικά σε υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών χωρίς να απαιτείται η ταυτόχρονη χορήγηση άλλων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Στο σύνδρομο του Goodpasture και τη θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα κύριο ρόλο έχει η πλασμαφαίρεση41,59. Ο ρόλος τέλος των νεότερων ανοσοτροποποιητικών παραγόντων, όπως τα αντισώματα έναντι του παράγοντα νέκρωσης του όγκου α (TNF-α) αποτελεί αντικείμενο σύγχρονης μελέτης και προς το παρόν η χρήση τους περιορίζεται μόνο σε πειραματικά θεραπευτικά σχήματα.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE