Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Κακοήθεις υπεζωκοτικές συλλογές: διαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτικές επιλογές
Α. Παπαγιάννης
Οι υπεζωκοτικές συλλογές που συνοδεύουν κακοήθη νοσήματα αποτελούν συχνό διαγνωστικό και θεραπευτικό πρόβλημα. Τρεις τύποι νεοπλασμάτων (καρκίνος πνεύμονα, καρκίνος μαστού και λεμφώματα) είναι υπεύθυνοι για το 75% των δευτεροπαθών κακοήθων υπεζωκοτικών συλλογών. Σπάνια μια συλλογή υγρού μπορεί να συνοδεύει νεόπλασμα χωρίς να οφείλεται σε άμεση προσβολή του υπεζωκότα από τον όγκο (παρακαρκινική συλλογή). Κύρια συμπτώματα είναι δύσπνοια και αμβλύ άλγος στο ημιθωράκιο, αλλά 25% των περιπτώσεων είναι ασυμπτωματικές κατά τη διάγνωση. Αυτή επιβεβαιώνεται με κυτταρολογική εξέταση του υγρού (θετική μέχρι 87%), με κλειστή βιοψία υπεζωκότα ή με θωρακοσκόπηση. Η θεραπευτική αντιμετώπιση συνίσταται στη συστηματική χημειοθεραπεία του όγκου (εφόσον είναι χημειοευαίσθητος) και στον περιορισμό της αναπαραγωγής του υγρού, κυρίως με χημική πλευρόδεση. Για την τελευταία έχουν δοκιμασθεί πολλές ουσίες, καμία όμως δεν είναι ιδεώδης. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με ταλκ ή με παράγωγα τετρακυκλινών. Γενικά η πρόγνωση των κακοήθων υπεζωκοτικών συλλογών είναι πτωχή, εκτός από τις περιπτώσεις οπου ο πρωτοπαθής όγκος ανταποκρίνεται στη χημειοθεραπεία. Πνεύμων 2005, 18(1):62-73.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι υπεζωκοτικές συλλογές που συνοδεύουν κακοήθη νοσήματα αποτελούν ένα συχνό διαγνωστικό και θεραπευτικό πρόβλημα στην καθημερινή κλινική πράξη. Υπολογίζεται οτι στις ΗΠΑ καταγράφονται περίπου 200.000 τέτοιες περιπτώσεις κάθε χρόνο, ενώ η κακοήθεια αποτελεί τη δεύτερη σε συχνότητα αιτία εξιδρωματικής υπεζωκοτικής συλλογής μετά τις λοιμώξεις1. Σύμφωνα με μια άλλη, πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση, περίπου οι μισοί ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο αναπτύσσουν κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή που επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα της ζωής τους2.


ανασκόπηση θα εξετάσουμε συνοπτικά τη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση των υπεζωκοτικών συλλογών που αναπτύσσονται στα πλαίσια κακοήθων παθήσεων. Δεν θα αναφερθούμε ειδικά στους πρωτοπαθείς όγκους του υπεζωκότα, τα μεσοθηλιώματα, ωστόσο η περιγραφόμενη μεθοδολογία ισχύει σε μεγάλο βαθμό και γι' αυτά.



ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ

Τρεις τύποι νεοπλασμάτων είναι υπεύθυνοι για το 75% των δευτεροπαθών κακοήθων υπεζωκοτικών συλλογών1. Περίπου 30% των περιπτώσεων οφείλονται σε καρκίνο του πνεύμονα (υπεζωκοτικές συλλογές αναπτύσσονται στό 10% των ασθενών με βρογχογενή καρκίνο), 25% σε καρκίνο του μαστού (όπου μπορεί να εμφανισθεί ως πρώτο σημείο υποτροπής ακόμη και πολλά χρόνια μετά τη θεραπεία του αρχικού όγκου3), και 20% σε λεμφώματα. Από τις υπόλοιπες περιπτώσεις, 6% οφείλονται σε καρκίνο ωοθήκης και 3% σε σαρκώματα, ενώ σε 5-10% των ασθενών ο πρωτοπαθής όγκος δεν ανευρίσκεται4.
Ένας κακοήθης όγκος μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό υπεζωκοτικής συλλογής είτε άμεσα (με τη μορφή υπεζωκοτικών μεταστάσεων) είτε έμμεσα. Στον βρογχογενή καρκίνο ο σπλαγχνικός υπεζωκώς στην πλευρά του όγκου προσβάλλεται με τη μορφή καρκινικών εμβόλων στην πνευμονική αρτηρία, ενώ ο τοιχωματικός μπορεί να προσβληθεί από τον σπλαγχνικό εξ επαφής. Αμφοτερόπλευρη προσβολή του υπεζωκότα συνήθως σημαίνει ηπατικές μεταστάσεις1. Στα λοιπά νεοπλάσματα η προσβολή του υπεζωκότα αφορά συχνότερα στο τοιχωματικό πέταλο και συνήθως οφείλεται σε διασπορά από το ήπαρ.
Η μεταστατική προσβολή του υπεζωκότα μπορεί να οδηγήσει τόσο σε αυξημένη εισροή πρωτεϊνούχου υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα, όσο και σε αδυναμία απαγωγής της λέμφου λόγω αποφράξεως των στομίων των λεμφαγγείων και/ή προσβολής των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου (όπου κυρίως εκβάλλουν τα λεμφαγγεία του υπεζωκότα), φαίνεται δε οτι ο συνδυασμός των δύο μηχανισμών ευθύνεται για τη δημιουργία των υπεζωκοτικών συλλογών στους περισσότερους ασθενείς5. Ωστόσο πρέπει να σημειωθεί οτι μόνον οι μισοί ασθενείς με υπεζωκοτικές μεταστάσεις παρουσιάζουν συλλογή υγρού. Η παρουσία υγρού φαίνεται να σχετίζεται περισσότερο με την προσβολή των μεσοθωρακικών λεμφαδένων παρά με την έκταση της μεταστατικής προσβολής του υπεζωκότα1.


Τα τελευταία χρόνια έχει διαπιστωθεί οτι καίριο ρόλο ως μεσολαβητής στο σχηματισμό πλευριτικών συλλογών (κακοήθων και μη) παίζει ο αυξητικός παράγων του αγγειακού ενδοθηλίου (vascular endothelial growth factor, VEGF), ο οποίος είναι ισχυρός επαγωγέας (inducer) της διαπερατότητας των αγγείων. Διάφοροι τύποι κυττάρων όπως μεσοθηλιακά, φλεγμονώδη και κακοήθη κύτταρα του υπεζωκοτικού χώρου συμβάλλουν στη συσσώρευση VEGF στο πλευριτικό υγρό. Με τη σειρά του ο VEGF είναι βιολογικά ενεργός και προάγει την αύξηση του όγκου, γεγονός που προάγει την κακοήθη συλλογή. Ήδη υποβάλλονται σε κλινικές μελέτες φαρμακευτικές ουσίες που ανταγωνίζονται τη δράση του VEGF, με σκοπό να ανακόψουν τον φαύλο αυτό κύκλο6. Η επιτυχής έκβαση τέτοιων μελετών αναμένεται να οδηγήσει σε πιο αποτελεσματική αντιμετώπιση των κακοήθων συλλογών.


Ο όρος ‘παρακαρκινικές συλλογές' (paramalignant effusions) χαρακτηρίζει συλλογές υγρού που δεν οφείλονται σε άμεση προσβολή του υπεζωκότα από νεοπλασία, αλλά ωστόσο σχετίζονται με τον πρωτοπαθή όγκο4. Τα αίτια μπορεί να είναι μεταποφρακτική πνευμονία με παραπνευμονική συλλογή, απόφραξη του θωρακικού πόρου με αποτέλεσμα χυλοθώρακα, πνευμονική εμβολή, και διίδρωση υγρού λόγω υπολευκωματιναιμίας, περικαρδιακής προσβολής ή μεταποφρακτικής ατελεκτασίας. Αν δεν υπάρχει άλλο κώλυμα για χειρουργική αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς όγκου, οι συλλογές αυτές δεν αποτελούν από μόνες τους αντένδειξη για επέμβαση. Έχει βρεθεί οτι περίπου 5% του συνόλου των ασθενών με καρκίνο πνεύμονα και συλλογή υγρού μπορούν να υποβληθούν σε θεραπευτική χειρουργική εκτομή7. Ακτινοβολία και χημειοθεραπεία (μεθοτρεξάτη, προκαρβαζίνη, κυκλοφωσφαμίδη και μπλεομυκίνη) μπορεί επίσης να προκαλέσουν υπεζωκοτικές συλλογές4. Τέλος, υγρό μπορεί να συγκεντρωθεί στον υπεζωκότα εξαιτίας μιας συνυπάρχουσας, μη κακοήθους πάθησης, όπως η καρδιακή ανεπάρκεια.



ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ


Κατά την πρώτη διαπίστωση του υγρού περίπου 25% των ασθενών είναι ασυμπτωματικοί8. Το συχνότερο σύμπτωμα είναι η δύσπνοια στην κόπωση, που εγκαθίσταται προοδευτικά και παρατηρείται σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς, ενώ περίπου 25% αναφέρουν άλγος στο ημιθωράκιο που συνήθως είναι αμβλύ και πολύ σπάνια έχει πλευριτικό χαρακτήρα8. Μπορεί επίσης να υπάρχει βήχας από τη συμπίεση του υποκειμένου πνεύμονα. Τυχόν άλλα ενοχλήματα θα οφείλονται στην πρωτοπαθή εστία, ενώ συχνά οι ασθενείς αυτοί αναφέρουν τα μη ειδικά συμπτώματα της ανορεξίας, καχεξίας και απώλειας σωματικού βάρους1.


Κατά την κλινική εξέταση, τα τυπικά ευρήματα επί υπεζωκοτικής συλλογής είναι αμβλύτητα του ημιθωρακίου με εξάλειψη των φωνητικών δονήσεων, της φωνητικής απήχησης και του αναπνευστικού ψιθυρίσματος ή παρουσία ‘πλευριτικού φυσήματος' (βρογχικής αναπνοής που ακούγεται απόμακρα λόγω της παρεμβολής του υγρού). Αν η συλλογή καταλαμβάνει ολόκληρο το ημιθωράκιο, μπορεί να παρατηρούνται σημεία παρεκτόπισης του μεσοθωρακίου προς την αντίθετη πλευρά, εκτός αν υπάρχει συνοδός ατελεκτασία από απόφραξη μεγάλου βρόγχου ή ‘παγιδευμένος πνεύμων' (βλ. παρακάτω). Αυτονόητο είναι οτι τυχόν συνοδά ευρήματα (π.χ. καχεξία, πληκτροδακτυλία, λεμφαδένες, ηπατοσπληνομεγαλία, οζίδια στο δέρμα ή τους μαστούς κ.λπ.) μπορεί να εγείρουν την υπόνοια του κακοήθους όγκου, αν αυτός δεν ήταν προηγουμένως γνωστός. Το φαινόμενο αυτό δεν είναι σπάνιο: στους μισούς σχεδόν από τους 93 ασθενείς των Chernow και Sahn η υπεζωκοτική συλλογή ήταν η πρώτη ένδειξη του καρκίνου8.



ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ


Απεικονιστικός έλεγχος


Η απλή ακτινογραφία θώρακος (Α/Θ) παρέχει συνήθως την επιβεβαίωση της κλινικά διαπιστούμενης συλλογής υγρού. Σε τυπικές περιπτώσεις η συλλογή δημιουργεί τη γνωστή εικόνα ομότιμης σκίασης στη βάση του ημιθωρακίου, άλλοτε άλλης έκτασης, με μηνοειδές ανώτερο όριο (γραμμή Ellis-Damoiseau), αλλά μπορεί να λάβει άτυπες μορφές σε περίπτωση υποπνευμονικής ή παραμεσοθωρακικής εντόπισης. Ανάλογα με την ποσότητα του υγρού και τη βατότητα των βρόγχων, μπορεί να υπάρχει ή όχι παρεκτόπιση του μεσοθωρακίου προς την αντίθετη πλευρά. Ακόμη, η Α/Θ μπορεί να δώσει πρόσθετες διαγνωστικές πληροφορίες (μάζες, ατελεκτασία, διόγκωση των πυλών ή του μεσοθωρακίου, διάβρωση πλευρών κ.λπ.). Τα σημεία αυτά μπορεί να είναι ορατά μόνο μετά από εκκένωση του ημιθωρακίου από το υγρό.


Πολύ περισσότερες πληροφορίες για τους πνεύμονες και το μεσοθωράκιο προσφέρει η αξονική τομογραφία θώρακος, ενώ το υπερηχογράφημα μπορεί να καθοδηγήσει την παρακέντηση σε δύσκολες περιπτώσεις εγκυστωμένων συλλογών υγρού.


Ο ακτινολογικός έλεγχος μπορεί να δώσει ενδείξεις για την παρουσία του συνδρόμου του ‘παγιδευμένου πνεύμονα'. Με τον όρο αυτό περιγράφεται ο σχηματισμός φλοιού από ινική ή από εναποθέσεις όγκου γύρω από τον πνεύμονα, ο οποίος εμποδίζει την έκπτυξή του, παρά την απουσία κεντρικής απόφραξης. Ο φλοιός αυτός δημιουργεί χαμηλότερη πίεση στον υπεζωκότα που οδηγεί σε εισροή υγρού. Εδώ η εκκενωτική παρακέντηση μειώνει ακόμη περισσότερο την ενδοϋπεζωκοτική πίεση και προκαλεί ταχεία αναπαραγωγή του υγρού. Η μη έκπτυξη του πνεύμονα δεν επιτρέπει τη χημική πλευρόδεση, η οποία στην περίπτωση αυτή αντενδείκνυται (βλ. παρακάτω). Διαγνωστική ένδειξη για την παρουσία παγιδευμένου πνεύμονα ή ολικής ατελεκτασίας είναι ο μειωμένος όγκος του ημιθωρακίου με το υγρό (αντίθετα με ό,τι συμβαίνει όταν ο πνεύμων είναι ελεύθερος και ο βρόγχος ανοικτός).



Διαγνωστική παρακέντηση

Αποτελεί την επόμενη διαγνωστική κίνηση μετά την κλινική και ακτινολογική διαπίστωση συλλογής υγρού. Το υγρό είναι εξίδρωμα, συχνά με πολύ υψηλή τιμή LDH. Μπορεί να είναι αιμορραγικό (η κακοήθεια αποτελεί τη συχνότερη αιτία αιμορραγικού υγρού), αλλά οι μισοί ασθενείς έχουν <10.000 ερυθρά/mm3. Η ηωσινοφιλία στο υγρό εθεωρείτο σπάνια, αλλά η άποψη αυτή είναι σήμερα υπό αναθεώρηση, καθώς σε μεγάλες σειρές ασθενών βρέθηκε οτι η κακοήθεια είναι η δεύτερη σε συχνότητα αιτία ηωσινοφιλικής πλευρίτιδας9. Η παρουσία χαμηλής γλυκόζης (<60 mg/dl) και χαμηλού pH (<7,20) σε κακόηθες υπεζωκοτικό υγρό υποδηλώνει μεγάλο αριθμό καρκινικών κυττάρων στον υπεζωκότακαι συνήθως κακή πρόγνωση. Σε 10% των περιπτώσεων υπάρχει στο υγρό αυξημένη αμυλάση (σιελικού τύπου).
Η κυτταρολογική εξέταση του υγρού κατά Παπανικολάου αποβαίνει θετική σε 40-87% των περιπτώσεων. Αυτό σημαίνει οτι μια αρνητική κυτταρολογική εξέταση με κανένα τρόπο δεν αποκλείει την ύπαρξη κακοήθειας. Η συχνότητα ανεύρεσης καρκινικών κυττάρων στο υγρό εξαρτάται από το είδος του όγκου (σπάνια θετική σε πλακώδες καρκίνωμα πνεύμονα, συχνότερα θετική σε αδενοκαρκίνωμα). Το εργαστήριο θα πρέπει να εξετάζει τόσο κυτταρικά μπλοκ όσο και επιχρίσματα από το υγρό. Η πιθανότητα ανεύρεσης κακοήθων κυττάρων αυξάνεται με την εξέταση περισσοτέρων του ενός δειγμάτων υγρού από διαφορετικές παρακεντήσεις. Συνεπώς, αν η πρώτη κυτταρολογική εξέταση αποβεί αρνητική, ο κλινικός γιατρός μπορεί είτε να την επαναλάβει είτε να προχωρήσει σε μια από τις άλλες τεχνικές που αναφέρουμε στη συνέχεια.


Βιοψία υπεζωκότα με βελόνα

Αυτή, όταν γίνεται με "τυφλή" τεχνική με βελόνα Abrams ή Cope, αποβαίνει διαγνωστική στο 40-75% των περιπτώσεων κακοήθους συλλογής υγρού. Για την ερμηνεία του σχετικά χαμηλού ποσοστού θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το γεγονός οτι οι μισοί ασθενείς με κακοήθη συλλογή έχουν υπεζωκοτικές βλάβες απρόσιτες στη βελόνα της βιοψίας. Οι πιθανότητες διάγνωσης είναι ακόμη χαμηλότερες (20%) σε συλλογές με αρνητική κυτταρολογική εξέταση, με αποτέλεσμα, στις περιπτώσεις αυτές, πολλοί κλινικοί να προχωρούν κατευθείαν σε θωρακοσκόπηση.


Πρόσφατα οι Maskell και συν. δημοσίευσαν τα αποτελέσματα συγκριτικής μελέτης μεταξύ τυφλής βιοψίας με βελόνα Abrams και βιοψίας με αξονικό έλεγχο σε ασθενείς που είχαν πάχυνση του υπεζωκότα στην αξονική τομογραφία: η πρώτη είχε ευαισθησία 47%, ενώ η δεύτερη 87%10. Οι συγγραφείς τονίζουν οτι η κατευθυνόμενη βιοψία είναι πολύ πιο αποτελεσματική και θα πρέπει να προτιμάται. Είναι προφανές οτι η τεχνική αυτή δεν μπορεί να εφαρμοσθεί εκεί που δεν υπάρχει ορατή πάχυνση του υπεζωκότα ή αυτή είναι σε σημείο απρόσιτο στη διαδερμική παρακέντηση.



Θωρακοσκόπηση

Η άμεση επισκόπηση του υπεζωκότα με το θωρακοσκόπιο, υπό τοπική αναισθησία, επιτρέπει τον έλεγχο της επιφάνειάς του και τη λήψη κατευθυνόμενης βιοψίας από ύποπτες περιοχές. Η μέθοδος χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο στη διερεύνηση των νοσημάτων του υπεζωκότα. Σε μεγάλη σειρά ασθενών από την Cleveland Clinic η ευαισθησία της ήταν 95% για κακοήθεις παθήσεις και 100% για καλοήθεις παθήσεις11. Χαρακτηριστικά αναφέρεται η εμπειρία των Boutin και συνεργατών: σε 1000 διαδοχικές συλλογές υγρού, 215 ήταν αδιάγνωστες με τις απλούστερες εξετάσεις και χρειάσθηκαν θωρακοσκόπηση. Από αυτές οι 150 αποδείχθηκαν τελικά κακοήθεις (70%), και στις 131 από τις 150 η διάγνωση τέθηκε με τη θωρακοσκόπηση12. Σε έμπειρα χέρια η θωρακοσκόπηση είναι ασφαλής μέθοδος, και έχει το πρόσθετο πλεονέκτημα οτι μπορεί να συνδυασθεί με ταυτόχρονη πλευρόδεση με ταλκ.


Κακοήθης συλλογή ως πρώτη εκδήλωση υποκειμένου καρκίνου


Όχι σπάνια μια κακοήθης υπεζωκοτική συλλογή αποτελεί την πρώτη εκδήλωση ενός κατά τα άλλα αφανούς νεοπλάσματος. Οι Bonnefoi και Smith εξέτασαν 42 διαδοχικούς ασθενείς που παραπέμφθηκαν στο Royal Marsden Hospital του Λονδίνου με κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή και καταρχήν αφανή πρωτοπαθή εστία13. Η περαιτέρω έρευνα έδειξε τελικά πρωτοπαθή όγκο του πνεύμονα σε 15 από αυτούς (36%). Οι Abbruzzese και συν. υπολόγισαν οτι οι κακοήθεις υπεζωκοτικές συλλογές αποτελούσαν το 12% των ασθενών με άγνωστο πρωτοπαθές νεόπλασμα σε μια μεγάλη σειρά 657 ασθενών14. Τέλος, πρόσφατη ανασκόπηση των Pavlidis και συν.15 αναφέρει οτι σε 7% των κακοήθων πλευριτικών συλλογών η πρωτοπαθής εστία παραμένει άγνωστη. Οι συγγραφείς θεωρούν οτι η ομάδα αυτή των ασθενών έχει πτωχή πρόγνωση.


Πόσο σχολαστικά θα πρέπει να ερευνάται ένας ασθενής που παρουσιάζει κακοήθη κύτταρα στην εξέταση του υγρού, χωρίς άλλα κλινικά ή παρακλινικά σημεία που να εντοπίζουν την πρωτοπαθή εστία της κακοηθείας; Οπωσδήποτε δεν θα πρέπει να διαφύγουν από τη διαγνωστική διερεύνηση νεοπλάσματα για τα οποία υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία (π.χ. καρκίνος μαστού). Σε κάποιες περιπτώσεις, ο ανοσοϊστοχημικός έλεγχος των κυττάρων του πλευριτικού υγρού μπορεί να οδηγήσει σε ανίχνευση της πρωτοπαθούς εστίας, προτείνει να γίνονται στις περιπτώσεις αυτές αξονικές τομογραφίες θώρακος και κοιλίας, μαστογραφίες και γυναικολογικός έλεγχος. Αν οι εξετάσεις αυτές αποβούν αρνητικές, δεν συνιστάται περαιτέρω εξονυχιστική έρευνα, δεδομένου οτι χωρίς θεραπεία η πρόγνωση είναι γενικά πτωχή, με μέση επιβίωση των ασθενών περί τους 3 μήνες.1


Σημειώνεται ιδιαίτερα οτι η βρογχοσκόπηση δεν φαίνεται να έχει σημαντική διαγνωστική απόδοση σε κακοήθεις υπεζωκοτικές συλλογές άγνωστης πρωτοπαθούς εστίας όταν δεν συνυπάρχουν άλλα ακτινολογικά ευρήματα (π.χ. μάζα ή ατελεκτασία). Έτσι, σε μια σειρά 140 ασθενών από την Taiwan με υπεζωκοτική συλλογή προς διερεύνηση, η βρογχοσκόπηση έδωσε διαγνωστικό αποτέλεσμα σε 81% όταν οι ασθενείς είχαν συγχρόνως και αιμόπτυση, σε 78% όταν συνυπήρχε και άλλη ακτινολογική ανωμαλία, αλλά μόνο σε 16% όταν η πλευριτική συλλογή ήταν η μόνη ανωμαλία16. Στη μελέτη των Feinsilver και συν., σε 45 ασθενείς με κακοήθεις ή αδιευκρίνιστες υπεζωκοτικές συλλογές βρέθηκαν συνολικά 12 βρογχογενή καρκινώματα, από τα οποία η βρογχοσκόπηση διέγνωσε μόνο τα 3.17Τόσο οι συγγραφείς αυτοί όσο και οι Bonnefoi και Smith13 δεν συνιστούν τη βρογχοσκόπηση ως εξέταση ρουτίνας στη διερεύνηση κακοήθων υπεζωκοτικών συλλογών αν δεν συντρέχουν άλλοι λόγοι.


Ως προς τη θεραπευτική αντιμετώπιση των υπεζωκοτικών συλλογών με άγνωστη πρωτοπαθή εστία, εφόσον η λειτουργική κατάσταση των ασθενών το επιτρέπει, μπορεί να δώσει κανείς εμπειρική χημειοθεραπεία, ενώ σε αντίθετη περίπτωση θα περιορισθεί σε συμπτωματική αντιμετώπιση.15 Για παράδειγμα, στη μελέτη των Bonnefoi και Smith που προαναφέραμε,13 σε 37/42 ασθενείς δόθηκε χημειοθεραπεία, με την οποία 32/37 (86%) είχαν αντικειμενική ανταπόκριση του υγρού (διάμεση διάρκεια της ανταπόκρισης 6 μήνες), ενώ 29/37 (78%) είχαν συμπτωματική βελτίωση. Η διάμεση επιβίωση για όλη την ομάδα ήταν 12 μήνες (από 3 ως >60). Οι συγγραφείς σημειώνουν οτι η χορήγηση χημειοθεραπείας σε τέτοιους ασθενείς, εφόσον δεν υπάρχουν άλλες αντενδείξεις, μπορεί να προσφέρει συμπτωματική ανακούφιση και ενδεχομένως παράταση της επιβίωσης.



ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Η θεραπεία της κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογής συνίσταται αφενός στη ριζική αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς όγκου (με συστηματική χημειοθεραπεία) και αφετέρου στη συμπτωματική ανακούφιση της δύσπνοιας με εκκένωση του υγρού, με ή χωρίς εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητος για την αποφυγή υποτροπών. Στις περιπτώσεις όγκων ευαίσθητων στη χημειοθεραπεία, η ανταπόκριση του όγκου γενικά συνοδεύεται και από αναστολή της παραγωγής υγρού .Έτσι, για παράδειγμα, σε ασθενείς με μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα ή λέμφωμα, μπορεί να χρειασθεί μόνο μια αρχική διαγνωστική και/ή ανακουφιστική παρακέντηση, χωρίς ανάγκη για άλλες τοπικές παρεμβάσεις, εφόσον η νόσος μπορεί να ελεγχθεί με χημειοθεραπεία.


Στη συνέχεια θα εξετασθούν με συντομία οι υπάρχουσες τοπικές θεραπευτικές επιλογές.



Επανειλημμένες παρακεντήσεις


Σε ασθενείς με χρονικά περιορισμένη πρόγνωση και πτωχή λειτουργική κατάσταση ή στις περιπτώσεις εκείνες όπου το υγρό δεν αναπαράγεται γρήγορα, η εκκενωτική παρακέντηση όσες φορές χρειάζεται μπορεί να είναι η μόνη ενδεικνυόμενη θεραπεία. Φυσικά δεν αποτελεί ριζική λύση και ο μέσος χρόνος υποτροπής σε μια παλαιότερη μελέτη ήταν 4,2 ημέρες.18
Η εκκενωτική παρακέντηση είναι απλή και ασφαλής και μπορεί να γίνει ακόμη και στο σπίτι ενός ασθενούς που δεν μπορεί να μετακινηθεί εύκολα. Προϋπόθεση για την εκτέλεσή της είναι να ανακουφίζονται τα συμπτώματα και να εκπτύσσεται ο πνεύμων με την αφαίρεση του υγρού. Αν μετά την παρακέντηση ο ασθενής εξακολουθεί να δυσπνοεί, θα πρέπει να υποπτευθεί κανείς ολική ατελεκτασία του πνεύμονα ή εκτεταμένη λεμφαγγειακή διασπορά ως αιτία της δύσπνοιας. Στην περίπτωση αυτή η περαιτέρω παρακέντηση (ή οποιαδήποτε άλλη επεμβατική πράξη) δεν έχει νόημα.


Πρόσφατα οι Chung και συν. μελέτησαν το πλευριτικό υγρό σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε διαδοχικές εκκενωτικές παρακεντήσεις και βρήκαν προοδευτική αύξηση κυτταροκινών φλεγμονής, όπως ο TNF-α, η ιντερλευκίνη-8, ο αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου-1 (PAI-1), καθώς και του αριθμού των ουδετεροφίλων.19 Σημαντική αύξηση των PAI-1 και TNF-α παρατηρήθηκε σε ασθενείς που είχαν σχηματισμό ταινιών ινικής κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο, όχι όμως και σ' εκείνους που δεν είχαν. Το ποσοστό επιτυχίας της πλευρόδεσης που έγινε στη συνέχεια ήταν 100% στην πρώτη ομάδα και 67% στη δεύτερη. Οι συγγραφείς συμπέραναν οτι η παρουσία ταινιών ινικής στο υπερηχογράφημα θώρακος προδικάζει την επιτυχία της πλευρόδεσης.


Πρέπει να σημειωθεί οτι σε σπάνιες περιπτώσεις τα αδενοκαρκινώματα έχουν την τάση να αναπτύσσονται κατά μήκος του τραύματος που δημιουργεί η βελόνη της παρακέντησης ή βιοψίας (κάτι που συμβαίνει πολύ πιο συχνά με τα μεσοθηλιώματα). Η επέκταση αυτή μπορεί να οδηγήσει σε δημιουργία δερματικών καρκινικών όζων που είναι δύσμορφοι, επώδυνοι και μπορεί να αιμορραγούν. Η έγκαιρη τοπική ακτινοθεραπεία μπορεί να ανακουφίσει τα συμπτώματα αυτά.



Πλευρόδεση

Ο όρος σημαίνει την πρόκληση εκτεταμένων συμφύσεων ανάμεσα στα δυο πέταλα του υπεζωκότα με την έγχυση κάποιας χημικής ουσίας, μετά από πλήρη εκκένωση του υγρού, ώστε να εξαλειφθεί η κοιλότητα του υπεζωκότα και να εμποδισθεί η περαιτέρω συλλογή υγρού. Αποτελεί τη λύση επιλογής σε περιπτώσεις όπου το υγρό αναπαράγεται με γρήγορο ρυθμό (μέσα σε μερικές ημέρες) και ο ρυθμός παραγωγής δεν ελέγχεται με συστηματική χημειοθεραπεία. Άλλες προϋποθέσεις για την εκτέλεσή της είναι: 1) να ανακουφίζεται ο ασθενής με την εκκενωτική παρακέντηση, 2) να εκπτύσσεται πλήρως ο υποκείμενος πνεύμων, και 3) ο ασθενής να έχει σχετικά μακρό προσδόκιμο επιβίωσης (μήνες και όχι εβδομάδες) και καλή λειτουργική κατάσταση (βαθμολογία Karnofsky >40).20


Ορισμένες παράμετροι συσχετίζονται μεαυξημένη πιθανότητα αποτυχίας της πλευρόδεσης. Έτσι, πτωχή γενική κατάσταση του ασθενούς (βαθμολογία Karnofsky <70), μεγάλη συλλογή υγρού ή παρουσία συνοδών πνευμονικών αλλοιώσεων στην Α/Θ, γλυκόζη υγρού <60 mg/dl, pH υγρού <7,20 και LDH υγρού >600 U/l μπορεί να δυσχεραίνουν την επιτυχία της πλευρόδεσης.21 Οι παραπάνω παράγοντες επίσης προδικάζουν συγκριτικά μικρότερη επιβίωση των ασθενών, ιδίως όταν ο όγκος δεν είναι χημειοευαίσθητος.21


Ως σκληρυντικοί παράγοντες για την πλευρόδεση έχουν χρησιμοποιηθεί πολλές διαφορετικές ουσίες,22 όπως αυτόλογο αίμα, μπλεομυκίνη, τετρακυκλίνη και παράγωγά της (μινοκυκλίνη, δοξυκυκλίνη), Corynebacterium parvum, ταλκ (σε σκόνη ή πολτό), νιτρικός άργυρος23 και TGF-β224(οι δυο τελευταίες σε πειραματόζωα). Κάθε μία έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα και δεν υπάρχει μία ιδεώδης ουσία. Στο συμπέρασμα αυτό κατέληξαν και οι Lee και συν. μετά από μια έρευνα μέσω Διαδικτύου που περιέλαβε 859 πνευμονολόγους σε πέντε αγγλόφωνες χώρες.25 Οι συμμετέχοντες προτιμούσαν κατά σειρά το ταλκ (68%), τα παράγωγα τετρακυκλίνης (26%) και τη μπλεομυκίνη (7%). Το συνολικό ποσοστό επιτυχίας ήταν 66%.


Ο πίνακας 1 δίνει συνοπτικά τα ευρήματα της βιβλιογραφικής ανάλυσης των Walker-Renard και συνεργατών ως προς τις κυριότερες ουσίες.26




Πίνακας Ι.Αποτελεσματικότητα και παρενέργειες των συνήθων σκληρυντικών ουσιών (από τους Walker Rennard και συν.19)
Σκληρυντική
ουσία

Δόση
(%)

Πλήρης επιτυχία
(%)

Θωρακικό άλγος
(%)

Πυρετός
Ταλκ
C. parvum
Δοξυκυκλίνη
Τετρακυκλίνη
Μπλεομυκίνη
2,5-10 g
3,5-14 g
500 mg
500 mg-20 mg/kg
15-240 μονάδες
93
76
72
67
54
7
43
40
14
28
16
59
31
10
24



Παρόλο που το ταλκ φέρεται ως πλέον αποτελεσματικό, έχουν διατυπωθεί φόβοι για την πρόκληση σπανίων περιπτώσεων αναπνευστικής ανεπάρκειας, που πιθανολογείται οτι έχει σχέση είτε με το μέγεθος των σωματιδίων είτε με την ολική χρησιμοποιούμενη δόση. Έτσι, η ATS συνιστά η δόση να μην υπερβαίνει τα 5 g.4 Ωστόσο, ακόμη και οι γνώμες των ειδικών είναι διχασμένες πάνω στο θέμα, όπως φαίνεται από δυο Edito¬rials του American Journal of Respiratory and Critical Care, στα οποία ο Steven Sahn υποστηρίζει τη χρήση του ταλκ,27 ενώ ο Richard Light την απορρίπτει.28 Οι τελευταίες οδηγίες της British Thoracic Society συνιστούν τη χρήση είτε ταλκ (σε σκόνη ή εναιώρημα) είτε τετρακυκλίνης, ανάλογα με τα διαθέσιμα μέσα και τη δυνατότητα ή μη θωρακοσκόπησης.29 Τέλος, η πολύ πρόσφατη συστηματική ανάλυση της Cochrane Collaboration δεν βρήκε ενδείξεις για αυξημένη θνητότητα μετά από χρήση ταλκ, το οποίο συνιστά ως το πλέον αποτελεσματικό υλικό για πλευρόδεση.2


Στον μηχανισμό δημιουργίας των συμφύσεων έχει αποδειχθεί οτι παίζει ενεργό ρόλο το μεσοθήλιο, με παραγωγή και έκλυση μεταβιβαστών φλεγμονής: όσο μεγαλύτερη επιφάνεια φυσιολογικού μεσοθηλίου υπάρχει, τόσο καλύτερη είναι η πλευρόδεση, ενώ αντίστροφα αυτή δεν επιτυγχάνεται αν η επιφάνεια του μεσοθηλίου καλύπτεται σε μεγάλη έκταση από μεταστατικές εναποθέσεις ή χρόνια φλεγμονώδη στοιχεία. Οι επιμέρους μηχανισμοί δεν έχουν διευκρινισθεί πλήρως και μπορεί να διαφέρουν από ουσία σε ουσία, αλλά φαίνεται οτι ο τελικός δρόμος είναι κοινός.30 Εκλύονται από το μεσοθήλιο χημειοτακτικοί παράγοντες που προσελκύουν πολυμορφοπύρηνα και μονοπύρηνα κύτταρα από το αίμα και προκαλούν ενεργοποίηση του πηκτικού μηχανισμού και καταστολή της ινωδόλυσης στον υπεζωκότα. Ακολουθεί πολλαπλασιασμός ινοβλαστών και σχηματισμός δικτύου ινικής που δημιουργεί τις συμφύσεις. Επειδή έχουν διατυπωθεί ανησυχίες οτι η λήψη συστηματικών κορτικοειδών μπορεί να μειώσει την αποτελεσματικότητα της πλευρόδεσης,31 συνιστάται η διακοπή ή η μείωση της δόσης των στεροειδών πριν από την επέμβαση.4


H σωστή τεχνική έχει μεγάλη σημασίαγια την επιτυχία της πλευρόδεσης, ίσως μεγαλύτερη από το συγκεκριμένο υλικό που θα χρησιμοποιηθεί.32 Μετά την καλή κλινική αξιολόγηση του ασθενούς και την ερμηνεία των ακτινολογικών του ευρημάτων, γίνεται θωρακοστομία και καλή παροχέτευση του υγρού (αρχικά χωρίς αρνητική πίεση, ώστε να αποφευχθεί το πνευμονικό οίδημα από απότομη επανέκπτυξη). Φαίνεται οτι οι μικροί σωλήνες θωρακοστομίας (8-14F) δίνουν εξίσου καλά αποτελέσματα με τους μεγάλους (24-32F), που είναι περισσότερο τραυματικοί.33 Ο σωλήνας θωρακοστομίας πρέπει να παροχετεύει τη βάση του ημιθωρακίου. Αφού εκκενωθεί τελείως το υγρό και επιβεβαιωθεί ακτινολογικά η πλήρης έκπτυξη του πνεύμονα, εγχύεται το σκληρυντικό υλικό και κλείνεται ο σωλήνας για 1-2 ώρες. Καλό είναι να προηγείται τοπική έγχυση διαλύματος ξυλοκαΐνης μέσα από τον σωλήνα, καθώς και συστηματική αναλγησία, διότι οι περισσότερες σκληρυντικές ουσίες είναι ερεθιστικές. Φαίνεται οτι, αντίθετα με ό,τι πιστευόταν παλαιότερα, η περιστροφή του ασθενούς δεν επηρεάζει την αποτελεσματικότητα της πλευρόδεσης,34 όπως αποδείχθηκε με έγχυση ραδιοσεσημασμένων σκληρυντικών υλικών: Η μεν τετρακυκλίνη διασπείρεται γρήγορα και ομοιόμορφα σε δευτερόλεπτα από την έγχυση,35 ενώ το ταλκ δείχνει πολύ περιορισμένη διασπορά που δεν επηρεάζεται από την περιστροφή.36 Με βάση τις παρατηρήσεις αυτές πρόσφατα προτάθηκε ακόμη και η μη σύγκλειση του σωλήνα θωρακοστομίας μετά την έγχυση του σκληρυντικού,37 ωστόσο αυτή η σύσταση δεν περιλαμβάνεται στις τελευταίες οδηγίες της American Thoracic Society.4 Ακολουθεί παροχέτευση του υγρού υπό αρνητική πίεση τουλάχιστον για 48 ώρες και μέχρις ότου η ημερήσια εκροή πέσει κάτω από 100 ml, οπότε αφαιρείται ο θωρακοσωλήνας.


Τελευταία οι Spiegler και συν. δημοσίευσαν μια μελέτη που δείχνει οτι, στους περισσότερους ασθενείς με κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή, είναι δυνατή η ταχεία πλευρόδεση (<24 ώρες) με χρήση καθετήρα 14F.38 Τα αποτελέσματα αυτά είναι ενθαρρυντικά διότι μειώνουν τη διάρκεια της νοσηλείας και την αντίστοιχη δυσφορία των αρρώστων. Ωστόσο αναφέρονται σε μικρό αριθμό ασθενών και θα πρέπει να επιβεβαιωθούν πριν τεθούν σε ευρεία εφαρμογή.


Εκτός από τη χημική πλευρόδεση, φαίνεται οτι το ίδιο αποτέλεσμα μπορεί να επιτευχθεί και με μηχανικό ξεσμό (abrasion) του υπεζωκότα, μέθοδος που χρησιμοποιείται κατά την ανοικτή θωρακοτομή. Η τεχνική αυτή έχει δοκιμασθεί με επιτυχία μέσω θωρακοσκοπίου σε σκύλους, όπου έδωσε αποτελέσματα τουλάχιστον ισοδύναμα με εκείνα του ταλκ όταν ο υπεζωκώς ήταν φυσιολογικός.39 Με βάση το δεδομένο αυτό, καθώς και το γεγονός οτι και μόνη η παρουσία του θωρακοσωλήνα μπορεί να οδηγήσει σε πλευρόδεση στο 63% των ασθενών40,41, ο Light συνιστά, στις περιπτώσεις που γίνεται θωρακοσκόπηση, να γίνεται ξεσμός του υπεζωκότα και τοποθέτηση θωρακοσωλήνα για μερικές ημέρες28 πριν γίνει έγχυση χημικού παράγοντα (ο ίδιος προτιμά τα παράγωγα της τετρακυκλίνης).



Εμφύτευση υπεζωκοτικού καθετήρα για συχνή εκκένωση υγρού στο σπίτι

Τα τελευταία χρόνια προτάθηκε η εμφύτευση ενός καθετήρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα (PleurX Pleural Catheter, Denver Biomedical, Golden, Colorado, USA), μέσω του οποίου ο ασθενής ή άλλο πρόσωπο μπορεί, μετά από κατάλληλη εκπαίδευση, να αδειάζει το πλευριτικό υγρό στο σπίτι όσο συχνά χρειάζεται. Η ομάδα του Light που δοκίμασε το σύστημα αυτό ανέφερε οτι στους μισούς περίπου ασθενείς (46%) προκλήθηκε τελικάπλευρόδεση από την παρουσία του καθετήρα, και ο διάμεσος χρόνος μέχρι την επίτευξη της πλευρόδεσης ήταν 26,5 ημέρες (από 6 μέχρι 223 ημέρες).42 Ο βαθμός συμπτωματικής ανακούφισης από τη δύσπνοια ήταν παρόμοιος στην ομάδα με τον μόνιμο καθετήρα και σε μια συγκρίσιμη ομάδα μαρτύρων που υποβλήθηκε σε πλευρόδεση με δοξυκυκλίνη. Οι δυο ομάδες επίσης παρουσίασαν παρόμοια βελτίωση στην ποιότητα ζωής. Η εμφύτευση του καθετήρα χρειάστηκε νοσηλεία μιας μόνο ημέρας. Μειονέκτημα της τεχνικής αυτής είναι το κόστος των αναλωσίμων υλικών. Ο Putnam, από τους εισηγητές της μεθόδου, υποστηρίζει οτι αυτή επιτυγχάνει καλύτερη ποιότητα ζωής, μειωμένο χρόνο νοσηλείας και ελευθερία κινήσεων για τους ασθενείς.43 Επίσης, οι Ohm και συν.44 χρησιμοποίησαν τον εμφυτεύσιμο καθετήρα σε ασθενείς με κακοήθη συλλογή και "παγιδευμένο" πνεύμονα που δεν μπορούσε να εκπτυχθεί πλήρως ώστε να γίνει θωρακοσκοπική πλευρόδεση με ταλκ. Αν και δεν αναφέρουν σαφή δεδομένα για την ποιότητα ζωής των ασθενών, συνιστούν τη μέθοδο ως εναλλακτική λύση για τέτοιους ασθενείς.



Θωρακοπεριτοναϊκή παροχέτευση

Πρόκειται για χειρουργική επέμβαση παροχέτευσης της υπεζωκοτικής κοιλότητος προς το περιτόναιο με ειδικό σωλήνα (Denver shunt), για ανακούφιση της δύσπνοιας, ενδείκνυται δε εκεί που ο υποκείμενος πνεύμων δεν μπορεί να εκπτυχθεί.45,46 Οι Genc και συν. έχουν δημοσιεύσει την εμπειρία του Royal Brompton Hospital του Λονδίνου. Σε σύνολο 160 ασθενών στους οποίους τοποθετήθηκε η παροχέτευση επιτυχής ανακούφιση των συμπτωμάτων επετεύχθη στο 95%, ενώ επιπλοκές (όπως απόφραξη του shunt, λοιμώξεις και διάβρωση του δέρματος) παρατηρήθηκαν σε 14,8% των ασθενών. Μόνο ένας ασθενής παρουσίασε τοπική διασπορά του όγκου στο σημείο της παροχέτευσης, ενώ η διάμεση επιβίωση ήταν 7,7 μήνες (1-72 μ.).46



Πλευρεκτομή


Πρόκειται για μεγάλη χειρουργική επέμβαση και συνίσταται σε αφαίρεση του τοιχωματικού υπεζωκότα με ή χωρίς συνοδό αποφλοίωση του πνεύμονα. Μπορεί να εξετασθεί ως θεραπευτική λύση σε ασθενείς συμπτωματικούς με επίμονη υπεζωκοτική συλλογή και παγίδευση του σύστοιχου πνεύμονα, οι οποίοι είναι σε καλή γενική κατάσταση, και των οποίων ο όγκος βρίσκεται υπό έλεγχο ή εξελίσσεται πολύ αργά.1 Τέτοιοι ασθενείς είναι πολύ σπάνιοι. Η επέμβαση έχει σημαντική περιεγχειρητική θνητότητα ανερχόμενη σε περίπου 10-12,5%.1,47 Στους επιλεγμένους ασθενείς αναφέρεται μέση επιβίωση 10,6 μηνών (από 2-30 μ.). Θα πρέπει να θεωρείται ως έσχατη λύση, για την οποία πολύ λίγοι ασθενείς θα είναι κατάλληλοι.



Υπεζωκοτική συλλογή και δυνατότητα ριζικής χειρουργικής εκτομής

Ένα ερώτημα που όχι σπάνια ανακύπτει στην κλινική πράξη είναι αν η παρουσία μιας κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογής σε περίπτωση καρκίνου πνεύμονα αποτελεί αντένδειξη για τη διενέργεια ριζικής πνευμονικής εκτομής με θεραπευτικό σκοπό. Στο ερώτημα μπορεί να δοθεί έμμεση απάντηση, με βάση μελέτες διεγχειρητικού εκπλύματος της υπεζωκοτικής κοιλότητος. Διάφορες ερευνητικές ομάδες48-52 χρησιμοποίησαν τη μέθοδο αυτή, κατά την οποία σε ασθενείς που ήσαν χειρουργήσιμοι με τα συμβατικά κριτήρια (σταδιοποίηση κ.λπ.), αμέσως μετά τη διάνοιξη του θώρακος και πριν από οποιονδήποτε χειρισμό του πνεύμονα γινόταν έκπλυση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με φυσιολογικό ορό, που στη συνέχεια αποστελλόταν για κυτταρολογική εξέταση. Η εκτομή συνεχιζόταν με τονπρογραμματισμένο τρόπο και τα αποτελέσματα της κυτταρολογικής εξέτασης συσχετίζονταν εκ των υστέρων με την πορεία των ασθενών.


Η συχνότητα ανεύρεσης θετικού εκπλύματος κυμαινόταν από 3,7% μέχρι 14% στους ασθενείς αυτούς (σε μια μελέτη ήταν 11% σε ασθενείς με προεγχειρητικό στάδιο Ι51), και αφορούσε κυρίως ή αποκλειστικά σε ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα49. Διαπιστώθηκε οτι 53% των ασθενών που είχαν αρνητικό έκπλυμα ήσαν ζωντανοί στην πενταετία, έναντι μόνο 14,6% εκείνων που είχαν θετικό έκπλυμα49. Η πρόγνωση των ασθενών με θετικό έκπλυμα ήταν ίδια με εκείνη του σταδίου ΙΙΙΒ. Στην τελευταία και πιο μεγάλη προοπτική μελέτη αυτού του είδους οι Okada και συν. ανέλυσαν τα ευρήματα επί 1000 πνευμονικών εκτομών. Θετικό διεγχειρητικό έκπλυμα βρέθηκε σε 4,5% των ασθενών, οι οποίοι είχαν πενταετή επιβίωση 28% έναντι 67% των ασθενών που είχαν αρνητική κυτταρολογική εξέταση του εκπλύματος52. Σε μια Γερμανική μελέτη οι ερευνητές έλαβαν επιπλέον και κυτταροκαλλιέργειες από τη φαινομενικά υγιή επιφάνεια του πνεύμονα που περιείχε τον όγκο, οι οποίες σε 70% των περιπτώσεων ανέπτυξαν όγκο ίδιο με εκείνο που περιείχε ο εκταμείς πνεύμων53. Το δεδομένο αυτό κατέτασσε τον αρχικό όγκο σε παθολογοανατομικό στάδιο Τ4.


Από τα ευρήματα αυτά συμπεραίνεται οτι η ανεύρεση κακοήθων κυττάρων (ανεξάρτητα από ποσοστό) σε υπεζωκοτική συλλογή επί πρωτοπαθούς καρκίνου πνεύμονα χαρακτηρίζει τον όγκο ως Τ4 (στάδιο ΙΙΙΒ), και συνεπώς αποκλείει τη χειρουργική εκτομή.


Αν η κυτταρολογική εξέταση του υγρού είναι αρνητική, συνιστάται επανάληψη μέχρι 2 φορές σε ανεξάρτητα δείγματα, και αν αυτά είναι αρνητικά, θωρακοσκόπηση με κατευθυνόμενη βιοψία υπεζωκότα. Αν όλες αυτές οι εξετάσεις είναι αρνητικές και ο ασθενής δεν έχει άλλη αντένδειξη, τότε μπορεί να επιχειρηθεί θωρακοτομή. Τέτοιες αρνητικές "παρακαρκινικές" συλλογές παρατηρούνται, όπως αναφέρθηκε στην αρχή, στο 5% των περιπτώσεων καρκίνου πνεύμονα με συλλογή υγρού, και πρέπει να αναγνωρίζονται ώστε ο ασθενής να μη χάνει το ευεργέτημα της επέμβασης6.



ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Τα δεδομένα των διαφόρων ερευνητών ποικίλλουν, και αυτό μπορεί να οφείλεται στο διαφορετικό υλικό από το οποίο συνάγονται συμπεράσματα (π.χ. είδος πρωτοπαθούς όγκου, ηλικία, άλλοι παράγοντες κ.λπ.). Οι Chernow και Sahn επί 96 ασθενών αναφέρουν μέση επιβίωση 3,1 μηνών μετά τη διάγνωση για κακοήθεις συλλογές οποιασδήποτε αιτίας, με θνητότητα 54% στον 1ο μήνα και 84% στους 6 μήνες. Στην ίδια σειρά, η μέση επιβίωση των 30 ασθενών με καρκίνο πνεύμονα ήταν 2,2 μήνες, ενώ εκείνη για τις 13 ασθενείς με καρκίνο μαστού ήταν 7,3 μήνες8. Άλλη σειρά 105 ασθενών με καρκίνο μαστού αναφέρει μέση επιβίωση 15,7 μήνες (20% επιβίωση στα 3 χρόνια)54.


Στο μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα, η παρουσία κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογής γενικά δηλώνει προχωρημένο στάδιο και συνεπώς κακή πρόγνωση4. Παλαιότερη μελέτη των Canto και συν. ανέφερε οτι εκεί που η συλλογή είναι αρνητική για κακοήθη κύτταρα (παρακαρκινική), η πρόγνωση είναι συγκρίσιμη με εκείνη των ασθενών με ίδιο στάδιο όγκου χωρίς συλλογή υγρού55. Ωστόσο, μια πρόσφατη ανάλυση επιβίωσης 197 ασθενών στην Ιαπωνία56 έδειξε οτι η διάμεση επιβίωση ασθενών με στάδιο ΙΙΙΒ και συλλογή υγρού (7,5 μήνες) ήταν σημαντικά μικρότερη από εκείνη των ασθενών με στάδιο ΙΙΙΒ χωρίς υγρό (15,3 μήνες) και όχι σημαντικά μεγαλύτερη από εκείνη των ασθενών με στάδιο IV (5,5 μήνες), ενώ δεν υπήρχε διαφορά αν το υγρό ήταν θετικό ή αρνητικό για κακοήθη κύτταρα.


Στο μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα η παρουσία υγρού δεν φαίνεται να επηρεάζει την επιβίωση, ανεξάρτητα από το αν αυτό είναι θετικό ή αρνητικό για κακοήθη κύτταρα57. Έτσι, η συλλογή υγρού σύστοιχα με την πλευρά του όγκου, δεν μεταβάλλει το στάδιο της νόσου, που εξακολουθεί να θεωρείται περιορισμένη εφόσον δεν υπάρχουν άλλες εντοπίσεις.


Από τα υπάρχοντα στοιχεία συμπεραίνεται οτι, ανεξάρτητα από το είδος του όγκου, η ανταπόκριση στη συστηματική χημειοθεραπεία με ταυτόχρονη υποχώρηση του υγρού βελτιώνει την πρόγνωση ως προς το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών αυτών. Ωστόσο, με τα σημερινά δεδομένα, για μεγάλο αριθμό ασθενών με κακοήθεια και συνοδό υπεζωκοτική συλλογή η αντιμετώπιση θα εξακολουθήσει να έχει κυρίως παρηγορητικό χαρακτήρα, χωρίς να επηρεάζει σημαντικά την εξέλιξη της βασικής νόσου. Σύμφωνα με τη γνώμη του Sahn58για την επίτευξη της καλύτερης δυνατής ποιότητας ζωής στους ασθενείς αυτούς θα πρέπει να χρησιμοποιείται η λιγότερο επεμβατική μέθοδος με τη μικρότερη νοσηρότητα και οικονομική επιβάρυνση, γεγονός που καθιστά ουσιαστική την καλή επιλογή τόσο των ασθενών όσο και των εφαρμοζομένων θεραπευτικών μεθόδων.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Light RW. Tumors of the pleura. In: Murray JF & Nadel JA, editors. Textbook of Respiratory Medicine, 2nd ed. Saunders, Philadelphia 1994, 2222-34.
2. Shaw P, Agarwal R. Pleurodesis for malignant pleural effusions. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1):CD002916.
3. Dal Lago D, Villa G, Miguoli R, Annoni G, Vergani C.An unusual case of breast cancer relapse after 30 years of disease-free survival. Age Ageing 1998; 27:649-50.
4. Antony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C,Goldstraw P, Hott J, Rodriguez-Panadero F, Sahn SA.Management of malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1987-2001. (ATS statement)
5. Light RW, Hamm H. Malignant pleural effusion: would the real cause please stand up? Eur Respir J 1997;10:1701-1702.
6. Grove CS, Lee YC. Vascular endothelial growth factor:the key mediator in pleural effusion formation. CurrOpin Pulm Med 2002; 8:294-301.
7. Decker DA, Dines DE, Payne WS, Bernatz PE, Pairolero PC. The significance of a cytologically negative pleural effusion in bronchogenic carcinoma. Chest 1978;74:640-642.
8. Chernow B, Sahn SA. Carcinomatous involvement of the pleura: an analysis of 96 patients. Am J Med 1977; 63:695-702.
9. Καλομενίδης Γ. Τι νεώτερο στη διερεύνηση των νοσημάτων του υπεζωκότα. Πνεύμων 2003; 16:242-246.
10. Maskell NA, Gleeson FV, Davies RJ. Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting-needle biopsy for diag¬nosis of malignant disease in pleural effusions: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:1326-30.
11. Harris RJ, Kavuru MS, Mehta AC, Medendorp SV,Wiedemann HP, Kirby TJ, Rice TW. The impact of thoracoscopy on the manage
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE