Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Πρόγνωση ασθενών με βαριά Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ υπό μηχανική υποστήριξη της αναπνοής
H θνητότητα από τη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) έχει αυξηθεί θεαματικά τα τελευταία χρόνια. Ήδη, στις ΗΠΑ αποτελεί την τέταρτη αιτία θανάτου μεταξύ όλων των χρόνιων νοσημάτων. Διεθνώς, η ΧΑΠ αποτελεί τη μόνη από τις κύριες αιτίες θανάτου όπου η θνητότητα συνεχίζει να αυξάνεται, ενώ υπολογίζεται οτι το έτος 2020 θα αποτελεί την τρίτη αιτία θανάτου και την πέμπτη αιτία μεταξύ των καταστάσεων με τη μεγαλύτερη οικονομική και κοινωνική επιβάρυνση.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η εισαγωγή ασθενών με σοβαρή ΧΑΠ στη ΜΕΘ είναι αποτέλεσμα:
1. παρόξυνσης της νόσου και,
2. παθολογικών ή χειρουργικών καταστάσεων που επιβαρύνουν την ήδη υπάρχουσα αναπνευστική ανεπάρκεια.

 

Ως παρόξυνση (exacerbation) της ΧΑΠ ορίζεται η οξεία επιδείνωση της χρόνιας κατάστασης του ασθενή, πέραν της συνήθους καθημερινής διακύμανσης, που εμμένει και απαιτεί.αναπροσαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής3. Ως παθολογικές αιτίες εισαγωγής ασθενών με βαριά ΧΑΠ στη ΜΕΘ αναφέρονται συνήθως η πνευμονία, το πνευμονικό οίδημα, η πνευμονική εμβολή, ενώ ως χειρουργικές αιτίες, οι επεμβάσεις στο θώρακα και την άνω κοιλία που μπορεί να συνοδεύονται μετεγχειρητικά με δυσκολίες αποσύνδεσης του ασθενή από τον αναπνευστήρα.

 


ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΤΗ ΜΕΘ

Επικρατεί γενικώς η αντίληψη οτι η πρόγνωση των ασθενών με βαριά ΧΑΠ που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ και ειδικότερα εκείνων στους οποίους εφαρμόζεται μηχανικός αερισμός είναι πτωχή. Η αντίληψη αυτή έχει μερικώς αναθεωρηθεί τα τελευταία χρόνια μετά τη δημοσίευση μελετών στις οποίες φαίνεται οτι η θνητότητα στη ΜΕΘ ασθενών με ΧΑΠ και μηχανικό αερισμό κυμαίνεται ευρέως από 6-45%4-8,18-20. Για παράδειγμα, σε σχετικά πρόσφατη προοπτική μελέτη ασθενών με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια επί εδάφους ΧΑΠ (250 εισαγωγές, 180 ασθενείς), που εισήχθη σαν στη ΜΕΘ, η νοσοκομειακή θνητότητα ήταν 21% και είχε μεγάλη συσχέτιση με ανεπάρκεια άλλων, εκτός των πνευμόνων, οργάνων4. Σε άλλη, επίσης αναδρομική μελέτη 160 ασθενών με ΧΑΠ και μηχανικό αερισμό στη ΜΕΘ, η συνολική νοσοκομειακή θνητότητα ήταν 28%, ενώ ειδικά στους ασθενείς με παρόξυνση μόνο της ΧΑΠ χωρίς άλλη ανεπάρκεια οργάνων ήταν μόνο 12%4. Στον πίνακα 1 φαίνονται αναλυτικά οι σημαντικότερες μελέτες κατά τις τελευταίες δεκαετίες όπου υπολογίσθηκε η θνητότητα των ασθενών με βαριά ΧΑΠ που νοσηλεύθηκαν σε ΜΕΘ. Η θνητότητα αυτή είναι γενικά μικρότερη από τη θνητότητα ασθενών από άλλες σοβαρές μορφές οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, π.χ. από ARDS. Παρόλα αυτά η συχνή συνύπαρξη και άλλων παθολογικών καταστάσεων στους ασθενείς με βαριά ΧΑΠ που αυξάνουν τη νοσηρότητα, αλλά και προβλημάτων, όπως ο παρατεταμένος μηχανικός αερισμός και η δυσκολία αποδέσμευσης από τον αναπνευστήρα, αποτελούν παράγοντες που επιβαρύνουν σημαντικά όχι μόνον την πρόγνωση αλλά και το κόστος νοσηλείας αυτών των ασθενών

Πίνακας 1. Νοσοκομειακή θνητότητα ασθενών με βαριά ΧΑΠ που υποβλήθηκαν σε μηχανικό αερισμό σε ΜΕΘ

Πηγή Έτος Ασθενείς υπό MV (Νο) Θνητότητα υπό MV, (%) Θνητότητα στη ΜΕΘ, (%) Νοσοκομειακή θνητότητα, (%)
Burk και George15 1973 73 45 42
Nunn και συν4 1979 11 82
Driver και συν9 1985 9 33
Spicher και White11 1987 13 46 69
Menzies και συν10 1989 95 21
Stauffer και συν12 1993 67 19 33
Esteban και συν5 1994 59 34
Thorens και συν6 1995 87 11
Seneff και συν7 1995 170 16 32
Brochard και συν16 1995 42 29
Corrado και συν13 1998 26 19 27
Hill και συν8 1998 41 29 49
Anon και συν18 1999 22 35 50

Nevins ΜΙ,και Epstein SK14

2001
126 23 28
Affessa B και συν17 2002
180 21
Breen D και συν19 2002
63 6 20
Ai-Ping Chua και συν20 2005
57 11 25
MV:μηχανικός αερισμός

Για παράδειγμα σε μελέτη των Ely και συν20 το κόστος των μηχανικά αεριζόμενων ασθενών με ΧΑΠ ήταν διπλάσιο από το αντίστοιχο κόστος των μηχανικά αεριζόμενων ασθενών με αναπνευστική ανεπάρκεια άλλης αιτιολογίας [$2422 ($1157-$6100)] έναντι [$1580 ($738-$3322)] αντίστοιχα, παρά το ίδιο χρονικό διάστημα παραμονής στη ΜΕΘ και τις ίδιες ημέρες μηχανικοΰ αερισμού. H θνητότητα των ασθενών αυτών κατά τη διάρκεια της μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής κυμαίνεται στις διάφορες μελέτες από 19-46%9-14.

 

 

 

 

 

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ

Η νοσοκομειακή θνητότητα των ασθενών με βαριά ΧΑΠ που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ υπό μηχανικό αερισμό ποικίλει μεταξύ των διαφόρων μελετών μεταξύ 20-82%4,7,8,11-20. Αυτό είναι αποτέλεσμα διαφορών τόσο στη βαρύτητα της νόσου όσο και στην ομαδοποίηση των ασθενών μεταξύ των διαφόρων μελετών σε δυο κατηγορίες: Σε αυτούς με αμιγή παρόξυνση της ΧΑΠ και σε αυτούς που εισάγονται στη ΜΕΘ για άλλη παθολογική ή χειρουργική αιτία. Λίγες, όμως, είναι οι μελέτες που διαχωρίζουν με σαφήνεια τους ασθενείς με βαριά ΧΑΠ στις παραπάνω δυο κατηγορίες (Πίνακας 2).

 

Πίνακας 2. Θνητότητα ασθενών με βαριά ΧΑΠ που υποβλήθηκαν σε μηχανικό αερισμό σε ΜΕΘ μετά την έξοδο τους από το νοσοκομείο.

Πηγή Έτος Θνητότητα μετά 1 έτος Θνητότητα μετά 2 έτη Θνητότητα μετά 3 έτη Θνητότητα μετά 5 έτη
Sluiter και συν22 46
Kettel23 50 80
Gilliespie και συν24
Spicher and White11 72 78
Kaelin και συν25 36
Menzies και συν10 62
Shachor και συν27 84
Ludwings παι συν26 58
Nava και συν28 60
Anon και συν18 75 85
Breen και συν19 49 58 64
Ai-Ping Chua και συν20 43 61 76

 

 

ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΕΠΙΒΙΩΣΗ

Τα βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με την παρακολούθηση της πορείας των ασθενών με βαριά ΧΑΠ που νοσηλεύθηκαν στη ΜΕΘ υπό μηχανικό αερισμό παι εξήλθαν από το νοσοκομείο είναι περιορισμένα. Παρότι η μακροχρόνια επιβίωση των ασθενών αυτών είναι σημαντικά μειωμένη (πενταετής επιβίωση <25%) αυτή θεωρείται καλύτερη, αν συγκριθεί με την επιβίωση άλλων χρόνιων παθολογικών καταστάσεων τελικού σταδίου. Στον Πίνακα 2 φαίνεται η πενταετής θνητότητα ασθενών με βαριά ΧΑΠ, που υποβλήθηκαν σε μηχανικό αερισμό σε ΜΕΘ, μετά την έξοδό τους από το νοσοκομείο.

 

 

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΥΞΗΜΕΝΗ! ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ

Οι παράγοντες που αυξάνουν τη θνητότητα των ασθενών με βαριά ΧΑΠ που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ υπό μηχανικό αερισμό φαίνονται στο Πίνακα 3. Οι επιβαρυντικοί αυτοί παράγοντες έχουν ανεξάρτητη ισχύ παι έχουν προκύψει από πολυπαραγοντικές αναλύσεις. Ο σημαντικότερος παράγων κινδύνου φαίνεται να είναι βαθμολογία κατά APACHE II κατά την εισαγωγή του ασθενή στη ΜΕΘ. Τούτο είναι εύλογο καθώς αυτή, πέραν των τρεχουσών διαταραχών, έχει ενσωματωμένη στη βαθμολογική κλίμακα και τη γενική κατάσταση του ασθενή, δηλαδή τις διάφορες προϋπάρχουσες ανεπάρκειες οργάνων/συστημάτων.

 

Πίνακας 3

Παράγοντες που σχετίζονται θετικά με αυξημένη νοσοκομειακή θνητότητα σε ασθενείς με βαριά ΧΧΑΠ που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ υπό μηχανικό αερισμό14,18-20
1. Βαθμολογία APACHE II
2. Ηλικία
3. Προηγούμενο ιστοριπό μηχανικού αερισμού
4. Μηχανικός αερισμός >72 ώρες
5. PaCO2 κατά την εισαγωγή
6. Χαμηλή αλβουμίνη ορού κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ
7. Χαμηλό Να+ ορού κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ
8. Μακροχρόνια χορήγηση κορτικοστεροειδών από το στόμα
9. Διάρκεια νοσηλείας στο νοσοκομείο

 


ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΒΙΩΣΗ

Ένα ενδιαφέρον στοιχείο σχετικά με τη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής σε ασθενείς με παρόξυνση βαριάς ΧΑΠ είναι οτι, ακόμη παι στις πιο πρόσφατες δημοσιεύσεις, η εφαρμογή του μη επεμβατικού αερισμού (Noninvasive Ventilation, NIV) απουσιάζει19 ή έχει εφαρμοσθεί σε πολύ μικρό αριθμό ασθενών14. Την τελευταία δεκαετία ο μη επεμβατικός αερισμός αποτελεί πολύτιμη μέθοδο αντιμετώπισης της παρόξυνσης της ΧΑΠ. Η πρώιμη εφαρμογή του έχει αποδειχθεί οτι μειώνει τη θνητότητα των ασθενών αυτών αλλά παι την ανάγκη διασωλήνωσης και εισαγωγής τους στη ΜΕΘ16,29.

 


Εκτός αυτού φαίνεται να διευκολύνει παι την αποσύνδεση τους από τον αναπνευστήρα30. Η βελτίωση της πρόγνωσης των ασθενών με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια σε έδαφος ΧΑΠ, με την πρώιμη εφαρμογή του NIV, πιθανότατα προκύπτει από την αποφυγή των επιπλοκών του επεμβατικού αερισμού, όπως είναι για παράδειγμα η πνευμονία ή το βαρότραυμα. Η συνεχώς όμως αυξανόμενη χρήση του NIV στην αντιμετώπιση βαριάς αναπνευστικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με ΧΑΠ πιθανόν θα αυξήσει τη θνητότητα των ασθενών που θα νοσηλεύονται τελικώς υπό επεμβατικό αερισμό στη ΜΕΘ επειδή η κατάσταση των ασθενών αυτών θα είναι βαρύτερη31 .

 

 

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΣΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΟΒΑΡΗ ΧΑΠ

Παρά τη σχετικά καλή πρόγνωση των ασθενών με βαριά ΧΑΠ που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ υπό μηχανικό αερισμό, ο ίδιος ο μηχανικός αερισμός μπορεί να έχει πέραν των γνωστών επιπλοκών του παι σοβαρές επιπτώσεις στη ψυχοσωματική υγεία των ασθενών τόσο άμεσες όσο και μαπροπρόθεσμες. Σε μια σχετικά πρόσφατη μελέτη 43 ασθενών με επεμβατικό αερισμό στη ΜΕΘ το 88% εμφάνισε κατάθλιψη, το 58% ένιωθε ανίκανο να επικοινωνήσει, το 37% ένιωθε έντονο φόβο θανάτου, το 30% είχε αφόρητο πόνο και το 21% πίστευε οτι έχει εγκαταλειφθεί32. Παρά τη προσπάθεια βελτίωσης των συνθηκών νοσηλείας στις ΜΕΘ, μερικές σωματικές και ψυχολογικές επιπτώσεις στους ασθενείς αυτούς ίσως ποτέ δεν θα μπορέσουν να εξαλειφθούν. Σε μια πρόσφατη μελέτη στη Μεγάλη Βρετανία που αφορούσε σε ασθενείς με βαριά ΧΑΠ που νοσηλεύθηκαν σε ΜΕΘ υπό μηχανικό αερισμό, το 53% των ασθενών μετά την έξοδό τους από το νοσοκομείο είχε ανάγκη από καθημερινή φροντίδα άλλου ατόμου παι παρέμενε καθηλωμένο στο σπίτι του8. Σύμφωνα δε με την εκτίμηση των οικογενειακών τους γιατρών, το 59% των επιζώντων είχε ακόμη μεγαλύτερη ανάγκη από φροντίδα άλλου ατόμου, μικρότερη αντοχή στην άσκηση παι χειρότερη ποιότητα ζωής από οτι είχε προ της εισαγωγής του στη ΜΕΘ.

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η πρόγνωση ασθενών με βαριά ΧΑΠ που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ με επεμβατικό μηχανικό αερισμό είναι σχετιπά παλή (συγπρινόμενη με άλλες περιπτώσεις οξείας αναπνευστιπής ανεπάρπειας), ειδικά μάλιστα σε αυτούς που νοσηλεύονται με αμιγή παρόξυνση και δεν έχουν άλλες συνυπάρχουσες χρόνιες ανεπάρκειες οργάνων ή συστημάτων. Παρότι είναι διάχυτος ο σπεπτικισμός (μερικές φορές παι ο πεσσιμισμός) μεταξύ των θεραπόντων ιατρών, αν ένας ασθενής με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια σε έδαφος βαριάς ΧΑΠ θα πρέπει ή όχι να διασωληνωθεί παι να εισαχθεί στη ΜΕΘ, πιστεύουμε οτι η στάση αυτή θα πρέπει, εν μέρει τουλάχιστον, να αναθεωρηθεί. Μια περισσότερο ολιστική προσέγγιση αυτών των ασθενών από τους θεράποντες γιατρούς, που θα περιλαμβάνει την προσεκτιπή εκτίμηση των παραγόντων κινδύνου αλλά παι τις επιθυμίες του κάθε ασθενή ίσως βελτιώσει την πρόγνωση αλλά παι την ποιότητα ζωής τους. Απαιτούνται περισσότερες μελέτες για τη σύνταξη πιο αντικειμενικών μοντέλων πρόγνωσης τα οποία θα συμβάλλουν όχι μόνον στη βελτίωση της πρόγνωσης αλλά παι την ορθολογικότερη διαχείριση των διαθέσιμων πόρων για Εντατική Θεραπεία που στις ημέρες μας δεν είναι απεριόριστοι.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Mannino DM, Homma DM Akinbami LJ. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance-United States, 1971-2000. Morb Mortal Wkly Rep Surveill Summ 2002; 51:1.
  2. Hurd S. The impact of COPD on lung health worldwide: epidemiology and incidence. Chest 2000; 117:1S-4S.
  3. Rodriguez-Roisin.Toward a consensus definition for COPD exacerbations. Chest 2000; 117(suppl):398S-408S.
  4. Nunn JF, Milledge JS, Singaraya J. Survival of patients ventilated in an intensive therapy unit. BMJ 1979; 1:1525¬1527.
  5. Esteban A, Alia I, Imanez J. Modes of mechanical ventilation and weaning: a national survey of Spanish hospitals; The Spanish Lung Collaborative Group. Chest 1994;106:1188-1193.
  6. Thorens JB, Kaelin RM, Jolliet P et al. Influence of the quality of nursing on the duration of weaning from mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med 1995; 23:1807-1815.
  7. Seneff MG, Wagner DP, et al. Hospital and 1-year survival of patients admitted to ICUs with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA
    1995; 274:1852-1857.
  8. Hill AT, Hopkinson RB, Stableforth DE. Ventilation in
    a Birmingham intensive care unit 1993-1995: outcome for patients with chronic obstructive pulmonary disease.Respir Med 1998; 92:156-161.
  9. Driver AG, Mc Alevy MT, Smith JL. Nutritional assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease and acute respiratory failure. Chest 1982; 82:568-571.
  10. Menzies R, Gibbons W, Goldeberg P. Determinants of weaning and survival among patients with COPD who require mechanical ventilation for acute respiratory failure. Chest 1989; 95:398-405.
  11. Spicher JE, White DO. Outcome and function after prolonged mechanical ventilation. Arch Intern Med 1987;147:421-425.
  12. Staufer JL, Fayter NA, Graves B et al. Survival after mechanical ventilation for acute respiratory failure in adult man. Chest 1993; 104:1222-1229.
  13. Corrado A, Corini M, Ginanni R et al. Negative pressure ventilation versus conventional mechanical ventilation in the treatment of acute respiratory failure in COPD. Eur Respir J 1998; 12:519-525.
  14. Nevins ML, Epstein SK. Predictors of outcome for patients with COPD requiring invasive mechanical ventilation. Chest 2001; 119:1840-9.
  15. Burk RH, George RB. Acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: immediate and long term prognosis. Arch Intern Med 1973; 132:865-868.
  16. Brochard L, Mancebo J, Wosocki M et al Noninvasive ventilation for acute exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333:817¬822.
  17. Afessa B, Morales IJ, Scalnon PD, Peters SG. Prognostic factors, clinical course, and hospital outcome of patients with chronic obstructive pulmonary disease admitted to an intensive care unit for acute respiratory failure.Crit Care Med 2002; 30:1610.
  18. Anon JM, Garcia de Lorenzo A, Zarazaga A, Gomez-Tello V, Garrido G. Mechanical ventilation of patients on longterm oxygen therapy with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: prognosis and costutility analysis. Intensive Care Med 1999; 25:452-457.
  19. Breen D, Churches T, Hawker F, Torzillo PJ. Acute respiratory failure secondary to chronic obstructive pulmoary disease treated in the intensive care unit: a long term follow up study. Thorax 2002; 57:29-33.
  20. Ai-Ping C, Kang-Hoe L, Tow-Keang L. In hospital and 5-year mortality of patients treated in the ICU for acute exacerbation of COPD. Chest 2005; 128:518-524.
  21. Ely EW, Baker AM, Evans GW, Haponik EF. The distribution of costs of care in mechanically ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease Crit
    Care Med 2000; 28:408.
  22. Sluiter HJ, Blokzijl EJ, van Dijl W, van Haeringen JR, Hilvering C, Steenhuis EJ. Conservative and respiratory insufficiency in patients with chronic obstructive lung disease: a reappraisal. Am Rev Respir Dis 1972; 105:932¬943.
  23. Kaetel LJ. The management of respiratory failure in chronic obstructive lung disease. Med Clin North Am 1973; 57:781-792.
  24. Gillespie DJ, Marsh HM, Divertie MB, Meadows JA.Clinical outcome of respiratory failure in patients requiring prolonged (>24hours) mechanical ventilation. Chest
    1986; 90:364-369.
  25. Kaelin RM, Assimacopoulos A, Cevrolet JC. Failure to predict 6-month survival of patients with COPD requiring mechanical ventilation by analysis of simple indices.
    Chest 1987; 92:971-978.
  26. Ludwings UG, Baehrendz S, Wanecek M, Matell G.Mechanical ventilation in medical and neurological diseases: 11 years of experience. J Intern Med 1991;229:117-124.
  27. Shachor Y, Limberman D, TamirA, Schindler D, Weiler Z, Bruderman I. Long-term survival of patients with chronic obstructive pulmonary disease following mechanical ventilation. Isr Med Sci 1989; 25: 617-619.
  28. Nava S, Rubini F, Zanotti E et al. Survival and prediction of successful ventilator weaning in COPD patients requiring mechanical ventilation for more than 21 days.
    Eur Respir J 1994; 7:1645-1652.
  29. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards:a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2000;355:1931-1935.
  30. Nava S, Ambrosino N, Clini E et al. Non-invasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary
    disease. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1998; 127:721-728.
  31. Morretti M, Cilione C, Tampieri A et al. Incidence and causes of non-invasive mechanical ventilation failure after initial success. Thorax 2000; 55:819-825.
  32. Pochard F, Lanore JJ, Bellivire F et al. Subjective psychological status of severely ill patients discharged from mechanical ventilation. Clin Intensive Care 1995; 6:57-61.

 

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE