Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Ηπατοπνευμονικό Σύνδρομο
Το ηπατοπνευμονικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από τον συνδυασμό υποξυγοναιμίας και ενδοπνευμονικών αγγειακών διατάσεων σε έδαφος ηπατικής δυσλειτουργίας. Η συχνότητα εμφάνισης του κυμαίνεται από 4% έως και 29%. Σε ιστικό επίπεδο, η παθολογοανατομική εξέταση του πνεύμονα αποκαλύπτει διατεταμένα αρτηριόλια και τριχοειδή καθώς και αναστομώσεις μεταξύ αρτηριών και φλεβών. Υπάρχουν σαφείς ενδείξεις οτι οι ενδοπνευμονικές ευρυαγγείες σχετίζονται με την ύπαρξη πυλαίας υπέρτασης. Η αυξημένη παραγωγή μονοξειδίου του αζώτου (NO) και η ενεργοποίηση των υποδοχέων της ενδοθηλίνης προκαλούν αγγειοδιαστολή και παρεμβαίνουν στη φυσιολογική υποξική αγγειοσύσπαση του πνεύμονα παίζοντας σημαντικό ρόλο στην παθογένεση του συνδρόμου. Η υποξυγοναιμία αποτελεί βασικό χαρακτηριστικό των ασθενών με ηπατοπνευμονικό σύνδρομο. Σε βαρύτερες περιπτώσεις εκδηλώνεται το φαινόμενο της ορθοδεοξίας και της πλατύπνοιας. Η τεκμηρίωση των ενδοπνευμονικών διατάσεων επιτυγχάνεται με τη βοήθεια τριών απεικονιστικών τεχνικών: α. υπερηχοκαρδιογραφίας αντιθέσεως, β. σπινθηρογράφήματος αιμάτωσης με μακρομόρια αλβουμίνης σεσημασμένα με ραδιενεργό τεχνήτιο (99mTc), γ. πνευμονικής αγγειογραφίας. Η αντιμετώπιση του ηπατοπνευμονικού συνδρόμου περιλαμβάνει ως πρώτο βήμα τη διόρθωση της υποξυγοναιμίας με συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου. Στη συνέχεια οφείλει κανείς να κάνει προσπάθεια διόρθωσης της πυλαίας υπέρτασης. Σε ασθενείς με προϊούσα ανθεκτική υποξυγοναιμία, ως λύση εκλογής θεωρείται η μεταμόσχευση ήπατος. Η πρόγνωση του ηπατοπνευμονικού συνδρόμου θεωρείται πτωχή μέχρι σήμερα και η θνητότητα αγγίζει το 41%. Πνεύμων 2006,19(1):36-41.

Τα νοσήματα του ήπατος έχουν σε ορισμένες περιπτώσεις ως απότοκο την πνευμονική δυσλειτουργία και βλάβη, γεγονός που επηρεάζει αρνητικά τόσο την φυσική τους πορεία όσο και την έκβασή τους. Το ηπατοπνευμονικό σύνδρομο αποτελεί μία έκφραση του φαινομένου αυτού και χαρακτηρίζεται από τον συνδυασμό υποξυγοναιμίας και ενδοπνευμονικών αγγειακών διατάσεων σε έδαφος ηπατικής δυσλειτουργίας1. Η συχνότητα εμφάνισης του κυμαίνεται από 4% έως και 29% και απαντά σε περιπτώσεις ηπατικής κίρρωσης, πυλαίας υπέρτασης ηπατικής η προηπατικης αιτιολογίας, σε σύνδρομο Budd-Chiari η ακόμα και σε χρόνια νοσήματα του ηπατος που δεν έχουν καταλήξει ακόμα σε κίρρωση2,3.

 

Σε ιστικό επίπεδο, η παθολογοανατομικη εξέταση του πνεύμονα αποκαλύπτει διατεταμένα αρτηριόλια και τριχοειδη καθώς και αναστομώσεις μεταξύ αρτηριών και φλεβών. Οι σχηματισμοί αυτοί αποκαλούνται, κατ'αντιστοιχία με τις δερματικές βλάβες, αραχνοειδείς κηλίδες (spider nevi) και εκδηλώνουν στοιχεία αυξημένης αγγειογένεσης4.

Εικόνα 1. Μηχανισμός παθογένεσης ενδοπνευμονικών αγγεια¬κών διατάσεων σε ασθενή με ηπατοπνευμονικό σύνδρομο (NO: μονοξείδιο του αζώτου, eNOS: συνθετάση του ενδοθηλιακού μονοξειδίου του αζώτου). Σε περίπτωση πυλαίας υπέρτασης, προκύπτει ηπατική παραγωγή ενδοθηλίνης-1 και έκφραση των ενδοθηλιακών υποδοχέων τύπου Β. Αντιθέτως δεν αυξάνονται οι υποδοχείς τύπου Α στα πνευμονικά αγγεία. Η ενεργοποίηση των υποδοχέων τύπου Β έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένη πα¬ραγωγή NO από την eNOS που προκαλεί διάταση των πνευμο¬νικών αγγείων, χαρακτηριστικό του ηπατοπνευμονικού συνδρό¬μου (Από την αναφορά 13 κατόπιν αδείας).

 

Η παθοφυσιολογία του συνδρόμου δεν έχει ακόμα πληρως αποσαφηνισθεί. Υπάρχουν σαφείς ενδείξεις οτι οι ενδοπνευμονικές ευρυαγγείες σχετίζονται με την ύπαρξη πυλαίας υπέρτασης άλλοτε άλλου βαθμού. Η πυλαία υπέρταση θεωρείται οτι προκαλεί αλλαγές στην αιμάτωση του εντέρου, γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα την αλλομετάθεση Gram αρνητικών μικροβίων και την ελευθέρωση ενδοτοξινών στην κυκλοφορία. Με τον μηχανισμό αυτό πυροδοτείται η αθρόα παραγωγη αγγειοκινητικών μεσολαβητών όπως ο παράγοντας νέκρωσης του όγκου α (TNFa) και το μονοξείδιο του άνθρακα (haem-oxygenase derived CO) που, σε συνδυασμό με την αυξημένη παραγωγη μονοξειδίου του αζώτου (NO) και την ενεργοποίηση των υποδοχέων της ενδοθηλίνης, προκαλούν αγγειοδιαστολη και παρεμβαίνουν στη φυσιολογικη υποξικη αγγειοσύσπαση του πνεύμονα παίζοντας σημαντικό ρόλο στην παθογένεση του συνδρόμου (Εικόνα 1)5. Άλλοι πιθανοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν την αδυναμία του πάσχοντος ηπατος να αναστείλει τη λειτουργία αγγειοδιασταλτικών ουσιών της πνευμονικης κυκλοφορίας, την παραγωγη από το κιρρωτικό ηπαρ αγγειοδιασταλτικών ουσιών η την αναστολη της δράσης αγγειοσυσπαστικών ουσιών όπως η τυροσίνη και η σεροτονίνη6,7.

 

Η πλειοψηφία των ασθενών με ηπατοπνευμονικό σύνδρομο παρουσιάζουν τα σημεία και συμπτώματα της ηπατικης βλάβης όπως ασκίτη, κιρσούς οισοφάγου, αιματέμεση, ερύθημα παλαμών, αραχνοειδείς κηλίδες, σπληνομεγαλία και υπερκινητικη κυκλοφορία. Από το αναπνευστικό σύστημα, οι ασθενείς αναπτύσσουν πιο συχνά δύσπνοια, κυάνωση και πληκτροδακτυλία8. Η υποξυγοναιμία αποτελεί βασικό χαρακτηριστικό των ασθενών με ηπατοπνευμονικό σύνδρομο και αποδίδεται σε πολλαπλούς μηχανισμούς όπως σε ενδοπνευμονικη η ηπατοπνευμονικη διαφυγη (shunt), σε διαταραχές της συνδετικης ικανότητας (affinity) της αιμοσφαιρίνης για το οξυγόνο, σε διαταραχές διάχυσης και σε διαταραχές αερισμού αιμάτωσης9,10. Σε βαρύτερες περιπτώσεις εκδηλώνεται το φαινόμενο της ορθοδεοξίας, του αποκορεσμού δηλαδη της αιμοσφαιρίνης σε όρθια θέση και της πλατύπνοιας, της επιδείνωσης δηλαδη της δύσπνοιας σε όρθια θέση και της βελτίωσης της υποξυγοναιμίας με την κατάκλιση. Τόσο η ορθοδεοξία όσο και η πλατύπνοια αποτελούν ισχυρές ενδείξεις παρουσίας ηπατοπνευμονικού συνδρόμου και θα πρέπει σαφώς να κατευθύνουν τη διάγνωση σε περίπτωση συνύπαρξης ηπατικης δυσλειτουργίας. Αποδίδονται σε επιδείνωση της σχέσης αερισμού-αιμάτωσης και σε αύξηση του ποσοστού διαφυγης (shunt) στην όρθια θέση λόγω αυξημένης αιμάτωσης των ενδοπνευμονικών αγγειακών διατάσεων των κάτω λοβών. Στη θέση αυτη, η ισορροπία μεταξύ κυψελιδικού Ο2 και τριχοειδών η αλλιώς η σχέση διάχυσης-αιμάτωσης διαταράσσεται (alveolar-capillary oxygen disequilibrium/diffusion-perfusion impairment)6,11. Πιο συγκεκριμένα, λόγω των ευρυαγγειών, τα τριχοειδή παρουσιάζονται διατεταμένα και τα μόρια του οξυγόνου φτάνουν με δυσκολία από τις κυψελίδες στο κέντρο του αγγείου προκειμένου να οξυγονώσουν την αιμοσφαιρίνη. Στην περίπτωση αυτή, η χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου διευκολύνει την διαδικασία της διάχυσης αυξάνοντας την οδηγό πίεση (Εικόνα 2)12.

 

Εικόνα 2. Διαταραχή σχέσης αιμάτωσης- διάχυσης σε ασθενή με ενδοπνευμονικές διατάσεις. Σε ένα φυσιολογικό άτομο η διάμετρος των τριχοειδών κυμαίνεται από 8 έως 15μτη και το οξυγόνο διαχέεται γρήγορα μέσα στο τριχοειδές. Σε περίπτω¬ση διαφυγής, το αίμα παρακάμπτει την κυψελίδα, ενώ στο ηπατοπνευμονικό σύνδρομο τα τριχοειδή είναι διατεταμένα με διάμετρο από 15 έως 100 μιη, με αποτέλεσμα το οξυγόνο να μην διαχέεται στο κέντρο του τριχοειδούς (Από την ανα¬φορά 5 κατόπιν αδείας).

Πέρα από τις εκδηλώσεις της ηπατικής και πνευμονικής βλάβης, η κλινική εικόνα του ηπατοπνευμονικού συνδρόμου σπάνια επιπλέκεται από αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ή εγκεφαλικά αποστήματα λόγω εμβολών από τη συστηματική κυκλοφορία5.

 

Σε όλους τους ασθενείς με χρόνια ηπατική δυσλειτουργία και υποξυγοναιμία, η διάγνωση του ηπατοπνευμονικού συνδρόμου προϋποθέτει την ύπαρξη ενδοπνευμονικών αγγειακών διατάσεων. Η τεκμηρίωση αυτών επιτυγχάνεται με τη βοήθεια τριών απεικονιστικών τεχνικών: α. υπερηχοκαρδιογραφίας αντιθέσεως, β. σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης με μακρομόρια αλβουμίνης σεσημασμένα με ραδιενεργό τεχνήτιο (99mTc), γ. πνευμονικής αγγειογραφίας13.

 

Σε ό,τι αφορά στην πρώτη μέθοδο, η ύπαρξη των ενδοπνευμονικών διατάσεων επιβεβαιώνεται σε περίπτωση ανίχνευσης στον αριστερό κόλπο μίας ηχογόνου ουσίας (φυσιολογικός ορός ή ζελατίνη) που εγχύεται στο φλεβικό δίκτυο σε διάστημα 3 έως 6 καρδιακών κύκλων από την ανίχνευσή της στον δεξιό κόλπο. Η άμεση ανίχνευση (<2 καρδιακοί κύκλοι) του σκιαστικού μέσου στον αριστερό κόλπο αποτελεί ένδειξη ενδοκαρδιακής επικοινωνίας από τα δεξιά προς τα αριστερά.

 

Στο σπινθηρογράφημα με 99mTc, κάτω από φυσιολογικές συνθήκες τα σεσημασμένα μακρομόρια της αλβουμίνης με μέγεθος >20μπι παγιδεύονται στην πνευμονική μικροκυκλοφορία. Αντιθέτως, επί υπάρξεως επικοινωνίας από δεξιά προς τα αριστερά ή ενδοπνευμονικών διατάσεων, τα μόρια με το 99mTc διαφεύγουν του πνεύμονα και προσλαμβάνονται από όργανα όπως ο σπλήνας και ο εγκέφαλος14. Με τον τρόπο αυτό μπορεί κανείς να υπολογίσει επιπλέον το ποσοστό της διαφυγής (shunt)15 (Εικόνα 3).

Εικόνα 3. Σπινθηρογράφημα με 99mTc. Το φάρμακο έχει δια¬φύγει από τους πνεύμονες και έχει κατανομή στους νεφρούς, το ήπαρ και τον εγκέφαλο (δεν φαίνεται σε αυτή την εικόνα). Το γεγονός αυτό είναι ενδεικτικό εκτεταμένης διαφυγής από τα δεξιά προς τα αριστερά (Από την αναφορά 14 κατόπιν αδείας).

 

Η πνευμονική αγγειογραφία, ως η πλέον επεμβατική τεχνική από τις τρεις, εφαρμόζεται στις περιπτώσεις εκείνες όπου η ανταπόκριση στην οξυγονοθεραπεία δεν είναι ικανοποιητική και πρέπει να επιβεβαιωθεί η ύπαρξη σημαντικής έκτασης αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων που χρήζουν ειδικής θεραπείας με εμβολισμό16 (Εικόνα 4).

 

Στο πλαίσιο της γενικότερης διερεύνησης του συνδρόμου, πραγματοποιούνται ακόμα εξετάσεις ελέγχου τόσο της ηπατικής όσο και της αναπνευστικής λειτουργίας. Έτσι, στην ακτινογραφία θώρακος, μπορεί να περιγραφούν μία σειρά ευρημάτων, όπως υπεζωκοτική συλλογή, μείωση πνευμονικού όγκου, και επίταση της σκιαγράφησης του διάμεσου ιστού και των πνευμονικών αγγείων (Εικόνες 5α, 5β, 5γ). Ο λειτουργικός έλεγχος της αναπνοής αποκαλύπτει συχνά μείωση της ολικής ζωτικής χωρητικότητας, διαταραχή της διαχυτικής ικανότητας του πνεύμονα για το CO και αύξηση της κυψελιδοτριχοειδικής διαφοράς οξυγόνου. Σε κάποιες περιπτώσεις τόσο η ακτινογραφία θώρακος όσο και η σπιρομέτρηση ανευρίσκονται φυσιολογικές17.

 

Η αντιμετώπιση του ηπατοπνευμονικού συνδρόμου περιλαμβάνει ως πρώτο βήμα τη διόρθωση της υποξυγοναιμίας με συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου18. Στη συνέχεια οφείλει κανείς να καταβάλει προσπάθεια διόρθωσης της πυλαίας υπέρτασης. Δυστυχώς, τεχνικές όπως η διασφαγιτιδική πυλαιοσυστηματική παράκαμψη ή η φαρμακευτική αντιμετώπιση με αναστολείς των β-αδρενεργικών υποδοχέων ή με νιτρώδη δεν βελτιώνουν την οξυγόνωση σε ασθενείς με ηπατοπνευμονικό σύνδρομο19.

 

Εικόνα 4. Πνευμονική αγγειογραφία ασθενούς με ηπατοπνευ-μονικό σύνδρομο: οφιοειδής διαμόρφωση των κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας και άμεση πλήρωση των πνευμονικών φλεβών, ενδεικτική παρουσίας αρτηριοφλεβωδών αναστομώ¬σεων (Από την αναφορά 14 κατόπιν αδείας).

Θεωρητικά, η ιδανική θεραπεία για το ηπατοπνευμονικό σύνδρομο πρέπει να επιτυγχάνει αναστροφή των ενδοπνευμονικών αγγειακών διατάσεων. Μέχρι στιγμής έχουν εφαρμοστεί δίαιτες φτωχές σε αργινίνη, που ως γνωστόν αποτελεί το υπόστρωμα της συνθετάσης του ΝΟ και ενδοφλέβιες εγχύσεις μπλε του μεθυλενίου που αναστέλλει τη δράση της γουανιλικής κυκλάσης με σκοπό πάντοτε την αναστολή της δράσης του ΝΟ. Τα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά και συνίστανται σε μείωση της αγγειοδιαστολης στην πνευμονικη κυκλοφορία και σε παροδικη βελτίωση της υποξυγοναιμίας. Τα αποτελέσματα αυτά οδηγούν στο συμπέρασμα οτι οι ουσίες που ως στόχο έχουν την αναστολη της παραγωγης η της σύνδεσης του ΝΟ συνιστούν το μέλλον της θεραπευτικης αντιμετώπισης του συνδρόμου20,21. Συμπληρωματικές μελέτες σε πειραματικό επίπεδο, αναδεικνύουν τη θετικη επίδραση της χρησης αντιμικροβιακών παραγόντων με σκοπό τον έλεγχο της αλλομετάθεσης των Gram αρνητικών μικροοργανισμών από το έντερο και την πρόληψη με τον τρόπο αυτό του συνδρόμου22.

 

Σε ασθενείς με προϊούσα ανθεκτικη υποξυγοναιμία, η λύση εκλογης θεωρείται η μεταμόσχευση ηπατος. Στις περιπτώσεις που ο διεγχειρητικός κίνδυνος της πραγματοποίησης της επέμβασης σε συνθηκες βαριάς υποξυγοναιμίας υπερκεραστεί, τα συμπτώματα και οι βλάβες του συνδρόμου υποστρέφουν εντυπωσιακά σε διάστημα που κυμαίνεται από μηνες έως χρόνια23,24.

 

Εικόνες 5α, 5β, 5γ. Οπισθοπρόσθια (5α) και πλάγια (5β) ακτινογραφία θώρακος ασθενούς με ηπατοπνευμονικό σύνδρομο. Πα¬ρατηρείται αύξηση της αγγειακής σκιαγράφησης και εικόνα δικτύου στα περιφερικά τμήματα των πνευμόνων με υπεροχή στους κάτω λοβούς, ιδίως αριστερά. Δεν διαπιστώνεται διεύρυνση του μεσοθωρακίου και οι πνευμονικές πύλες διαγράφονται φυσιολο¬γικές. (5γ) Αξονική τομογραφία θώρακος του ιδίου ασθενούς όπου αποκαλύπτονται διατεταμένα αγγεία της πνευμονικής κυκλο¬φορίας τα οποία επεκτείνονται μέχρι τις υποϋπεζωκοτικές περιοχές των πνευμόνων (Από την αναφορά 14 κατόπιν αδείας).

 

Η πρόγνωση του ηπατοπνευμονικού συνδρόμου θεωρείται πτωχη μέχρι σημερα και η θνητότητα αγγίζει το 41% σε μία περίοδο παρακολούθησης 2,5 ετών25. Εντούτοις, η πρόοδος που σημειώνεται τα τελευταία χρόνια στην κατανόηση των μηχανισμών ελέγχου του αγγειακού τόνου της πνευμονικης κυκλοφορίας καθώς και στον τομέα των μεταμοσχεύσεων, μας επιτρέπει να θεωρούμε την επιτυχη αντιμετώπιση του συνδρόμου πιθανη για την πλειοψηφία των ασθενών στο άμεσο μέλλον.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

  1. Krowka MJ, Cortese DA. Hepatopulmonary syndrome: an evolving perspective in the era of liver transplantation. Hepatology 1990; 11:138-42.
  2. Schenk P, Fuhrmann V, Madl C, et al. Hepatopulmonary syndrome: prevalence and predictive value of various cut offs for arterial oxygenation and their clinical consequences. Gut 2002; 51:853-59.
  3. Gupta D, Vijaya DR, Gupta R, et al. Prevalence of hepatopulmonary syndrome in cirrhosis and extrahepatic portal venous obstruction. Am J Gastroenterol 2001; 96:3395-99.
  4. Gossage JR, Kanj G. Pulmonary arteriovenous malformations: a state of the art review. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:643-61
  5. Case Records of the Massachusetts General Hospital. Case 31-2004: A four .year-old boy with hypoxemia. N Engl J Med 2004; 351:1667-75.
  6. Lange PA and Stoller JK. The hepatopulmonary syndrome. Ann Inter Med 1995; 122(7):521-529.
  7. Eriksson LS. Hypoxemia in patients with liver cirrhosis. Acta Gastroenterol Belg 1990; 53:209-15.
  8. Krowka MJ, Dickson ER, Cortese DA. Hepatopulmonary syndrome. Clinical observations and lack of therapeutic response to somatostatin analogue. Chest 1993; 104:515-21.
  9. Edell ES, Cortese DA, Krowka MJ, Rehder K. Severe hypoxemia and liver disease. Am Rev Respir Dis 1989; 140:1631-5.
  10. Rodriguez-Roisin R, Roca J, Agusti AG, Mastai R, Wagner PD, Bosch J. Gas exchange and pulmonary vascular reactivity in patients with liver cirrhosis. Am Rev Respir Dis 1987; 135:1085-92.
  11. Raffy O, Sleiman C, Vachiery F, et al. Refractory hypoxemia during liver cirrhosis: Hepatopulmonary syndrome or .primary. pulmonary hypertension? Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1169-71.
  12. Castro M, Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome: a pulmonary vascular complication of liver disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 17:35-46.
  13. Hoeper MM, Krowka MJ, Strassburg CP. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome. Lancet 2004; 363:1461-1468.
  14. Stratakos G, Malagari K, Broutzos E, Zakynthinos E, Roussos C, Papiris S. Dyspnoea and cyanosis in a cirrhotic patient. Eur Respir J 2002; 19:780-783.
  15. Krowka MJ, Wiseman GA, Burnett OL, Spivey JR, Therneau T, Porayko MK, Wiesner RH. Hepatopulmonary syndrome: A prospective study of relationships between severity of liver disease, PaO2 responses to 100% oxygen and brain uptake after 99mTc MAA lung scanning. Chest 2000; 118:615-624.
  16. Rye JK, Oh JH. Hepatopulmonary syndrome: angiography and therapeutic embolization. Clin Imaging 2003; 27:97-100.
  17. Malagari K, Nikita A, Alexopoulou E, Brountzos E, Papathanasiou M, Mitromaras J, Zakynthinos E, Papiris S, Kelekis DA. Cirrhosis-related intrathoracic disease. Imaging features in 1038 patients. Hepatogastroenterology 2005; 52(62):558-562.
  18. Rodriguez-Roisin R, Krowka MJ, Herve P, Fallon MB; ERS Task Force Pulmonary-Hepatic Vascular Disorders Scientific Committee. Pulmonary-Hepatic Vascular Disorders. Eur Respir J 2004; 24:861-80.
  19. Paramesh AS, Husain SZ, Shneider B, et al. Improvement of hepatopulmonary syndrome after transjugular intrahepatic portasystemic shunting: case report and review of literature. Pediatr Transplant 2003; 7:157-62.
  20. Fallon MB. Methylene blue and cihrrosis: pathophysiologic insights, therapeutic dilemmas. Ann Intern Med 2000; 133:738-40
  21. Brussino L, Bucca C, Morello M, Scapapaticci E, Mauro M, Rolla G. Effect on dyspnea and hypoxaemia of inhaled N(G)-nitro-L-arginine methyl ester in hepatopulmonary syndrome. Lancet 2003; 362:43-44.
  22. Rabiller A, Nunes H, Lebrec D, et al. Prevention of gram-negative translocation reduces the severity of hepatopulmonary syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:514-17.
  23. Collisson EA, Nourmand H, Fraiman MH, et al. Retrospective analysis of the results of liver transplantation for adults with severe hepatopulmonary syndrome. Liver Transpl 2002; 8:925-31.
  24. Taille C, Cadranel J, Bellocq A, et al. Liver transplantation for hepatopulmonary syndrome: a ten-year experience in Paris, France. Transplantation 2003; 75:1482- 89.
  25. Arguedas MR, Abrahms GA, Krowka MJ, Fallon MB. Prospective evaluation of outcomes and predictors of mortality in patients with hepatopulmonary syndrome undergoing liver transplantation. Hepatology 2003; 37:192-97.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE