Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας
Λ. Τίνα, Ι. Φλώρος
Η χορήγηση μεταγγίσεων αποτελεί συνήθη πρακτική στη ΜΕΘ. Μεγάλο ποσοστό των ασθενών που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ εμφανίζει αναιμία από την τρίτη ημέρα της νοσηλείας τους, που μπορεί να οφείλεται στις καθημερινές φλεβοκεντήσεις αλλά και στη βαριά κλινική τους κατάσταση. Συντηρητική αντιμετώπιση της αναιμίας αυτής με χορήγηση μεταγγίσεων σε τιμές αιμοσφαιρίνης μικρότερες από 7gr/dl είναι καλώς ανεκτή. Πιθανή εξαίρεση αποτελούν ασθενείς με καρδιολογικό νόσημα, οι οποίοι φαίνεται να χρειάζονται υψηλότερες τιμές αιμοσφαιρίνης (>10gr/dl). O χρόνος αποθήκευσης των χορηγούμενων ερυθρών αιμοσφαιρίων φαίνεται να επηρεάζει το προσδόκιμο και την ιστική οξυγόνωση των ασθενών της ΜΕΘ, κυρίως των σηπτικών. Δεν έχει αποσαφηνισθεί εαν οι μεταγγίσεις βοηθούν στον απογαλακτισμό από τον αναπνευστήρα, παρά τα θετικά αποτελέσματα που παρατηρήθησαν σε ασθενείς με ΧΑΠ. Η χορήγηση ερυθροποιητίνης βοηθά στη διατήρηση ικανοποιητικών επιπέδων αιμοσφαιρίνης και περιορίζει τον συνολικό αριθμό των μεταγγίσεων στους ασθενείς της ΜΕΘ. Πνεύμων 2005, 18(3):298-304.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

 

Κάθε χρόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες (ΗΠΑ) χορηγούνται έντεκα περίπου εκατομμύρια μονάδες συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων σε πάνω από τρία εκατομμύρια σθενείς1. Το κόστος αυτών των μεταγγίσεων, αλλά και η προοδευτικά φθίνουσα διαθεσιμότητα παραγώγων αίματος καθιστούν αναγκαία την αποσαφήνιση ενδείξεων μετάγγισης2. Ο αλγόριθμος του ΑCP (American College of Physicians) περιέχει συμπεράσματα ειδικών που όμως δεν περιλαμβάνουν τα τελευταία δεδομένα κλινικών μελετών3. Το όριο εκείνο της αιμοσφαιρίνης για το οποίο κρίνεται αναγκαία η μετάγγιση στο βαρέως πάσχοντα ασθενή κυμαίνεται από 7-12gr/dl4. Οι μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων αποτελούν συνήθη πρακτική στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ)5. Υπολογίζεται οτι από το σύνολο των βαρέως πασχόντων ασθενών που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ το 31% θα μεταγγισθεί6.Οι Corwin και συνεργάτες μελέτησαν το 1995 τον τρόπο χορήγησης μεταγγίσεων στις ΜΕΘ σε ασθενείς που νοσηλεύθησαν περισσότερο από μία εβδομάδα5. Από τη μελέτη αυτή προέκυψε οτι το 85% των ασθενών αυτών έλαβε τουλάχιστον μία μονάδα συμπυκνωμένα ερυθρά κατά τη διάρκεια παραμονής τους στη ΜΕΘ. Ο μέσος όρος χορήγησης ήταν 9,5 μονάδες συμπυκνωμένα ερυθρά για κάθε ασθενή, με ρυθμό χορήγησης 2-4 μονάδες εβδομαδιαίως. Ο λόγος μετάγγισης που αφορούσε στο ένα τέταρτο του συνόλου των ασθενών ήταν τιμή αιματοκρίτη (Ηct) μικρότερη από 25%, ενώ στα 2/3 των ασθενών πού μεταγγίσθηκαν δεν συνυπήρχαν κλινικές ενδείξεις που θα δικαιολογούσαν την αναγκαιότητα μετάγγισης5.

 

Οι ασθενείς που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ παρουσιάζουν τιμές Ηct <38% συνήθως μέσα στις πρώτες ημέρες της νοσηλείας τους. Βασική αιτία αποτελούν οι επαναλαμβανόμενες φλεβοκεντήσεις με τις οποίες καθημερινά αφαιρούνται κατά μέσο όρο 70ml αίματος από κάθε ασθενή, στο πλαίσιο παρακολούθησης των εργαστηριακών ευρημάτων5. Άλλα αίτια αναιμίας αποτελούν η μη εμφανείς απώλειες αίματος από το πεπτικό καθώς και οι συχνές συνεδρίες αιμοκάθαρσης στις οποίες υποβάλλεται μεγάλο ποσοστό βαρέως πασχόντων ασθενών της ΜΕΘ7. Επίσης, ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών στη ΜΕΘ παρουσιάζουν αναιμία χρονίας νόσου. Αναφέρεται οτι το 90% των ασθενων αυτών έχουν χαμηλά επίπεδα σιδήρου και μειωμένη σιδηροδεσμευτική ικανότητα7. Το 95% εμφανίζει υψηλά επίπεδα φερριτίνης στον ορό, γεγονός που αποδίδεται στο οτι η φερριτίνη είναι πρωτεΐνη οξείας φάσης και για αυτό τα επίπεδά της είναι τόσο υψηλά σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της Μ.Ε.Θ. Στο σύνολό τους οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν χαμηλά επίπεδα ερυθροποιητίνης ή/και μειωμένη δράση της ενδογενούς ερυθροποιητίνης7.

 

ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΣΤΟΥΣ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΗΣ ΜΕΘ: Είναι καλύτερη η συντηρητική αντιμετώπιση;

 

Ο Hebert και συνεργάτες μελέτησαν 838 νορμογκαιμικούς ασθενείς που νοσηλεύθηκαν σε πολυδύναμη ΜΕΘ και που είχαν συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης (Hgb) στον ορό μικρότερη από 9gr/dl, σε διάστημα 72 ωρών από την έναρξη της νοσηλείας τους. Εξαιρέθησαν ασθενείς με ηλικία κάτω των 16 ετών, ασθενείς με ενεργό αιμορραγία, ασθενείς με χρόνια αναιμία, έγκυες, ασθενείς σε βαρύτατη κατάσταση που ήταν πιθανό να καταλήξουν σε 24 ώρες ή ασθενείς με εγκεφαλικό θάνατο, και τέλος εξαιρέθησαν ασθενείς με αντένδειξη στη χορήγηση παραγόγων αίματος. Η βαρύτητα των ασθενων που συμπεριλήφθησαν στη μελέτη εκτιμήθηκε με το σύστημα ΑPACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation). Οι 418 από τους ασθενείς αυτούς αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά και μεταγγίσθηκαν όταν η συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης στον ορό ήταν μικρότερη από 7gr/dl. Στόχος στην ομάδα αυτή ήταν τιμές αιμοσφαιρίνης 7-9gr/dl. Oι υπόλοιποι 420 ασθενείς μεταγγίσθηκαν όταν οι τιμές αιμοσφαιρίνης ορού ήταν μικρότερες από 10gr/dl με στόχο επίπεδα αιμοσφαιρίνης 10-12gr/dl8.

 

Στο τέλος της μελέτης δεν παρατηρήθηκε διαφορά στη θνητότητα και στις δύο ομάδες των ασθενών (σε χρονικό διάστημα 30 ημερών από τη νοσηλεία τους, P=0,11) (Εικόνα 1).

Εικόνα 1. Θνητότητα και βαθμός βαρύτητας κατά το σύστημα APACHE II (από παραπομπή [8]).

Τα ποσοστά όμως θνητότητας ήταν σημαντικά χαμηλότερα στη συντηρητική ομάδα αντιμετώπισης για τους ασθενείς εκείνους που έπασχαν λιγότερο (ΑPACHE score £20) (P=0,03), και για τους ασθενείς με ηλικία<55 ετών (P=0,02). Δεν παρατηρήθησαν διαφορές στη θνητότητα και στις δύο ομάδες των ασθενών για ασθενείς που έπασχαν από καρδιολογικό νό σημα (P=0,69). Από τους σθενείς όμως με ισχαιμία μυοκαρδίου και ασταθή στηθάγχη, μικρότερη θνητότητα είχαν εκείνοι που έλαβαν μεταγγίσεις για τιμές αιμοσφαιρίνης κάτω από 10gr/dl, συγκριτικά με εκείνους που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά. Η συνολική θνητότητα των ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά ήταν στατιστικά μικρότερη για το πλήρες χρονικό διάστημα ενδονοσοκομειακής νοσηλείας τους (P=0,05), εκτός από τις ημέρες νοσηλείας τους στη ΜΕΘ8 (Πίνακας 1). Στη μελέτη αυτή συμπεραίνεται οτι μία πιο συντηρητική αντιμετώπιση της αναιμίας των ασθενών της ΜΕΘ είναι εξίσου αποτελεσματική και ενδεχομένως υπερέχει, με εξαίρεση ασθενείς με οξύ εμφραγμα του μυοκαρδίου ή ασταθή στηθάγχη8.

 

Πίνακας 1. Σχέση στρατηγικής μεταγγίσεων ερυθρών και έκβασης.    
Έκβαση  Ελεύθερη
χορήγηση
(n=420)
 Περιοριστική
χορήγηση
(n=418)
Τιμή
p
Θνητότητα   
30 ημέρες
60 ημέρες
ΜΕΘ
Νοσοκομείο
98 (23%)
111 (26%)
68 (16%)
118 (28%)
78 (19%)
95 (23%)
56 (13%)
93 (22%)
 .11
.23
.29
.05
       

Σε μελέτη των Taylor και συνεργατών η μεταγγίσεις συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων σχετίζονται με αυξημένη επίπτωση ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων στους μεταγγισθέντες ασθενείς και η συσχέτιση αυτή φαίνεται να είναι δοσοεξαρτώμενη. Οι ασθενείς που έλαβαν μεταγγίσεις είχαν εξαπλάσια πιθανότητα να αναπτύξουν ενδονοσοκομειακή λοίμωξη συγκριτικά με εκείνους που δεν μεταγγίσθηκαν και για κάθε μονάδα συμπηκνομένων ερυθρών αιμοσφαιρίων που ελάμβαναν το ενδεχόμενο λοίμωξης αύξανε κατά ένα παράγοντα της τάξεως του 1,5, και αυτό ανεξάρτητα από την ηλικία του ασθενούς9. Στην ίδια μελέτη η συνολική διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο και τα ποσοστά θνητότητας είναι σημαντικά αυξημένα στην ομάδα των μεταγγιζόμενων ασθενών9.

 

Τέλος, στη μελέτη των Corwin και συνεργατών ο αριθμός των χορηγούμενων μονάδων ερυθρών αιμοσφαιρίων αποτελεί ανεξάρτητο επιβαρυντικό προγνωστικό παράγοντα που σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα και παρατεταμένη νοσηλεία, ενώ το ίδιο συμβαίνει για επίπεδα αιμοσφαιρίνης <9gr/dl10.

 

ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΑΝΑΠΝΟΗ: Bοηθούν στο απογαλακτισμό από τον αναπνευστήρα;

 

Η διαδικασία απογαλακτισμού από τον αναπνευστήρα (weaning) ενδεχομένως να αυξάνει τις απαιτήσεις σε οξυγόνο μέσω του έργου των αναπνευστικών μυών11. Η αυξημένη κατανάλωση οξυγόνου πρέπει να συνοδεύεται και από αυξημένη παροχή οξυγόνου στα ζωτικά όργανα, την καρδιά12,13, τους αναπνευστικούς μύες14 και τη σπλαχνική κυκλοφορία15. Βελτιώνοντας την παροχή οξυγόνου μέσω της χορήγησης μεταγγίσεων, πιστεύεται οτι βοηθούμε τους ασθενείς σε weaning να αντιμετωπίσουν τις αυξημένες απαιτήσεις τους σε οξυγόνο16,17. Άλλοι όμως μελετητές θεωρούν οτι οι αλλαγές των ερυθρών αιμοσφαιρίων που σχετίζονται με τη διαδικασία αποθήκευσής τους ενδεχομένως να επιδεινώνουν τη δυσκολία απογαλακτισμού από τον αναπνευστήρα. Eπιπλοκές όπως πνευμονικό οίδημα από υπερφόρτωση8 ή αυξημένο ποσοστό ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων που μπορεί να οφείλεται σε ανοσοκαταστολή συσχετιζόμενη με μεταγγίσεις, παρατείνουν την παραμονή στον αναπνευστήρα και μειώνουν την επιτυχία του weaning18. Είναι λίγες οι μελέτες που αφορούν σε αυτό το θέμα. Ο Schonhofer και συνεργάτες περιγράφουν επιτυχία στο weaning σε ασθενείς με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) που μετά τη λήψη μεταγγίσεων είχαν τιμές αιμοσφαιρίνης στον ορό πάνω από 12gr/dl. Η μελέτη αυτή αναφέρεται σε πέντε ασθενείς με βαρειά ΧΑΠ που αποτύγχαναν κατ'επανάληψη να απογαλακτιστούν από τον αναπνευστήρα17. Σε δεύτερη μελέτη των ίδιων μετρήθησαν, μέσω διάφορων αναπνευστικών παραμέτρων, οι επιδράσεις μεταγγίσεων ερυθρών αιμοσφαιρίων στο αναπνευστικό έργο 10 ασθενών με ΧΑΠ, αναιμία και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής και 10 ασθενών με αναιμία, μηχανική υποστήριξη της αναπνοής και άλλες διαγνώσεις (εκτός ΧΑΠ). Παρατήρησαν μειωμένο αναπνευστικό έργο μόνο στην ομάδα των ασθενών με σοβαρή ΧΑΠ που είχαν λάβει μεταγγίσεις. Δεν διευκρινίζεται όμως εαν το έργο της αναπνοής βελτιώθηκε λόγω της υψηλότερης καρδιακής παροχής ή επειδή αυξήξηκε η μεταφορά οξυγόνου στους αναπνευστικούς μύες16. Στη μελέτη του Hebert και συνεργατών που προαναφέρθηκε ελέγχθησαν υποομάδες ασθενών που ήταν σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής19. Από τους 713 ασθενείς σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, οι 357 ανήκαν στην ομάδα συντηρητικής αντιμετώπισης χαμηλών τιμών αιμοσφαιρίνης (οι στόχοι έχουν προαναφερθεί) και 356 στην άλλη ομάδα. Δεν υπήρξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στη διάρκεια παραμονής στον αναπνευστήρα, στον αριθμό ημερών εκτός αναπνευστήρα ή στο συνολικό διάστημα που χρειάστηκε για απογαλακτισμό-αποσωλήνωση, και στις δύο ομάδες των ασθενών. Η συγκεκριμένη μελέτη δεν ενίσχυσε την υπόθεση οτι οι μεταγγίσεις βοηθούν στον απογαλακτισμό από τον αναπνευστήρα19.

 

ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΟΞΥΓΟΝΟΥ ΣΤΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ: Eίναι αποτελεσματικές;

 

Oι μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων έχουν στόχο να μεγιστοποιήσουν τη μεταφορά οξυγόνου και να βοηθήσουν στο να αποφευχθούν οι καταστρεπτικές συνέπειες ένδειας οξυγόνου στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Το 1993 έγινε μελέτη που ως στόχο είχε να καταδείξει τη βελτίωση της σπλαχνικής οξυγόνωσης μέσω της χορήγησης συμπηκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων. Ως δείκτης χρησιμοποιήθηκε η μεταβολή στο pH του γαστρικού βλεννογόνου (pHi). Oι ασθενείς που συμπεριλήφθησαν στη μελέτη νοσηλεύονταν σε πολυδύναμη ΜΕΘ, ήταν σηπτικοί και στόχος ήταν η αύξηση της παροχής οξυγόνου κατά 20% (αύξηση των τιμών αιμοσφαιρίνης 15-20%) με τη χορήγηση 2-3 μονάδων συμπυκνωμένων ερυθρών20.

 

Το pHi δεν αυξήθηκε σε όλους τους ασθενείς και το παράδοξο ήταν οτι παρατηρήθηκε και μείωση του Phi σε κάποιους. Η μείωση αυτή φάνηκε να συσχετίζεται με το χρόνο αποθήκευσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων που χορηγήθησαν. Ενδεχομένως η χορήγηση ερυθρών αιμοσφαιρίων με χρόνο αποθήκευσης άνω των 15 ημερών να επιδεινώνει την ισχαιμία του γαστρικού βλεννογόνου20. Άλλη μελέτη που έγινε την ίδια χρονική περίοδο δεν κατάφερε επίσης να δείξει οτι η μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων βελτίωσε το χαμηλό Ph του γαστρικού βλεννογόνου σε ασθενείς με σήψη21.

 

Όταν τα ερυθρά αιμοσφαίρια αποθηκεύονται για περισσότερο από 15 ημέρες, χάνουν την ικανότητά τους να παραμορφώνουν το τοίχωμά τους λόγω της απώλειας τριφωσφορικής αδενοσίνης20. Επιπλέον το ενδοθήλιο των σηπτικών ασθενών είναι οιδηματώδες και αυτό επιδεινώνει περαιτέρω την κυλοφορία των ερυθρών αιμοσφαιρίων (Εικόνα 2)20. Τέλος, μελέτες έχουν δείξει οτι ερυθρά αιμοσφαίρια που χορηγούνται σε ασθενείς με σήψη θα προσκοληθούν σε κατεστραμένα ενδοθηλιακά κύτταρα, και αυτό θα μειώσει επιπλέον την παροχή οξυγόνου στους ιστούς22. Έτσι φαίνεται πώς ο λόγος για τον οποίο οι μεταγγίσεις δεν αύξησαν κατά την παροχή οξυγόνου στις μελέτες που προαναφέρθηκαν, ήταν ο συνδιασμός "παλαιών", δύσκαμπτων ερυθρών αιμοσφαιρίων και προσβεβλημένης μικροκυκλοφορίας.

 

Εδώ πρέπει να αναφερθεί οτι οι μεταγγίσεις μπορεί να αποτελούν πηγή κυτταροκινών και αυτό γιατί τα επίπεδα TNFa και IL1b αυξάνουν κατά τη διάρκεια αποθήκευσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Μέσω των κυτταροκινών αυτών προκαλούνατι περαιτέρω βλάβες στη μικροκυκλοφορία23.

 

Σε αναδρομική μελέτη των Purdy και συνεργατών συσχετίσθηκε το προσδόκιμο των ασθενών της ΜΕΘ σε σήψη με την "ηλικία" των ερυθρών αιμοσφαιρίων που έλαβαν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους24. Οι ασθενείς που επιβίωσαν έλαβαν ερυθρά αιμοσφαίρια με χρόνο αποθήκευσης μικρότερο των 17 ημερών, ενώ οι ασθενείς που απεβίωσαν έλαβαν συμπυκνωμένα ερυθρά που είχαν διατηρηθεί για περισσότερο από 25 ημέρες. Φαίνεται πως ο μεγάλο χρονικό αποθήκευσης των χορηγούμενων ερυθρών αιμοσφαιρίων σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα στους ασθενείς της ΜΕΘ24.

 

Σε αντίθεση με τα προηγούμενα είναι τα συμπεράσματα πρόσφατης μελέτης των Walsh και

Εικόνα 2. Μεταβολές του pHi και "ηλικία" των χορηγούμενων ερυθρών αιμοσφαιρίων (από παραπομπή [20]).
Εικόνα 3. Αποτέλεσμα της χορηγήσεως ερυθροποιητίνης στη χορήγηση μεταγγίσεων (από παραπομπή [26]).
Εικόνα 4. Αποτελέσματα μελέτης επιβίωσης ασθενών (από παραπομπή [26]).

συνεργατών πού αφορά στην επίπτωση μετάγγισης ερυθρών αιμοσφαιρίων, με χρόνο αποθήκευσης άνω των 20 ημερών, στην ιστική οξυγόνωση αναιμικών, βαρέως πασχόντων ασθενών της ΜΕΘ. Η μεταβολή γαστρικού pHi, αρτηριακού pH, περίσσειας βάσεως και συγκέντρωσης γαλακτικού δεν φαίνεται να επηρεάζεται από τον χρόνο αποθήκευσης των χορηγούμενων ερυθρών αιμοσφαιρίων25.

 

ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: Xορήγηση ερυθροποιητίνης

 

Σε πρόσφατη διπλή τυφλή μελέτη ελέγχθηκε η αποτελεσματικότητα χορήγησης ερυθροποιητίνης (EPO) σε ασθενείς της ΜΕΘ. Σε δύο ομάδες ασθενών χορηγήθησαν 300 μονάδες ΕPO ή placebo την τρίτη ημέρα νοσηλείας στη ΜΕΘ, καθημερινά για πέντε ημέρες και έκτοτε παρ'ημέρα, συνολικά για διάστημα δύο εβδομάδων. Οι ασθενείς που νοσηλεύτηκαν περισσότερο από δύο εβδομάδες έλαβαν EPO έως και την έξοδό τους από τη ΜΕΘ. Οι ασθενείς στο σύνολό τους έλαβαν συμπληρώματα σιδήρου διεντερικά ή παρεντερικά. Μεταγγίσεις χορηγούνταν σύμφωνα με την κρίση του θεράποντος ιατρού.

 

Η ανάλυση των αποτελεσμάτων έδειξε οτι η χορήγηση EPO μείωσε το συνολικό αριθμό μεταγγίσεων σε ποσοστό 50% (Εικόνα 3). Δεν ήταν στατιστικά σημαντική η διαφορά στην επιβίωση και στις δύο ομάδες των ασθενών. Το 55% των ασθενών που έλαβαν EPO επιβίωνε κατά την 42η ημέρα της μελέτης και δεν χρειάσθηκε μετάγγιση στο χρονικό διάστημα μεταξύ 8-42ης ημέρας (Εικόνα 4). Το αντίστοιχο ποσοστό για την ομάδα των ασθενών που έλαβαν placebo ήταν 45%.

 

Στους ασθενείς που έλαβαν EPO χορηγήθησαν λιγότερες μεταγγίσεις συγκριτικά με την άλλη ομάδα των ασθενών, η διαφορά όμως δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Η μέση τιμή της αιμοσφαιρίνης ορού στο τέλος της μελέτης ήταν σημαντικά υψηλότερη (κατά 5%) στην ομάδα των ασθενών που έλαβαν EPO26.

 

Σε άλλη μελέτη, η εβδομαδιαία χορήγηση 40000 μονάδων EPO φαίνεται να μειώνει την ανάγκη χορήγησης μεταγγίσεων ερυθρών αιμοσφαιρίων και να αυξάνει τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης27. Ο μυελός των βαρέως πασχόντων ασθενών της ΜΕΘ ανταποκρίνεται στη χορήγηση εξωγενούς EPO με αύξηση στη συγκέντρωση δικτυοερυθροκυττάρων και υποδοχέων φερριτίνης ορού28. Σε βιβλιογραφική ανασκόπηση όμως μελετών που αφορούσαν στη χορήγηση EPO, δεν έχει προσδιορισθεί η ιδανική δόση αυτής, ούτε και το εάν επηρεάζει το προσδόκιμο και την επιβίωση των βαρέως πασχόντων ασθενών και έτσι δεν μπορεί να αποτελέσει τη συνιστώμενη λύση για τον περιορισμό της ανάγκης χορήγησης μεταγγίσεων ερυθρών αιμοσφαιρίων στους ασθενείς αυτούς29.

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

 

H ιδανική θεραπευτική προσέγγιση της αναιμίας των ασθενών στη ΜΕΘ είναι εκείνη που λαμβάνει υπόψην τόσο τους κινδύνους που συνεπάγονται τα χαμηλά επίπεδα αιμοσφαιρίνης (κυρίως την ιστική υποξία), όσο και εκείνους των μεταγγίσεων (πιθανή μετάδοση λοιμώδους νοσήματος, αύξηση στην επίπτωση ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων, προβλήματα που σχετίζονται με το χρόνο διατήρησης των ερυθρών αιμοσφαιρίων και το ενδεχόμενο ανασοκαταστολής). Στη μελέτη των Hebert και συνεργατών, οι ασθενείς της ΜΕΘ που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά στη χορήγηση μεταγγίσεων είχαν ανάλογο και πολλοί από αυτούς καλύτερο προσδόκιμο, συγκριτικά με τους ασθενείς που έλαβαν μεταγγίσεις με στόχο υψηλότερα επίπεδα αιμοσφαιρίνης. Τα καλώς όμως ανεκτά επίπεδα αιμοσφαιρίνης δεν είναι και απαραίτητα τα ιδανικά. Ενδεχομένως για κάποιες ομάδες ασθενών (έμφραγμα του μυοκαρδίου, ασταθή στηθάγχη) υψηλότερα επίπεδα αιμοσφαιρίνης να είναι τα επιθυμητά.
Η χορήγηση ερυθροποιητίνης φαίνεται να μας δίνει τη δυνατότητα διατήρησης υψηλότερων επιπέδων αιμοσφαιρίνης, αποφεύγοντας έτσι τους κινδύνους των μεταγγίσεων. Περισσότερες και καλύτερα οργανωμένες μελέτες θα προσδιορίσουν την ιδανική δόση της χορηγηθείσας ΕΡΟ και της επίπτωσής της στο κλινικό προσδόκιμο των βαρέως πασχόντων ασθενών.


BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Wallace EL, Churchill WH, Surgenor DM et al. Collection and transfusion of blood and blood components in the United States, 1994. Transfusion 1998; 38:625-636.
2. Nauwari NS. The risks of blood transfusions and the storage of supply leads to the guest for blood substitutes. AANA J 2004; 72(5):359-64.
3. American College of Physicians. Practice strategies for elective red blood cell transfusion. Ann Intern Med 1992; 116:403-406.
4. Hebert PC, Wells G, Martin C et al. A Canadian survey of transfusion practices in critically ill patients. Crit Care Med 1998; 26:482-487.
5. Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger A. RBC transfusion in the ICU: is there a reason? Chest 1995; 108:767-71.
6. Hebert PC, Wells G, Tweeddale M et al. Does transfusion practice affect the mortality in critically ill patients? Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1618-1623.
7. von Ahsen N, Muller C, Serke S, Frei U, Eckardt KU. Important role of nondiagnostic blood loss and blunted erythropoietic response in the anemia of medical intensive care patients. Crit Care Med 1999; 27(12):2630-2639.
8. Hebert PC, Wells G, Blajchman M et al. A Multicenter, Randomized Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care. N Engl J Med 1999; 340(13):1056.
9. Taylor R, Manganaro L, O'Brien J et al. Impact of allogenic packed red blood cell transfusion on nosocomial infection rates in the critically ill patient. Crit Care Med 2002; 30(10):2249-2254.
10. Corwin HL, Gettinger A, Pearl R et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill-Current clinical practice in the United States. Crit Care Med 2004; 32(1)39-52.
11. Swinamer DL, Fedoruk LM, Jones RL et al. Energy expenditure associated with CPAP a T-piece spontaneous ventilatory trials: changes after prolonged mechanical ventilation. Chest 1989; 96:867-872.
12. Nelson AH, Fleisher LA, Rosenbaum SH. Relationship between postoperative anemia and cardiac morbitity in high risk vascular patients in ICUs. Crit Care Med 1993; 21:860-866.
13. Elia S, Liu P, Hilgenberg A et al. Coronary hemodynamics and myocardial metabolism during weaning from mechanical ventilation in cardiac surgical patients. Can J Anesth 1991; 38:564-571.
14. Jurdan A, Tobin MJ. Pathophysiology basis of acute respiratory distress in patients who fail a trial of weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:906-915.
15. Mohsenifar Z, Hay A, Hay J et al. Gastric intramural pH as a predictor of success or failure in weaning patients from mechanical ventilation. Ann Intern Med 1993; 119:794-798.
16. Sconhofer B, Wenzel M, Geibel M et al. Blood transfusion and lung function in chronic anemic patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med 1998; 26:1824-1828.
17. Schonofer B, Bohrer H, Kohler D. Blood transfusion facilitating difficult weaning from the ventilator. Anesthesia 1998; 53:181-184.
18. Bordin JO, Heddle NM, Blajchman MA. Biologic effects of leucocytes present in transfused cellular blood products. Blood 1994; 84:1703-1721.
19. Hebert PC, Blajchman A et al. Do blood transfusions improve outcomes related to mechanical ventilation? Chest 2001; 119:1850-1857.
20. Marik PE, Sibbald WJ. Effect of stored-blood transfusion on oxygen delivery in patients with sepsis. JAMA 1993; 269:3024-3029.
21. Silverman HJ, Tuma P. Gastric tonometry in patients with sepsis: effects of dobutamine infusions and packed red blood cell transfusions. Chest 1992; 102:184-188.
22. Eichelbronner O, Sielenkamper A, Cepinskas G et al. Endotoxin promotes adhesion of human erythrocytes to human vascular endothelial cells under conditions of flow. Crit Care Med 2000; 28:1865-1870.
23. Zallen G, Moore EE, Ciesla DJ et al. Stored red blood cells selectively activate human neutrophils to release IL-8 and secretory PLA2. Shock 2000; 13:29-33.
24. Purdy FR, Tweeddale MG, Merrick PM. Association of mortality wiyh age of blood transfused in septic ICU patients. Can J Anaesth 1997; 44:1256-1261.
25. Walsh TS, McArdle F, McLellan SA et al. Does the sto¬rage time of transfused red blood cells influence regio¬nal or global indexes of tissue oxygenation in anemic cri¬tically ill patients? Crit Care Med 2004; 32(2):364-371.
26. Corwin HL, Gettinger A, Rodriguez RM et al. Efficacy of recombinant human erythropoietin in the critical ill patient: a randomized, double-blind, placebo-controled trial. Crit Care Med 1999; 27:2346-2350.
27. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG et al. Efficacy of recombinant human erythropoietin in critically ill patients. JAMA 2002; 288:2827-2835.
28. van Iperen CE, Gaillard CAJ, Kraaijenhagen RJ et al. Response of erythropoiesis and iron metabolism to recombinant human erythropoietin in intensive care unit patients. Crit Care Med 2000; 28(8):2773-2778.
29. Darveau M, Notebaert E, Denault AY, Belisle S. Recombinant human erythropoietin use in intensive care. The Annals of Pharmacoth 2002; 36:1068.


© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE