Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Ο ρόλος των προκλητών πτυέλων στη διάγνωση των νοσημάτων του αναπνευστικού
Π. Μπακάκος, Γ. Χειλάς
Οι επεμβατικές τεχνικές έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως για τη διάγνωση νοσημάτων του αναπνευστικού. Προέχουσα θέση μεταξύ αυτών κατέχει η βρογχοσκόπηση. Η εφαρμογή μη επεμβατικών τεχνικών για τη διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με παθήσεις του αναπνευστικού αποτελεί τα τελευταία χρόνια αντικείμενο αυξανόμενου ενδιαφέροντος. Τα προκλητά πτύελα είναι η πιο διαδεδομένη από αυτές τις τεχνικές. Η φλεγμονή των αεραγωγών παίζει κεντρικό ρόλο στην παθογένεια νοσημάτων του αναπνευστικού, όπως το άσθμα και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Τα προκλητά πτύελα έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως για την εκτίμηση αυτής της φλεγμονής και πολύ λιγότερο στη διαγνωστική διερεύνηση. Παρόλα αυτά, η αποσαφήνιση κάποιων μεθοδολογικών προβλημάτων και ιδιαίτερα ο μη επεμβατικός χαρακτήρας της εξέτασης δίνει πολλές υποσχέσεις για αξιοποίηση των πληροφοριών που παρέχονται από τα προκλητά πτύελα στην κατεύθυνση της διάγνωσης των νοσημάτων του αναπνευστικού. Πνεύμων 2005, 18(1):53-61.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι επεμβατικές τεχνικές έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως τα τελευταία χρόνια για τη διάγνωση νοσημάτων του αναπνευστικού συστήματος. Μεταξύ αυτών, όπως αναφέρθηκε, η βρογχοσκόπηση κατέχει προέχουσα θέση με τη λήψη υλικών όπως το βρογχικό έκπλυμα, η βούρτσα, το βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα, η ενδοβρογχική βιοψία και η διαβρογχική βιοψία. Παρά το γεγονός οτι οι απόλυτες αντενδείξεις της βρογχοσκόπησης είναι περιορισμένες, εντούτοις υπάρχουν περιπτώσεις όπου είτε η κατάσταση του ασθενούς είτε η συνεργασία του δεν επιτρέπουν την εκτέλεση της εξέτασης και τη λήψη πληροφοριών από αυτή. Έτσι, τα τελευταία χρόνια, έχουν γίνει προσπάθειες εφαρμογής λιγότερο επεμβατικών τεχνικών για τη διάγνωση νοσημάτων του αναπνευστικού, την παρακολούθηση και την ανταπόκρισή τους στη θεραπεία. Μια από αυτές τις τεχνικές είναι τα προκλητά πτύελα.

 

Ο σκοπός της πρόκλησης πτυέλων, είναι η συλλογή ενός επαρκούς δείγματος εκκρίσεων από τους κατώτερους αεραγωγούς σε ασθενείς που δεν παράγουν αυτόματα πτύελα. Τα πτύελα που συλλέγονται με τη διαδικασία της πρόκλησης, θεωρητικά προέρχονται από περιφερικότερους αεραγωγούς και επομένως μπορεί η διαγνωστική τους αξία να είναι μεγαλύτερη. Τα προκλητά πτύελα παρέχουν πληροφορίες για το κυτταρικό αλλά και το μοριακό στοιχείο της φλεγμονής.

 

Με τη διαδικασία της νεφελοποίησης η εισπνοή υπέρτονων ή υπότονων διαλυμάτων μπορεί να προκαλέσει την παραγωγή πτυέλων τα οποία συλλέγονται και αναλύονται. Οι μηχανισμοί με τους οποίους γίνεται αυτή η πρόκληση δεν είναι γνωστοί, αλλά είναι πιθανό οτι εμπλέκονται τόσο άμεσοι όσο και έμμεσοι μηχανισμοί.

 

Πιστεύεται οτι η αυξημένη ωσμωτικότητα του υγρού που επικάθεται στους αεραγωγούς αυξάνει την αγγειακή διαπερατότητα στο βρογχικό βλεννογόνο και προκαλεί την παραγωγή εκκρίσεων από τους υποβλεννογόνιους αδένες.

 

Παρότι η πρόκληση πτυέλων χρησιμοποιείται εκτεταμένα από τις αρχές της δεκατίας του '90, λίγες μελέτες έχουν εξετάσει την επίδραση των διαφόρων τεχνικών παραγόντων στην ακρίβεια και επαναληψιμότητα της εξέτασης. Όπως και σε άλλες τεχνικές, η έλλειψη του "χρυσού κανόνα" κάνει δύσκολη την επιβεβαίωση της επίδρασης των διαφόρων τεχνικών παραγόντων στην επάρκεια και ακρίβεια της πρόκλησης πτυέλων.

 

 


ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ

Επειδή οι απλοί νεφελοποιητές δεν έχουν συνήθως τη δυνατότητα επαρκούς παροχής αερολυμάτων φυσιολογικού ορού, οι νεφελοποιητές υπερήχων είναι αυτοί που χρησιμοποιούνται. Η παροχή των νεφελοποιητών θα πρέπει να καθορίζεται με ακρίβεια.

 


H σπιρομέτρηση είναι αναγκαία για την εκτίμηση της πνευμονικής λειτουργίας αλλά και για την αποφυγή βρογχόσπασμου κατά τη διάρκεια της πρόκλησης. Τα σπιρόμετρα προτιμώνται έναντι των μετρητών μέγιστης εκπnευστικής ροής λόγω της μεγαλύτερης ευαισθησίας στη μέτρηση της FEV1. Σε περίπτωση υποψίας υποκείμενης υποξυγοναιμίας, θα πρέπει να καταγράφεται ο κορεσμός του αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο, ενώ σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και υποξυγοναιμία θα πρέπει να υπάρχει η δυνατότητα άμεσης παροχής οξυγόνου.

 


Η πρόκληση πτυέλων απαιτεί υψηλό βαθμό συνεργασίας από τον ασθενή. Η διαδικασία της πρόκλησης θα πρέπει να λαμβάνει χώρα σε ένα ήσυχο χώρο, που δεν έχει σχέση με άλλες συνηθισμένες δραστηριότητες1.

 

 


ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΜΕ ΒΡΟΓΧΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ


Η προετοιμασία περιλαμβάνει τη χορήγηση σαλβουταμόλης 200-400μg ή άλλου β2-αγωνιστή, πριν την διδικασία της πρόκλησης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με χαμηλή τιμή FEV1, και άρα με μεγαλύτερο κίνδυνο για εμφάνιση βρογχόσπασμου κατά τη διάρκεια της πρόκλησης2

.

 


ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΟΡΟΥ


Η συγκέντρωση του φυσιολογικού ορού που χρησιμοποιείται για την πρόκληση κυμαίνεται από 0,9 έως 7% στις διάφορες μελέτες.3,4 Μερικοί ερευνητές αλλάζουν τη συγκέντρωση κατά τη διάρκεια της πρόκλησης, ξεκινώντας με 3% και αυξάνοντας σε 4 και 5%.5,6 Η συγκέντρωση του διαλύματος του φυσιολογικού ορού και η παροχή του νεφελοποιητή επηρεάζουν την ασφάλεια και την επιτυχία της διαδικασίας καθώς και τα κυτταρικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά των προκλητών πτυέλων που συλλέγονται. Τα υπέρτονα διαλύματα είναι γενικά πιο αποτελεσματικά στην πρόκληση πτυέλων, αλλά και πιο επικίνδυνα σε ασθενείς με μεγαλύτερο κίνδυνο για βρογχόσπασμο. Δεν παρατηρείται καμία διαφορά στην κυτταρική σύνθεση των προκλητών πτυέλων είτε η πρόκληση γίνεται με υπέρτονα είτε με ισότονα διαλύματα.7 Επίσης οι διαφορετικές συγκεντρώσεις δεν επηρεάζουν το συνολικό αλλά και επί μέρους αριθμό κυττάρων στα προκλητά πτύελα που συλλέγονται. Τέλος, η επίδραση των διαφορετικών συγκεντρώσεων των διαλυμάτων στα επίπεδα των μεσολαβητών είναι άγνωστη.

 

 


ΠΑΡΟΧΗ ΝΕΦΕΛΟΠΟΙΗΤΗ

Ο τύπος και η παροχή του νεφελοποιητή είναι σημαντικά. Ο νεφελοποιητής υπερήχων θεωρείται, όπως ήδη αναφέρθηκε, ιδανικότερος από τους απλούς νεφελοποιητές.
Δεν υπάρχει σαφής ένδειξη σχετικά με τον όγκο του εισπνεόμενου διαλύματος που απαιτείται για την πρόκληση ενός επαρκούς δείγματος πτυέλων και ούτε αν αυτό επιτυγχάνεται καλύτερα αλλάζοντας τη διάρκεια της εισπνοής ή την παροχή του νεφελοποιητή ή και τα δύο.8

 


Παρόλα αυτά, είναι σημαντικό να καθορίζεται ο συνολικός όγκος του εισπνεόμενου διαλύματος που απαιτείται. Τελικά, το μέγεθος των εισπνεόμενων σωματιδίων επηρεάζει την καθήλωση και κατανομή τους στους αεραγωγούς, το οποίο με τη σειρά του, μπορεί να έχει επιδράσεις στη σύνθεση των πτυέλων και στην επιτυχία της πρόκλησης.9 Η επίδραση των διαφόρων εξαρτημάτων του νεφελοποιητή (μήκος σωληνώσεων, βαλβίδα κ.λπ.) δεν έχουν συστηματικά εκτιμηθεί.

 


Συμπερασματικά, υπάρχει η ομοφωνία οτι θα πρέπει να χρησιμοποιούνται οι νεφελοποιητές υπερήχων και οτι μια παροχή της τάξεως ~1ml/min είναι επαρκής για την επίτευξη ενός υψηλού μέσου όρου επιτυχίας.

 

 


ΔΙΑΡΚΕΙΑ

Η διάρκεια της εισπνοής είναι ένα ακόμη σημαντικό θέμα στην πρόκληση πτυέλων. Δύο τουλάχιστον μελέτες αναφέρουν οτι τα βιοχημικά και κυτταρικά χαρακτηριστικά των προκλητών πτυέλων αλλάζουν κατά τη διάρκεια της πρόκλησης. Σύμφωνα με αυτές τις μελέτες, τα ουδετερόφιλα και τα ηωσινόφιλα είναι περισσότερα σε δείγματα που συλλέγονται νωρίτερα κατά τη διάρκεια της πρόκλησης, ενώ οι πληθυσμοί των λεμφοκυττάρων και των μακροφάγων αυξάνονται σε δείγματα που συλλέγονται αργότερα. Επιπρόσθετα, οι συγκεντρώσεις της βλέννης είναι υψηλότερες σε δείγματα που συλλέγονται νωρίτερα (0-4 min) από τα δείγματα που συλλέγονται αργότερα (16-20 min). Το αντίθετο συμβαίνει με τις συγκεντρώσεις του επιφανειοδραστικού παράγοντα. Αυτό δείχνει οτι το υλικό που συλλέγεται κατά τη διαδικασία της πρόκλησης, σε διάφορα χρονικά σημεία, προέρχεται από διαφορετικά τμήματα του αναπνευστικού συστήματος. Έτσι τα δείγματα που συλλέγονται νωρίτερα προέρχονται κυρίως από τους κεντρικούς αεραγωγούς, ενώ αυτά που συλλέγονται αργότερα προέρχονται από τους περιφερικούς αεραγωγούς και τις κυψελίδες.10,11

 


Όλα αυτά αποδεικνύουν την ανάγκη συγκεκριμένης χρονικής διάρκειας της διαδικασίας της πρόκλησης, ενώ επιπλέον, η διάρκεια θα πρέπει να αναφέρεται σε κάθε μελέτη, έτσι ώστε να μπορεί να υπάρχει σύγκριση με τις άλλες μελέτες.

 


Η πρόκληση δεν θα πρέπει να σταματά, έστω κι αν ήδη έχει συλλεχθεί ένα επαρκές δείγμα. Η μέγιστη αποδεκτή χρονική διάρκεια της διαδικασίας δεν έχει μελετηθεί συστηματικά. Οι μικρότεροι χρόνοι (15-20 min) φαίνεται να έχουν παρόμοια επιτυχία με τους μεγαλύτερους (30 min). Αυτό που είναι πράγματι σημαντικό είναι η σταθερή χρονική διάρκεια όλων των προκλήσεων, ειδικά στον ίδιο άτομο, ώστε να επιτυγχάνονται απόλυτα συγκρίσιμα αποτελέσματα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η διαδικασία της πρόκλησης των πτυέλων θα πρέπει να διαρκεί 15-20 min.

 

 


ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Η συχνή επανάληψη της πρόκλησης πτυέλων φαίνεται οτι οδηγεί από μόνη της σε φλεγμονή των αεραγωγών. Μερικοί συγγραφείς αναφέρουν οτι η επανάληψη της διαδικασίας μέσα σε διάστημα 8-24 ωρών μετά την αρχική πρόκληση, μπορεί να προκαλέσει αύξηση στα επίπεδα των ουδετεροφίλων στο δεύτερο δείγμα. Αυτό που προτείνεται είναι ένα διάλειμμα τουλάχιστον 2 ημερών μεταξύ των δύο προκλήσεων.12,13

 

 


ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ

Η φλεγμονή των αεραγωγών είναι κεντρικής σημασίας στην παθογένεση και τις εξάρσεις του άσθματος. Η εμμένουσα φλεγμονή μπορεί να προκαλέσει ανεπανόρθωτες δομικές μεταβολές όπως επιθηλιακή καταστροφή, πάχυνση της βασικής μεμβράνης, αυξημένη αγγειογένεση, πολλαπλασιασμό μυοινοβλαστών, καθώς υπερτροφία και υπερπλασία λείων μυικών ινών.14,15 Η μελέτη της φλεγμονώδους διεργασίας είναι πιθανό να οδηγήσει σε καλύτερη κατανόηση της νόσου και σε αποτελεσματικότερη θεραπεία.

 


Στο βρογχικό άσθμα τα προκλητά πτύελα περιέχουν μεγαλύτερο αριθμό ζώντων κυττάρων από τα αυτόματα πτύελα.16

 


Το άσθμα χαρακτηρίζεται από παρουσία ηωσινοφίλων στα πτύελα. Οι περισσότεροι ασθενείς με συμπτωματικό άσθμα έχουν αριθμό ηωσινοφίλων στα πτύελα μεγαλύτερο από τα φυσιολογικά όρια.17,18 Ασθενείς με βαριά κρίση άσθματος συνήθως εμφανίζουν ηωσινοφιλία στα πτύελα, αν και έχει παρατηρηθεί παρουσία άφθονων ουδετεροφίλων στα πτύελα ασθενών που λαμβάνουν κορτικοειδή κατά τη διάρκεια της κρίσης.19

 


Η αξία του υψηλού αριθμού ηωσινοφίλων στα πτύελα για τη διάγνωση του άσθματος είναι μεγαλύτερη από τη μεταβλητότητα της μέγιστης εκπνευστικής ροής (PEF) και από την ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή, πλησιάζει δε σε ευαισθησία και ειδικότητα τη μέτρηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας.20 Υπάρχει μια μικρή συσχέτιση μεταξύ της βαρύτητας του άσθματος, της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας και της ηωσινοφιλίας στα πτύελα.18,21 Ο αριθμός των ηωσινοφίλων στα πτύελα σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με τα συμπτώματα, την FEV1 και την PC20 μεταχολίνης.17

 


Η βραχεία απάντηση στα εισπνεόμενα κορτικοειδή διαφέρει σημαντικά ανάλογα με τον αριθμό των ηωσινοφίλων στα πτύελα. Έτσι έχει βρεθεί οτι ασθενείς με <3% ηωσινόφιλα στα πτύελα παρουσιάζουν μικρή μόνο βελτίωση των συμπτωμάτων τους. Τα ευρήματα αυτά δείχνουν οτι η μέτρηση της υποκείμενης φλεγμονής των αεραγωγών μπορεί να παρέχει ένα πιο αξιόπιστο οδηγό για την ανάγκη χρήσης κορτικοειδών σε σύγκριση με τη διαταραχή του λειτουργικού ελέγχου. Παρόλα αυτά χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να καθοριστεί επακριβώς η συσχέτιση της φλεγμονής των αεραγωγών με τα συμπτώματα και την ανταπόκριση στα κορτικοειδή. Είναι επίσης επιβεβλημένη η ανάγκη να διερευνηθεί αν η αντιμετώπιση του άσθματος με γνώμονα την επαναφορά στο φυσιολογικό του αριθμού των ηωσινοφίλων στα πτύελα είναι πιο αποτελεσματική σε σύγκριση με τη συνήθη διαδικασία, όπου η θεραπεία στοχεύει στην υποχώρηση των συμπτωμάτων.

 


Η κατηγοριοποίηση των ασθματικών με βάση την ηωσινοφιλία στα πτύελα είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε συμπτωματικούς ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοειδή, διότι οι επιπρόσθετες θεραπευτικές επιλογές (μακράς διάρκειας δράσης β2-διεγέρτες, υψηλότερη δόση εισπνεόμενων κορτικοειδών, ανταγωνιστές λευκοτριενίων και θεοφυλλίνη) διαφέρουν κατά την επίδρασή τους στην ηωσινοφιλική φλεγμονή των αεραγωγών.22,23 Για παράδειγμα, η χορήγηση μοντελουκάστης για 4 εβδομάδες βελτίωσε την κλινική εικόνα και μείωσε τον αριθμό των ηωσινοφίλων στα πτύελα ασθματικών.24

 


Είναι λοιπόν αναγκαίο να κατανοήσουμε γιατί ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν εμμένουσα ηωσινοφιλική φλεγμονή αεραγωγών παρά τη θεραπεία με κορτικοειδή και αν η ομάδα αυτή βελτιώνεται με επιπρόσθετη αντιφλεγμονώδη αγωγή. Έχει υποστηριχθεί οτι εμμένουσα ηωσινοφιλία στα πτύελα σε ασθενείς με "δύσκολο άσθμα" πρέπει να εγείρει υπόνοιες υποθεραπείας ή κακής συμμόρφωσης του ασθενούς στη θεραπεία με κορτικοειδή.25 Παρά το γεγονός οτι τα ηωσινόφιλα είναι ο πιο καλά μελετημένος δείκτης στα προκλητά πτύελα ασθματικών δεν πρέπει να ξεχνάμε οτι η διακύμανση του αριθμού αυτών είναι μεγάλη, ακόμη και σε ασθενείς με παρόμοιους κλινικούς χαρακτήρες.26

 


Με βάση τον επικρατούντα κυτταρικό πληθυσμό στα πτύελα έχουν περιγραφεί και μη ηωσινοφιλικές (συνήθως ουδετεροφιλικές) εξάρσεις βρογχικού άσθματος, αλλά δεν έχει επακριβώς διευκρινιστεί η αιτία και η η συχνότητά τους. Μια πιθανή αιτία είναι οι ιογενείς λοιμώξεις.27,28

 


Έχει επίσης διερευνηθεί η πρακτική αξία της εκτίμησης δεικτών φλεγμονής στα προκλητά πτύελα σε ασθενείς με επαγγελματικό άσθμα.29,30 Γενικά, το επαγγελματικό άσθμα χαρακτηρίζεται από παρόμοια ευρήματα στα πτύελα με το μη επαγγελματικό άσθμα και οι ειδικές προκλήσεις με επαγγελματικά αλλεργιογόνα συνοδεύονται από αύξηση των ηωσινοφίλων στα πτύελα.29,30 Υπάρχουν ενδείξεις οτι ο αριθμός των ηωσινοφίλων αυξάνει κατά τη διάρκεια της έκθεσης στον εργασιακό χώρο σε ασθενείς με επαγγελματικό άσθμα και μειώνεται μετά την απομάκρυνση από αυτόν.30 Έχουν αναφερθεί επίσης περιπτώσεις επαγγελματικού άσθματος με ουδετεροφιλία στα πτύελα.31 Ωστόσο χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να καθοριστεί εάν η εκτίμηση της φλεγμονής στα πτύελα, σε συνδυασμό με την παρακολούθηση της μέγιστης εκπνευστικής ροής και της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας στο χώρο εργασίας και μακριά από αυτόν, παρέχει επιπρόσθετες διαγνωστικά χρήσιμες πληροφορίες.

 

 


ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ

Τα προκλητά πτύελα μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμα σε ασθενείς με ΧΑΠ που δεν παράγουν αυτόματα πτύελα ή σε αυτούς που έχουν σοβαρά επηρεασμένη πνευμονική λειτουργία ή βρίσκονται σε παρόξυνση και δεν αντέχουν επεμβατικές τεχνικές, όπως η βρογχοσκόπηση. Στις περιπτώσεις αυτές που δεν είναι σπάνιες, τα προκλητά πτύελα παρέχουν σημαντικές πληροφορίες για τη φλεγμονή στους αεραγωγούς και έχει αποδειχθεί οτι η τεχνική αυτή είναι ασφαλής και καλά ανεκτή από τους ασθενείς.

 


Σε συγκριτική μελέτη σε ασθενείς με ΧΑΠ βρέθηκε σημαντικά υψηλότερο ποσοστό ζώντων κυττάρων και μικρότερος αριθμός επιθηλιακών κυττάρων στα προκλητά σε σύγκριση με τα αυτόματα πτύελα.32 Δεν βρέθηκαν αξιοσημείωτες διαφορές στον ολικό και διαφορικό αριθμό κυττάρων, αλλά υπάρχει φτωχή συσχέτιση στα συστατικά του υπερκείμενου των πτυέλων.33
Ο καπνός διεγείρει τα κυψελιδικά μακροφάγα και πιθανό και τα επιθηλιακά κύτταρα που παράγουν φλεγμονώδεις μεσολαβητές όπως TNF-α, IL-8 και LTB4 που προσελκύουν ουδετερόφιλα στον πνεύμονα.34 Το ποσοστό των ουδετεροφίλων στα πτύελα είναι μεγαλύτερο σε καπνιστές με ΧΑΠ σε σχέση με ασυμπτωματικούς καπνιστές. Επιπρόσθετα, τα ουδετερόφιλα των πτυέλων παρουσιάζουν αυξημένη έκφραση μορίων προσκόλλησης όπως ICAM-1 και η έκφραση αυτή σχετίζεται με το βαθμό της απόφραξης.35 Φαίνεται λοιπόν οτι υπάρχει μια όχι ποιοτική αλλά ποσοτική διαφορά ανάμεσα στη φλεγμονώδη διεργασία στους αεραγωγούς ασθενών με ΧΑΠ και υγιών καπνιστών.

 


Δεν υπάρχουν ενδείξεις οτι η φλεγμονώδης διεργασία μειώνεται σε πρώην καπνιστές συγκριτικά με ενεργούς καπνιστές. Η ουδετεροφιλία στα πτύελα και η έκφραση της ιντεγκρίνης στα λευκοκύτταρα των πτυέλων είναι παρόμοια στις δυο αυτές ομάδες.35 Πρώην καπνιστές με ΧΑΠ έχουν υψηλότερο αριθμό ουδετεροφίλων και ηωσινοφίλων στα πτύελα καθώς και υψηλότερη συγκέντρωση ηωσινοφιλικής κατιονικής πρωτείνης και IL-8 συγκριτικά με πρώην καπνιστές χωρίς νόσο.36

 


Στη ΧΑΠ ο αριθμός των ουδετεροφίλων στα πτύελα είναι συνήθως αυξημένος και σχετίζεται με με μείωση της FEV1 και αυξημένο ρυθμό πτώσης της FEV1. Αυτό δείχνει οτι η ουδετεροφιλική φλεγμονή παίζει σημαντικό ρόλο στη ΧΑΠ.34,37 Ωστόσο υπάρχουν και άλλες αιτίες ουδετεροφιλίας στα πτύελα όπως το κάπνισμα, ρυπαντές όπως το όζον, οι ενδοτοξίνες και οι λοιμώξεις.37-39 Ο περιορισμός της ροής του αέρα που σχετίζεται με το κάπνισμα, συνδυάζεται με ουδετεροφιλία στα πτύελα που δεν απαντά στα κορτικοειδή.40
Περίπου το 40% των ασθενών με ΧΑΠ έχουν αριθμό ηωσινοφίλων στα πτύελα >3%.41,42 Υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις οτι η παρουσία ηωσινοφίλων στα πτύελα σε ασθενείς με ΧΑΠ προδικάζει μια αντικειμενική απάντηση στη θεραπεία με κορτικοειδή.41-43 Σε μια μελέτη όπου χορηγήθηκε πρεδνιζολόνη από το στόμα για 2 εβδομάδες η απάντηση στη χορηγούμενη αγωγή ήταν μεγαλύτερη όσο μεγαλύτερος ήταν ο αρχικός αριθμός των ηωσινοφίλων στα πτύελα και συνοδεύτηκε από ελάττωση του αριθμού αυτού χωρίς όμως μεταβολή στους δείκτες της ουδετεροφιλικής φλεγμονής.42 Αυτό δείχνει οτι η ηωσινοφιλική φλεγμονή είναι λειτουργικά σημαντική σε ορισμένους ασθενείς με ΧΑΠ και οτι τα κορτικοειδή εμπλέκονται σε αυτό το επίπεδο της φλεγμονής.

 


Σε μια πρόσφατη μελέτη συγκρίθηκαν ασθενείς με ΧΑΠ σε παρόξυνση με ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ και δεν βρέθηκε καμιά διαφορά στον ολικό και διαφορικό αριθμό κυττάρων στα πτύελα των δυο αυτών ομάδων. Η μόνη διαφορά ήταν η αυξημένη συγκέντρωση της IL-6 στο υπερκείμενο των πτυέλων στους ασθενείς με παρόξυνση.44

 


Τα επίπεδα κυτταροκινών IL-6 και IL-8 στα πτύελα είναι αυξημένα σε ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ και αυξάνονται περισσότερο κατά τη διάρκεια λοιμώδους παρόξυνσης.44 Σε άλλη μελέτη βρέθηκε οτι ο TNF-α, IL-8 και μυελοϋπεροξειδάση αυξάνονται κατά την παρόξυνση, ενώ μειώνονται 1 μήνα αργότερα και η οξεία αυτή φλεγμονώδης απάντηση συμβαίνει ανεξάρτητα από την παρουσία ιογενούς ή μικροβιακής λοίμωξης.45Σε άλλη μελέτη δεν βρέθηκε μεταβολή στον αριθμό των κυττάρων, των ουδετεροφίλων και της IL-8, της ελαστάσης και του αναστολέα της (SLPI) από τη θεραπεία υποδεικνύοντας την απουσία αντιφλεγμονώδους δράσης των εισπνεόμενων κορτικοειδών σε σταθερή ΧΑΠ.46

 


Τα φλεγμονώδη κύτταρα, τα ουδετερόφιλα, η IL-8, η μυελοϋπεροξειδάση και η λακτοφερίνη μειώθηκαν κατά 22% σε ασθενείς με ΧΑΠ μετά από χορήγηση θεοφυλλίνης για 4 εβδομάδες.47

 


Χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να καθοριστεί αν η μείωση της συχνότητας των παροξύνσεων της νόσου και η ελάττωση του ρυθμού πτώσης της FEV1 μετά από μακρόχρονη θεραπεία με κορτικοειδή, περιορίζεται σε ασθενείς με ηωσινοφιλία στα πτύελα. Η εξέταση των πτυέλων θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως δοκιμασία επιλογής πριν ληφθεί η απόφαση για μακρόχρονη χορήγηση κορτικοειδών στη ΧΑΠ.

ΧΡΟΝΙΟΣ ΒΗΧΑΣ

Ο χρόνιος βήχας σχετίζεται με ουδετεροφιλία στα πτύελα αλλά 40% των ασθενών με βήχα έχουν αριθμό ηωσινοφίλων στα πτύελα >3%.48,49 Οι μισοί από αυτούς δεν έχουν καμία ένδειξη άσθματος, αλλά πάσχουν από ηωσινοφιλική βρογχίτιδα. Η εκτίμηση της φλεγμονής των αεραγωγών είναι ο μόνος τρόπος αναγνώρισης αυτών των ασθενών και προσθέτει σημαντικές πληροφορίες στον αλγόριθμο διερεύνησης του χρόνιου βήχα.49 Ασθενείς με βήχα και ηωσινοφιλία στα πτύελα απαντούν στα κορτικοειδή και η απάντηση αυτή συνοδεύεται από μείωση του αριθμού των ηωσινοφίλων σε αντίθεση με εκείνους χωρίς ηωσινοφιλία.49-51
Δεν είναι γνωστοί οι κυτταρικοί πληθυσμοί στα πτύελα ασθενών με βήχα που οφείλεται σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, ρινίτιδα και ιογενείς λοιμώξεις, αν και μια πρόσφατη βρογχοσκοπική μελέτη δεν έδειξε αξιόλογες διαφορές.52

 

 


ΑΛΛΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Η παρουσία λίπους στα μακροφάγα του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος (BAL) έχει προταθεί ως αξιόπιστος δείκτης εισρόφησης.53,54 Μακροφάγα πλούσια σε λιπίδια παρατηρούνται και σε προκλητά πτύελα από ασθενείς με στοματοφαρρυγγικές αναγωγές και γι' αυτό προτείνονται ως μη επεμβατικός δείκτης εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου.55 Η εξέταση των προκλητών πτυέλων για μακροφάγα πλούσια σε λιπίδια έχει ευαισθησία 90% και ειδικότητα 89% για στοματοφαρρυγγική εισρόφηση προσδιοριζόμενη με 24ωρη καταγραφή του pH στον οισοφάγο.55

 


Η ανεύρεση μακροφάγων που περιέχουν αιμοσιδηρίνη είναι δείκτης αριστερής κοιλιακής δυσλειτουργίας σε δυσπνοικούς ασθενείς με καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια. Μακροφάγα με αιμοσιδηρίνη >2% έχουν ευαισθησία 80%, ειδικότητα 94% και θετική προγνωστική αξία 96% για την αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, όπως αυτή διαπιστώνεται με υπερηχογράφημα καρδίας. Χρειάζεται, ωστόσο, η αξιολόγηση αυτής της μεθόδου σε ασθενείς με χρόνιο περιορισμό της ροής και δύσπνοια, όπου η συνύπαρξη καρδιακής και πνευμονικής νόσου δεν μπορεί να αποκλειστεί.56

 


Το απλό κρυολόγημα σχετίζεται με ουδετεροφιλία στα πτύελα τόσο σε υγιείς όσο και σε ασθματικούς.28 Έντονη ουδετεροφιλία με αύξηση του ολικού αριθμού των κυττάρων και του ποσοστού των ουδετεροφίλων παρατηρείται σε οξεία λοιμώδη βρογχίτιδα, βρογχεκτασίες ή κυστική ίνωση.19

 


Τα προκλητά πτύελα χρησιμοποιήθηκαν αρχικά για τη διάγνωση των κακοήθων νεοπλασμάτων του πνεύμονα, αλλά έχουν σχεδόν πλήρως αντικατασταθεί από τη βρογχοσκόπηση. Σε μια μελέτη που σύγκρινε τα προκλητά πτύελα με τη βρογχοσκόπηση, τα ποσοστά διάγνωσης πρωτοπαθούς καρκίνου του πνεύμονα ήταν 84 και 92% αντίστοιχα.57
Τέλος, η εξέταση των προκλητών πτυέλων επιβεβαιώνει τη συμμετοχή του πνεύμονα στη νόσο του Fabry, οπου ανευρίσκονται τυπικά υμενώδη σωμάτια μέσα σε βρογχικά επιθηλιακά κύτταρα.58

 

 

 

ΔΙΑΜΕΣΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Λίγα είναι γνωστά για τους χαρακτήρες των πτυέλων στα διάμεσα νοσήματα αν και στη σαρκοείδωση και την εξωγενή αλλεργική κυψελιδίτιδα νοσούν και οι αεραγωγοί και επομένως η μελέτη των προκλητών πτυέλων θα μπορούσε να αποφέρει χρήσιμες πληροφορίες.59 Ένα σημαντικό πρόβλημα είναι οτι τα προκλητά πτύελα ίσως δεν είναι ο καλύτερος τρόπος για τη διερέυνηση της λεμφοκυτταρικής φλεγμονής αφού τα λεμφοκύτταρα σπανίζουν στο υλικό αυτό.

 


Σε μη θεραπευόμενους ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσμένη σαρκοείδωση σταδίου Ι και ΙΙ, η εξέταση προκλητών πτυέλων μπορεί να υποκαταστήσει τη βρογχοσκόπηση (BAL) με την ανάδειξη λεμφοκυττάρωσης.60

 


Έχει τέλος αναφερθεί η ανεύρεση σωματιδίων από τη μελέτη προκλητών πτυέλων σε επαγγελματικές πνευμονοπάθειες από έκθεση σε σκόνη.56

 

 


ΕΠΙΛΟΓΟΣ

• Τα προκλητά πτύελα έχουν ως επί το πλείστον χρησιμοποιηθεί για την καλύτερη κατανόηση της φλεγμονής σε νοσήματα αεραγωγών (και ιδιαίτερα στο βρογχικό άσθμα και τη ΧΑΠ) και λιγότερο για τη διαγνωστική διερεύνηση νοσημάτων του αναπνευστικού.

• Υπάρχει σημαντική επικάλυψη στους κυτταρικούς πληθυσμούς που ανευρίσκονται στα πτύελα ασθενών με διαφορετικά νοσήματα αεραγωγών.

• Η συσχέτιση της ηωσινοφιλικής φλεγμονής με νόσο δεν είναι επακριβώς καθορισμένη.

• Οι αντιασθματικές θεραπείες διαφέρουν σε ό,τι αφορά την επίδρασή τους στην ηωσινοφιλική φλεγμονή.

• Η ηωσινοφιλική φλεγμονή είναι μια συχνή αιτία χρόνιου βήχα.

• Η παρουσία άφθονων ηωσινοφίλων στα πτύελα προδικάζει ικανοποιητική απάντηση στα κορτικοειδή στο άσθμα, τη ΧΑΠ και το χρόνιο βήχα.

• Δεν υπάρχει απόδειξη οτι τα κορτικοειδή βοηθούν σε απουσία ηωσινοφίλων στα πτύελα.

• Πιο αντικειμενικές μετρήσεις στα προκλητά πτύελα θα βοηθήσουν τη διάγνωση και τη θεραπεία, θα αναγνωρίσουν περισσότερους πάσχοντες πρωιμότερα και θα ωφελήσουν ασθενείς και θεράποντες.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Chanez P, Holz O, Ind PW, Djukanovic R, Maestrelli P, Sterk PJ. Sputum induction. Eur Respir J 2002; 20(Suppl. 37):3s-8s.
  2. Wong HH, Fahy JV. Safety of one method of sputum induction in asthmatic subjects. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:299-303.
  3. Pavia D, Thomson ML, Clarce SW. Enhanced clearance of secretions from the human lung after the administration of hypertonic saline aerosol. Am Rev Respir Dis 1978; 117:199-203.
  4. Iredale MJ, Wanklyn SA, Phillips IP, Krausz T, Ind PW. Non-invasive assessment of bronchial inflammation in asthma: no correlation between eosinophilia of induced sputum and bronchial responsiveness to inhaled hypertonic saline. Clin Exp Allergy 1994; 24:940-945, 8-2.
  5. Bacci E, Cianchetti S, Ruocco L, et al. Comparison between eosinophilic markers in induced sputum and blood in asthmatic patients. Clin Exp Allergy 1998; 28:1237-1243.
  6. Pin I, Gibson PG, Kolendowicz R, et al. Use of induced sputum cell counts to investigate airway inflammation in asthma. Thorax 1992; 47:25-29.
  7. Bacci E, Cianchetti S, Paggiaro PL, et al. Comparison between hypertonic and isotonic saline-induced sputum in the evaluation of airway inflammation in subjects with moderate asthma. Clin Exp Alllergy 1996; 26:1395-1400.
  8. Hunter CJ, Ward R, Woltmann G, Wardlaw AJ, Pavord ID. The safety and success rate of sputum induction using a low output ultrasonic nebulizer. Respir Med 1999; 93:345-348.
  9. Phipps PR, Gonda I, Anderson SD, Bailey D, Bautovich G. Regional deposition of saline aerosols of different tonicities in normal and asthmatic subjects. Eur Respir J 1994; 7:1474-1482.
  10. Holz O, Jorres RA, Koschyk S, Speckin P, Welker L, Magnussen H. Changes in sputum composition during sputum induction in healthy and asthmatic subjects. Clin Exp Allergy 1998; 28:284-292.
  11. Gershman NH, Liu H, Wong HH, Liu JT, Fahy JV. Fractional analysis of sequential induced sputum samples during sputum induction: evidence that different lung compartments are sampled at different time points. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:322-328.
  12. Nightingale JA, Rogers DF, Barnes PJ. Effect of repeated sputum induction on cell counts in normal volunteers. Thorax 1998; 53:87-90.
  13. Holz O, Richter K, Jorres RA, Speckin P, Mucke M, Magnussen H. Changes in sputum composition between two inductions performed on consecutive days. Thorax 1998; 53:83-86.
  14. Djukanovic R, Roche WR, Wilson JW, et al. Mucosal inflammation in asthma: state of the art. Am Rev Respir Dis 1990; 142:434-457.
  15. Busse W, Elias J, Sheppard D, Banks-Schlegel S. NHLBI workshop summary. Airway remodelling and repair. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1035-1042.
  16. Pizzichini MMM, Popov TA, Efthimiadis A, et al. Spontaneous and induced sputum to measure indices of airway inflammation in asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:866-869.
  17. Pizzichini E, Pizzichini MM, Efthimiadis A, et al. Indices of airway inflammation in induced sputum: reproducibility and validity of cell and fluid-phase measurements. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:308-317.
  18. Louis R, Lau LC, Bron AO, Roldaan AC, Radermecker M, Djukanovic R. The relationship between airways inflammation and asthma severity. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:9-16.
  19. Fahy JV, Kim KW, Liu J, Boushey HA. Prominent neutrophilic inflammation in sputum from subjects with asthma exacerbation. J Allergy Clin Immunol 1995; 95:843-852.
  20. Hunter CJ, Brightling CE, Woltmanw G, Wardlar AJ, Pavord ID. A comparison of the validity of different diagnostic tests in adults with asthma. Chest 2002; 121:1051-1057.
  21. Green RH, Brightling C, Woltmann G, Parker D, Wardlaw AJ, Pavord ID. Analysis of induced sputum in adults with asthma. Identification of a subgroup with an isolated sputum neutrophilia and a poor response to inhaled corticosteroids. Thorax 2002.
  22. Kips JC, O'Connor BJ, Inmaan MD, Svensson K, Pauwels RA, O'Byrne PM. A long-term study of the anti-inflammatory effect of low-dose budesonide plus formoterol versus high-dose budesonide in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:996-1001.
  23. Louis R, Bettiol J, Cataldo D, Sele J, Henquet M, Radermecker M. Effect of a 4-week treatment with theophylline on sputum eosinophilia and sputum eosinophil chemotactic activity in steroid- naive asthmatics. Clin Exp Allergy 2000; 30:1151-1160.
  24. Pizzichini E, Leff JA, Reiss TF, et al. Montelukast reduces airway eosinophilic inflammation in asthma: a randomized controlled trial. Eur Respir J 1999; 14:12-18.
  25. Parameswaran K, Leigh R, Hargreave FE. Sputum eosinophil count to assess compliance with corticosteroid therapy in asthma. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:502-503.
  26. Kips JC, Inman MD, Jayaram L, Bel EH, Parameswaran K, Pizzichini MMM, Pavord ID, Djukanovic R, Hargreave FE, Sterk PJ. The use of induced sputum in clinical trials. Eur Respir J 2002; 20:47s-50s
  27. In't Veen JC, Smits HH, Hiernstra PS, Zwinderman AE, Sterk PJ, Bel EH. Lung function and sputum characteristics of patients with severe asthma during an induced exacerbation by double-blind steroid withdrawal. AM J Respir Crit Care Med 1999; 160:93-99.
  28. Pizzichini E, Pizzichini MM, Efthimiadis A, et al. Asthma and natural colds: inflammatory indices in induced sputum. A feasibility study. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1178-1184.
  29. Obata H, Dittrick M, Chan H, Chan-Yeung M. Sputum eosinophils and exhaled nitric oxide during late asthmatic reaction in patients with western red cedar asthma. Eur Respir J 1999; 13:489-495.
  30. Lemiere C, Pizzichini MM, Balkissoon R, et al. Diagnosing occupational asthma: use of induced sputum. Eur Respir J 1999; 13:482-488.
  31. Leigh R, Hargreave FE. Occupational neutrophilic asthma. Can Respir J 1999; 6:205-208.
  32. Bhowmik A, Seemungal TAR, Sapsford RJ, Devalia JL, Wedzicha JA. Comparison of spontaneous and induced sputum for investigation of airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1998; 53:953-956.
  33. Moretti M, Falco F, Santamaria I, et al. Spontaneous and induced sputum to measure indices of airway inflammation in COPD. Eur Respir J 1999; 14(Suppl 30):24s
  34. Keatings VM, Collins PD, Scott DM, et al. Differences in interleukin-8 and tumor necrosis factor-a in induced sputum from patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:530-534.
  35. Maestrelli P, Calcagni PG, Saetta M, et al. Integrin upregulation on sputum neutrophils in smokers with chronic airway obstruction. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:1296-1300.
  36. Rutgers SR, Postma DS, ten Hacken NH, et al. Ongoing airway inflammation in patients with COPD who do not currently smoke. Thorax 2000; 55:12-18.
  37. Stanescu D, Sanna A, Veriter C, et al. Airways obstruction, chronic expectoration, and rapid decline of FEV1 in smokers are associated with increased levels of sputum neutrophils. Thorax 1996; 51:267-271.
  38. Vagaggini B, Carvnevali S, Macchioni P, et al. Airway inflammatory response to ozone in subjects with different asthma severity. Eur Respir J 1999; 13:274-280
  39. Nightingale JA, Rogers DF, Hart LA, Kharitonov SA, Chung K, Barnes PJ. Effect of inhaled endotoxin on induced sputum in normal, atopic and nonatopic asthmatic subjects. Thorax 1998; 53:563-571.
  40. Keatings VM, Jatakanon A, Worsdell YM, Barnes PJ. Effects of inhaled and oral glucocorticoids on inflammatory indices in asthma and COPD. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:541-548.
  41. Pizzichini E, Pizzichini MM, Gibson P, et al. Sputum eosinophilia predicts benefit from prednisone in smokers with chronic obstructive bronchitis. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1511-1517.
  42. Brightling CE, Monteiro W, Ward R, et al. Sputum eosinophilia and short-term response to prednisolone in chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Lancet 2000; 356:1480-1485.
  43. Chanez P, Vignola AM, O' Shaugnessy et al. Corticosteroid reversibility in COPD is related to features of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1529-1534.
  44. Bhowmik A, Seemungal TAR, Sapsford RJ, Wedzicha JA. Relation of sputum inflammatory markers to symptoms and lung function changes in COPD exacerbations. Thorax 2000; 55:114-120.
  45. Aaron SD, Angel JB, Lunau M, Wright K, Fex C, Le Saux N, Dales RE. Granulocyte inflammatory markers and airway infection during acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:349-355.
  46. Culpitt SV, Maziak W, Loukidis S, Nightingale JA, Matthews JL, Barnes PJ. Effect of high dose inhaled steroid on cells, cytokines and proteases in induced sputum in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1635-1641.
  47. Culpitt SV, de Matos C, Russell RE, Donnelly LE, Rogers DF, Barnes PJ. Effect of theophylline on induced sputum inflammatory indices and neutrophil chemotaxis in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1371-1376.
  48. Jatakanon A, Lalloo UG, Lim S, Chung KF, Barnes PJ. Increasd neutrophils and cytokines TNF-a and IL-8, in induced sputum of non-asthmatic patients with chronic dry cough. Thorax 1999; 54:234-237.
  49. Brightling CE, Ward R, Goh KL, Wardlaw AJ, Pavord ID. Eosinophilic bronchitis is an important cause of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:406-410.
  50. Brightling CE, Ward R, Wardlaw AJ, Pavord ID. Airway inflammation, airway responsiveness and cough before and after inhaled budesonide in patients with eosinophilic bronchitis. Eur Respir J 2000; 15:682-686.
  51. Pizzichini MM, Pizzichini E, Parameswaran K, et al. Nonasthmatic chronic cough: no effect of treatment with an inhaled corticosteroid in patient without sputum eosinophilia. Can Respir J 1999; 6:323-330.
  52. Mc Garvey LP, Forsythe P, Heaney LG, Mac Mahon J, Ennis M. Bronchoalveolar lavage findings in patients with chronic non productive cough. Eur Respir J 1999; 13:59-65.
  53. Irwin RS, French CL, Curley FJ, Zawacki JΚ, Bennett FM. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic and pathogenic aspects. Chest 1993; 104:1511-1517.
  54. Corwin RW, Irwin RS. The lipid-laden alveolar macrophage as a marker of aspiration in parenchymal lung disease. Am Rev Respir Dis 1985; 132:576-581.
  55. Parameswaran K, Anvari M, Efthimiadis A, Kamada D, Hargreave FE, Allen CJ. Lipid-laden macrophages in induced sputum are a marker of oropharyngeal reflux and possible gastric aspiration. Eur Respir J 2000; 16:1119-1122.
  56. Leigh R, Sharon P, Efthimiadis A, Kamada D, Hargreave FE, Kitching AD. Diagnosis of left ventricular dysfunction from induced sputum examination. Lancet 1999; 354:833-834.
  57. Khajotia M, Mohn A, Pokieser L, Schalleschak J, Vetter N. Induced sputum and cytological diagnosis of lung cancer. Lancet 1991; 338:966-967.
  58. Kelly MM, Leigh R, McKenzie P, Kamada D, Ramsdale EH, Hargreave FE. Induced sputum examination: diagnosis of pulmonary involvement in Fabry disease. Thorax 2000; 55:720-721.
  59. Fireman E, Lerman Y. Possible future of induced sputum in interstitial lung disease. Eur Respir J 2000; 15:240-242.
  60. D'Ippolito B, Foresi A, Chetta A, et al. Induced sputum in patients with newly diagnosed sarcoidosis: comparison with bronchial wash and BAL. Chest 1999; 115:1611-1615.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE