Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Θρομβοκυτταροπενία λόγω χορήγησης ηπαρίνης
Η ανοσολογικής αιτιολογίας θρομβοκυτταροπενία λόγω χορήγησης ηπαρίνης (Heparin-induced thrombocytopenia, HIT type II) είναι μια σοβαρή επιπλοκή της θεραπείας με ηπαρίνη και πρέπει να διακρίνεται από θρομβοκυτταροπενίες άλλης αιτιολογίας. Σε αντίθεση με άλλες θρομβοκυτταροπενίες φαρμακευτικής αιτιολογίας, δεν προκαλεί αιμορραγία, αλλά αντίθετα προκαλεί θρόμβωση. Σχετίζεται με υψηλά ποσοστά νοσηρότητος (θρόμβωση και ακρωτηριασμός) και θνητότητος. Η ΗΙΤ οφείλεται στη δημιουργία αντισωμάτων έναντι του συμπλέγματος της ηπαρίνης με τον παράγοντα 4 των αιμοπεταλίων (platelet factor 4, PF4). Ασθενείς που λαμβάνουν οποιαδήποτε μορφή θεραπείας με ηπαρίνη και παρουσιάζουν μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων, ανεξήγητες θρομβώσεις ή αντιπηκτική αντίσταση στη χορήγηση ηπαρίνης θα πρέπει να εξετάζονται για πιθανή ύπαρξη αυτών των αντισωμάτων. Σε περίπτωση ύπαρξης των αντισωμάτων αυτών, πρέπει να γίνεται άμεσα διακοπή κάθε είδους ηπαρίνης και έναρξη χορήγησης εναλλακτικών αντιπηκτικών φαρμάκων, όπως είναι οι άμεσοι αναστολείς της θρομβίνης (direct thrombin inhibitors, DTIs). Καθώς η πρώιμη διάγνωση της ΗΙΤ τύπου ΙΙ φαίνεται οτι συμβάλλει σε καλύτερο αποτέλεσμα, γίνεται φανερό οτι σε όλους τους ασθενείς υπό ηπαρίνη θα πρέπει να ελέγχεται τακτικά ο αριθμός των αιμοπεταλίων. Η γρήγορη έναρξη χορήγησης των κουμαρινικών κατά τη θεραπεία της θρομβοεμβολικής νόσου και εφόσον ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι >100.000/μl, αποτρέπει την εμφάνιση της ΗΙΤ. Πνεύμων 2005, 18(2):184-189.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

 

Αν και η αιμορραγία είναι η πιο συνηθισμένη επιπλοκή κατά τη χρήση ηπαρίνης, η ηπαρίνη προκαλεί επίσης θρομβοκυτταροπενία.1 Ο όρος θρομβοκυτταροπενία υποδηλώνει αριθμό αιμοπεταλίων κάτω από 100΄109 ανά λίτρο. Μείωση των αιμοπεταλίων κατά τη διάρκεια ασθένειας συνήθως δεν οφείλεται στη θεραπεία με ηπαρίνη. Η σήψη, η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, η καταστολή του μυελού των οστών από φάρμακα ή ασθένεια, ο υπερσπληνισμός, η κατανάλωση αιμοπεταλίων από πνευμονικά έμβολα και καρδιακό bypass ή ορθοπεδική επέμβαση, αποτελούν αιτίες που μπορούν να μειώσουν οξέως τον αριθμό των αιμοπεταλίων. Η υποψία για HIT τίθεται σε ασθενείς με αντίσταση στην ηπαρίνη2 και με μειωμένο αριθμό αιμοπεταλίων (γεγονός που προκαλεί ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και του συστήματος πήξεως), μολονότι έχει περιγραφεί HIT και σε ασθενή με φυσιολογικό αριθμό αιμοπεταλίων.2,3 Παρατηρείται μετά από χορήγηση τόσο μη κλασματοποιημένης όσο και χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης (LMWH)1,4,5 και σχετίζεται με δυνητικά θανατηφόρες φλεβικές και/ή αρτηριακές θρομβώσεις, με τη θρομβίνη να έχει κεντρικό ρόλο, ενώ δεν παρατηρούνται αιμορραγίες.

 

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

 

Η ηπαρίνη μπορεί να προκαλέσει δύο τύπους θρομβοκυτταροπενίας.2,3 H HIT τύπου Ι αποδίδεται σε άμεση αλληλεπίδραση μεταξύ της ηπαρίνης και των κυκλοφορούντων αιμοπεταλίων.3 Η ΗΙΤ τύπου ΙΙ είναι ανοσολογικού τύπου διαταραχή3 και αποδίδεται σε αντισώματα IgG6 (και σπανιώτερα IgM)1 έναντι του συμπλέγματος (PF4-heparin complex) ηπαρίνη/παράγων αιμοπεταλίων 4 (platelet factor 4, PF4).7 Τα αντισώματα αυτά χαρακτηρίζονται και ως αντισώματα HIT7 ή και ως σχετιζόμενα με την ηπαρίνη αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα (heparin-associated antiplatelet antibodies, HAAb).8 Τα δημιουργούμενα αντισώματα προσκολλώνται στο σύμπλεγμα PF4-UFH και το μεγαλομοριακό σύμπλεγμα IgG-[PF4-UFH] και συσσωματώνουν τα αιμοπετάλια, δεσμευόμενα στους υποδοχείς αυτών FcgRIIa.7,9 Έτσι ενεργοποιούνται αιμοπετάλια, μονοκύτταρα και το ενδοθήλιο των αγγείων, με αποτέλεσμα το σχηματισμό της θρομβίνης10 και την επακόλουθη πήξη του αίματος.

 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

 

Ο τύπος Ι, μη ανοσολογική διαταραχή, παρατηρείται πρώιμα, μετά από 1-4 ημέρες θεραπείας (ποσοστό επίπτωσης 5-30%), και χαρακτηρίζεται από ήπια θρομβοκυτταροπενία, χωρίς σημαντικές κλινικές εκδηλώσεις (μεμονωμένη ΗΙΤ, isolated HIT).11,12 Ο τύπος ΙΙ είναι λιγότερο συχνή (0,5-2%) ανοσολογική διαταραχή, απειλητική για τη ζωή. Σχετίζεται με ενεργοποίηση αιμοπεταλίων και υψηλό ποσοστό θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Σημειώνεται οτι στο εξής ο όρος ΗΙΤ θα αφορά στη ΗΙΤ τύπου II.

 

Η θρόμβωση στη ΗΙΤ μπορεί να οδηγήσει σε γάγγραινα άκρου (που να απαιτεί ακρωτηριασμό) ή ακόμη και σε θάνατο.7,13,14 Η ΗΙΤ με συνοδό οξεία φλεβική και/ή αρτηριακή θρόμβωση αναφέρεται μερικές φορές και ως ΗΙΤ και σχετιζόμενο θρομβωτικό σύνδρομο (ΗΙΤ and associated thrombosis syndrome, HITTS).12

 

Ο Lubenow και συνεργάτες πραγματοποίησαν μια αναδρομική μελέτη με σκοπό να προσδιορίσουν χρονικά την εμφάνιση της ΗΙΤ σε σχέση με την έναρξη της ηπαρίνης1. Όρισαν ως ΗΙΤ το συνδυασμό θρομβοκυτταροπενίας (<100΄109 αιμοπετάλια ανά λίτρο) με παρουσία αντισωμάτων έναντι ηπαρίνης, ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι θρομβώσεως. Κατέληξαν στο συμπέρασμα οτι η ΗΙΤ είναι ασυνήθιστη τις πρώτες 5 ημέρες της θεραπείας, εκτός εάν έχει προηγηθεί χορήγηση ηπαρίνης κατά τους προηγούμενους 3 μήνες. Η επέλευση της ΗΙΤ ήταν ανεξάρτητη από τη χορήγηση της ηπαρίνης υποδορίως ή ενδοφλεβίως. Οι ασθενείς που είχαν λάβει παλιότερα ηπαρίνη, εμφάνισαν ΗΙΤ κατά μέσο όρο σε 5 ημέρες (πολλοί τη 2η ημέρα). Ασθενείς χωρίς έκθεση παλιότερα σε ηπαρίνη, εμφάνισαν ΗΙΤ κατά μέσο όρο τη 12η ημέρα (και μόνο 6% πριν την 6η ημέρα). Από τους ασθενείς που είχαν εκτεθεί παλιότερα σε ηπαρίνη, μόνο όσοι είχαν λάβει ηπαρίνη τους 3 προηγούμενους μήνες εμφάνισαν ΗΙΤ πριν από την 5η ημέρα. Πάντως, πρέπει να επισημανθεί οτι "η παλιότερη έκθεση σε ηπαρίνη" δεν είναι εύκολο να προσδιοριστεί διότι περιλαμβάνει την ηπαρίνη στην αιμοκάθαρση, τους ηπαρινισμένους ενδοφλέβιους καθετήρες και τους κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες. Κατά συνέπεια, αν δεν μπορεί να αποκλειστεί προηγούμενη έκθεση σε ηπαρίνη, θα πρέπει να ελέγχεται ο αριθμός των αιμοπεταλίων από τις πρώτες ημέρες της θεραπείας με ηπαρίνη.

 

Η ΗΙΤ πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε κάθε ασθενή που λαμβάνει ηπαρίνη και παρουσιάζει πτώση των αιμοπεταλίων >30% ακόμη και χωρίς θρομβοεμβολικά επεισόδια ή αληθή θρομβοκυτταροπενία.1

 

Πρόσφατα αναγνωρίστηκε ένα σύνδρομο "καθυστερημένης έναρξης ΗΙΤ" (delayed- onset HIT),15 στο οποίο θρομβοκυτταροπενία και θρόμβωση αρχίζουν αρκετές ημέρες (μέχρι 3 εβδομάδες)13,16 μετά τη διακοπή της ηπαρίνης. Πρόσφατες αναφορές υποδεικνύουν οτι η ΗΙΤ θα μπορούσε να εξηγήσει σχεδόν 5% των περιπτώσεων οξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας λόγω αμφοτερόπλευρου επινεφριδιακού αιμορραγικού εμφράκτου.15

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

 

Η διάγνωση της ΗΙΤ τύπου ΙΙ βασίζεται κυρίως σε κλινικά στοιχεία. Όταν όμως είναι δυνατό, θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με εργαστηριακές εξετάσεις με την ανεύρεση των ηπαρινο-εξαρτώμενων αντιαιμοπεταλιακών αντισωμάτων.3,7

 

Οι εξετάσεις για την ανεύρεση των ΗΙΤ αντισωμάτων είναι είτε ανοσολογικές (π.χ. ELISA) είτε λειτουργικές δοκιμασίες (π.χ. δοκιμασία απελευθέρωσης 14C-σεροτονίνης,7,17 δοκιμασία συσσώρευσης αιμοπεταλίων,17 συσσώρευση αιμοπεταλίων με μέτρηση απελευθερούμενου ATP, δοκιμασίες κυτταρομετρίας ροής). Οι ανοσολογικές αναφέρονται και ως δοκιμασίες αντιγόνου και προσδιορίζουν ποσοτικά τους τίτλους των αντισωμάτων έναντι των συμπλεγμάτων του platelet factor 4 με ηπαρίνη ή άλλα ανιόντα. Οι λειτουργικές δοκιμασίες αναφέρονται και ως δοκιμασίες ενεργοποίησης αιμοπεταλίων και ανιχνεύουν τα ΗΙΤ αντισώματα βάσει των χαρακτηριστικών τους ιδιοτήτων ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων.18
Οι διαθέσιμες εξετάσεις που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της ΗΙΤ ποικίλλουν όσον αφορά στην ευαισθησία και ειδικότητά τους στην ανίχνευση των IgG (IgM) HIT αντισωμάτων. Η ευαισθησία μιας δοκιμασίας συσσώρευσης αιμοπεταλίων είναι μόνο 36%, η ευαισθησία και η ειδικότητα της δοκιμασίας απελευθέρωσης 14C- σεροτονίνης ανέρχεται στο 95%, ενώ η ELISA χρησιμοποιώντας το σύμπλεγμα ηπαρίνης/PF4 έχει ευαισθησία 85%. Έτσι, μερικές φορές, είναι απαραίτητο να συνδυαστούν λειτουργικές εξετάσεις και δοκιμασίες αντιγόνου. Επιπλέον, έχουν χρησιμοποιηθεί νέες δοκιμασίες αντιγόνου, δοκιμασίες ανίχνευσης αντισωμάτων έναντι συμπλεγμάτων ηπαρίνης και του πεπτιδίου-2 που ενεργοποιεί τα ουδετερόφιλα (neutrophil-activating peptide-2) καθώς και αντισωμάτων έναντι συμπλεγμάτων ηπαρίνης και ιντερλευκίνης-8.2

 

Η υψηλή ευαισθησία ορισμένων εξετάσεων σημαίνει οτι η ΗΙΤ μπορεί αμέσως να αποκλειστεί (υψηλή αρνητική προγνωστική αξία).19 Πρέπει να επισημανθεί όμως οτι οι ασθενείς υπό ηπαρίνη συχνά παρουσιάζουν μη παθογόνα αντισώματα και επομένως μια θετική εξέταση δεν υποδεικνύει απαραίτητα κλινική ΗΙΤ. Αυτό αφ'ενός μεν εγείρει ερωτήματα ως προς τους ορολογικούς και άλλους παράγοντες που προδιαθέτουν στην κλινική θρομβοκυτταροπενία και θρόμβωση,10 αφ' ετέρου δε επιβάλλει την ερμηνεία των εργαστηριακών αποτελεσμάτων σύμφωνα με τα κλινικά δεδομένα.19 Πρόσφατα περιγράφτηκε εργαστηριακή μέθοδος, η οποία βασίζεται στην κυτταρομετρία ροής. Η μέθοδος αυτή (δοκιμασία ενός σωλήνα, single-tube assay) υπόσχεται πολλά, αφού συνδυάζει την ανίχνευση των αντισωμάτων στον ορό και των διεγερτικών τους ιδιοτήτων στα αιμοπετάλια.20

 

Νεότερες μελέτες δείχνουν οτι υψηλοί τίτλοι αντισωμάτων anti-heparin/PF4 σχετίζονται με αυξημένη in vivo δημιουργία θρομβίνης. Ο γρήγορος προσδιορισμός των τίτλων αυτών θα μπορούσε να βοηθήσει την κλινική αξιολόγηση, αναγνωρίζοντας μια υποομάδα ασθενών με ΗΙΤ που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης θρομβοεμβολικών επιπλοκών και επομένως απαιτείται εναλλακτική αντιπηκτική αγωγή σε θεραπευτικές δόσεις.18

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

 

Η ΗΙΤ αποτελεί μια εξαιρετικά προθρομβωτική κατάσταση καθώς χαρακτηρίζεται από σημαντικά αυξημένη δημιουργία θρομβίνης21 και επομένως είναι αναγκαία η αντιπηκτική αγωγή παρά την ύπαρξη της θρομβοκυτταροπενίας.9

 

Πολλά παράδοξα κατά τη θεραπεία επιπλέκουν το χειρισμό της ανοσολογικού τύπου ΗΙΤ. Για παράδειγμα, η απλή διακοπή της ηπαρίνης συχνά δεν αποτρέπει την επακόλουθη θρόμβωση, διότι τα αντισώματα ΗΙΤ συνεχίζουν να υπάρχουν και να πυροδοτούν θρομβοεμβολικές επιπλοκές.1 Έτσι, οι τρέχουσες θεραπευτικές οδηγίες συνιστούν διακοπή και αντικατάσταση κάθε μορφής ηπαρίνης με έναν ταχέως δρώντα αντιπηκτικό εναλλακτικό παράγοντα, για τουλάχιστον 5 ημέρες,7 ακόμα και όταν τίθεται η υποψία HIT ως μεμονωμένη θρομβοκυτταροπενία (isolated HIT).22 Πρέπει να σημειωθεί οτι η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη και η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, LMWH, παρουσιάζουν διασταυρούμενη αντίδραση σε ποσοστό 80-100%,1,2 και επομένως η χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με ΗΙΤ. Υπάρχουν 3 αντιπηκτικά για τα οποία υπάρχει συμφωνία για την αποτελεσματικότητά τους στην αντιμετώπιση της ΗΙΤ,21 και τα οποία έχουν εγκριθεί για θεραπεία της ΗΙΤ σε πολλές χώρες: α) η ανασυνδυασμένη ιρουδίνη (hirudin), lepirudin, άμεσος αναστολέας της θρομβίνης, β) ο συνθετικός αναστολέας της θρομβίνης (argatroban) και γ) το ηπαρινοειδές danaparoid sodium που εκδηλώνει δραστηριότητα κυρίως έναντι του παράγοντα Χa.

 

Το lepirudin έχει δοκιμαστεί σε πολλές προοπτικές μελέτες και μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα σε ασθενείς με ΗΙΤ, ενώ το κυριότερο μειονέκτημα είναι η δραματική αύξηση του χρόνου ημίσειας ζωής του φαρμάκου σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.21 Το argatroban που κυρίως μεταβολίζεται στο ήπαρ, θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί σε αυτούς τους ασθενείς με νεφρική επιβάρυνση. Ο χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT) είναι επαρκής για την παρακολούθηση της θεραπείας με lepirudin και argatroban στις περισσότερες περιπτώσεις. Το danaparoid sodium με χρόνο ημίσειας ζωής περίπου 24 ώρες φαίνεται να είναι κατάλληλο κυρίως για προφυλακτική θεραπεία σε ασθενείς με ΗΙΤ. Κανένα αντίδοτο δεν είναι διαθέσιμο για οποιοδήποτε από τα παραπάνω φάρμακα και η αιμορραγία είναι η κυριότερη παρενέργεια.12,21 Τα φάρμακα argatroban και lepirudin ,οι δυο άμεσοι αναστολείς της θρομβίνης (direct thrombine inhibitors, DTIs) πρόσφατα εγκρίθηκαν από το FDA για χρήση σε ασθενείς με ΗΙΤ.5,12,21,23 Τα φάρμακα αυτά έχουν αποδειχτεί ασφαλή και αποτελεσματικά σε πολυκεντρικές κλινικές μελέτες όπου καθορίστηκαν τα δοσολογικά σχήματα για προφυλακτική και θεραπευτική αγωγή. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα των αναστολέων θρομβίνης εξαρτώνται από τη χρήση τους σύμφωνα με τις υπάρχουσες οδηγίες.23 Άλλες θεραπευτικές επιλογές23 περιλαμβάνουν δεξτράνες, πλασμαφαίρεση, ενδοφλέβιες γ-σφαιρίνες, ασπιρίνη, διπυριδαμόλη, ανταγωνιστές ADP, ανάλογα προστακυκλίνης.2 Οι επιλογές αυτές δεν έχουν δοκιμαστεί σε μεγάλες κλινικές μελέτες. Σε περίπτωση θρόμβωσης που απειλεί τη ζωή ή τη βιωσιμότητα του άκρου μπορούν να βοηθήσουν θρομβολυτικοί παράγοντες και/ή χειρουργική θρομβοεμβολεκτομή.2,23

 

Άλλο παράδοξο αποτελεί το γεγονός οτι η αντιπηκτική αγωγή με κουμαρινικά (βαρφαρίνη) μπορεί να οδηγήσει σε γάγγραινα άκρου σε έναν ασθενή με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση σχετιζόμενη με ΗΙΤ.11,22 Έτσι η βαρφαρίνη δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια οξείας θρομβοκυτταροπενίας λόγω ΗΙΤ. Μελέτες αποδίδουν τις θρομβώσεις στη μείωση της πρωτεΐνης S1 και στην αναστολή της πρωτεΐνης C24 λόγω της βαρφαρίνης, και του συνεχιζόμενου σχηματισμού της θρομβίνης. Πολλές μελέτες έχουν δείξει οτι ασθενείς με ΗΙΤ που χρειάζονται συνεχιζόμενη αντιπηκτική, αντιμετωπίζονται καλύτερα με ένα παράγωγο της βαρφαρίνης, του οποίου η χορήγηση αρχίζει ενώ ο ασθενής βρίσκεται ήδη υπό πλήρη αντιπηκτική με έναν αναστολέα θρομβίνης. Υπάρχει κίνδυνος νέκρωσης του δέρματος και αιμορραγίας αν δεν τηρηθούν οι οδηγίες σχετικά με τη δόση χορήγησης και το monitoring της βαρφαρίνης.23 Πρέπει να αποφεύγεται η χρήση μόνο βαρφαρίνης για να αποφευχθεί η πιθανότητα περαιτέρω ενεργοποίησης της πήξεως, η οποία μπορεί να επιταχύνει την εμφάνιση φλεβικής γάγγραινας άκρου.11,23,24 Η βαρφαρίνη μπορεί να συγχορηγηθεί με ένα εναλλακτικό αντιπηκτικό αρκεί να πληρούνται οι ακόλουθες προϋποθέσεις11:

 

1. έναρξη της βαρφαρίνης εφ'όσον ο αριθμός των αιμοπεταλίων έχει αποκατασταθεί (τουλάχιστον 100΄ 109/Lt)
2. έναρξη βαρφαρίνης σε χαμηλές αρχικές δόσεις
3. συνέχιση συγχορήγησης για τουλάχιστον 5 ημέρες, και
4. ο εναλλακτικός παράγων να διατηρείται μέχρι ο αριθμός των αιμοπεταλίων να επανέλθει στα φυσιολογικά όρια.

 

Γενικά, δεν χορηγούνται αντιπηκτικά per os σε ενεργό HIT τύπου ΙΙ, σε εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση με υψηλό INR καθώς και σε χαμηλά επίπεδα πρωτεΐνης C, για να αποφύγουμε την πιθανότητα ανάπτυξης φλεβικής γάγγραινας άκρου. Αυτά μπορούν να χορηγηθούν σε σταθεροποιημένη κατάσταση, όταν έχει ελεγχθεί ο σχηματισμός θρομβίνης, μετά από προηγούμενη χορήγηση ενός από τα προαναφερθέντα εναλλακτικά αντιπηκτικά1 και αφού προηγηθεί διάστημα συγχορήγησης μερικών ημερών, όπως αναφέρθηκε παραπάνω.23
Ένα νέο αντιπηκτικό φάρμακο με δράση αντι-Χa που εγκρίθηκε πρόσφατα, είναι το fondaparinux (ARIXTRA). Είναι ένα πεντασακχαρίδιο που μιμείται τη θέση όπου η ηπαρίνη δεσμεύεται στην αντιθρομβίνη ΙΙΙ25 (σύμφωνα με τη μονογραφία του φαρμάκου δεν υπάρχει ακόμη κλινική εμπειρία σε ασθενείς με ΗΙΤ).

 

Μετά από αντιμετώπιση κλινικού επεισοδίου ΗΙΤ, η επακόλουθη χρήση ηπαρίνης ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης μπορεί να είναι επικίνδυνη, ιδιαίτερα εντός του πρώτου τριμήνου.1,23 Πρόσφατα, πάντως, αναγνωρίστηκε οτι τα αντισώματα ΗΙΤ είναι παροδικά και συνήθως δεν επανεμφανίζονται σε επακόλουθη επανέκθεση σε ηπαρίνη. Κατά συνέπεια, ασθενείς με ιστορικό ΗΙΤ είναι υποψήφιοι να λάβουν για σύντομο διάστημα πάλι ηπαρίνη, υπό ειδικές περιστάσεις11,21 και με την προϋπόθεση του monitoring των αιμοπεταλίων όπως, για παράδειγμα, σε καρδιοχειρουργική επέμβαση που απαιτεί εξωσωματική κυκλοφορία, και εφ'όσον τα αντισώματα ΗΙΤ, χρησιμοποιώντας ευαίσθητες μεθόδους, δεν είναι πλέον ανιχνεύσιμα. Στην περίπτωση αυτή η ηπαρίνη επαναχορηγείται με προσοχή για βραχύ διάστημα (1-2 ώρες) με στενή παρακολούθηση για ενδεχόμενη μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων και θρομβοεμβολή.23 Οι ανοσολογικές μέθοδοι παραμένουν θετικές κατά μέσο όρο για 3 μήνες ενώ η μέθοδος απελευθέρωσης σεροτονίνης παραμένει θετική κατά μέσο όρο για 50 ημέρες.1 Για ασθενείς με οξεία ή πρόσφατη ΗΙΤ, που χρειάζονται επείγουσα καρδιοχειρουργική επέμβαση, χρησιμοποιούνται εναλλακτικά αντιπηκτικά (lepirudin ή danaparoid) ή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (tirofiban, epoprostenol), ώστε να επιτραπεί η διεγχειρητική χορήγηση ηπαρίνης,11 ενώ προεγχειρητικώς και μετεγχειρητικώς αυτή αποφεύγεται αυστηρά.21 Κατά συνέπεια, οι ασθενείς με ΗΙΤ πρέπει να θεωρείται οτι έχουν αλλεργία στην ηπαρίνη και οποιαδήποτε μελλοντική θεραπεία με ηπαρίνη μπορεί να χορηγείται μόνο σε απόλυτη ένδειξη, με την προϋπόθεση οτι έχουν εξαφανιστεί τα αντισώματα και για όσο γίνεται πιο σύντομο χρονικό διάστημα.1

 

Η έγκυος ασθενής με ΗΙΤ που χρειάζεται αντιπηκτική θεραπεία αποτελεί μια ιδιαίτερη πρόκληση, καθώς δεν υπάρχει προς το παρόν φάρμακο εκλογής.23

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

 

Η θρομβοκυτταροπενία λόγω ηπαρίνης τύπου ΙΙ είναι μια επικίνδυνη και δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή της θεραπείας με ηπαρίνη και πρέπει να διακρίνεται από άλλα αίτια θρομβοκυτταροπενίας. Η πρώιμη αναγνώριση της επιπλοκής βοηθά στην καλύτερη έκβαση και επομένως είναι προφανής η ανάγκη τακτικού ελέγχου των αιμοπεταλίων σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με ηπαρίνη. Η σχετικά γρήγορη έναρξη χορήγησης κουμαρινικών κατά τη θεραπεία της θρομβοεμβολικής νόσου αποτρέπει την εμφάνιση της ΗΙΤ, η οποία θα μπορούσε να εκλείψει στο μέλλον με την ευρύτερη χρήση νεότερων αντιθρομβωτικών φαρμάκων.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

1. Maloney JP. Lessening the Punch of Heparin-Induced Thrombocytopenia. Chest 2002; 122:5-6.
2. Antonijevic N, Stanojevic M, Milosevic R, Mikovic D, Kovac M, Terzic B, Vasiljevic Z. Heparin- induced type II thrombocytopenia - new views on diagnosis and the¬rapy. Med Pregl 2003; 56:247-50.
3. Claeys LG. Lethal heparin -associated pulmonary embolism- case reports. Angiology 2002; 53:475-8.
4. Zamir D, Polychuck I, Leibovitz I, Reitblat T, Ducach A, Lugassy G. Severe enoxaparin- induced thrombocytopenia complicated by pulmonary emboli. Eur J Intern Med 2003; 14:495-497.
5. Spinler SA, Dager W. Overview of heparin - induced thrombocytopenia. Am J Health Syst Pharm 2003; 60(Suppl 5):S5-11.
6. Gruel Y. Heparin-induced thrombocytopenia. Pathoge¬nesis, diagnosis and treatment. Rev Med Interne 2004; 25:35-45.
7. Chong BH. Heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Haemost 2003; 1:1471-8.
8. Shuster TA, Silliman WR, Coats RD, Mureebe L, Silver D. Heparin-induced thrombocytopenia: twenty-nine years later. J Vasc Surg 2003; 38:1316-22.
9. Harenberg J, Jorg I, Fenyvesi T. Heparin-induced thrombocytopenia: pathophysiology and new treatment options. Pathophysiol Haemost Thromb 2002; 32:289-94.
10. Arepally G, Cines DB. Pathogenesis of heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis. Autoimmune Rev 2002; 1:125-32.
11. Warkentin TE. Current agents for the treatment of patients with heparin- induced thrombocytopenia. Curr Opin Pulm Med 2002; 8:405-12.
12. Greinacher A. Treatment options for heparin- induced thrombocytopenia. Am J Health Syst Pharm 2003; 60(Suppl 5):S12-8.
13. Dager WE, White RH. Pharmacotherapy of heparin- induced thrombocytopenia. Expert Opin Pharmacother 2003; 4:919-40.
14. Miller PL. Heparin-induced thrombocytopenia - reco¬gnition and treatment. AORN J 2003; 78:79-86, 89.
15. Warkentin TE. Heparin- induced thrombocytopenia. Curr Hematol Rep 2002; 1: 63-72.
16. Shah MR, Spencer JP. Heparin- induced thrombocytopenia occurring after discontinuation of heparin. J Am Board Fam Pract 2003; 16:148-50.
17. Walenga JM, Jeske WP, Fasanella AR, Wood JJ, Bakhos M. Laboratory tests for the diagnosis of heparin- induced thrombocytopenia. Semin Thromb Hemost 1999; 25(Suppl 1):43-9.
18. Chilver-Stainer L, Lammle B, Alberio L. Titre of anti- heparin/PF4- antibodies and extent of in vivo activation of the coagulation and fibrinolytic systems. Thromb Haemost 2004; 91:276-82.
19. Warkentin TE, Heddle NM. Laboratory diagnosis of immune heparin- induced thrombocytopenia. Curr Hematol Rep 2003; 2:148-57.
20. Gobbi G, Mirandola P, Tazzari PL, Talarico E, Caimi L, Martini G, Papa S, Conte R, Manzoli FA, Vitale M. New laboratory test in flow cytometry for the combined analysis of serologic and cellular parameters in the diagnosis of heparin- induced thrombocytopenia. Cytometry 2004; 58B:32-8.
21. Lubenow N, Greinacher A. Drugs for the prevention and treatment of thrombosis in patients with heparin- induced thrombocytopenia. Am J Cardiovasc Drugs 2001; 1:429-43
22. Warkentin TE. Limitations of conventional treatment options for heparin- induced thrombocytopenia. Semin Hematol 1998; 35(Suppl 5):17-25, discussion 35-6.
23. Messmore H, Jeske W, Wehrmacher W, Walenga J. Benefit- risk assessment of treatments for heparin- induced thrombocytopenia. Drug Saf 2003; 26:625-41.
24. Srinivasan AF, Rice L, Bartholomew JR, Rangaswamy C, La Perna L, Thompson JE, Murphy S, Baker KR. Warfarin- induced skin necrosis and venous limb gangrene in the setting of heparin- induced thrombocytopenia. Arch Intern Med 2004; 164:66-70.
25. Parody R, Oliver A, Souto JC, Fontcuberta J. Fondaparinux (ARIXTRA) as an alternative anti- thrombotic prophylaxis when there is hypersensitivity to low molecular weight and unfractionated heparins. Haematologica 2003; 88:ECR32.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE