Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Άπνοια κατά τον ύπνο και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια:Ένας φαύλος κύκλος βρίσκει διέξοδο;
Η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και το σύνδρομο άπνοιας κατά τον ύπνο αποτελούν δυο νοσολογικές οντότητες με υψηλή επίπτωση στο γενικό πληθυσμό, οι οποίες συχνά συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή. Έχει διαπιστωθεί οτι, στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, συχνά παρατηρούνται διαταραχές της αναπνοής κατά τον ύπνο που χαρακτηρίζονται από επεισόδια κεντρικών ή περιφερικών απνοιών ή υποπνοιών, ενώ και οι ασθενείς με σύνδρομο άπνοιας κατά τον ύπνο εμφανίζουν σημαντική επιβάρυνση του καρδιαγγειακού συστήματος. Το παθοφυσιολογικό υπόβαθρο που σχετίζεται με την αλληλεπίδραση των δύο καταστάσεων περιλαμβάνει τόσο μηχανικούς όσο και νευρογενείς μηχανισμούς, με τη συμμετοχή κυρίως του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Η εφαρμογή μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού για την αντιμετώπιση του συνδρόμου άπνοιας κατά τον ύπνο φαίνεται οτι έχει ευεργετικές συνέπειες και στη συνυπάρχουσα καρδιακή ανεπάρκεια των ασθενών αυτών, ανοίγοντας νέους ορίζοντες στη θεραπευτική προσέγγιση αυτής της πάθησης. Πνεύμων 2005,18(1):17-25.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

 

Παρά τις εξελίξεις στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας κατά τα τελευταία χρόνια, η επίπτωσή της εξακολουθεί να είναι υψηλή και να σχετίζεται με υψηλή θνητότητα. Έχει διαπιστωθεί οτι στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια παρατηρούνται διαταραχές της αναπνοής, που χαρακτηρίζονται από επεισόδια απνοιών ή υποπνοιών κατά τον ύπνο. Οι διαταραχές αυτές μπορεί να σχετίζονται με την εμφάνιση υποξυγοναιμίας (που επιφέρει διαταραχές στην ισορροπία αναγκών/παροχής οξυγόνου στο μυοκάρδιο), αλλά και αφυπνίσεων που οδηγούν σε ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (με προφανείς επιπτώσεις στην αρτηριακή πίεση και τον καρδιακό ρυθμό). Οι παθοφυσιολογικές συνέπειες των διαταραχών της αναπνοής κατά τον ύπνο, που δεν είναι ακόμη σαφές εάν αποτελούν επιβαρυντικό παράγοντα ή συνέπεια της καρδιακής ανεπάρκειας, είναι πιθανό να συνεισφέρουν στη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα των καρδιαγγειακών ασθενών.

 

ΟΡΟΛΟΓΙΑ

 

Οι αποφρακτικές άπνοιες (ή υπόπνοιες) οφείλονται σε πλήρη (ή μερική) σύμπτωση των τοιχωμάτων του φάρυγγα κατά τον ύπνο1, ενώ οι κεντρικές άπνοιες και υπόπνοιες προκαλούνται από μείωση της κεντρικής αναπνευστικής ώσης (drive)2. Οι κυριότεροι όροι που χρησιμοποιούνται σε αυτό το κείμενο παρατίθενται στον Πίνακα 1.

 

Πίνακας 1. Ορισμοί* 
 Όρος  Ορισμός
Άπνοια
Υπόπνοια

Αποφρακτική άπνοια (υπόπνοια) κατά τον ύπνο

Κεντρική άπνοια (υπόπνοια) κατά τον ύπνο

Δείκτης απνοιών-υποπνοιών(AHI)

Αποκορεσμός

Σύνδρομο απνοιών-υποπνοιών κατά τον ύπνο (SAHS)

 

Πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου (polysomnography)


Αφύπνιση (arousal)

Περιοδική αναπνοή



Αναπνοή Cheyne-Stokes ( CSR)

Διακοπή της ροής αέρα για περισσότερα από 10 sec
Μείωση της ροής αέρα κάτω από το 50% του φυσιολογικού, συνήθως με συνοδό αποκορεσμό της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο ³4% ή/και αφύπνιση

Άπνοια (ή υπόπνοια) που οφείλεται σε πλήρη (ή μερική, αντίστοιχα) σύμπτωση του φάρυγγα κατά τον ύπνο

Άπνοια (ή υπόπνοια) που οφείλεται σε πλήρη (ή μερική) απουσία κεντρικής αναπνευστικής ώσης προς τους αναπνευστικούς μυς κατά τον ύπνο

Αριθμός απνοιών και υποπνοιών ανά ώρα ύπνου. Αποτελεί μέτρο της βαρύτητας του συνδρόμου απνοιών κατά τον ύπνο

Μείωση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο, συνήθως στo πλαίσιo άπνοιας ή υπόπνοιας

Η παρουσία τουλάχιστον 10-15 απνοιών-υποπνοιών ανά ώρα ύπνου, που σχετίζεται με ανάλογη συμπτωματολογία (ροχαλητό, νυκτερινό αίσθημα δύσπνοιας-πνιγμονής, πρωινή κεφαλαλγία, υπερβολική υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας κ.λπ.)

Σύγχρονη ηλεκτροφυσιολογική καταγραφή της ηλεκτροεγκεφαλογραφικής, ηλεκτροοφθαλμογραφικής, ηλεκτρομυογραφικής, ηλεκτροκαρδιογραφικής και αναπνευστικής δραστηριότητας, προκειμένου να ανιχνευτούν διαταραχές της αναπνοής κατά τον ύπνο

Παροδική διακοπή του ύπνου, διάρκειας <10 sec

Επαναλαμβανόμενος τύπος αναπνοής, στον οποίο περίοδοι φυσιολογικού ή αυξημένου αερισμού εναλλάσσονται με περιόδους μειωμένου αερισμού ή/και απουσίας αερισμού

Η αναπνοή τύπου Cheyne-Stokes είναι μια μορφή διαταραχής της αναπνοής, η οποία χαρακτηρίζεται από επεισόδια κεντρικών απνοιών-υποπνοιών που εναλλάσσονται με υπέρπνοιες, κατά τα οποία παρατηρείται η χαρακτηριστική διαδοχική αυξομείωση (crescendo-decrescendo) του αναπνεόμενου όγκου. Παρατηρείται τυπικά σε καρδιακή ανεπάρκεια και σε μεγάλο υψόμετρο

* Προσαρμοσμένο από βιβλιογραφική παραπομπή 1 και 14  

 

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ  ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

 

Η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (congestive heart failure - CHF) προσβάλλει 1,5-2% του πληθυσμού3 και σχετίζεται με υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα, με το μέσο όρο επιβίωσης από τη στιγμή της διάγνωσης να φτάνει τα 1,7 έτη για τους άνδρες και τα 3,2 έτη για τις γυναίκες, όπως φάνηκε στη Framingham Heart Study4. Παρά την επιτάχυνση της διάγνωσης και την προσπάθεια για εντατική θεραπευτική αντιμετώπιση, η πρόγνωση της νόσου παραμένει αμετάβλητη5. Το σύνδρομο αποφρακτικών απνοιών στον ύπνο (sleep apnea-hypopnea syndrome - SAHS) είναι μια συχνή πάθηση, που αφορά το 9-14% των ανδρών και το 4-7% περίπου των γυναικών στις υπάρχουσες μελέτες6. Η επίπτωση των κεντρικής αιτιολογίας απνοιών κατά τον ύπνο δεν έχει υπολογιστεί στο γενικό πληθυσμό, αλλά φαίνεται οτι είναι σαφώς μικρότερη από εκείνη των αποφρακτικών απνοιών7. Στη μεγαλύτερη μελέτη ασθενών με καρδιαγγειακές παθήσεις και διαταραχές της αναπνοής κατά τον ύπνο, τη Sleep Heart Health Study, οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια εμφάνιζαν 2,38 φορές μεγαλύτερο σχετικό κίνδυνο για εμφάνιση αποφρακτικών απνοιών κατά τον ύπνο (obstructive sleep apnea - OSA)8. Αντίστοιχα ήταν τα ευρήματα στις δύο μεγαλύτερες σειρές ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια που αναφέρονται στη βιβλιογραφία. Σε μια προοπτική μελέτη 81 ασθενών με CHF διαπιστώθηκε οτι ποσοστό 40% εμφάνιζαν κεντρικές άπνοιες κατά τον ύπνο (central sleep apnea - CSA) και 11% OSA9, ενώ σε μια μεγαλύτερη αναδρομική σειρά 450 ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια 33% εμφάνιζαν CSA και 37% OSA10. Στην τελευταία μελέτη, οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση OSA είναι για τους άνδρες η παχυσαρκία και για τις γυναίκες η μεγαλύτερη ηλικία, ενώ για την εμφάνιση CSA οι αντίστοιχοι παράγοντες είναι το ανδρικό φύλο, η υποκαπνία κατά την εγρήγορση, η παρουσία κολπικής μαρμαρυγής και η ηλικία, ενώ η παχυσαρκία δεν φάνηκε να παίζει συγκεκριμένο ρόλο10. Είναι ενδιαφέρον οτι, παρά τα προαναφερθέντα δεδομένα, οι σύγχρονες θεραπευτικές οδηγίες για την καρδιακή ανεπάρκεια αναφέρονται αποκλειστικά σε ασθενείς κατά την εγρήγορση11, χωρίς να εξετάζεται ο παράγοντας των διαταραχών της αναπνοής κατά τον ύπνο και η πιθανή θεραπευτική προσέγγισή του. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια αυξάνεται το ενδιαφέρον γύρω από τον πιθανό ρόλο των διαταραχών της αναπνοής κατά τον ύπνο στην παθογένεια των καρδιαγγειακών παθήσεων8,12,13 και ιδιαίτερα της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας14,15.

 

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

 

Το SAHS έχει συσχετιστεί με την παρουσία συστηματικής υπέρτασης, δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας, διαταραχών του καρδιακού ρυθμού, πνευμονικής καρδίας, ισχαιμίας του μυοκαρδίου και αιφνίδιου θανάτου καρδιαγγειακής αιτιολογίας13,16-18. Οι συνέπειες αυτές είναι περισσότερο εκσεσημασμένες σε ασθενείς με υποκείμενη στεφανιαία νόσο ή μυοκαρδιοπάθεια, ενώ η ίδια η παρουσία OSA αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης19. Οι βασικοί μηχανισμοί αλληλεπίδρασης μεταξύ SAHS και CHF παρατίθενται στη συνέχεια.

 

Παθοφυσιολογικές συνέπειες της OSA στο καρδιαγγειακό σύστημα

 

Οι αποφρακτικές άπνοιες, λόγω της σύγκλεισης του φάρυγγα, χαρακτηρίζονται από επιπόλαιες αναπνευστικές προσπάθειες, οι οποίες προκαλούν μεγάλη μείωση της ενδοθωρακικής πίεσης. Έτσι, οδηγούν σε αύξηση της διατοιχωματικής πίεσης της αριστερής κοιλίας (διαφορά μεταξύ ενδοκαρδιακής πίεσης και ενδοθωρακικής πίεσης) και, κατά συνέπεια, του μεταφορτίου20. Παράλληλα, προκαλείται αύξηση της φλεβικής επαναφοράς, με συνακόλουθη διάταση της δεξιάς κοιλίας και μετατόπιση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος προς τα αριστερά21. Η μείωση του προφορτίου σε συνδυασμό με την αύξηση του μεταφορτίου της αριστερής κοιλίας οδηγούν σε μείωση του όγκου παλμού22. Με έναν επιπρόσθετο μηχανισμό, η άπνοια προκαλεί καταστολή της ανασταλτικής για το συμπαθητικό νευρικό σύστημα δράσης των τασεοϋποδοχέων των πνευμόνων και, έτσι, ενισχύεται η δραστηριότητα του συμπαθητικού. Η υποξυγοναιμία και υπερκαπνία που ακολουθούν την άπνοια ενισχύουν περαιτέρω τη δραστηριότητα του συμπαθητικού, μέσω της διέγερσης χημειοϋποδοχέων. Έτσι, αυξάνεται η καρδιακή συχνότητα και οι περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις, με αποτέλεσμα την αύξηση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης. Ο συνδυασμός του αυξημένου μεταφορτίου και της αυξημένης καρδιακής συχνότητας αυξάνει τις ανάγκες του μυοκαρδίου σε οξυγόνο, ενώ ταυτόχρονα η παροχή οξυγόνου είναι μειωμένη. Η κατάσταση αυτή προδιαθέτει στην εμφάνιση ισχαιμίας του μυοκαρδίου και αρρυθμιών, ενώ μακροπρόθεσμα μπορεί να οδηγήσει σε υπερτροφία και, τελικά, σε ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας. Η επακόλουθη μείωση του όγκου παλμού θα οδηγήσει σε επανέναρξη του προαναφερθέντος παθοφυσιολογικού φαύλου κύκλου15.

 

Παθοφυσιολογικές συνέπειες της CSA  στο καρδιαγγειακό σύστημα

 

Η καρδιακή ανεπάρκεια οδηγεί σε αυξημένη πίεση πλήρωσης της αριστερής κοιλίας. Το γεγονός αυτό οδηγεί σε χρόνια συμφόρηση στην πνευμονική κυκλοφορία, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε διέγερση των πνευμονικών υποδοχέων του παρασυμπαθητικού. Αυτό έχει ως συνέπεια οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια να εμφανίζουν χρόνιο υπεραερισμό23. Το φαινόμενο αυτό επιδεινώνεται στην ύπτια θέση κατά τον ύπνο. Οι συνυπάρχουσες αφυπνίσεις οδηγούν σε περαιτέρω υπεραερισμό (υπέρπνοια) κατά τη διάρκεια της νύχτας, που έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της PaCO2. Όταν η PaCO2 πέσει κάτω από ένα οριακό επίπεδο, που είναι απαραίτητο για τη διέγερση του αερισμού, καταργείται η κεντρική αναπνευστική ώση και πυροδοτείται μια κεντρική άπνοια7. Η άπνοια αυτή διατηρείται έως ότου η PaCO2 επανέλθει σε επίπεδο πάνω από τον ουδό που απαιτείται για τη διέγερση του αερισμού στο αναπνευστικό κέντρο2. Οι CSA, σε αντίθεση με τις OSA, δεν συνοδεύονται από μεγάλη πτώση της ενδοθωρακικής πίεσης, και επομένως άμεσες συνέπειες στο καρδιαγγειακό. Αντίθετα, όπως και στην OSA έτσι και στη CSA, οι άπνοιες, η υποξυγοναιμία, η κατακράτηση CO2 και οι επακόλουθες αφυπνίσεις προκαλούν περιοδικές αυξήσεις της δραστηριότητας του συμπαθητικού. Έτσι, η συνακόλουθη αύξηση της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής συχνότητας οδηγούν και πάλι σε αύξηση των αναγκών του μυοκαρδίου σε οξυγόνο, η οποία δεν συνοδεύεται από αντίστοιχη αύξηση της παροχής οξυγόνου. Τελική συνέπεια είναι και πάλι η δημιουργία ενός αντίστοιχου παθοφυσιολογικού φαύλου κύκλου14. Οι επαναλαμβανόμενες κεντρικές άπνοιες στους ασθενείς με CHF συχνά λαμβάνουν το χαρακτήρα περιοδικής αναπνοής ή/και αναπνοής τύπου Cheyne-Stokes (Cheyne-Stokes Respiration - CSR), που αποτελεί χαρακτηριστικό εύρημα στους ασθενείς αυτούς.

 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

 

Τα κλινικά χαρακτηριστικά της OSA στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια είναι ανάλογα με εκείνα που χαρακτηρίζουν τους ασθενείς με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία. Τυπικά, πρόκειται για υπέρβαρους άνδρες με ιστορικό ροχαλητού15. Μια ενδιαφέρουσα διαφορά, την οποία θα πρέπει να έχει υπόψη του ο κλινικός γιατρός, είναι οτι οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς δεν εμφανίζουν υποκειμενικό αίσθημα υπνηλίας κατά τη διάρκεια της ημέρας9,24. Αντίστοιχα, οι ασθενείς με CSA μπορεί να αναφέρουν επεισόδια παροξυσμικής νυκτερινής δύσπνοιας, αλλά και πάλι οι περισσότεροι από αυτούς δεν αναφέρουν υπερβολικό ροχαλητό ή υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας9. Σε πολλούς ασθενείς με CHF έχει περιγραφεί συνύπαρξη κεντρικών και αποφρακτικών απνοιών. Συγκεκριμένα, σε μια μελέτη περιγράφεται μια προοδευτική μετάβαση από αποφρακτικού κυρίως τύπου άπνοιες κατά την αρχή του ύπνου σε κεντρικού τύπου άπνοιες κατά το τέλος του ύπνου25. Στη μελέτη αυτή τονίζεται ο πιθανός ρόλος των διαταραχών της αναπνοής στην επιδείνωση της καρδιακής λειτουργίας των ασθενών αυτών κατά τη διάρκεια του ύπνου.

 

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

 

Η κλασσική θεραπευτική προσέγγιση για την αποφρακτική άπνοια στον ύπνο είναι η εφαρμογή συνεχούς θετικής πίεσης στους αεραγωγούς (continuous positive airways pressure - CPAP) μέσω μιας ρινικής μάσκας (nasal CPAP, nCPAP)1,8. Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια ρινοστοματική μάσκα ή μάσκα προσώπου (full face). Η πρώτη αναφορά για αντιμετώπιση της OSA με εφαρμογή CPAP έγινε από τους Sullivan και συν.26, ενώ η εφαρμογή CPAP σε ασθενείς με OSA και CHF περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1989 από την ομάδα του T. Douglas Bradley στο Toronto του Καναδά27. Η εφαρμογή της CPAP στους ασθενείς με OSA παρεμποδίζει τη σύγκλειση των ανώτερων αεραγωγών κατά τη διάρκεια του ύπνου, καταργώντας το βασικό παθοφυσιολογικό μηχανισμό του συνδρόμου. Τα οφέλη από την εφαρμογή CPAP σε ασθενείς με CHF απορρέουν από τρεις πιθανούς μηχανισμούς: (α) η CPAP αυξάνει την ενδοθωρακική πίεση και μειώνει τη διατοιχωματική πίεση (μεταφορτίο) της αριστερής κοιλίας, βελτιώνοντας την καρδιακή παροχή28, (β) στους ασθενείς με CHF και OSA ή CSA η CPAP περιορίζει τις νυκτερινές διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης μέσω της εξάλειψης των απνοιών και (γ) η CPAP μειώνει τη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος μέσω της εξάλειψης των αφυπνίσεων και της υποξυγοναιμίας που σχετίζεται με τις άπνοιες.

 

CPAP και OSA

 

Σε πολυάριθμες μελέτες έχει δειχθεί η χρησιμότητα της CPAP σε ασθενείς με σταθερή CHF και OSA. Σε μια μελέτη σε ασθενείς με CHF και OSA, διαπιστώθηκε οτι το μεταφορτίο της αριστερής κοιλίας αυξάνεται κατά τη μετάβαση από την εγρήγορση στο στάδιο 2 του ύπνου29. Η αποτελεσματική αντιμετώπιση των αποφρακτικών απνοιών με CPAP οδήγησε σε ελάττωση του μεταφορτίου της αριστερής κοιλίας και της καρδιακής συχνότητας, ενώ ελάττωσε και το έργο των εισπνευστικών μυών στους ασθενείς αυτούς. Η ίδια ερευνητική ομάδα διαπίστωσε οτι η εφαρμογή CPAP σε ασθενείς με CHF και OSA προκάλεσε σημαντική μείωση της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής συχνότητας30. Οι ερευνητές έδειξαν οτι οι συνέπειες αυτές οφείλονται σε επίδραση της CPAP στο αυτόνομο νευρικό σύστημα, μέσω της αύξησης της ευαισθησίας των τασεοϋποδοχέων του κυκλοφορικού (baroreceptor reflex sensitivity). Σε μια τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη φάνηκε oτι σε ασθενείς με CHF και μέτρια προς σοβαρή OSA, η αποτελεσματική αντιμετώπιση της OSA με CPAP για ένα μήνα οδήγησε σε αύξηση του κλάσματος εξώθησης και της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας31. Το ενδιαφέρον στις προαναφερθείσες μελέτες είναι το γεγονός οτι τα ευεργετικά αποτελέσματα της CPAP διατηρούνται και μετά τη διακοπή της. Είναι ενδιαφέρον, επίσης, οτι οι θετικές συνέπειες της CPAP παρατηρούνται κατά κανόνα άμεσα, ακόμη και από το πρώτο βράδυ εφαρμογής της. Συγκεκριμένα, σε μια προοπτική μελέτη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και αποφρακτικές ή κεντρικές άπνοιες κατά τον ύπνο διαπιστώθηκε οτι η εξάλειψη των απνοιών με τη χορήγηση CPAP οδήγησε σε άμεση μείωση των αρρυθμιολογικών συμβαμάτων κοιλιακής προέλευσης, από το πρώτο βράδυ εφαρμογής της CPAP32.

 

Η εφαρμογή CPAP φαίνεται οτι περιορίζει και την αρτηριακή υπέρταση, που αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας στους ασθενείς με OSA. Σε μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη παράλληλη μελέτη, εξετάστηκε η επίδραση της χορήγησης ρινικής CPAP σε θεραπευτικά και υποθεραπευτικά επίπεδα στην αρτηριακή πίεση ασθενών με OSA33. Οι ασθενείς που λάμβαναν θεραπευτικά επίπεδα CPAP εμφάνιζαν σημαντική μείωση της αρτηριακής πίεσης τόσο κατά τη διάρκεια της νύχτας όσο και κατά τη διάρκεια της ημέρας, καθώς και μείωση της ημερήσιας υπνηλίας και βελτίωση της ποιότητας ζωής τους. Τα αποτελέσματα αυτά ήταν περισσότερο εμφανή σε ασθενείς με σοβαρότερες μορφές OSA.

 

CPAP και CSA-CSR

 

Η εφαρμογή της CPAP φαίνεται οτι σε ασθενείς με CHF, βελτιώνει και τις κεντρικές άπνοιες και την περιοδική αναπνοή κατά τον ύπνο αν και οι σχετικοί μηχανισμοί δεν έχουν ακόμη αποσαφηνιστεί πλήρως19. Στις πρώτες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες εφαρμογής CPAP για διάστημα 1-3 μηνών, σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, διαπιστώθηκε σημαντικός περιορισμός της αναπνοής Cheyne-Stokes, καθώς και βελτίωση της οξυγόνωσης και μείωση των αφυπνίσεων κατά τη διάρκεια της νύχτας34-36. Σε μια πιο πρόσφατη προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη φάνηκε οτι η εφαρμογή CPAP ήταν ευεργετική για τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που εμφάνιζαν CSA-CSR, σε αντίθεση με εκείνους που δεν εμφάνιζαν περιοδική αναπνοή37. Οι ασθενείς με CHF και CSA-CSR παρουσίασαν σημαντική βελτίωση του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας μετά από 3 μήνες εφαρμογής CPAP, καθώς και βελτίωση της συνολικής επιβίωσής τους μετά από 2,2 έτη παρακολούθησης. Η θετική επίδραση της CPAP στην περιοδική αναπνοή των ασθενών με CHF φαίνεται οτι οφείλεται στην αύξηση της PaCO2 σε επίπεδα πάνω από τον ουδό για την εμφάνιση άπνοιας (apneic threshold). Ένας πιθανός μηχανισμός που έχει προταθεί στις μελέτες αυτές περιλαμβάνει τη μείωση του κατά λεπτό αερισμού, μέσω της ανακατανομής του ενδαγγειακού όγκου εκτός των πνευμόνων ο οποίος οδηγεί σε μείωση του ερεθισμού των πνευμονικών υποδοχέων του παρασυμπαθητικού, με τελικό επακόλουθο την αύξηση της PaCO2. Είναι γνωστό επίσης οτι, σε ασθενείς με CSA, συνυπάρχει και κάποιος βαθμός απόφραξης των ανώτερων αεραγωγών κατά τη διάρκεια του ύπνου38, ο οποίος είναι δυνητικά αναστρέψιμος με την εφαρμογή θετικών πιέσεων στους αεραγωγούς.

 

Τα αποτελέσματα της CPAP στις κεντρικού τύπου άπνοιες και την περιοδική αναπνοή φαίνεται οτι δεν είναι τόσο άμεσα όσο στους ασθενείς με OSA. Στις αρχικές μελέτες σε ασθενείς με CHF και CSR, η εφαρμογή CPAP για βραχυχρόνια διαστήματα (έως 2 εβδομάδες) δεν βελτίωσε τη CSR39,40. Επίσης, η χορήγηση CPAP σε ασθενείς με CSA και CHF δεν περιόρισε τον αριθμό επεισοδίων κεντρικής άπνοιας κατά το πρώτο βράδυ εφαρμογής της32. Μια πιθανή εξήγηση είναι οτι η CPAP δρα σε πρώτο χρόνο βελτιώνοντας την καρδιακή λειτουργία και, μέσω αυτής της βελτίωσης μπορεί, σε δεύτερο χρόνο, να επιφέρει μείωση των κεντρικών απνοιών και της περιοδικής αναπνοής. Έχει επίσης διαπιστωθεί οτι, για την εξάλειψη της CSA σε ασθενείς με συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας απαιτούνται υψηλά επίπεδα CPAP (9-16,5 cm H2O)41, τα οποία δεν εφαρμόστηκαν στις περισσότερες από τις προαναφερθείσες μελέτες. Η σοβαρή CSA, συνεπώς, αποτελεί ένα πιθανό παράγοντα που ευθύνεται για τη μη ανταπόκριση κάποιων ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια στην εφαρμογή CPAP. Προκειμένου να αποσαφηνιστεί ο ρόλος της θεραπείας με CPAP σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και CSA μια μεγάλη 5ετής προοπτική πολυκεντρική μελέτη, η Canadian Positive Airway Pressure trial (CANPAP) βρίσκεται σήμερα σε εξέλιξη τα πρώτα αποτελέσματα της οποίας αναμένονται μετά από 2 έτη περίπου42.

 

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ

 

Η εφαρμογή της CPAP σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια έχει κάποια μειονεκτήματα. Δύο δυνητικές ανεπιθύμητες συνέπειες από τη χρήση της CPAP είναι η μείωση της καρδιακής παροχής και η εμφάνιση υπότασης. Τα φαινόμενα αυτά, όπως προαναφέρθηκε, θα μπορούσαν να είναι ιδιαίτερα έντονα με την εφαρμογή των υψηλών πιέσεων που απαιτούνται για την εξάλειψη της αναπνοής Cheyne-Stokes. Οι ασθενείς με CHF, που μπορεί να έχουν μειωμένο ενδαγγειακό όγκο ή/και να λαμβάνουν αγγειοδιασταλτικά φάρμακα ή β-αποκλειστές, είναι συχνά εξαιρετικά δύσκολο να αντιρροπήσουν τις μεγάλες αυξήσεις της ενδοθωρακικής πίεσης που προκαλούν τα υψηλά επίπεδα CPAP, με αποτέλεσμα να είναι περισσότερο εκτεθειμένοι σε αυτές τις ανεπιθύμητες συνέπειες.

 

Μια πιθανή λύση στο πρόβλημα της χορήγησης των "ιδανικών" πιέσεων στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και CSA-CSR μπορεί να δώσει μια σχετικά νέα μορφή προσαρμοζόμενου μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού (Adaptive Pressure Support Servo-Ventilation), που παρέχεται μέσω της συσκευής Autoset CS (ResMed, Sydney, Australia). Η συσκευή αυτή χρησιμοποιεί έναν εξειδικευμένο αλγόριθμο ώστε να επιτύχει τα αιμοδυναμικά πλεονεκτήματα της εφαρμογής της CPAP στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, σε συνδυασμό με την άμεση εξάλειψη της CSA-CSR και την αποφυγή της πρόκλησης υπεραερισμού και υποκαπνίας από τον αναπνευστήρα. Όταν ο ασθενής αναπνέει κανονικά η συσκευή παρέχει μια βασική υποστήριξη με μια τιμή CPAP της τάξης των 5 cm H2O, ενώ όταν μειώνεται ή διακόπτεται η αναπνευστική του προσπάθεια (όπως συμβαίνει σε μια κεντρική άπνοια) παρέχει μια επιπρόσθετη μεταβαλλόμενη εισπνευστική πίεση (συνήθως 3-10 cm H2O), με τελικό στόχο την επίτευξη της διατήρησης του αερισμού στο επίπεδο του 90% της μέσης τιμής του αερισμού του ασθενούς. Όταν ο ασθενής εμφανίζει εκ νέου αναπνευστική προσπάθεια, η συσκευή μειώνει την αναπνευστική υποστήριξη. Παράλληλα, σε περίπτωση άπνοιας παρέχει στον ασθενή μια βασική αναπνευστική συχνότητα της τάξης των 15 αναπνοών/λεπτό. Η εφαρμογή της Autoset CS σε έναν πληθυσμό με CSA και CSR οδήγησε σε μεγαλύτερη μείωση των κεντρικών απνοιών και της CSR, καθώς και σε βελτίωση της ποιότητας του ύπνου, σε σχέση με την εφαρμογή της "κλασσικής" CPAP43. Ιδιαίτερα ενδιαφέρον ήταν το γεγονός οτι η βελτίωση διαπιστώθηκε από την πρώτη νύχτα εφαρμογής της συσκευής. Σε μια νεότερη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη διπλή-τυφλή μελέτη εφαρμογής της Autoset CS σε ασθενείς με CHF και CSR, διαπιστώθηκε σημαντική μείωση των απνοιών κατά τον ύπνο μετά από ένα μήνα θεραπείας, καθώς και βελτίωση της ημερήσιας υπνηλίας των ασθενών που λάμβαναν θεραπευτικές πιέσεις με τη συσκευή αυτή44.

 

Σε μια πρόσφατη μελέτη εξετάστηκε η επίδραση της κολπικής βηματοδότησης σε μεγαλύτερη συχνότητα (με υπερκέραση-overdrive) σε ασθενείς με CSA ή OSA45. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν ασθενείς χωρίς CHF που έφεραν καρδιακούς βηματοδότες λόγω συμπτωματικής βραδυαρρυθμίας. Σε όσους από αυτούς τους ασθενείς διαπιστώθηκε CSA ή OSA, εφαρμόστηκε βηματοδότηση σε ρυθμό 15 σφύξεις ανά λεπτό πάνω από το βασικό νυκτερινό φλεβοκομβικό ρυθμό. Αυτή η βηματοδότηση οδήγησε σε μείωση των επεισοδίων άπνοιας στους ασθενείς αυτούς. Οι παρατηρήσεις αυτής της ερευνητικής ομάδας έχουν προκαλέσει ιδιαίτερο ενδιαφέρον να και ωστόσο απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για να διευκρινιστούν οι ακριβείς μηχανισμοί και ο πιθανός ρόλος μιας τέτοιας θεραπευτικής προσέγγισης σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και διαταραχές του ρυθμού14.

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

 

Παρά το γεγονός οτι οι διαταραχές της αναπνοής κατά τον ύπνο αποτελούν συχνό φαινόμενο για τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, εξακολουθούν, σε αυτόν τον πληθυσμό, να υποδιαγιγνώσκονται και να υποθεραπεύονται. Αν και δεν υπάρχουν σήμερα ειδικές ενδείξεις-οδηγίες για την εκτέλεση μελέτης ύπνου σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, είναι αναγκαία η αυξημένη εγρήγορση των γιατρών που αντιμετωπίζουν τέτοιους ασθενείς. Ιδιαίτερα όσοι ασθενείς εμφανίζουν τους παράγοντες κινδύνου που προαναφέρθηκαν ή τα χαρακτηριστικά συμπτώματα (ροχαλητό, υπερβολική ημερήσια υπνηλία, παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια, πρωινές κεφαλαλγίες κ.λπ.), θα πρέπει να εξετάζονται με πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου, προκειμένου να διαπιστωθούν πιθανά επεισόδια αποφρακτικής ή κεντρικής άπνοιας κατά τον ύπνο. Η κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση με την εφαρμογή CPAP ή νεότερων μορφών μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού είναι πιθανό να βελτιώσει την έκβαση της νόσου, το προσδόκιμο επιβίωσης και την ποιότητα της ζωής των ασθενών αυτών.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

1. Strollo PJ Jr., Rogers RM. Obstructive sleep apnea. N Engl J Med 1996; 334:99-104.
2. Naughton M, Benard D, Tam A, Rutherford R, Bradley TD. Role of hyperventilation in the pathogenesis of central sleep apneas in patients with congestive heart failure. Am Rev Respir Dis 1993; 148:330-338.
3. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure: the Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993; 22:6A-13A.
4. Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. Circulation 1993; 88:107-115.
5. CDC. Changes in mortality from heart failure-United States 1980-1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47:663-667.
6. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1217-1239.
7. Bradley TD, Phillipson EA. Central sleep apnea. Clin Chest Med 1992; 13:493-505.
8. Shahar E, Whitney CW, Redline S, Lee ET, Newman AB, Javier Nieto F, O'Connor GT, Boland LL, Schwartz JE, Samet JM. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:19-25.
9. Javaheri S, Parker TJ, Liming JD, Corbett WS, Nishiyama H, Wexler L, Roselle GA. Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure. Types and their prevalences, consequences, and presentations. Circulation 1998; 97:2154-2159.
10. Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, Newton G, Floras JS, Bradley TD. Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1101-1106.
11. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldmanmd AM, Francis GS, Ganiats TG, Goldstein S, Gregoratos G, Jessup ML, Noble RJ, Packer M, Silver MA, Stevenson LW, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Jacobs AK, Hiratzka LF, Russell RO, Smith SC, Jr. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation; Endorsed by the Heart Failure Society of America. Circulation 2001; 104:2996-3007.
12. Leung RS, Bradley TD. Sleep apnea and cardiovascular disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:2147-2165.
13. Alchanatis M, Tourkohoriti G, Kosmas EN, Panoutsopoulos G, Kakouros S, Papadima K, Gaga M, Jordanoglou JB. Evidence for left ventricular dysfunction in patients with obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 2002; 20:1239-1245.
14. Bradley TD, Floras JS. Sleep apnea and heart failure: Part II: central sleep apnea. Circulation 2003; 107:1822-1826.
15. Bradley TD, Floras JS. Sleep apnea and heart failure: Part I: obstructive sleep apnea. Circulation 2003; 107:1671-1678.
16. Bradley TD. Right and left ventricular functional impairment and sleep apnea. Clin Chest Med 1992; 13:459-479.
17. Hung J, Whitford EG, Parsons RW, Hillman DR. Association of sleep apnoea with myocardial infarction in men. Lancet 1990; 336:261-264.
18. Carlson JT, Hedner JA, Ejnell H, Peterson LE. High prevalence of hypertension in sleep apnea patients independent of obesity. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:72-77.
19. Yan AT, Bradley TD, Liu PP. The role of continuous positive airway pressure in the treatment of congestive heart failure. Chest 2001; 120:1675-1685.
20. Bradley TD, Hall MJ, Ando S, Floras JS. Hemodynamic effects of simulated obstructive apneas in humans with and without heart failure. Chest 2001; 119:1827-1835.
21. Brinker JA, Weiss JL, Lappe DL, Rabson JL, Summer WR, Permutt S, Weisfeldt ML. Leftward septal displacement during right ventricular loading in man. Circulation 1980; 61:626-633.
22. Parker JD, Brooks D, Kozar LF, Render-Teixeira CL, Horner RL, Douglas Bradley T, Phillipson EA. Acute and chronic effects of airway obstruction on canine left ventricular performance. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1888-1896.
23. Solin P, Bergin P, Richardson M, Kaye DM, Walters EH, Naughton MT. Influence of pulmonary capillary wedge pressure on central apnea in heart failure. Circulation 1999; 99:1574-1579.
24. Vazir A, Kostikas K, Minnion RH, Dayer M, Cowie MR, Poole-Wilson PA, Simonds AK, Morrell MJ. Subjective sleepiness in heart failure patients with sleep disordered breathing compared to controls. Thorax 2003; 58:iii7-iii8 (abstract).
25. Tkacova R, Niroumand M, Lorenzi-Filho G, Bradley TD. Overnight Shift From Obstructive to Central Apneas in Patients With Heart Failure: Role of PCO2 and Circulatory Delay. Circulation 2001; 103:238-243.
26. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1:862-865.
27. Takasaki Y, Orr D, Popkin J, Rutherford R, Liu P, Bradley TD. Effect of nasal continuous positive airway pressure on sleep apnea in congestive heart failure. Am Rev Respir Dis 1989; 140:1578-1584.
28. Naughton MT, Rahman MA, Hara K, Floras JS, Bradley TD. Effect of continuous positive airway pressure on intrathoracic and left ventricular transmural pressures in patients with congestive heart failure. Circulation 1995; 91:1725-1731.
29. Tkacova R, Rankin F, Fitzgerald FS, Floras JS, Bradley TD. Effects of continuous positive airway pressure on obstructive sleep apnea and left ventricular afterload in patients with heart failure. Circulation 1998; 98:2269-2275.
30. Tkacova R, Dajani HR, Rankin F, Fitzgerald FS, Floras JS, Douglas Bradley T. Continuous positive airway pressure improves nocturnal baroreflex sensitivity of patients with heart failure and obstructive sleep apnea. J Hypertens 2000; 18:1257-1262.
31. Kaneko Y, Floras JS, Usui K, Plante J, Tkacova R, Kubo T, Ando S, Bradley TD. Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2003; 348:1233-1241.
32. Javaheri S. Effects of continuous positive airway pressure on sleep apnea and ventricular irritability in patients with heart failure. Circulation 2000; 101:392-397.
33. Pepperell JC, Ramdassingh-Dow S, Crosthwaite N, Mullins R, Jenkinson C, Stradling JR, Davies RJ. Ambulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial. Lancet 2002; 359:204-210.
34. Naughton MT, Liu PP, Bernard DC, Goldstein RS, Bradley TD. Treatment of congestive heart failure and Cheyne-Stokes respiration during sleep by continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:92-97.
35. Naughton MT, Benard DC, Rutherford R, Bradley TD. Effect of continuous positive airway pressure on central sleep apnea and nocturnal PCO2 in heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1598-1604.
36. Naughton MT, Benard DC, Liu PP, Rutherford R, Rankin F, Bradley TD. Effects of nasal CPAP on sympathetic activity in patients with heart failure and central sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:473-479.
37. Sin DD, Logan AG, Fitzgerald FS, Liu PP, Bradley TD. Effects of continuous positive airway pressure on cardiovascular outcomes in heart failure patients with and without Cheyne-Stokes respiration. Circulation 2000; 102:61-66.
38. Badr MS, Toiber F, Skatrud JB, Dempsey J. Pharyngeal narrowing/occlusion during central sleep apnea. J Appl Physiol 1995; 78:1806-1815.
39. Davies RJ, Harrington KJ, Ormerod OJ, Stradling JR. Nasal continuous positive airway pressure in chronic heart failure with sleep-disordered breathing. Am Rev Respir Dis 1993; 147:630-634.
40. Buckle P, Millar T, Kryger M. The effect of short-term nasal CPAP on Cheyne-Stokes respiration in congestive heart failure. Chest 1992; 102:31-35.
41. Issa FG, Sullivan CE. Reversal of central sleep apnea using nasal CPAP. Chest 1986; 90:165-171.
42. Bradley TD, Logan AG, Floras JS. Rationale and design of the Canadian Continuous Positive Airway Pressure Trial for Congestive Heart Failure patients with Central Sleep Apnea-CANPAP. Can J Cardiol 2001; 17:677-684.
43. Teschler H, Dohring J, Wang YM, Berthon-Jones M. Adaptive pressure support servo-ventilation: a novel treatment for Cheyne-Stokes respiration in heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:614-619.
44. Pepperell JC, Maskell NA, Jones DR, Langford-Wiley BA, Crosthwaite N, Stradling JR, Davies RJ. A randomized controlled trial of adaptive ventilation for Cheyne-Stokes breathing in heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:1109-1114.
45. Garrigue S, Bordier P, Jais P, Shah DC, Hocini M, Raherison C, Tunon De Lara M, Haissaguerre M, Clementy J. Benefit of atrial pacing in sleep apnea syndrome. N Engl J Med 2002; 346:404-412.


© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE