Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Καρδιακή ανεπάρκεια και αναπνοή Cheyne-Stokes
Αναπνοή Cheyne-Stokes (CS) παρουσιάζει το 30-40% των ασθενών με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια. Η παρουσία της επιπλέκει την κλινική εικόνα με ημερήσια υπνηλία, αϋπνία και με επιπρόσθετο αίσθημα κόπωσης και δύσπνοιας, ενώ επηρεάζει αρνητικά την ίδια την πορεία της καρδιακής ανεπάρκειας μέσω της διέγερσης του συμπαθητικού συστήματος και της αύξησης του μεταφορτίου της αριστεράς κοιλίας. Το έναυσμα για την εμφάνισή της αποτελεί η διέγερση των υποδοχέων του πνευμονογαστρικού λόγω της πνευμονικής συμφόρησης, με αποτέλεσμα τον υπεραερισμό και την πτώση της PaCO2 κάτωθεν του ουδού που προκαλεί αναπνευστική ώση. Η διακυμάνσεις της PaCO2 μέσω της διέγερσης των κεντρικών και κυρίως των περιφερικών χημειοϋποδοχέων θέτουν το αναπνευστικό και κατ’ επέκταση το καρδιαγγειακό σύστημα σε συνθήκες αστάθειας. Η αναπνοή CS αναγνωρίζεται εύκολα, αρκεί να υπάρχει η κλινική υπόνοια. Για την αντιμετώπισή της έχουν επιστρατευθεί διάφοροι φαρμακευτικοί παράγοντες (οπως θεοφυλλίνη και βενζοδιαζεπίνες) χωρίς ικανοποιητικά αποτελέσματα, η οξυγονοθεραπεία που μειώνει ως ένα βαθμό την εμφάνιση των επεισοδίων άπνοιας-υπεραερισμού και ο μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός (CPAP, Bilevel, ASV) με τα πλέον ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Πνεύμων 2005, 18(2): 135-143.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

 

Είναι γεγονός οτι η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί ένα συνεχώς αυξανόμενο πρόβλημα. Πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες αναφέρουν οτι από καρδιακή ανεπάρκεια παγκοσμίως πάσχουν 22,5 εκ. άτομα και οτι κάθε χρόνο στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ καταγράφονται περισσότερο από 1 εκ. νέες περιπτώσεις1,2. Γενικά αποτελεί το αίτιο του 5% των εισαγωγών σε Νοσοκομείο ενώ, ειδικότερα, αποτελεί τη συχνότερη αιτία εισαγωγή για τα άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 65 χρόνων. Οι δαπάνες Περίθαλψης των ασθενών αυτών φθάνουν στο 1-2% του συνολικού προϋπολογισμού υγείας3. Η θνητότητα στα 5 χρόνια μετά την 1η εισαγωγή στο νοσοκομείο φθάνει στο 75%4.

 

Είναι κλασσική γνώση οτι οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια παρουσιάζουν πολΰ συχνά διαταραχή της αναπνοής κατά τον ΰπνο. Εντούτοις το θέμα αυτό μόνο τα τελευταία χρόνια άρχισε να διερευνάται συστηματικά, τόσο από την άποψη της παθοφυσιολογίας του, όσο και από την άποψη της ουσιαστικής σημασίας του για τον άρρωστο, δηλ. της επίπτωσης στην ποιότητα και το προσδόκιμο της ζωής του. Επί του παρόντος παραμένει αναπάντητο το ερώτημα για το εάν η αναπνοή CS αποτελεί μια "απλή" αντανάκλαση της καρδιακής δυσλειτουργίας ή εάν ασκεί, ανεξάρτητα, αρνητική επίδραση στο μυοκάρδιο και θέτει τελικώς τον ασθενή σε ένα φαΰλο κΰκλο. Εάν ισχύει το δεύτερο, τότε η ευαισθητοποίηση των θεραπόντων ιατρών στην αναγνώριση της διαταραχής αυτής, η διάγνωσή της και τέλος η προσπάθεια για τη θεραπευτική της αντιμετώπιση θα μπορούσε να συμβάλλει ευνοϊκά στην πρόγνωση της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.

 

ΟΡΙΣΜΟΙ-ΠΟΛΥΥΠΝΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

 

Η αναπνοή CS είναι ένας τύπος περιοδικής αναπνοής οπου οι κεντρικές άπνοιες ή υπόπνοιες εναλλάσσονται με περιόδους υπεραερισμού, κατά τις οποίες ο αναπνεόμενος όγκος παρουσιάζει προοδευτική αύξηση (crescendo) μέχρις ένα μέγιστο και ακολούθως προοδευτική ελάττωση (decrescendo) μέχρι την επόμενη άπνοια ή υπόπνοια. Οι περίοδοι αυτοί (άπνοια-αερισμός) διαρκούν συνήθως 40-70 δευτερόλεπτα, εμφανίζονται κυρίως στα στάδια 1 και 2 και λιγότερο στα στάδια 3 και 4 και στο REM ύπνο. Στις περισσότερο σοβαρές περιπτώσεις η αναπνοή CS μπορεί επίσης να εμφανίζεται και κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης.

 

Πίνακας 1. Η επίπτωση των διαταραχών της αναπνοής στη διάρκεια του ύπνου.   
 Συγγραφείς  Ν ασθενών
 Καρδιακή
λειτουργία
 Επίπτωση
των διαταραχών
της αναπνοής
 ΣΑΑΥ-Υ  CS
 Javaheri et al8  81  LVEF <45%  11%  40%
 Sin et al9  450  NYHA II-IV  38%  33%

Γενικά, ως κεντρική άπνοια, ορίζεται η σαφής ελάττωση του εύρους του σήματος της ροής από τις ανώτερες αεροφόρες οδούς σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50% της βασικής τιμής. Ως κεντρική υπόπνοια ορίζεται η μικρότερη του 50% ελάττωση του ως άνω σήματος που συνοδεύεται όμως από ελάττωση του SaO2 κατά ποσοστό μεγαλύτερο του 3% ή μία ηλεκτροεγκεφαλογραφική αφύπνιση διάρκειας λίγων δευτερολέπτων που δεν γίνεται αντιληπτή από το άτομο (arousal)5. Στη διάρκεια των επεισοδίων αυτών, που διαρκούν τουλάχιστον 10 sec, δεν παρατηρείται αναπνευστική προσπάθεια ούτε φυσικά παράδοξη αναπνοή. Στην αναπνοή CS, σε αντίθεση με τις άλλες μορφές των διαταραχών της αναπνοής, το arousal δεν εμφανίζεται στο τέλος της άπνοιας, αλλά κατά το μέσον περίπου της φάσης της υπέρπνοιας και αποδίδεται στην εργώδη αναπνευστική προσπάθεια, ιδιαίτερα αυξημένη από την ελαττωμένη ευενδοτότητα των πνευμόνων.

 

Η πλήρης πολυυπνογραφία αποτελεί τη συνιστώμενη μέθοδο διάγνωσης της αναπνοής CS.

Πίνακας 2. Ο ανεξάρτητος λόγος συμπληρωματικής πιθανότητας (odds ratio) για εμφάνιση αναπνοής CS σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια9.  
  Adjusted Odd Ratio (95% CI) 
Ανδριπό φΰλο
PaCO2 εγρήγορσης < 38mmHg
Κολπιπή μαρμαρυγή
Ηλιπία >60 χρόνων
4,33
4,33
4,08
2,37
 
(2,5 - 7,52
(2,5 - 7,52)
(1,74 - 9,57)
(ΐ,35 - 4,15)
 

Τελευταία δοκιμάζεται η αξιοπιστία καταγραφών που περιορίζονται στις αναπνευστικές και καρδιακές παραμέτρους. Η διάγνωση της αναπνοής CS συνήθως τίθεται εύκολα. Ένα διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα προκύπτει ενίοτε με τις μικτές άπνοιες που ακολουθούν τον υπεραερισμό στο σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας-υπόπνοιας στον ύπνο (ΣΑΑΥ-Υ) ή από το αποφρακτικό στοιχείο στη διάρκεια μιας κεντρικής άπνοιας που οφείλεται σε σύγκλειση της γλωττίδας, αποτέλεσμα του υπεραερισμού και της υποκαπνίας6 ή και άλλων αντανακλαστικών μηχανισμών που τείνουν να διατηρούν τον πνευμονικό όγκο αέρα.7

 

Σύμφωνα με την AASM5, για να τεθεί η διάγνωση της αναπνοής CS, θα πρέπει να καταγραφούν 3 συνεχείς κύκλοι αύξησης και ελάττωσης του εύρους της αναπνοής και να ισχύει ένα ή αμφότερα από τα κατωτέρω κριτήρια: α) πέντε ή περισσότερες άπνοιες ή υπόπνοιες ανά ώρα ύπνου ή β) διάρκεια των κυκλικών μεταβολών του εύρους της αναπνοής τουλάχιστον 10 λεπτά.

 

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

 

Οι αξιολογότερες μελέτες που ασχολήθηκαν με την επίπτωση των διαταραχών της αναπνοής σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, φαίνονται στον Πίνακα 1. Αν και δεν χρησιμοποιήθηκαν τα ίδια κριτήρια όσον αφορά στην επιλογή των ασθενών, στον ΑΥΔ (άπνοιες-υπόπνοιες ανά ώρα ύπνου) και στην ταξινόμηση των ασθενών στις ομάδες με σύνδρομο αποφρακτικών ή κεντρικών απνοιών, κοινή διαπίστωση υπήρξε οτι το 50% των ασθενών με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια παρουσιάζουν διαταραχές της αναπνοής στη διάρκεια του ύπνου, άλλοι εξ αυτών καθ' υπεροχήν αποφρακτικές και άλλοι κεντρικές άπνοιες.

 

Από τη μελέτη των Sin9, προέκυψε οτι υπάρχουν ορισμένες καταστάσεις που συνδέονται με μεγαλύτερο κίνδυνο για εμφάνιση αναπνοής CS (Πίνακας 2).

 

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΠΑ

 

Αφετηρία της αναπνοής CS αποτελεί η αυξημένη πίεση πλήρωσης της αριστεράς κοιλίας, η συμφόρηση των πνευμόνων και η διέγερση των ερεθιστικών υποδοχέων του πνευμονογαστρικοΰ, που οδηγοΰν σε υπεραερισμό και πτώση της PaCO2 κάτωθεν του ουδού που προκαλεί τη γένεση της αναπνευστικής ώσης10. Με το μηχανισμό αυτό αρχίζει μια κεντρική άπνοια με αποτέλεσμα ελάττωση της PaO2, αύξηση της PaCO2, διέγερση των χημειοϋποδοχέων παι επανεμφάνιση της αναπνοής. Η διέγερση των χημειοϋποδοχέων παι η αυξημένη αναπνευστική προσπάθεια έχουν δΰο συνέπειες:

α) την αύξηση του τόνου του συμπαθητικού νευρικού συστήματος με αποτέλεσμα την αύξηση των περιφερικών αντιστάσεων, της συστηματικής αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού, με συνέπεια την αύξηση των απαιτήσεων του ανεπαρκούντος μυοκαρδίου σε οξυγόνο και

β) την εμφάνιση του arousal, που αφενός επιτείνει τον αερισμό και τη συμπαθητική δραστηριότητα και αφετέρου προπαλεί κατακερματισμό του ύπνου με αποτέλεσμα την ημερήσια κόπωση παι υπνηλία των ασθενών.

 

Τα σημεία κλειδιά στην παθογένεια παι διατήρηση της αναπνοής CS είναι ο υπεραερισμός, η ελάττωση της PaCO2 παι το arousal. Στην ενδιαφέρουσα μελέτη των Solin και συνεργατών11, σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με παι χωρίς αναπνοή CS παι σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια παι σΰνδρομο αποφρακτικών απνοιών-υποπνοιών ΰπνου, διαπιστώθηπε οτι η ευαισθησία των βραδέως αντιδρώντων κεντρικών χημειούποδοχέων (ελέγχεται με τη δοκιμασία επανεισπνοής CO2), καθώς και των ταχέως αντιδρώντων σε μικρές μεταβολές της PaCO2 περιφερικών χημειοϋποδοχέων στο CO2 (δοκιμασία μιας εισπνοής), ήταν υψηλότερη στους ασθενείς με αναπνοή CS σε σχέση με τις άλλες ομάδες. Τα ευρήματα αυτά και οι συσχετίσεις που έγιναν με τους διάφορους δείκτες υπεραερισμοΰ και τη βαρύτητα των κεντρικών απνοιών, οδηγούν στο συμπέρασμα οτι ενώ οι κεντρικοί χημειοϋποδοχείς ενοχοποιούνται για τον υπεραερισμό και τα χαμηλά επίπεδα του PaCO2 κατά την εγρήγορση, τα οποία προδιαθέτουν στην εμφάνιση κεντρικών απνοιών, οι περιφερικοί χημειοϋποδοχείς είναι οι κύριοι υπεΰθυνοι για τις ταχείες μεταβολές παι την περιοδικότητα του αερισμού στη διάρκεια του ύπνου. Οι παράγοντες που αυξάνουν την ευαισθησία των χημειουποδοχέων στο CO2 δεν είναι απολύτως γνωστοί. Οι αυξημένες πιέσεις στην πνευμονική κυκλοφορία διεγείρουν τους κεντρικούς χημειοϋποδοχείς μέσω των J υποδοχέων του πνευμονογαστρικοΰ, ενώ ο αυξημένος τόνος του συμπαθητικού δρα τόσο στους κεντρικούς όσο παι στους περιφερικοΰς χημειουποδοχείς. Ο επιμηκυσμένος χρόνος κυπλοφορίας, λόγω του ελαττωμένου ΚΛΟΑ, δεν θεωρείται πλέον βασικό παθογενετικό στοιχείο της αναπνοής CS, αλλά έχει διαπιστωθεί οτι συσχετίζεται θετικά με τη διάρκεια του κύκλου άπνοια-αερισμός11 και μάλιστα οτι η διάρκεια του κύκλου άπνοια-αερισμός είναι τριπλάσιος του χρόνου κυκλοφορίας μεταξύ πνευμόνων παι καρωτιδικών σωματίων. Είναι γνωστό οτι το ΣΑΑΥ-Υ αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδΰνου για καρδιακή ανεπάρπεια.
Ασθενείς, που αρχίζουν τον ύπνο με αποφρακτικές άπνοιες, μπορεί στη διάρκεια της νύχτας να παρουσιάσουν αναπνοή CS λόγω της πνευμονικής συμφόρησης κατά την ύπτια θέση αφενός και των δυσμενών αιμοδυναμικών διαταραχών και της επιβάρυνσης του έργου της αριστεράς κοιλίας αφετέρου, εξαιτίας των αποφρακτικών απνοιών12. Εξάλλου, πολλές φορές, οι κεντρικές άπνοιες μπορεί να εμπεριέχουν ένα αποφρακτικό στοιχείο λόγω απόφραξης της γλωττίδας, οπως ήδη προαναφέρθηκε.

 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

 

Οι ασθενείς με αναπνοή CS παραπονούνται για ημερήσια κόπωση η οποία συχνά είναι δυσανάλογη της καρδιακής τους λειτουργίας. Επίσης έχουν μικρότερη ικανότητα για άσκηση απ' οτι ασθενείς με παρόμοιους δείκτες καρδιακής λειτουργίας αλλά χωρίς περιοδική αναπνοή13. Παρουσιάζουν υπνηλία και επεισόδια ύπνου στη διάρκεια της εγρήγορσης λόγω του κατακερματισμού του ύπνου και του μικρού ποσοστού ύπνου βραδέων κυμάτων (στάδιο 3 και 4) και φάσης REM, ενώ προβάλλουν επίσης ως συχνό σύμπτωμα την αϋπνία. Κατά τη διάρκεια του ύπνου μπορεί να εμφανίζουν παροξυσμική δύσπνοια και συχνές αφυπνίσεις που προκαλούνται από τον υπεραερισμό. Οι κρίσεις αυτές, πολλές φορές εσφαλμένα, αποδίδονται αποκλειστικά στην καρδιακή ανεπάρκεια. Το περιβάλλον των ασθενών περιγράφει άπνοιες κατά τον ύπνο αλλά και ενίοτε κατά την εγρήγορση.

 

ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ CS ΣΤΗ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ

 

Μετά από πολυπαραγοντικές αναλύσεις, διάφορες μελέτες έχουν καταδείξει οτι η αναπνοή CS αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου αυξημένης θνητότητας ή μεταμόσχευσης καρδιάς, ανάλογου της συχνότητας των επεισοδίων της περιοδικής αναπνοής12. Η βασική διαφορά μεταξύ του ΣΑΑΥ-Υ και της αναπνοής CS είναι η απουσία των πολύ αρνητικών ενδοθωρακικών πιέσεων που παρατηρούνται στο πρώτο και ενοχοποιούνται για την αύξηση του προφορτίου της δεξιάς, καθώς και για την ελάττωση του προφορτίου και την αύξηση του μεταφορτίου της αριστεράς και ως ένα σημείο για τη βραδυκαρδία στη διάρκεια της άπνοιας10. Ωστόσο, κοινοί είναι οι λοιποί μηχανισμοί, δηλαδή η διακοπή της αναπνοής, η υποξυγοναιμία και το arousal και συνεπώς ως ένα σημείο κοινές οι επιδράσεις τους στο μυοκάρδιο μέσω των αντανακλαστικών που πυροδοτούνται. Διαπιστώθηκε οτι οι διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού ακολουθούν τις διακυμάνσεις του αερισμού. Το μέγιστο της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού παρουσιάζουν χαμηλής συχνότητας διακύμανση και εμφανίζονται συγχρόνως με το μέγιστο του αερισμού14.

 

Δεν υπάρχει αμφιβολία οτι η αύξηση του τόνου του συμπαθητικού συστήματος στους ασθενείς αυτούς δεν είναι μόνο αποτέλεσμα της καρδιακής τους ανεπάρκειας, αλλά σχετίζεται ευθέως με την παρουσία της αναπνοής CS, τον αριθμό των arousals και το βαθμό της υποξυγοναιμίας. Υπάρχουν μελέτες που σαφώς αποδεικνύουν την ελάττωση των επιπέδων της νοραδρεναλίνης και της αδρεναλίνης μετά τη θεραπεία της περιοδικής αναπνοής σε ασθενείς με σταθεροποιημένη φαρμακευτικά καρδιακή λειτουργία και αναπνοή CS15. Οι δυσμενείς επιπτώσεις των ενδογενώς παραγόμενων κατεχολαμινών στο μυοκάρδιο των ασθενών με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια είναι γνωστές και αφορούν σε απευθείας τοξική επίδραση στα μυοκαρδιακά κύτταρα, υπερτροφία και ίνωση. Η αύξηση του μεταφορτίου της αριστεράς σε συνθήκες υποξίας αποτελεί μια επιπλέον δοκιμασία για το πάσχον μυοκάρδιο16.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

 

Για την αντιμετώπιση της αναπνοή CS στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, μετά την εξατομικευμένη, πλήρη φαρμακευτική αγωγή, έχουν δοκιμασθεί διάφορες μέθοδοι ακολουθώντας διαφορετική θεραπευτική "λογική".

 

Α. Φαρμακευτική αντιμετώπιση

 

Στο παρελθόν χρησιμοποιήθηκαν διεγερτικά της αναπνοής με θεωρητικό στόχο να μειώσουν τον ουδό των επιπέδων του CO2 για τη γένεση της αναπνευστικής ώσης ώστε να δημιουργούν συνθήκες για μια ρυθμική αναπνοή. Το φάρμακο της κατηγορίας αυτής που χρησιμοποιήθηκε ήταν η θεοφυλλίνη. Σε μια μελέτη 15 ασθενών, στους οποίους χορηγήθηκε θεοφυλλίνη για 5 μέρες, διαπιστώθηκε ελάττωση της συχνότητας των κεντρικών απνοιών και των arousals17, αλλά δεν σημειώθηκε καμιά βελτίωση στους δείκτες της καρδιακής λειτουργίας, την νευροενδοκρινική δραστηριότητα ή την ποιότητα ζωής τους. Πρόσφατα διαπιστώθηκε ότι, αντίθετα με τα φυσιολογικά άτομα, η θεοφυλλίνη δεν αυξάνει τη συμπαθητική δραστηριότητα στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά αυξάνει τον αερισμό και τα επίπεδα της ρενίνης18.

 

Ήδη από τη δεκαετία του '30 ήταν γνωστό οτι η χορήγηση CO2 δρα θεραπευτικά στην αναπνοή CS. Την τελευταία δεκαετία δημοσιεύτηκαν μελέτες κατά τις οποίες χορηγήθηκε CO2 και διαπιστώθηκε σημαντική μείωση των κεντρικών απνοιών και υποπνοιών. Σε μια μελέτη χορηγήθηκε 3% CO2 με συνέπεια αύξηση της PaCO2 κατά 4-5 mmHg19, ενώ σε άλλη χορηγήθηκε προοδευτικά αυξανόμενη συγκέντρωση CO2 (κυμάνθηκε από 0,85-2,89%) μέχρι να εξαλειφθούν οι άπνοιες και υπόπνοιες και η μετρούμενη διαδερμικά PaCO2 αυξήθηκε από 37±4,3 σε 38,9±4,8 mm Hg20. Σε μια άλλη ενδιαφέρουσα μελέτη21 χορηγήθηκαν συγχρόνως Ο2 (με ροή 2 1/ min) και CO2 (με ροή από 0,2 έως 1 1/min) και διαπιστώθηκε πολύ σημαντική μείωση της διάρκειας της αναπνοής CS εκπεφρασμένης ως % του συνολικού χρόνου του ύπνου. Παρ' όλα αυτά δεν βελτιώθηκε η ποιότητα του ύπνου ενώ αυξήθηκαν τα επίπεδα της αδρεναλίνης και κυρίως της νοραδρεναλίνης.

 

Αν η χορήγηση CO2 παρουσιάζει πρακτικά και ουσιαστικά προβλήματα, η χορήγηση Ο2 αποτελεί μια πρακτική της καθ' ημέραν πράξης. Με την επίδραση του Ο2 στην καρδιακή λειτουργία και στην αντιμετώπιση της αναπνοής CS ασχολήθηκαν διάφοροι ερευνητές, οι οποίοι χορήγησαν Ο2 κατά τη διάρκεια του ύπνου με ροή από 1 έως 5 1/min ή ακόμα 60% με μάσκα Venturi. Σε όλες τις μελέτες διαπιστώθηκε οτι η συχνότητα των κεντρικών απνοιών - υποπνοιών μειώνεται σε άλλοτε άλλο βαθμό, ήδη από την πρώτη νύχτα θεραπείας22. Τα αποτελέσματα από τη χορήγηση Ο2 φαίνεται να έχουν σχέση με τη δοσολογία του Ο2 και τη διάρκεια της θεραπείας. Σε μια μελέτη η χορήγηση Ο2 για 4 εβδομάδες δεν βελτίωσε το δείκτη επάρκειας ύπνου, τη συμπτωματολογία των ασθενών ή τη γνωσιακή τους λειτουργία23, ενώ σε άλλη αναφέρθηκε σημαντική μείωση των arousals καθώς και της ημερήσιας υπνηλίας σε ασθενείς με κατ' οίκον οξυγονοθεραπεία24. Η χορήγηση Ο2 για 7 ημέρες αύξησε ελαφρά τη μέγιστη κατανάλωση Ο2 κατά τη διάρκεια της άσκησης, αλλά δεν βελτίωσε τη διάρκεια της άσκησης ή τη μέγιστη καρδιακή συχνότητα25. Παρατηρήθηκε επίσης μείωση της συμπαθητικής δραστηριότητας με την έννοια της ελάττωσης της απέκκρισης νοραδρεναλίνης στα ούρα23.

 

Με στόχο τη μείωση του υπεραερισμού και τον ουδό του μηχανισμού του arousal, δοκιμάσθηκαν φάρμακα κατασταλτικά του αναπνευστικού κέντρου της ομάδας των βενζοδιαζεπινών. Με τη χορήγηση βενζοδιαζεπινών δεν διαπιστώθηκε επιδείνωση του SaO2, μειώθηκε ο αριθμός των arousals, βελτιώθηκε η ποιότητα του ύπνου και η ημερήσια υπνηλία των ασθενών, αν και ουσιαστικά δεν μεταβλήθηκε η συχνότητα της αναπνοής CS. Οι μελέτες έγιναν σε μικρές ομάδες ασθενών26,27 και έτσι τα αποτελέσματα δεν μπορεί να γενικευθούν.

 

Β. Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός (μηΕΜΑ)

 

Είναι γνωστό οτι η εφαρμογή συνεχούς θετικής πίεσης αέρα στους αεραγωγούς μέσω της μύτης (nCPAP) αποτελεί έναν πολύ αποτελεσματικό χειρισμό στην αντιμετώπιση του οξέος πνευμονικού οιδήματος. Η αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης που προκαλείται ελαττώνει τη διατοιχωματική πίεση της καρδιάς, με συνέπεια αφενός τη μείωση του μεταφορτίου της αριστεράς και την αύξηση του όγκου παλμού και αφετέρου, μειώνοντας τη φλεβική επαναφορά, την ανακούφιση της συμπεφορημένης πνευμονικής κυκλοφορίας28-30.

 

Η πρώτη δημοσιευθείσα μελέτη θεραπευτικής εφαρμογής της CPAP σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και αναπνοή CS έγινε το 198931. Η μελέτη αφορούσε σε 5 ασθενείς στους οποίους εφαρμόσθηκε CPAP στη διάρκεια του ύπνου με πίεση 8-12,5 cmH2O, επί ένα μήνα. Διαπιστώθηκε σημαντική ελάττωση των κεντρικών απνοιών και των arousals, βελτίωση του νυχτερινού SaO2% και της συμπτωματολογίας και αύξηση του κλάσματος εξώθησης της αριστεράς από 31 σε 38%.

 

Έκτοτε πολλές μελέτες, ιδιαίτερα από την ομάδα των Naughton και Bradley, είδαν το φως της δημοσιότητας. Σε μια από τις πρώτες σημαντικές μελέτες πήραν μέρος 29 ασθενείς, εκ των οποίων οι 14 υποβλήθηκαν σε θεραπεία με συσκευή CPAP32. Το πρωτόκολλο που ακολουθήθηκε περιελάμβανε προοδευτική αύξηση της πίεσης της CPAP μέχρι 10-12,5 cmH2O τις πρώτες 3 νύχτες, εφαρμογή της συσκευής τουλάχιστον 6 ώρες ημερησίως και παρακολούθηση των ασθενών επί 3 μήνες. Οι ασθενείς που ακολούθησαν τη θεραπεία με CPAP παρουσίασαν μια σημαντική μείωση του ΑΥΔ, σημαντική υποκειμενική βελτίωση του αισθήματος της κόπωσης και της υπνηλίας τους, μείωση του αριθμού των σφύξεων και επίσης αύξηση του κλάσματος εξώθησης της αριστεράς (7,7 ± 2,5 έναντι -0,5 ± 1,5% των μαρτύρων). Τα ευεργετικά αποτελέσματα της CPAP στην καρδιακή και αναπνευστική λειτουργία επιβεβαιώθηκαν και ενισχύθηκαν και από άλλες μελέτες, στις οποίες διαπιστώθηκε ελάττωση του κατά λεπτόν αερισμού33, αύξηση της ισχύος των εισπνευστικών μυών34 και μείωση του βαθμού της λειτουργικής ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας και των επιπέδων του κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου35.-Τα δύο τελευταία στοιχεία αποτελούν ενδείξεις της ελάττωσης της πίεσης πλήρωσης της αριστεράς κοιλίας36. Παρατηρήθηκε επίσης πολύ σημαντική ελάττωση της συγκέντρωσης των κατεχολαμινών στο αίμα και στα ούρα των ασθενών κυρίως κατά τη διάρκεια του ύπνου, αλλά και κατά την εγρήγορση15. Στη μείωση των επιπέδων των κατεχολαμινών, στην αύξηση του κλάσματος εξώθησης, αλλά και στην ελάττωση του υπεραερισμού, αποδίδονται τα ευεργετικά αποτελέσματα της θεραπείας με CPAP τόσο στην ποιότητα ζωής, όσο και στην επιβίωση16.

 

Η επιλογή της συσκευής παροχής διφασικής θετικής πίεσης αέρα (Bi-level) στηρίζεται στη μείωση των αρνητικών επιπτώσεων της υψηλής θετικής εκπνευστικής πίεσης στην καρδιακή λειτουργία και στην άνεση του ασθενούς και επιπλέον στη δυνατότητα επιλογής μοντέλου με υποχρεωτικές αναπνοές, χρήσιμου στην αντιμετώπιση των κεντρικών απνοιών. Στη βιβλιογραφία τρεις μόνο μελέτες συγκρίνουν τη Bi-level με τη CPAP.

 

Στην πρώτη37 συγκρίθηκαν οι αιμοδυναμικές επιπτώσεις των δυο τύπων του μηΕΜΑ στην καρδιακή λειτουργία και διαπιστώθηκε οτι μειώνουν εξίσου τον όγκο παλμού, ιδιαιτέρως όταν η πίεση εξ ενσφηνώσεως είναι χαμηλή (<12 mm Hg). Η δεύτερη38 ήταν μια τυχαιοποιημένη διασταυρούμενη ανοιχτή μελέτη, στην οποία εφαρμόσθηκαν τα δύο είδη του μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού επί 14 μέρες σε 18 ασθενείς. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο περιόδων μελέτης. Οι συγγραφείς συμπέραναν οτι και οι δύο τύποι του μηΕΜΑ είναι εξίσου αποτελεσματικοί στην αντιμετώπιση της αναπνοής CS στη βαριά καρδιακή ανεπάρκεια. Η τρίτη μελέτη39 συνέκρινε τα αποτελέσματα μιας νύχτας χωρίς θεραπεία, με τα αποτελέσματα τεσσάρων διαφορετικών θεραπευτικών παρεμβάσεων που εφαρμόσθηκαν για μια νύχτα η καθεμιά : τη χορήγηση Ο2, τη CPAP, τη Bi-level και την ASV (adaptive support pressure servo ventilation - προσαρμοζόμενος αερισμός υποστηρικτικής πίεσης). Η Bi-level υπερτερούσε έναντι της CPAP ως προς τον έλεγχο των κεντρικών απνοιών, τον αριθμό των arousals και τη βελτίωση της ποιότητας του ύπνου. Ωστόσο, σύμφωνα με τους ερευνητές, τα καλύτερα αποτελέσματα εμφανίσθηκαν με την εφαρμογή της ASV. Η συσκευή αυτή είναι σχεδιασμένη ώστε να εξαλείφει τις κεντρικές άπνοιες και υπόπνοιες και τα αποφρακτικά γεγονότα, ενώ, συγχρόνως, προστατεύει τον ασθενή από τον υπεραερισμό και την υποκαπνία. Ο αλγόριθμος της συσκευής "μελετά" τον αερισμό του ασθενούς και καθορίζει ένα "στόχο" που είναι ίσος με το 90% του αερισμού του. Ο πνευμονικός αερισμός του ασθενούς "ελέγχεται" συνεχώς και το σύστημα ασθενής-ASV "χειραγωγείται", ώστε να διατηρείται πάντα ο αερισμός-στόχος με την αύξηση ή μείωση της παρεχόμενης πίεσης, ανάλογα με τις εκάστοτε διαμορφούμενες ανάγκες.

 

Σε μια άλλη μελέτη40 που χρησιμοποιήθηκε η ASV συσκευή σε θεραπευτικά (n=15) και υποθεραπευτικά επίπεδα πίεσης (n=15) επί ένα μήνα, διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική ελάττωση του βαθμού υπνηλίας με τη δοκιμασία Osler και μείωση των επιπέδων του εγκεφαλικού νατριουρητικού πεπτιδίου στο αίμα των ασθενών της 1ης ομάδος σε σύγκριση με τη 2η. Τον τελευταίο χρόνο εμφανίσθηκαν στη βιβλιογραφία άλλα δύο άρθρα σχετικά με την ASV. Το πρώτο41 αναφέρεται σε 11 ασθενείς που χρησιμοποίησαν την ASV για 6 εβδομάδες, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της ποιότητας ζωής στο πεδίο που επηρεάζεται από την καρδιακή ανεπάρκεια (ερωτηματολόγιο Minnesota Living).^ δεύτερο άρθρο42 αφορά σε 20 ασθενείς οι οποίοι μελετήθηκαν πριν και 12 μήνες μετά τη χρήση της ASV. Διαπιστώθηκε βελτίωση της ποιότητας του ύπνου με σημαντική αύξηση των σταδίων 3 και 4, ελάττωση του αριθμού των arousals, αύξηση της μέσης τιμής του SaO2 % κατά τον ύπνο, αύξηση του κλάσματος εξώθησης της αριστεράς κοιλίας (από 37,1 ± 12,5% πριν, σε 41,7 ± 8,8% μετά), αύξηση της ικανότητας για παραγωγή σωματικού έργου, ενώ δεν παρατηρήθηκε βελτίωση της ποιότητας ζωής στις κλίμακες που χρησιμοποιήθηκαν. Η αποτελεσματικότητα και η αξιολόγηση της σχέσης κόστος-όφελος της ως συσκευής βρίσκεται υπό μελέτη σε διάφορα κέντρα.

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

 

Τα τελευταία χρόνια έχει αναγνωρισθεί οτι η ανα πνοή CS, αυτή παθ' αυτή, επιδεινώνει τη συμπτωματολογία της καρδιαπής ανεπάρκειας παι επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής παι την επιβίωση των ασθενών. Ωστόσο οι μελέτες που αναφέρονται στην πρόγνωση των ασθενών αυτών παι στις διάφορες θεραπευτιπές παρεμβάσεις έγιναν σε μικρά δείγματα πασχόντων, για μικρό χρονικό διάστημα και συχνά με μεθοδολογικά προβλήματα τέτοια που δεν επιτρέπουν τη σαφή εξαγωγή συμπερασμάτων. Ο μη ΕΜΑ φαίνεται οτι αποτελεί τη θεραπεία επλογής.

 

Επί του παρόντος, δεν έχουν διατυπωθεί θέσεις ομοφωνίας σχετικά με τα κριτήρια επιλογής των ασθενών που ενδείκνυται να υποβάλλονται σε πολυυπνογραφική μελέτη. Εκείνο όμως που προέχει είναι η ευαισθητοποίηση των λειτουργών υγείας στο να παρατηρούν την αναπνοή των ασθενών τους στη διάρκεια του ύπνου παι να σκέφτονται την αναπνοή CS ως πιθανή αιτιολογία των επεισοδίων νυχτερινής παροξυσμικής δΰσπνοιας, της υπερβολικής ημερήσιας κόπωσης και υπνηλίας ή ακόμα και της αϋπνίας.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

  1. Stewart S, MacIntyre K, Capewell S, McMurray JJ. Heart failure and the aging population: an increasing burden in the 21st century? Heart 2003; 89:49-53.
  2. Tendera M. The epidemiology of heart failure. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst, 2004; 5(Suppl 1):S2-6.S, McMurray JJ. The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK. Eur J Heart Fail 2002; 4:361-71
  3. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell
  4. Stewart S et al. More 'malignant' than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure. Eur J Hear Fail 2001; 3: 209-17
  5. The report of AASM. Sleep-related disorders in adults: Recommendations for syndrome definition and measurement in clinical research. Sleep 1999; 22: 667-689
  6. Delguste P, Aubert-Tulkens G, Rodenstein DO. Upper airway obstruction during nasal intermittent positive-pressure ventilation in sleep. Lancet 1991; 338:1295-97
  7. Lemaire D, Letourneau P, Dorion D, Praud JP. Complete glottic closure during central apnea in lambs. J Otolaryngol 1999; 28:13-19
  8. Javaheri S, Parker TJ, Liming JD, Corbett WS, Nishiya-ma H, Wexler L, Roselle GA. Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure: types and their prevalences, consequences, and presentations. Circulation 1998; 97:2154-2159.
  9. Sin D, Fitzgerald F, Parker JD, et al. Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure. Am J Respir Crit CareMed 1999; 160:1101-1106.
  10. Bradley TD, Floras JS. Sleep apnea and heart failure.Circulation 2003; 107:1822.
  11. Solin P, Roebuck T, Johns DP, Walters EH, Naughton MT. Peripheral and central ventilatory responses in central sleep apnea with and without congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2194-2000.
  12. Leung RS, Bradley TD. Sleep apnea and cardiovascular disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:21472165.
  13. Wright DJ, Tan LB. The role of exercise testing in the evaluation and management of heart failure. Postgrad Med J 1999; 75:453-458.
  14. Leung RS, Floras JS, Lorenzi-Filho G, Rankin F, Picton P, Bradley TD. Influence of Cheyne-Stokes respiration on cardiovascular oscillations in heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:1534-1539.
  15. Naughton MT, Benard DC, Liu PP, Rutherford R, Rankin F, Bradley TD. Effects of nasal CPAP on sympathetic activity in patients with heart failure and central sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:473-479.
  16. Sin DD, Logan AG, Fitzgerald FS, Liu PP, Bradley TD. Effects of continuous positive airway pressure on cardiovascular outcomes in heart failure patients with and without Cheyne-Stokes respiration. Circulation 2000;102:61-66.
  17. Javaheri S, Parker TJ, Wexler L, Liminhg JD, Lindower P, Rosella GA. Effect of theophylline on sleep-disordered breathing in heart failure. N Engl J Med 1996;335:562-567.
  18. Andreas S, Reiter H, Luthje L, Delekat A, Grunewald RW, Hasenfuss G, Somers VK. Differential effects of theophylline on sympathetic excitation, hemodynamics, and breathing in congestive heart failure. Circulation 2004; 110:2157-2162.
  19. Steens RD, Millar TW, Su X, Biberdorf D, Buckle P,Ahmed M, Kryger MH. Effect of inhaled 3% CO2 on Cheyne-Stokes respiration in congestive heart failure. Sleep 1994; 17:61-68.
  20. Lorenzi-Filho G, Rankin F, Bies I, Bradley TD. Effects of inhaled carbon dioxide and oxygen on Cheyne-Stokes respiration in patients with heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1490-1498.
  21. Andreas S, Weidel K, Hagenah G, Heindl S. Treatment of Cheyne-Stokes respiration with nasal oxygen and carbon dioxide. Eur Respir J 1998; 12:414-419.
  22. Hanly PJ, Millar TW, Steljes DG, Baert R, Frais MA, Kryger MH. The effect of oxygen on respiration and sleep in patients with congestive heart failure. Ann Intern Med 1989; 111:777-82.
  23. Staniforth AD, Kinnear WJ, Starling R, Hetmanski DJ, Cowley AJ. Effect of oxygen on sleep quality, cognitive function and sympathetic activity in patients with chronic heart failure and Cheyne-Stokes respiration. Eur Heart J 1998; 19:922-928.
  24. Franklin KA, Eriksson P, Sahlin C, Lundgren R. Reversal of central sleep apnea with oxygen. Chest 1997; 111:163-9.
  25. Andreas S, Clemens C, Sandholzer H, Figulla HR, Kreuzer H. Improvement of exercise capacity with treatment of Cheyne-Stokes respiration in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1996; 27:1486-1490.
  26. Biberdorf DJ, Steens R, Millar TW, Kryger MH. Benzodiazepines in congestive heart failure: effects of temazepam on arousability and Cheyne-Stokes respiration. Sleep 1993; 16:529-538.
  27. Guilleminault C, Clerk A, Labanowski M, Simmons J, Stoohs R. Cardiac failure and benzodiazepines. Sleep 1993; 16:524-528.
  28. Bradley TD, Holloway RM, McLaughlin PR, Ross BL, Walters J, Liu PP. Cardiac output response to continuous positive pressure airway pressure in congestive heart failure. Am Rev Respir Dis 1992; 145:377-382.
  29. Naughton MT, Rahman MA, Hara K, Floras JS, Bradley TD. Effect of continuous positive airway pressure on intrathoracic and left ventricular transmural pressures in patients with congestive heart failure. Circulation 1995;91:1725-1731.
  30. Mehta S, Liu PP, Fitzgerald FS, Allidina YK, Bradley TD. Effects of continuous positive airway pressure on cardiac volumes in patients with ischemic and dilated cardiomyopathy. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:128-134.
  31. Takasaki Y, Orr D, Popkin J, Rutherford R, Liu P, Bradley TD. Effect of nasal continuous positive airway pressure on sleep apnea in congestive heart failure. Am Rev Respir Dis 1989; 140:1578-1584.
  32. Naughton MT, PP Liu, DC Bernard, RS Goldstein, TD Bradley. Treatment of congestive heart failure and Cheyne-Stokes respiration during sleep by continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:92-97.
  33. Naughton MT, Benard DC, Ratherford R, et al. Effect of continuous positive airway pressure on central sleep apnea and nocturnal PCO2 in heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1598-1604
  34. Granton JT, Naughton MT, Benard DC, et al. Continuous positive airway pressure improves inspiratory muscle strength in patients with heart failure and Cheyne-Stokes respiration. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:277-282.
  35. Tkacova R, Liu PP, Naughton MT, Bradley TD. Effect of continuous positive airway pressure on mitral regurgitant fraction and atrial natriuretic peptide in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 1997; 30:739-45.
  36. Tkacova R, Hall MJ, Liu PP, Fitzgerald FS, Bradley TD.Left ventricular volume in patients with heart failure and Cheyne-Stokes respiration during sleep. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1549-1555.
  37. Philip-Joet FF, Paganelli FF, Dutau HL, Saadjian AY. Hemodynamic effects of bilevel nasal positive airway pressure ventilation in patients with heart failure. Respiration 1999; 66: 136-43.
  38. Kohnlein T, Welte T, Tan LB, Elliott MW. Assisted ventilation for heart failure patients with Cheyne-Stokes respiration. Eur Respir J 2002; 20:934-941.
  39. Teschler H, Dohring J, Wang YM, Berthon-Jones M. Adaptive pressure support servo-ventilation. A novel treatment for Cheyne-Stokes respiration in heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:614-619.
  40. Pepperell JCT, Maskell NA, Jones DR, Langford-Wiley BA, Crosthwaite N, Stradling JR, Davies RJO. A randomised control trial of adaptive ventilation for Cheyne-Stokes breathing in heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:1109-1114.
  41. Topfer V, El-Sebai M, Wessendorf TE, Moraidis I, Teschler H. Adaptive servoventilation: effect on Cheyne-Stokes respiration and on quality of life. Pneumologie 2004; 58:28-32.
  42. Schadlich S, Konigs I, Kalbitz F, Blankenburg T, BusseHJ, Schutte W. Cardiac efficiency in patients with Cheyne-Stokes respiration as a result of heart insufficiency during long-term nasal respiratory treatment with adaptive servo ventilation (AutoSet CS). Z Kardiol 2004;93:454-62.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE