Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Μετατραυματική πνευμονική ψευδοκύστη: Μια ασυνήθιστη επιπλοκή κλειστής κάκωσης του θώρακα
Η μετατραυματική ψευδοκύστη αποτελεί σπάνια επιπλοκή κλειστής κάκωσης του θώρακα, κατά την οποία η αύξηση της ενδοπνευμονικής πίεσης προκαλεί διάσχιση του παρεγχύματος χωρίς ρήξη του υπεζωκότος. Περιγράφουμε ένα νέο άνδρα που προσήλθε με ιστορικό αιμοπτύσεων και ακτινολογική εικόνα πνευμονικής κοιλότητας 2 εβδομάδες μετά από κλειστή κάκωση του θώρακα από πτώση. Η αξονική τομογραφία έδειξε εικόνα συμβατή με μετατραυματική ψευδοκύστη και η βρογχοσκόπηση στοιχεία φλεγμονής, με παθολογική χλωρίδα στην καλλιέργεια του βρογχικού εκπλύματος. Η χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής, βάσει του αντιβιογράμματος, οδήγησε σε ταχεία και πλήρη κλινική και ακτινολογική ίαση. Πνεύμων 2005, 18(2):228-232.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

 

Η πνευμονική θλάση είναι συνήθως συνέπεια μιας κλειστής κάκωσης του θώρακα, που τις περισσότερες φορές υποχωρεί με απλά υποστηρικτικά μέτρα και χωρίς ειδική παρέμβαση. Σε μερικές περιπτώσεις η θλάση του πνεύμονα μπορεί να επιπλακεί με σχηματισμό κοιλότητας, που στη βιβλιογραφία αναφέρεται ως μετατραυματική πνευμονική ψευδοκύστη και μια τέτοια περίπτωση παρουσιάζουμε στη συνέχεια.

 

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Εικόνα 1. Ακτινογραφία θώρακος (2 εβδομάδες μετά την κάκωση), που δείχνει κοιλότητα με υδραερικό επίπεδο στο δεξιό μέσο πνευμονικό πεδίο.
Εικόνα 2. Τομή από την αξονική τομογραφία θώρακος (μετά την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαστικού), που δείχνει εικόνα στρογγύλης μάζας με περιφερικό εμπλουτισμό και υπόπυκνο περιεχόμενο.  
Εικόνα 3. Φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος 3 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας.

 

Άνδρας 39 ετών, εργάτης γαλακτοκομίας, μη καπνιστής, με ελεύθερο αναμνηστικό, έπεσε κατεβαίνοντας μια σκάλα και υπέστη κλειστή κάκωση στη ραχιαία επιφάνεια του δεξιού ημιθωρακίου. Μετά 2 ημέρες παρουσίασε πόνο στη ράχη και ξηρό βήχα, και στη συνέχεια είχε μικρές νωπές αιμοπτύσεις, χωρίς πυρετό ή άλλα συμπτώματα. Επειδή οι αιμοπτύσεις σύντομα σταμάτησαν, δεν αναζήτησε ιατρική φροντίδα. Μετά 2 εβδομάδες πήγε σε παθολογικό τμήμα εφημερεύοντος νοσοκομείου για αλλεργική αντίδραση (κνίδωση, αγγειοοίδημα) μετά από λήψη αντιβιοτικού για περιοδοντική φλεγμονή. Στο πλαίσιο του εκεί ελέγχου έγινε ακτινογραφία θώρακος (Εικ. 1) που έδειξε περιοχή πύκνωσης στον δεξιό άνω λοβό με κοιλότητα και υδραερικό επίπεδο. Ο αιματολογικός έλεγχος έδειξε λευκοκυττάρωση (20.800 λευκά/mm3) και θρομβοκυττάρωση (680.000 αιμοπετάλια/mm3). Στον ασθενή συστήθηκε πνευμονολογικός έλεγχος.

 

Όταν εξετάσθηκε την επόμενη ημέρα, ο ασθενής είχε φυσιολογικά ζωτικά σημεία και ο κορεσμός με παλμικό οξύμετρο ήταν 98% στον ατμοσφαιρικό αέρα. Δεν παρουσίαζε πληκτροδακτυλία, λεμφαδένες ή εξανθήματα. Τα ευρήματα από τους πνεύμονες και τον τράχηλο ήταν φυσιολογικά. Έγινε αξονική τομογραφία (Εικ. 2) που έδειξε τα ακόλουθα:

 

"Παρουσία στρογγύλης μάζας μαλακών μορίων στο οπίσθιο τμήμα του δεξιού άνω πνευμονικού λοβού διαμέτρου περίπου 3,5 cm με σχετικά ασαφή όρια και διήθηση του εγγύς πνευμονικού παρεγχύματος. Μετά την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαστικού παρατηρείται περιφερικός εμπλουτισμός της δομής με περιεχόμενο κεντρικά μη εμπλουτιζόμενο που κατά τόπους έχει χαμηλές πυκνότητες, ενδεικτικό κεντρικής υγρικής εκφύλισης της μάζας. Ήπια επέκταση της διήθησης περιφερικά προς τον υπεζωκότα με εντοπισμένη πάχυνση τοπικά του υπεζωκότα. Μικροί διογκωμένοι βρογχικοί λεμφαδένες δεξιά, χωρίς άλλους αδένες στο μεσοθωράκιο. Απουσία πλευριτικής αντίδρασης ή συλλογής υγρού".

 

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ινοβρογχοσκόπηση, που έδειξε ερύθημα, οίδημα του βλεννογόνου και πυώδεις εκκρίσεις στον δεξιό άνω λοβαίο βρόγχο, χωρίς αιμορραγία ή άλλα παθολογικά στοιχεία. Οι βιοψίες που ελήφθησαν έδειξαν στοιχεία φλεγμονής, χωρίς καμιά ένδειξη κακοήθειας ή άλλης ειδικής παθολογικής εξεργασίας. Το βρογχικό έκπλυμα ήταν αρνητικό σε χρώση για μυκοβακτηρίδια, ενώ η καλλιέργεια για κοινά μικρόβια ανέπτυξε Enterobacter cloacae και Streptococcus mitis. Η δερμοαντίδραση Mantoux ήταν αρνητική.

 

Με βάση το αντιβιόγραμμα ο ασθενής έλαβε αγωγή με σιπροφλοξασίνη 500 mg x2 επί 2 εβδομάδες. Εξακολούθησε να είναι απύρετος, χωρίς ιδιαίτερο βήχα ή απόχρεμψη και δεν παρουσίασε ξανά αιμοπτύσεις. Κατά τον επανέλεγχο μετά την αντιβιοτική αγωγή η ακτινογραφία θώρακος έδειξε μείωση του μεγέθους της κοιλότητας. Η γενική εξέταση αίματος έδειξε 6100 λευκά και 420.000 αιμοπετάλια, με φυσιολογικές τιμές αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη. Τρεις εβδομάδες αργότερα η ακτινογραφία θώρακος ήταν φυσιολογική (Εικ. 3), και ο ασθενής ήταν τελείως καλά.

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

 

Οι μετατραυματικές κοιλότητες των πνευμόνων μπορεί να είναι αποτέλεσμα ανοικτής ή κλειστής κάκωσης του θώρακα. Αντίθετα με τις ανοικτές ή διατιτραίνουσες τραυματικές κακώσεις που τυγχάνουν πάντα άμεσης ιατρικής φροντίδας, οι κλειστές κακώσεις και οι συνέπειές τους μπορεί να περάσουν απαρατήρητες ή να δημιουργήσουν προβλήματα διαφορικής διάγνωσης και θεραπευτικής αντιμετώπισης στους πνευμονολόγους. Ωστόσο οι περιγραφές τους στα πνευμονολογικά συγγράμματα αναφοράς είναι πολύ περιορισμένες ή απουσιάζουν τελείως.

 

Η κατάσταση που περιγράψαμε φέρεται στη βιβλιογραφία με διάφορα ονόματα, όπως τραυματική (ή μετατραυματική) κύστη, κοιλότητα, πνευματοκήλη ή ψευδοκύστη,1 αν και φαίνεται να επικρατεί ο τελευταίος όρος. Κατά τον αμβλύ τραυματισμό του θώρακα η αύξηση της ενδοπνευμονικής πίεσης κατά την πρόσκρουση προκαλεί διάσχιση (shearing) του παρεγχύματος χωρίς να ραγεί ο σπλαγχνικός υπεζωκώς, με αποτέλεσμα το σχηματισμό κοιλότητας.2 Ένας άλλος πιθανός μηχανισμός είναι η απότομη αύξηση και στη συνέχεια μείωση της ενδοϋπεζωκοτικής πίεσης κατά την πρόσκρουση, που εφόσον υπερβαίνει την ελαστικότητα του πνεύμονα, προκαλεί και πάλι ρήξη του παρεγχύματος.1 Θεωρείται οτι η μεγαλύτερη ενδοτικότητα του θωρακικού τοιχώματος στα νεότερα άτομα επιτρέπει τη μεταβίβαση μεγαλύτερης δύναμης πρόσκρουσης στο πνευμονικό παρέγχυμα,3,4 γεγονός που δικαιολογεί την νεαρή ηλικία των τραυματιών (βλ. παρακάτω). Στις περισσότερες δημοσιευμένες αναφορές οι κοιλότητες ήσαν μονόχωρες, ενώ σε μια περίπτωση από τη Γαλλία περιγράφηκαν πολλαπλές κυστικές αλλοιώσεις5 στον δεξιό κάτω λοβό, που δεν προϋπήρχαν του τραυματισμού και εξαφανίσθηκαν μέσα σε μερικούς μήνες. Έχει περιγραφεί και ελληνική περίπτωση με αμφοτερόπλευρες τραυματικές ψευδοκύστεις.6 Το τοίχωμα των κοιλοτήτων ποικίλλει σε πάχος και αποτελείται από συνδετικό ιστό χωρίς ενδοθήλιο,1 γεγονός που δικαιολογεί και την ονομασία ‘ψευδοκύστη'.

 

Η ακριβής συχνότητα των τραυματικών κοιλοτήτων του πνεύμονα δεν είναι γνωστή. Ο Sorsdahl αναφέρει οτι μέχρι το 1965 είχαν δημοσιευθεί μόνο 28 περιπτώσεις.7 Ακόμη και σε πρόσφατα δημοσιευμένη ελληνική σειρά8 η τραυματική ψευδοκύστη χαρακτηρίζεται ως ‘σπάνια οντότητα'. Σε όλες τις σειρές οι ασθενείς ήσαν γενικά άρρενες και νέοι (σε μια αμερικανική σειρά2 η μέση ηλικία ήταν 29 ετών, ενώ σε άλλες εργασίες υπήρχαν πολλά παιδιά). Σε όλους η ψευδοκύστη ήταν αποτέλεσμα κλειστής κάκωσης του θώρακα. Το κύριο ειδικό σύμπτωμα στους περισσότερους ασθενείς ήταν αιμόπτυση, συνήθως μικρή και αυτοπεριοριζόμενη. Ανάλογα με το μέγεθος της κοιλότητας και την ύπαρξη άλλων παρεγχυματικών κακώσεων, μπορεί να συνυπάρχει δύσπνοια, βήχας, θωρακικό άλγος και πυρετός.

 

Η τραυματική κοιλότητα μπορεί να γίνει εμφανής στην ακτινογραφία θώρακος αμέσως μετά το τραύμα. Αν όμως είναι γεμάτη αιμορραγικό υλικό, μπορεί να γίνει ορατή μετά μερικές ημέρες, όταν το υλικό παροχετευθεί μέσα από το τραχειοβρογχικό δένδρο.1 Οι Moore και συν. αναφέρουν οτι τυπικά η ακτινογραφία δείχνει πνευμονικά διηθήματα συμβατά με θλάση που παρουσιάζουν σχηματισμό κοιλότητας μέσα σε 1 περίπου εβδομάδα από το τραύμα.2 Η αξονική τομογραφία είναι πιο ευαίσθητη από την απλή ακτινογραφία9 στην ανίχνευση τέτοιων λεπτοτοιχωματικών κοιλοτικών σχηματισμών με υγραερικό επίπεδο. Πιθανολογείται ότι πολλές ήπιες περιπτώσεις ψευδοκύστεων μπορεί να περνούν απαρατήρητες αν δεν γίνεται έλεγχος με αξονική τομογραφία.10

 

Η έκβαση των μετατραυματικών ψευδοκύστεων είναι γενικά καλή, με αυτόματη υποχώρηση στις περισσότερες περιπτώσεις. Η χρονική πορεία μπορεί να είναι από εβδομάδες μέχρι μήνες (σε μια ιαπωνική σειρά 12 ασθενών η μέση διάρκεια ήταν 1,8 μήνες9). Στη βιβλιογραφία τονίζεται η ανάγκη να αναγνωρίζεται η επιπλοκή αυτή ώστε να αποφεύγονται περιττοί διαγνωστικοί και θεραπευτικοί χειρισμοί.11 Υπάρχουν ωστόσο και περιπτώσεις που παρουσίασαν πρόσθετες επιπλοκές (επιμόλυνση και απόστημα,2,12 επίμονη διαρροή αέρα υπό συμβατικό μηχανικό αερισμό που αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με υψίσυχνο αερισμό,4 ενδοβρογχική αιμορραγία και διόγκωση της κύστης υπό μηχανικό αερισμό που οδήγησε σε επείγουσα λοβεκτομή13). Λοβεκτομές έγιναν επίσης για απόστημα2 και για επιμένουσα κύστη3. Στη σειρά των Kato και συν, 10 από τους 12 ασθενείς είχαν συνοδό αιμοθώρακα ή αιμοπνευμοθώρακα που παροχετεύθηκε με σωλήνα, χωρίς ταυτόχρονη παροχέτευση της ψευδοκύστης.9 Όλοι οι ασθενείς της σειράς αυτής έλαβαν αντιβιοτικά, χωρίς να αναφέρεται αν υπήρχε αποδεδειγμένη επιμόλυνση της ψευδοκύστης.

 

Η προσέγγιση του ασθενούς με μετατραυματική ψευδοκύστη πνεύμονος θα πρέπει να καθοδηγείται από το ιστορικό και την κλινική και ακτινολογική εικόνα. Εφόσον η γενική κατάσταση είναι καλή, συνήθως αρκεί η συμπτωματική αντιμετώπιση με αναλγησία, αναπνευστική φυσιοθεραπεία, ενδεχομένως χορήγηση οξυγόνου (για την υποξυγοναιμία της πνευμονικής θλάσης), και ένα αντιβιοτικό ευρέος φάσματος.6 Περαιτέρω διερεύνηση με καλλιέργειες πτυέλων, βρογχοσκόπηση κ.λπ. θα πρέπει να επιδιώκεται εκεί όπου υπάρχει αμφιβολία ως προς τη διάγνωση ή η πορεία του ασθενούς το υπαγορεύει. Εφόσον διαπιστωθεί εξέλιξη προς απόστημα, η θεραπεία θα πρέπει να είναι ανάλογη, με εντατική αντιβιοθεραπεία βάσει αντιβιογράμματος. Αν αυτή συνεχισθεί επί 4-6 εβδομάδες χωρίς μεταβολή της κλινικής εικόνας, θα πρέπει να γίνεται εκτομή της κοιλότητας με τη μορφή τμηματεκτομής ή λοβεκτομής.1

 

Ο ασθενής μας παρουσίαζε τα τυπικά κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα της μετατραυματικής ψευδοκύστης. Η μικροβιολογική εξέταση του βρογχικού εκπλύματος έδειξε επιμόλυνση της κύστης (χωρίς συστηματικές εκδηλώσεις λοίμωξης). Η όλη κατάσταση αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με αντιβιοτική αγωγή, που οδήγησε σε ταχεία κλινική ίαση με πλήρη υποχώρηση της ακτινολογικής εικόνας.

 

Με αφορμή το περιστατικό αυτό, σημειώνουμε την ανάγκη εξοικείωσης των πνευμονολόγων με τις κλινικές και ακτινολογικές εικόνες των τραυματικών καταστάσεων του θώρακα κατά τη διάρκεια της άσκησής τους, γεγονός που θα συντελέσει στην καλύτερη συνεργασία με τους θωρακοχειρουργούς και την ορθότερη αντιμετώπιση των καταστάσεων αυτών.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ*

 

1. Symbas PN. Cardiothoracic trauma. Philadelphia, Saunders 1989, σελ. 249-253.
2. Moore FA, Moore EE, Haenel JB, Waring BJ, Parsons PE. Post-traumatic pulmonary pseudocyst in the adult: pathophysiology, recognition, and selective management. J Trauma 1989; 29: 1380-5.
3. Shirakusa T, Araki Y, Tsutsui M, Motonaga R, Iwanaga M, Ogami H, Matsuba K. Traumatic lung pseudocyst. Thorax 1987; 42: 516-9.
4. Dallessio JJ, Markley MA, Lohe A, Kuluz JW, Oiticica C, McLaughlin GE. Management of a traumatic pulmonary pseudocyst using high-frequency oscillatory ventilation. J Trauma 1995; 39:1188-90.
5. Boeuf B, Ramakers M, Martel B, Belzic I, Guillot M, Lecacheux C. [Post-traumatic pulmonary pseudocysts] Arch Pediatr 1996; 3:785-8. (Γαλλικά)
6. Stathopoulos G, Chrysikopoulou E, Kalogeromitros A, Papakonstantinou K, Poulakis N, Polyzogopoulos D, Karabinis A. Bilateral traumatic pulmonary pseudocysts: case report and literature review. J Trauma 2002; 53:993-6.
7. Sorsdahl OA, Powell JW. Cavitary pulmonary lesions following non-penetrating chest trauma in children. Am J Roentgenol 1965; 95:118-124.
8. Athanassiadi K, Gerazounis M, Kalantzi N, Kazakidis P, Fakou A, Kourousis D. Primary traumatic pulmonary pseudocysts: a rare entity. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23:43-45.
9. Kato R, Horinouchi H, Maenaka Y. Traumatic pulmonary pseudocyst. Report of twelve cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97:309-12.
10. Shin MS, Ho KJ. Computed tomography evaluation of posttraumatic pulmonary pseudocysts. Clin Imaging 1993; 17:189-92.
11. Diaz Conradi A, Carreras Lavila M, Garcia-Henares A, Garcia-Pagan R, Moral Garcia A, Mateu Navarro M, Tobena Boada L. [Traumatic pulmonary pseudocyst] An Esp Pediatr 2000; 52:271-4. (Ισπανικά)
12. Gincherman Y, Luketich JD, Kaiser LR. Successful nonoperative management of secondarily infected pulmonary pseudocyst: case report. J Trauma 1995; 38:960-3.
13. Mase T, Kato S, Aoyama T, Nagata Y, Tsuchioka H. [Immediate surgical treatment for the traumatic pulmonary pseudocyst: a case report] Kyobu Geka 1996; 49:876-9. (Ιαπωνικά).

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE