Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Η συμβολή της ADA και του CA 125 στη διάγνωση της φυματίωσης περιτοναίου: περιγραφή περίπτωσης
Η μέτρηση της απαμινάσης της αδενοσίνης (ADA) στο ασκιτικό υγρό και του καρκινικού αντιγόνου 125 (CA 125) στον ορό μπορεί να αποτελέσει αποτελεσματικό εργαλείο για την έγκαιρη διάγνωση της φυματιώδους περιτονίτιδας. Περιγράφεται περίπτωση ανοσοεπαρκούς άρρενος ασθενούς στον οποίο η διάγνωση τέθηκε με βάση τις αυξημένες τιμές ADA στο ασκιτικό υγρό και του CA 125 στον ορό. Άμεση έναρξη αντιφυματικής αγωγής οδήγησε σε ταχεία υποχώρηση του ασκίτη. Η διάγνωση επιβεβαιώθηκε έξι εβδομάδες αργότερα με τις θετικές καλλιέργειες βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος για Mycobacterium tuberculosis. Η ADA και το CA 125 θα πρέπει να θεωρούνται ταχείες μη επεμβατικές διαγνωστικές δοκιμασίες για τη φυματιώδη περιτονίτιδα. Πνεύμων 2005, 18(2):223-227.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

 

Η φυματίωση περιτοναίου αποτελεί μια σπάνια μορφή εξωπνευμονικής φυματίωσης, ιδιαίτερα σε αναπτυγμένες χώρες και ανοσοεπαρκείς ασθενείς. Η διάγνωση βασίζεται στην απομόνωση του Mycobacterium tuberculosis στο ασκιτικό υγρό ή την ανεύρεση τυροειδοποιημένων κοκκιωμάτων στη βιοψία περιτοναίου.1 Υπάρχει μεγάλο ενδιαφέρον στη διεθνή βιβλιογραφία για τον ρόλο της απαμινάσης της αδενοσίνης (ADA) στο ασκιτικό υγρό και του καρκινικού αντιγόνου 125 (CA 125) στον ορό στη διάγνωση της φυματιώδους περιτονίτιδας.2-6 Περιγράφεται περίπτωση φυματιώσεως περιτοναίου, όπου η διάγνωση τέθηκε επιτυχώς με βάση τις αυξημένες τιμές ADA στο ασκιτικό υγρό και CA 125 στο αίμα, και συζητείται η χρησιμότητα των παραπάνω εξετάσεων στη έγκαιρη διάγνωση αυτής της σπάνιας νόσου που ωστόσο έχει σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα όταν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως.

 

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

 

Άνδρας 50 ετών, εισήχθη στο νοσοκομείο μας μετά από επεισόδιο αποβολής αιμόφυρτων πτυέλων. Δεν ανέφερε εφιδρώσεις, ρίγος ή πυρετό. Δεν είχε υποκειμενικά ενοχλήματα από το γαστρεντερικό, όπως κοιλιακό άλγος ή διαταραχές κενώσεων. Το ατομικό του αναμνηστικό ήταν ελεύθερο. Ο ασθενής προερχόταν από μεσοαστική οικογένεια, δεν είχε ταξιδέψει εκτός Ελλάδος και δεν είχε γνωστή επαφή με πάσχοντα από φυματίωση (TB) ή παράγοντες κινδύνου για HIV. Δεν ήταν καπνιστής και δεν έκανε κατάχρηση αλκοόλ.

 

Κατά την εισαγωγή, ο ασθενής είχε καλή όψη και θρέψη, ήταν απύρετος, με αρτηριακή πίεση 120/70 mm Hg, σφύξεις 76/min και αναπνοές 16/min. Η εξέταση του αναπνευστικού, καρδιαγγειακού και νευρικού συστήματος δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα. Η εξέταση της κοιλίας δεν απεκάλυψε κήλες, ψηλαφητές μάζες ή διόγκωση υποχόνδριων σπλάγχνων. Η δακτυλική εξέταση του ορθού ήταν αρνητική. Η αναζήτηση αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα ήταν αρνητική. Η δερμοαντίδραση φυματίνης ήταν 8 mm. Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε τα εξής: αιμοσφαιρίνη 13,5 g/dL, αιματοκρίτης 40,7%, λευκά 7700/mL με φυσιολογικό τύπο και ταχύτητα καθίζησης ερυθρών 56 mm/h. Οι ηλεκτρολύτες ορού, το σάκχαρο αίματος και η γενική εξέταση ούρων ήταν φυσιολογικά. Ηπατικός και νεφρικός έλεγχος ήταν φυσιολογικοί. Το λεύκωμα και η αλβουμίνη ορού ήταν 7,2 g/dL και 4,2 g/dL αντίστοιχα. Ορολογικός έλεγχος για HIV και ηπατίτιδα A, B και C ήταν αρνητικός. Οι καρκινικοί δείκτες ήταν εντός φυσιολογικών ορίων εκτός από το CA 125 (250,47 U/mL, φ.τ. 0-35 U/mL). Η ακτινογραφία θώρακος ήταν φυσιολογική. Υπεβλήθη σε αξονική τομογραφία θώρακος που κατέδειξε την ύπαρξη ελάχιστων ινωδών και βρογχεκτατικών αλλοιώσεων αμφοτερόπλευρα ενώ στις κατώτερες τομές ανευρέθη παρεμπιπτόντως ασκιτική συλλογή. Η βρογχοσκόπηση που έγινε δεν έδειξε παθολογικά ευρήματα ενώ η κυτταρολογική εξέταση και οι άμεσες χρώσεις για κοινά και οξεάντοχα παθογόνα ήταν αρνητικές στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) και τα μεταβρογχοσκοπικά πτύελα. Υπεβλήθη ακολούθως σε υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία κοιλίας που έδειξε την ύπαρξη μικρής ποσότητας ελεύθερου ασκιτικού υγρού. Ήπαρ, χοληδόχος πόρος, πυλαία φλέβα, σπλήνας, πάγκρεας και νεφροί ήταν φυσιολογικά. Δεν ανευρέθησαν μάζες, διογκωμένοι λεμφαδένες, οζίδια ή πάχυνση του μεσεντερίου. Παρακέντηση του ασκιτικού υγρού υπό υπερηχογραφικό έλεγχο απέδωσε 20 mL κιτρινόχροου υγρού. Η γενική εξέταση του έδειξε λευκά 2000/mm3, με 11% πολυμορφοπύρηνα και 89% λεμφοκύτταρα. Ο βιοχημικός έλεγχος του ασκιτικού υγρού έδειξε σάκχαρο 76 mg/dL, LDH 198 U/L, ολικό λεύκωμα 6.6 g/dL και αλβουμίνη 3,7 g/dL (gradient αλβουμίνης ορού- ασκιτικού: 0,5 mg/dL). Ανευρέθη αυξημένη τιμή ADA (80 U/L, φ.τ. 13-23 U/L). Οι χρώσεις του ασκιτικού υγρού, γαστρικού εκπλύματος, ούρων και πτυέλων για οξεάντοχους βάκιλλους ήταν αρνητική όπως και η PCR στο ασκιτικό υγρό για M. tuberculosis. Η κυτταρολογική εξέταση του ασκιτικού υγρού ήταν αρνητική. Η γαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση και εντερόκλυση δεν έδειξαν παθολογικά ευρήματα. Ο ασθενής αρνήθηκε επίμονα να υποβληθεί σε λαπαροσκοπική βιοψία περιτοναίου. Η διάγνωση της φυματιώσεως περιτοναίου τέθηκε με βάση τις αυξημένες τιμές ADA στο ασκιτικό υγρό και CA 125 στον ορό, εν τη απουσία άλλων κλινικοεργαστηριακών ευρημάτων. Ο ασθενής έλαβε τετραπλό αντιφυματικό σχήμα με ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, εθαμβουτόλη και πυραζιναμίδη. Έξι εβδομάδες αργότερα απομονώθηκε πολυευαίσθητο M. Tuberculosis στην καλλιέργεια του BAL. Κατόπιν αυτού η διάγνωση της φυματιώσεως επιβεβαιώθηκε. Διαδοχικές μετρήσεις του CA-125 στον ορό έδειξαν σταδιακή ελάττωση με τιμή εντός των φυσιολογικών περί τον τέταρτο μήνα αγωγής ενώ ένα νέο υπερηχογράφημα κοιλίας ήταν αρνητικό για ασκιτική συλλογή την ίδια στιγμή. Ο ασθενής παρέμεινε ασυμπτωματικός και χωρίς ασκιτική συλλογή στη CT κοιλίας που έγινε με τη συμπλήρωση εννέα μηνών αντιφυματικής αγωγής.

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

 

Η εξωπνευμονική φυματίωση απαντάται σε 10-15% ανοσοεπαρκών ασθενών με TBC και μια από τις λιγότερο συχνά θέσεις που εμπλέκονται είναι το περιτόναιο, ειδικά στις αναπτυγμένες χώρες. Η φυματίωση περιτοναίου συνήθως είναι αποτέλεσμα αναζωπύρωσης λανθάνουσας εστίας στο περιτόναιο, η οποία δημιουργήθηκε από αιματογενή διασπορά από πρωτοπαθή εστία στους πνεύμονες. Ταυτόχρονη ενεργός πνευμονική φυματίωση ανευρίσκεται σε 15-20% των περιπτώσεων ενδοκοιλιακής φυματιώσεως. Η θετική αντίδραση φυματίνης και σημεία ενεργού νόσου στην απλή ακτινογραφία θώρακος υπάρχουν περίπου σε 75% και 20% των περιπτώσεων αντίστοιχα. Η φυματίωση περιτοναίου έχει ύπουλη έναρξη με μη ειδικά συμπτώματα και σημεία.1 Η νόσος διακρίνεται σε τρεις τύπους: τον υγρό ή ορώδη, τον ξηρό ή πλαστικό και τον ινωτικό-συμφυτικό. Ο υγρός ή ορώδης τύπος είναι ο πλέον συνήθης και χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη ελεύθερης ή εντοπισμένης συλλογής και μερικές φορές από σημεία περιτονίτιδας7. Η οριστική διάγνωση φυματιώδους περιτονίτιδας στηρίζεται στην απομόνωση του M. tuberculosis στο ασκιτικό υγρό ή το περιτόναιο. Παρά την παρουσία λοίμωξης, οξεάντοχοι βάκιλλοι στις άμεσες χρώσεις ασκιτικού υγρού κατά Ziehl-Neelsen ανευρίσκονται σε λιγότερο από 3% των περιπτώσεων. Θετική καλλιέργεια υπάρχει σε μικρό ποσοστό ασθενών (20-50%), μολονότι μπορεί να αυξηθεί έως και 83% με την καλλιέργεια 1 L ασκιτικού υγρού μετά από φυγοκέντρηση.1 Η μεγάλη καθυστέρηση, συνήθως από 4 έως 8 εβδομάδες, των αποτελεσμάτων των καλλιεργειών περιορίζει τη χρησιμότητα τους στην επιβεβαίωση έγκαιρης διάγνωσης. Η λαπαροσκόπηση με κατευθυνόμενη βιοψία και καλλιέργεια ιστοτεμαχίου περιτοναίου μπορεί να παράσχει ταχεία ειδική διάγνωση, αποκαλύπτοντας διάσπαρτα φυμάτια ή/και τυροειδοποιημένα κοκκιώματα σε 85%-95% των ασθενών.1,3 Ωστόσο η λαπαροσκόπηση είναι επεμβατική και ακριβή μέθοδος και έχει επιπλοκές έως και στο 3% των ασθενών. Επιπρόσθετα, οι καλλιέργειες ιστοτεμαχίου περιτοναίου δεν είναι πάντοτε διαγνωστικές. Σε μια σειρά 34 ασθενών που υπεβλήθησαν σε λαπαροσκόπηση, οι καλλιέργειες ήταν θετικές στο 63% των ασθενών με φυματιώδη περιτονίτιδα9. Επιπλέον, η λαπαροσκόπηση δεν είναι πάντα διαθέσιμη (έλλειψη απαιτούμενης εξειδίκευσης, οικονομικό κόστος για τον ασθενή), μπορεί να αντενδείκνυται (διαταραχή πήξεως, νόσος με πυκνές συμφύσεις, βαρέως πάσχων ασθενής) ή μπορεί να είναι ο ασθενής που θα αρνηθεί να υποβληθεί σε αυτή όπως έγινε και στην περίπτωση μας. Είναι προφανής λοιπόν η ανάγκη για ένα ακριβές διαγνωστικό τεστ, αφού η έγκαιρη διάγνωση μπορεί να αποβεί σωτήρια.10

 

Η απαμινάση της αδενοσίνης αυξάνεται ως αποτέλεσμα διέγερσης των μακροφάγων και των T-λεμφοκυττάρων σε απάντηση στην ενεργοποίηση της κυτταρικής ανοσίας από τα μυκοβακτηριδιακά αντιγόνα. Η μέτρηση της ADA είναι μια απλή και φθηνή χρωματογραφική δοκιμασία που μπορεί να γίνει σε όλα τα σωματικά υγρά. Αν και αυξημένη ADA μπορεί να βρεθεί σε εξιδρωματικές συλλογές σε πλήθος νοσημάτων (βακτηριακές λοιμώξεις, ρευματολογικά νοσήματα, λεμφουπερπλαστικές νόσους), υπάρχουν αρκετές αναφορές και μελέτες που προτείνουν την ADA του ασκιτικού υγρού ως χρήσιμο διαγνωστικό μέσο για τη φυματίωση περιτοναίου, ειδικά σε χώρες με αυξημένη επίπτωση της νόσου. Η δοκιμασία έχει ιδιαίτερα υψηλή ευαισθησία (93%-100%) και ειδικότητα (92%-96%), όταν χρησιμοποιείται ως cut off το όριο των 30-33 U/L.1,2,5 Η μόνη μελέτη που έδειξε χαμηλή ευαισθησία (58,8%) στην ανίχνευση της TB περιτονίτιδας, έγινε στις ΗΠΑ, μια χώρα με πολύ χαμηλό επιπολασμό TB και ενώ περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς με TB περιτονίτιδα είχαν και κίρρωση ως πρωταρχικό αίτιο για τη δημιουργία ασκίτη (59% σε αυτή τη μελέτη). Ακόμα και σε αυτά τα πλαίσια η ADA είχε καλή ειδικότητα (95,4%) και συνολική ακρίβεια (93,8%), και διαχώρισε αποτελεσματικά την TB περιτονίτιδα από τον στείρο ασκίτη της κίρρωσης με 100% ευαισθησία και 98,3% ειδικότητα11. Αν και σε άλλες μελέτες συμπεραίνεται ότι υποκείμενη κίρρωση δεν επηρεάζει τη διαγνωστική χρησιμότητα της ADA, χρειάζεται προσοχή όταν η ADA χρησιμοποιείται σε κιρρωτικούς, επειδή φαίνεται να αραιώνεται τόσο η ADA όσο και το λεύκωμα εξαιτίας της πυλαίας υπέρτασης.2,12

 

Είναι αξιοσημείωτο οτι η ύπαρξη αυξημένων τιμών CA 125 στη φυματίωση περιτοναίου έχει τεκμηριωθεί επαρκώς στη βιβλιογραφία13. Μολονότι η ειδικότητα του CA 125 είναι χαμηλή, υπάρχουν μελέτες που δείχνουν πραγματική συσχέτιση μεταξύ αύξησης του CA 125 και φυματίωσης περιτοναίου. Προτείνεται ότι διαδοχικές μετρήσεις του CA 125 στον ορό μπορεί να είναι χρήσιμος δείκτης στη διάγνωση και την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας σε ασθενείς με ΤΒ περιτονίτιδα.6,7

 

Στην περίπτωση μας η διάγνωση της φυματιώσεως περιτοναίου βασίστηκε στον υψηλό δείκτη υποψίας και τις αυξημένες τιμές ADA στο ασκιτικό υγρό και CA 125 στο αίμα, δοθέντος ότι οι περιορισμοί που θα μπορούσαν να μειώσουν τη διαγνωστική αξία των παραπάνω εξετάσεων ήταν απόντες: ο ασκίτης ήταν εξιδρωματικός, χωρίς ενδείξεις κακοήθειας, στείρος για κοινά παθογόνα, ενώ δεν υπήρχαν ενδείξεις κίρρωσης ή άλλης παθολογίας από την κοιλιά, σύμφωνα με τα ευρήματα της CT. Η άμεση έναρξη αγωγής είχε ως αποτέλεσμα την ταχεία υποχώρηση της ασκιτικής συλλογής και τη μείωση της τιμής του CA 125. Οι θετικές καλλιέργειες του BAL ήρθαν έξι εβδομάδες μετά να επιβεβαιώσουν την αρχική διάγνωση φυματιώσεως, αν και η καλλιέργεια του ασκιτικού υγρού παρέμεινε στείρα. Το επεισόδιο αποβολής αιμόφυρτων πτυέλων πιθανώς σχετιζόταν με ταυτόχρονη ενεργό πνευμονική φυματίωση.

 

Το παγκόσμιο πρόβλημα πολυανθεκτικής φυματιώσεως απαιτεί την εκτέλεση δοκιμασιών ευαισθησίας για τη σωστή θεραπεία των ασθενών. Αφού οι καλλιέργειες του ασκιτικού υγρού είναι θετικές σε μικρό ποσοστό, η λαπαροσκόπηση με κατευθυνόμενη βιοψία περιτοναίου φαίνεται απαραίτητη. Ωστόσο, όταν για κάποιο λόγο δεν είναι εφικτή η διενέργεια λαπαροσκόπησης, τα αυξημένα επίπεδα ADA στο ασκιτικό υγρό και του CA 125 στον ορό, στο κατάλληλο κλινικό πλαίσιο, μπορεί να δικαιολογήσουν την έναρξη αντιφυματικής αγωγής προς αποφυγή της υψηλής θνητότητας που σχετίζεται με καθυστερημένη έναρξη αγωγής. Η περιοδική κλινική εκτίμηση και η μέτρηση του CA 125 θα επιβεβαιώσει την ορθότητα της διάγνωσης και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

1. Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993; 88:989-99.
2. Burgess LJ, Swanepoel CG, Taljaard JJ. The use of adenosine deaminase as a diagnostic tool for peritoneal tuberculosis. Tuberculosis (Edinb) 2001; 81:243-8
3. Harlan WR 3rd, Grimm IS. Tuberculous peritonitis: can ADA keep the laparoscope away? Gastroenterology 1997; 113:687-9.
4. Fernandez E, Garcia S, Gutierrez F, Ocio G, Rodrigo L, Riestra S. Diagnostic value of adenosine deaminase isoenzymes in ascitic fluid. Am J Gastroenterol 1999; 94:3658-60.
5. Sathar MA, Simjee AE, Coovadia YM, Soni PN, Moola SA, Insam B, Makumbi F. Ascitic fluid gamma interferon concentrations and adenosine deaminase activity in tuberculous peritonitis. Gut 1995; 36:419-21.
6. Simsek H, Savas MC, Kadayifci A, Tatar G. Elevated serum CA 125 concentration in patients with tuberculous peritonitis: a case-control study. Am J Gastroenterol 1997; 92:1174-6.
7. Mas MR, Comert B, Saglamkaya U, Yamanel L, Kuzhan O, Atesan U, Kocabalkan F. CA-125; a new marker for diagnosis and follow-up of patients with tuberculous peritonitis. Dig Liver Dis 2000; 32:595-7.
8. Jadvar H, Mindelzun RE, Olcott EW, Levitt DB. Still the great mimicker: abdominal tuberculosis. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:1455-60.
9. Shakil AO, Korula J, Kanel GC, Murray NG, Reynolds TB. Diagnostic features of tuberculous peritonitis in the absence and presence of chronic liver disease: a case control study. Am J Med 1996; 100:179-85.
10. Chow KM, Chow VC, Hung LC, Wong SM, Szeto CC. Tuberculous peritonitis associated mortality is high among patients waiting for the results of mycobacterial cultures of ascitic fluid samples. Clin Infect Dis 2002; 35:409-13.
11. Hillebrand DJ, Runyon BA, Yasmineh WG, Rynders GP. Ascitic fluid adenosine deaminase insensitivity in detecting tuberculous peritonitis in the United States. Hepatology 1996; 24:1408-12.
12. Fernandez-Rodriguez CM, Perez-Arguellez BS, Ledo L, Garcia-Villa LM, Pereira S, Rodriguez-Martinez D. Ascites adenosine deaminase activity is decreased in tuberculous ascites with low protein content. Am J Gatroenterol 1991; 86:1500-3.
13. O'Riordan DK, Deery A, Dorman A, Epstein OE. Increased CA 125 in a patient with tuberculous peritonitis: case report and review of published works. Gut 1995; 36:303-5.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE