Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Καθετηριασμός της πνευμονικής αρτηρίας σε κουνέλια - Η εμπειρία μας
Η παρακολούθηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων της καρδιακής και πνευμονικής κυκλοφορίας στα κουνέλια, μέσω του καθετηριασμού της πνευμονικής αρτηρίας, συμβάλλει στην πληρέστερη παρακολούθηση των αιμοδυναμικών διαταραχών σε διάφορες κλινικές καταστάσεις και στη μελέτη της επίδρασης διαφόρων φαρμάκων. Ο υπολογισμός παραμέτρων όπως πίεση ενσφήνωσης της πνευμονικής αρτηρίας και καρδιακή παροχή καθίστανται εφικτές με τη βοήθεια του καθετήρα και τη μέθοδο της θερμοαραίωσης. Μέσω του καθετήρα είναι επίσης δυνατή η περιοχική έγχυση φαρμακευτικών ουσιών στον πνεύμονα.

Ο Kydd αναφέρεται ως ο πρώτος στη βιβλιογραφία που κατάφερε να μετρήσει τις πιέσεις της πνευμονικής αρτηρίας σε αρουραίους με κλειστή (χωρίς στερνοτομή) μέθοδο1. Μεταγενέστερα αναφέρονται στη βιβλιογραφία διάφορες τεχνικές καθετηριασμού, άλλες χρησιμοποιώντας έναν κυρτό στην άκρη ΡΕ-50 καθετήρα και άλλες χρησιμοποιώντας έναν ελαφρώς μεγαλύτερης διαμέτρου κυρτό καθετήρα διαμέσου του οποίου προωθείται ένας καθετήρας τύπου Swan-Ganz στην πνευμονική αρτηρία2-5. Παρακάτω σας παραθέτουμε τη μέθοδο του καθετηριασμού της πνευμονικής αρτηρίας σε κουνέλια Νέας Ζηλανδίας που κατά την εμπειρία μας βρήκαμε πιο εύκολα εφικτή αφού πειραματιστήκαμε δοκιμάζοντας τις έως τώρα μεθόδους που αναφέρονται στη βιβλιογραφία.

 

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Εικόνα 1. Καθετηριασμός της αριστερής κάτω λοβαίας αρτηρίας.

 

Για τον καθετηριασμό της πνευμονικής αρτηρίας στο κουνέλι χρησιμοποιήσαμε καθετήρα τύπου Swan-Ganz Νο. 4Fr. Ο καθετήρας τοποθετείται σε παγωμένο διάλυμα φυσιολογικού ορού 4°C αφού πρώτα δημιουργήσουμε κάμψη στην κορυφή του καθετήρα διαμέτρου 1cm.
Για την προνάρκωση του κουνελιού χρησιμοποιούμε κεταμίνη, σε δόση 25 mg/kg ενδομυικώς σε συνδυασμό με ξυλαζίνη σε δόση 5 mg/kg im καθώς επίσης και ατροπίνη σε δόση 0,08 mg/kg im για την αποφυγή βραδυκαρδίας που προκαλεί η χορήγηση της ξυλαζινης. Η ανανέωση των παραπάνω δόσεων γινόταν κάθε μισή ώρα περίπου. Μετά την έναρξη της δράσεως των χορηγηθέντων φαρμάκων, που συνήθως είναι 10 λεπτά, ξυρίζουμε το κουνέλι και τοποθετούμε ένα φλεβοκαθετήρα (25G) σε φλέβα του αυτιού για την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών ή φαρμάκων.

 

Σχήμα 1. Απεικόνιση των διάφορων κυματομορφών της πίε¬σης κατά την προώθηση του καθετήρος προς τον τελικό κλά¬δο της πνευμονικής αρτηρίας

Μετά τη διήθηση μικρής δόσης Xylocaine 2% υποδορίως εκτελείται εγκάρσια τομή 2cm περίπου στη δεξιά τραχηλική χώρα και η δεξιά έξω σφαγίτιδα αναγνωρίζεται και απομονώνεται από τους γύρω ιστούς με τη βοήθεια δύο ραμμάτων περιφερικά και κεντρικά. Ο καθετήρας ξεπλένεται με παγωμένο (4°C) ελαφρώς ηπαρινισμένο διάλυμα φυσιολογικού ορού και ενώνεται με το σύστημα καταγραφής. Το παγωμένο διάλυμα βοηθάει τον καθετήρα να παραμείνει σκληρός και να διατηρήσει το σχήμα του. Μέσω μίας μικρής τομής στην άνω επιφάνεια της σφαγίτιδος ο καθετήρας εισάγεται με την κυρτή κορυφή του προς τα πάνω και προωθείται στρέφοντάς τον παράλληλα αντιωρολογιακά κατά 30ο περίπου ενώ παράλληλα παρακολουθούμε τις αλλαγές των καταγραφόμενων πιέσεων. Στο παρακάτω σχήμα παρουσιάζονται οι καταγραφές των πιέσεων κατά τη διαδρομή του καθετήρα προς την πνευμονική αρτηρία.

 

Όταν ο καθετήρας εισέλθει στη δεξιά κοιλία φουσκώνουμε ελαφρώς (ποτέ πλήρως) το

Εικόνα 2. Καθετηριασμός της δεξιάς κάτω λοβαίας αρτηρίας

μπαλονάκι του καθετήρα και το προωθούμε πολύ αργά. Όταν ο καθετήρας εισέλθει στο στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας ξεφουσκώνουμε το μπαλονάκι και συνεχίζουμε να τον προωθούμε προς τη λοβαία αρτηρία και περιφερικότερα, με αργές ημικυκλικές δεξιόστροφες και αριστερόστροφες κινήσεις, μέχρι να δούμε τη χαρακτηριστική κυματομορφή ενσφήνωσης (εξαρτούμενη από την αναπνοή του κουνελιού) στο καταγραφικό μηχάνημα.

 

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

 

Σε 30 κουνέλια που χρησιμοποιήσαμε σε μία πειραματική μελέτη, κατορθώσαμε να καθετηριάσουμε επιτυχώς τον περιφερικό κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας σε 28 κουνέλια. Δύο από τα κουνέλια απεβίωσαν αμέσως μετά τον καθετηριασμό, το ένα μετά από αρρυθμία και το άλλο μετά από την ενδοφλέβια ανανέωση της αναισθησίας η οποία κρίθηκε αναγκαία για τη συνέχεια του πειράματος. Η αριστερή πνευμονική αρτηρία φάνηκε να υπερτερεί ελαφρώς της αντίστοιχης δεξιάς. Η ακτινογραφική επιβεβαίωση της θέσεως του καθετήρος δεν κρίθηκε απαραίτητη μετά τα πρώτα κουνέλια καθώς η παρακολούθηση των κυματομορφών αποτελεί αξιόπιστο οδηγό για τη θέση του καθετήρος.

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

 

Η τεχνική του καθετηριασμού της πνευμονικής αρτηρίας σε μικρά θηλαστικά αναφέρεται για πρώτη φορά στη βιβλιογραφία από τον Kydd1. Έκτοτε διάφορες τεχνικές έχουν αναπτυχθεί από τις πειραματικές ομάδες των εργαστηρίων2-5. Η επιτυχία των παραπάνω τεχνικών απαιτεί σωστή εκπαίδευση.
Αφού μελετήσαμε όλες τις τεχνικές των συναδέλφων ερευνητών από τη βιβλιογραφία και κατά την εφαρμογή αυτών στο δικό μας πειραματικό μοντέλο διαπιστώσαμε ότι κατά την προώθηση του καθετήρα στην πνευμονική αρτηρία των κουνελιών υπάρχουν δύο δυσκολίες. Η πρώτη δυσκολία είναι το πέρασμα του καθετήρα από τον δεξιό κόλπο στη δεξιά κοιλία, καθώς ο καθετήρας αρκετές φορές προωθείται προς την κάτω κοίλη φλέβα τις περισσότερες φορές. Η δεύτερη δυσκολία είναι η στροφή που πρέπει να κάνει ο καθετήρας μέσα στη δεξιά κοιλία για να κατευθυνθεί τελικά προς το στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας. Αρκετές φορές, λόγω του μικρού χώρου της δεξιάς κοιλίας που έχουν τα μικρά αυτά θηλαστικά, ο καθετήρας ενσφηνώνεται στο κοιλιακό τοίχωμα.
Ο J.B. Forest και οι συνεργάτες του έλυσαν τα δύο αυτά προβλήματα χρησιμοποιώντας ένα θηκάρι, αφού πρώτα διαμόρφωσαν το άκρο του προσδίδοντάς του 90° γωνία. Αφού σταθεροποιούσαν τον καθετήρα μέσα σε αυτό το θηκάρι το προωθούσαν στη δεξιά κοιλία του ζώου και κατόπιν προωθούσαν τον καθετήρα στο στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας3.
Το σκεπτικό της δημιουργίας κάμψης στον καθετήρα πριν την προώθησή του υιοθέτησε και η ομάδα μας. Προσπαθώντας να απλοποιήσουμε την τεχνική του Forest, παραλείψαμε το κεκαμμένο θηκάρι προσδίδοντας στον καθετήρα πριν την προώθησή του την επιθυμητή κάμψη και σταθεροποιώντας την εμβυθίζοντας τον καθετήρα σε παγωμένο φυσιολογικό ορό. Η τεχνική μας δούλεψε με επιτυχία χωρίς όμως αυτό να σημαίνει οτι δεν χρειάστηκε και η απαραίτητη εκπαίδευση. Θεωρούμε λοιπόν την τεχνική μας ασφαλή και σχετικά εύκολη στην εκμάθηση. Στους πρώτους καθετηριασμούς κάναμε κατόπιν ακτινογραφία θώρακος για την επιβεβαίωση της σωστής θέσης του καθετήρα. Η εμπειρία έδειξε οτι η κυματομορφή του καταγραφικού μηχανήματος είναι ασφαλής μέθοδος επιβεβαίωσης ενός επιτυχούς καθετηριασμού ενώ η ακτινογραφία θώρακος θεωρείται αναγκαία μόνο για την ανεύρεση του τμήματος του πνεύμονα, δεξιά ή αριστερά, το οποίο καθετηριάστηκε.

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

 

Ο καθετηριασμός της πνευμονικής αρτηρίας σε κουνέλι είναι εύκολα εφικτός με την παραπάνω μέθοδο. Η μέθοδος είναι απλή και η εκμάθησή της σχετικά εύκολη. Ο ακτινογραφικός έλεγχος της θέσεως του καθετήρος μπορεί να παραληφθεί, καθώς η παρακολούθηση των κυματομορφών των πιέσεων αποτελεί αξιόπιστο οδηγό κατά την προώθηση του καθετήρος.

 

REFERENCES

 

  1. Kydd GH. Pressure in the pulmonary circulation of the rat. Physiologist 1966; 9:224.
  2. Hayes BE, Will JA. Pulmonary artery catheterization in the rat. Am J Physiol 1978; 235(4):H452-H454.
  3. Forrest JB, Todd MH, Cragg DJ. A simple method of percutaneous cannulation of the pulmonary artery in small mammals. Can Anaesth Soc J 1979; 26(1):58-60.
  4. Stinger RB, Iacopino VJ, Alter I, Fitzpatrick TM, RoseJC, Kot PA. Catheterization of the pulmonary artery inthe closed-chest rat. J Appl Physiol 1981; 51(4):1047-50.
  5. Chang SW, Morris KG, McMurtry IF, Voelkel NF. Pulmonary artery catheterization in the rat. Am J Physiol1988; 255(3 Pt 2):H691-2.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE