Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Επιδημιολογικές μεταβολές της φυματίωσης στην Ελλάδα, από τη συνεχιζόμενη μετανάστευση
Η μαζική μετανάστευση πληθυσμών από χώρες υπό ανάπτυξη προς τις βιομηχανικές χώρες, εγκυμονεί κινδύνους από τη διασπορά ανθεκτικών στελεχών μυκοβακτηριδίων, με συνέπειες επιδημιολογικές, κοινωνικές και οικονομικές. Εξ αιτίας της συνεχιζόμενης εισροής μεταναστών στη χώρα μας, μελετήσαμε τον αριθμό των βακτηριολογικά διαπιστωμένων νέων περιπτώσεων φυματίωσης και την ανθεκτικότητα στα κυριότερα πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα, την Ισονιαζίδη και τη Ριφαμπικίνη, καθώς και την πολυανθεκτικότητα, δηλαδή την ταυτόχρονη ανθεκτικότητα στην Ισονιαζίδη και τη Ριφαμπικίνη τουλάχιστον, στελεχών M. tuberculosis, τα οποία απομονώθησαν σε πρώτη καλλιέργεια πτυέλων μεταναστών. Με στόχο την καλύτερη διερεύνηση, οι μετανάστες διαχωρίσθησαν σε προερχόμενους από τη Ν.Α. Ασία και Αφρική, καθώς και σε ομογενείς επαναπατρισθέντες από χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης. Στη συνέχεια έγινε σύγκριση με τα αντίστοιχα δεδομένα γηγενών Ελλήνων ασθενών της ίδιας περιόδου. Από τα αποτελέσματα προκύπτει η σταδιακή μείωση του αριθμού των νέων περιπτώσεων φυματίωσης στους γηγενείς Έλληνες και ομογενείς, ενώ αύξηση σημειώνεται μεταξύ των αλλοδαπών από τη Ν.Α. Ασία. Ως προς την ανθεκτικότητα του M. tuberculosis, αύξηση σημειώνεται τόσο στην Ισονιαζίδη όσο και στη Ριφαμπικίνη και στις τρεις ομάδες πληθυσμών, με ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά στους ομογενείς και μικρότερα μεταξύ των αλλοδαπών από τη Ν.Α. Ασία. Η πολυανθεκτικότητα επίσης, καταγράφει σημαντική αύξηση και στις τρεις ομάδες, με θεαματικότερη αυτή στους ομογενείς ασθενείς. Πνεύμων 2005, 18(1):74-83.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τα τελευταία χρόνια, μεταξύ των μεταναστών που μετακινούνται μαζικά προς τις βιομηχανικές και οικονομικά εύρωστες χώρες, καταγράφεται ένας σημαντικός αριθμός περιπτώσεων φυματίωσης και ως εκ τούτου ένας σοβαρός κίνδυνος διασποράς ανθεκτικών στελεχών μυκοβακτηριδίων στις χώρες προορισμού.1


Εξ αιτίας του συνεχιζόμενου κύματος οικονομικών μεταναστών στη χώρα μας, πολλοί από τους οποίους, όπως είναι γνωστό προέρχονται από χώρες με υψηλή επίπτωση φυματίωσης, μελετήθηκε ο αριθμός των βακτηριολογικά διαπιστωμένων νέων περιπτώσεων φυματίωσης, η ανθεκτικότητα των απομονωθέντων στελεχών M. tuberculosis στα κυριότερα πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα, δηλαδή στην Ισονιαζίδη και τη Ριφαμπικίνη, καθώς και η πολυανθεκτικότητα, δηλαδή η ταυτόχρονη ανθεκτικότητα στην Ισονιαζίδη και τη Ριφαμπικίνη τουλάχιστον. Τα στελέχη απεμονώθησαν σε πρώτη καλλιέργεια πτυέλων μεταναστών ασθενών, τη δεκαετία 1993-2002. Παράλληλα, για λόγους σύγκρισης, την ίδια χρονική περίοδο, μελετήθηκαν αντίστοιχα Έλληνες ασθενείς.



ΥΛΙΚΟ

Το υλικό της μελέτης μας απετέλεσαν 4108 στελέχη M.tuberculosis, τα οποία απεμονώθησαν σε πρώτη καλλιέργεια πτυέλων αντίστοιχου αριθμού ασθενών. Προκειμένου να γίνει σχολαστικότερη προσέγγιση της ανθεκτικότητας του M. tuberculosis στον πληθυσμό των μεταναστών, έγινε ο διαχωρισμός τους σε αλλοδαπούς, οι οποίοι κυρίως προέρχονταν από χώρες της ΝΑ Ασίας, Πακιστάν, Μπαγκλαντές, Ιράκ και δευτερευόντως από την Αφρική, καθώς και σε ασθενείς προερχόμενους από χώρες της Α. Ευρώπης, οι οποίοι ήταν ομογενείς επαναπατρισθέντες και κυρίως από την πρώην Σοβιετική Ένωση (FSU). Από το σύνολο των 4108 ασθενών της μελέτης 3368 (82%) ήταν γηγενείς Έλληνες, 551 (13,6%) αλλοδαποί και 189 (4,6%) ομογενείς. Ο μικροβιολογικός έλεγχος πραγματοποιήθηκε στο Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων (ΕΚΑΜ). Το κέντρο αυτό λειτουργεί στο νοσοκομείο "Σωτηρία" και δέχεται δείγματα ασθενών νοσηλευομένων σε δημόσια ή ιδιωτικά νοσοκομεία ή είναι ιδιώτες ασθενείς προκειμένου να διενεργηθεί μικροβιολογικός έλεγχος για φυματίωση. Σε κάθε περίπτωση θετικού αποτελέσματος οι κλινικοί ιατροί υποχρεούνται να συμπληρώσουν ειδικό έντυπο δήλωσης της φυματίωσης, το οποίο περιλαμβάνει σειρά κλινικών, εργαστηριακών και επιδημιολογικών στοιχείων του ασθενούς. Το έντυπο αυτό παραλαμβάνεται από την Επιτροπή Ενδονοσοκομειακών Λοιμώξεων (ΕΝΛ) του Νοσοκομείου και αποστέλλεται με ευθύνη της στο Κέντρο Ελέγχου Ειδικών Λοιμώξεων (ΚΕΕΛ). Το ΕΚΑΜ αντλεί τις απαιτούμενες πληροφορίες για τους ασθενείς που ελέγχει από τα ειδικά αυτά έντυπα.



ΜΕΘΟΔΟΣ

Ο μικροβιολογικός έλεγχος περιέλαβε μικροσκοπική εξέταση των δειγμάτων, κλασικές και σύγχρονες καλλιεργητικές μεθόδους, όπως την ημιαυτοματοποιημένη ραδιομετρική μέθοδο Bactec 460 (Becton-Dickinson) και την αυτοματοποιημένη μέθοδο φθορισμού Bactec MGIT 960 (Becton-Dickinson), ταυτοποίηση των στελεχών με μελέτη των βιοχημικών ιδιοτήτων τους και εφαρμογή μοριακών τεχνικών (Accuprobe-Gen Probe και InnoLipa Mycobacteria- Innogenetics) και τέλος έλεγχο ευαισθησίας. Ο έλεγχος ευαισθησίας έγινε κλασικά με τη μέθοδο των αναλογιών σε στερεό θρεπτικό υλικό Lφwenstein-Jensen αλλά και σε υγρό θρεπτικό υλικό με την ημιαυτοματοποιημένη μέθοδο Bactec 460 και την αυτοματοποιημένη μέθοδο φθορισμού Bactec MGIT 960. Ο έλεγχος ευαισθησίας περιέλαβε όλα τα πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα, η μελέτη όμως εστιάζεται στην Ισονιαζίδη και Ριφαμπικίνη, λόγω της ιδιαίτερης σημασίας αυτών των φαρμάκων στη θεραπευτική αντιμετώπιση της φυματίωσης. Πολυανθεκτικά (Multi Drug Resistant-MDR) θεωρούνται τα στελέχη τα οποία, ως γνωστό, είναι ανθεκτικά συγχρόνως στην Ισονιαζίδη και Ριφαμπικίνη τουλάχιστον.2



ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

 Σχήμα 1. Απεικόνιση νέων περιπτώσεων βακτηριολογικά διαπιστωμένης φυ-
ματίωσης, σε γηγενείς Έλληνες, αλλοδαπούς και ομογενείς από χώρες της Αν.
Ευρώπης, κατά τη δεκαετία 1993 - 2002.

Στο σύνολο των 4108 ασθενών της μελέτης μας, αριθμητικά υπερέχουν σαφώς οι γηγενείς Έλληνες, αφού ανέρχονται σε 3368, αποτελώντας το 82% του συνόλου των ασθενών. Αντίθετα, οι αλλοδαποί και οι ομογενείς είναι σαφώς λιγότεροι, ανερχόμενοι σε 551 (13,6%) και 189 (4,6%), αντίστοιχα (Πίνακας 1). Ο συνολικός αριθμός των ασθενών σημειώνει ελαφρά πτωτική πορεία από έτος σε έτος. Ο αριθμός των γηγενών Ελλήνων ασθενών είναι σημαντικά μεγαλύτερος, σε όλα τα χρόνια της μελέτης, δεδομένου ότι προέρχεται από δεκαπλάσια δεξαμενή πληθυσμού. Παρ' όλα αυτά παρουσιάζει σαφή σταδιακή μείωση (Σχήμα 1). Έτσι, το 2002 ο αριθμός των γηγενών Ελλήνων ασθενών αντιπροσωπεύει το 56% του αριθμού του 1993, αφού οι ασθενείς, από 474 μειώθηκαν στους 209. Όμως, στα μέσα της δεκαετίας 1993-2002, περίοδος κατά την οποία το μεταναστευτικό κύμα στη χώρα μας βρίσκεται σε κορύφωση, παρατηρείται επιβράδυνση της πτωτικής πορείας της φυματίωσης στους γηγενείς Έλληνες. Πτώση κατά 75% σημειώνεται και στους ομογενείς ασθενείς, διότι από 47 το 1993 ανέρχονται σε 12 το 2002. Ειδικότερα, το έτος 1993, οι γηγενείς Έλληνες ασθενείς αποτελούσαν το 85% των ασθενών, οι αλλοδαποί το 6,5% και οι ομογενείς το 8,4%, ενώ το 2003 οι γηγενείς Έλληνες αποτελούν το 68,5%, οι ομογενείς το 3,9% των ασθενών, ενώ αντίθετα οι αλλοδαποί παρουσιάζουν σημαντική αύξηση, αποτελώντας το 27,5% των ασθενών του 2003 (Πίνακας 1, Σχήμα 1).

 

Πίνακας 1. Νέες περιπτώσεις βακτηριολογικά διαπιστωμένης φυματίωσης, σε γηγενείς Έλληνες, αλλοδαπούς και ομογενείς από χώρες της Αν. Ευρώπης, κατά τη δεκαετία 1993-2002
 Έτη   Ασθενείς
Νο 
  Έλληνες   Αλλοδαποί   Ομογενείς
 Νο   (%)  Νο   (%)  Νο   (%)
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
557
514
320
336
344
408
410
489
425
305
474
455
280
283
294
312
320
411
330
209
 (85,1)
(88,5)
(87,5)
(84,2)
(85,5)
(76,5)
(78,0)
(84,0)
(77,6)
(68,5)
36
36
27
42
34
80
66
63
83
84

(6,5)
(7,0)
(8,4)
(12,5)
(9,9)
(19,6)
(16,0)
(12,9)
(19,5)
(27,5)

47
23
13
11
16
16
24
15
12
12
(8,4)
(4,5)
(4,0)
(3,3)
(4,6)
(3,9)
(5,8)
(3,0)
(2,8)
(3,9)
 Σχήμα 2. Απεικόνιση παράσταση σύγκρισης της ανθεκτικότητας στην
Ισονιαζίδη,στη Ριφαμπικίνη, καθώς και της πολυανθεκτικότητας στελεχών
M. Tuberculosis,κατά τα έτη 1993 και 2002.

Από τη μελέτη της ανθεκτικότητας προκύπτει οτι το 1993, στο σύνολο των ασθενών του έτους αυτού, ανθεκτικοί στην Ισονιαζίδη ήταν 30/557 ασθενείς (5,3%), στη Ριφαμπικίνη 6/557 ασθενείς (1%), ενώ πολυανθεκτικοί (αντοχή στην Ισονιαζίδη + Ριφαμπικίνη) ήταν 5/557 ασθενείς (0,9%). Το 2002, τα μεγέθη αυξήθηκαν σημαντικά και ανέρχονται σε 35/305 (10,8%), 22/305 (7,2%) και 18/305 (5,9%) αντίστοιχα (Πίνακας 2, Σχήμα 2).
Το 2002, συγκριτικά με το 1993, η ανθεκτικότητα στην Ισονιαζίδη στους γηγενείς Έλληνες διπλασιάζεται από4,6% σε 10,5%, στους αλλοδαπούς παραμένει περίπου στάσιμη, 9,5%, ενώ στους ομογενείς τετραπλασιάζεται από 10,6% σε 41,7%. Ως προς τη Ριφαμπικίνη, το 2002 η ανθεκτικότητα στους γηγενείς Έλληνες είναι 7 φορές μεγαλύτερη, ανερχόμενη στο 5,2%, στους αλλοδαπούς 3 φορές μεγαλύτερη, ανερχόμενη στο 9,5%, ενώ στους ομογενείς 12 φορές μεγαλύτερη, ανερχόμενη στο 25%. Τέλος, το 2002 η πολυανθεκτικότητα στους γηγενείς Έλληνες είναι 8 φορές μεγαλύτερη, φθάνοντας το 4,8%, στους αλλοδαπούς 2 φορές μεγαλύτερη, φθάνοντας το 6% και στους ομογενείς 12 φορές μεγαλύτερη, φθάνοντας το 25% (Πίνακας 3, Σχήμα 3α, 3β, 3γ).

Πίνακας 2. Σύγκριση της ανθεκτικότητας στην Ισονιαζίδη, τη Ριφαμπικίνη, καθώς και της πολυανθεκτικότητας στελεχών M. tuberculosis, κατά τα έτη 1993 και 2002.
 Έτη   Ασθενείς
Σύνολο
No
 
Ασθενείς ανθεκτικοί
στην Ισονιαζίδη
 Ασθενείς ανθεκτικοί
στη Ριφαμπικίνη
 Ασθενείς ανθεκτικοί
στην Ισονιαζίδη + Ριφαμπικίνη
 
 No  (%)  No  (%)  No  (%)
 1993
2002
 557
305
 30
33
 (5,3)
(10,8)
 6
22
 (1,0)
(7,2)
 5
18
 (0,9)
(5,9)




ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η φυματίωση, η αρχαιότερη νόσος, εξακολουθεί να αποτελεί ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα της ιατρικής και της υγείας γενικότερα. Τις τελευταίες δεκαετίες, στις ανεπτυγμένες χώρες, τα στατιστικά δεδομένα κατέγραφαν σταθερά ελπιδοφόρα μηνύματα, για προοδευτική μείωση της επίπτωσης της νόσου. Όμως, στα μέσα της δεκαετίας του 1980, σημειώθηκε, διεθνώς, ανατροπή του αισιόδοξου σκηνικού, με σταδιακή αύξηση τόσο της επίπτωσης, όσο και της ανθεκτικότητας του Μ. tuberculosis στα πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα. Έτσι, το 1990, καταγράφησαν 7,5 εκατομμύρια περιπτώσεις φυματίωσης σε όλο τον κόσμο, πέθαναν 2,5 εκατομμύρια άνθρωποι ενώ προβλεπόταν οτι ως το 2000, οι θάνατοι θα ξεπερνούσαν, συνολικά, τα 30 εκατομμύρια. Γι' αυτό, δικαίως, η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ), το 1991, κήρυξε τη φυματίωση νόσο σε συναγερμό.1-5


Κατά γενική ομολογία, η ανατροπή αποδίδεται σε δύο βασικούς παράγοντες και συγκεκριμένα, στη νόσο του ΑΙDS και στη μαζική μετανάστευση πληθυσμών από χώρες με μεγάλη επίπτωση φυματίωσης. Άλλωστε, το παλαιό αξίωμα σύμφωνα με το οποίο η μετανάστευση επιδρά άμεσα στην επιδημιολογία των λοιμώξεων, είναι πάντα επίκαιρο.1,5-7Σήμερα, σε όλες τις βιομηχανικές χώρες, η φυματίωση σε συνάρτηση με τη μετανάστευση, αποτελεί αντικείμενο αυξανόμενου ενδιαφέροντος. Πράγματι, στις αναπτυγμένες χώρες, παρατηρείται σημαντική δυσαναλογία στη συχνότητα της νόσου, μεταξύ μεταναστών και γηγενούς πληθυσμού.1,7,8 Έτσι, στις ΗΠΑ, το 40-50% όλων των νέων περιπτώσεων φυματίωσης αφορά άτομα που έχουν γεννηθεί εκτός της χώρας, στην Αυστραλία το ποσοστό ανέρχεται στο 80% και στην Ευρώπη ξεπερνά το 50%. Ειδικότερα, το 1993 στις ΗΠΑ, ανάμεσα σε 25.313 περιπτώσεις φυματίωσης, το 70% ήταν αλλοδαποί.5,6Επίσης, ενδιαφέρον είναι οτι στην Ισπανία, το 1995, ο αριθμός των απομονωθέντων στελεχών M. tuberculosis από μετανάστες αποτελούσε το 4,4% του συνόλου των απομονωθέντων στελεχών, ενώ το 2001, το ποσοστό ανήλθε στο 24,2%.1

 

 

Σχήμα 3α. Απεικονιστική παράσταση της ανθεκτικότητας στην Ισονιαζίδη (ΙΝΗ) στελεχών M. Tuberculosis απομονωθέντων από γηγενείς Έλληνες, αλλοδαπούς και ομογενείς Αν. Ευρώπης κατά τη δεκαετία 1993 - 2002.
 Σχήμα 3β. Απεικονιστική παράσταση της ανθεκτικότητας στη Ριφαμπικίνη (RIF) στελεχών M. Tuberculosis απομονωθέντων από γηγενείς Έλληνες, αλλοδαπούς και ομογενείς Αν. Ευρώπης κατά τη δεκαετία 1993 - 2002.
 Σχήμα 3γ. Απεικονιστική παράσταση της πολυανθεκτικότητας (INH+RIF) στελεχών M. Tuberculosis απομονωθέντων από γηγενείς Έλληνες, αλλοδαπούς και ομογενείς Αν. Ευρώπης κατά τη δεκαετία 1993 - 2002.

 


Η σοβαρότητα του προβλήματος εστιάζεται στην αύξηση ανθεκτικότητας του M. tuberculosis στην Ισονιαζίδη ή στη Ριφαμπικίνη, καθώς επίσης και στην πολυανθεκτική φυματίωση. Είναι γνωστό οτι, στις χώρες προέλευσης, η ανθεκτικότητα στην Ισονιαζίδη κυμαίνεται στο 30%.1,3,6,8 Οι περιοχές με τη μεγαλύτερη συχνότητα και ανθεκτικότητα του M. tuberculosis στον κόσμο είναι οι χώρες της ΝΑ Ασίας, οι Νότιες περιοχές της Σαχάρας και η Νότια Αφρική, ενώ στην Ευρώπη ειδικότερα, οι ανατολικές χώρες και τα κράτη της πρώην Σοβιετικής Ένωσης (FSU). Εκεί, τόσο η συχνότητα της νόσου, όσο και η θνησιμότητα είναι ιδιαίτερα υψηλές.3,6,8 Στην πρώην Σοβιετική Ένωση συγκεκριμένα, από όπου προέρχεται μεγάλος αριθμός των ασθενών της μελέτης, η έκρηξη στη φυματίωση σημειώθηκε το 1991, ενώ την περίοδο 1991-1994, ο αριθμός των νέων κρουσμάτων αυξήθηκε κατά 53,7% και η θνησιμότητα διπλασιάστηκε από 4,4 σε 9,8 στις 100.000. Συγχρόνως, η πρωτοπαθής ανθεκτικότητα σε ένα φάρμακο ανήλθε στο 24%, η πρωτοπαθής πολυανθεκτικότητα στο 5,1% ενώ η δευτεροπαθής στο 33%.8 Το θέμα της ανθεκτικής φυματίωσης αποτελεί πρόσθετο επιβαρυντικό παράγοντα στις χώρες προορισμού, διότι εκτός των αρνητικών επιπτώσεων που έχει στην επιδημιολογία της νόσου, με τη διασπορά ανθεκτικών στελεχών στην κοινότητα, έχει και σοβαρές οικονομικές συνέπειες, διότι η θεραπεία είναι δαπανηρή, επίπονη και μακροχρόνια.5 Στο γειτονικό Ισραήλ μεγάλος αριθμός των νοσούντων από φυματίωση (45%), προέρχεται από χώρες της FSU. Στους μετανάστες αυτούς η ανθεκτικότητα στην Ισονιαζίδη ανέρχεται στο 30%, ενώ στο γενικό πληθυσμό της χώρας στο 10%, η ανθεκτικότητα σε ένα φάρμακο στους ίδιους μετανάστες στο 50%, ενώ στο γενικό πληθυσμό 29%, η δε πολυανθεκτικότητα είναι 17% και 8,5% αντίστοιχα.5,9




Είναι γενικά παραδεκτό οτι το 90% των περιπτώσεων φυματίωσης μεταξύ των μεταναστών, αφορούν ενεργοποίηση λανθάνουσας λοίμωξης (ενδογενής αναμόλυνση).2 Αυτό αποδεικνύεται και με την εφαρμογή μοριακών μεθόδων, κυρίως με τη μέθοδο Restriction Fragment Length Polymorfism (RFLP), η οποία εξασφαλίζει υψηλή αξιοπιστία στην επιδημιολογική διερεύνηση της νόσου. Σε ορισμένα μέρη όμως, όπως η N. Υόρκη, ένας σημαντικός αριθμός ασθενών, που πλησιάζει το 30%, νοσεί εξ αιτίας πρόσφατης εξωγενούς επιλοίμωξης. Αρκετοί απ' αυτούς είναι HIV οροθετικοί ασθενείς.2,6,10 Το 1/10 των ασθενών στις ΗΠΑ αποδεικνύεται οτι είναι εξαιρετικά λοιμογόνοι και υπεύθυνοι για μεγάλο αριθμό μεταδόσεων της νόσου σε συγχρωτιζόμενα άτομα.2,5,6,10


Με βάση τα όσα προαναφέρθηκαν, η πιθανότητα μετάδοσης της φυματίωσης από άτομο σε άτομο δεν είναι μικρή. Γι' αυτό οι προοπτικές είναι αρκετά ελπιδοφόρες, δεδομένου οτι η διακοπή της μετάδοσης είναι ευκολότερη από τη θεραπεία. Άλλωστε είναι γνωστό οτι, η καλύτερη πρόληψη είναι η έγκαιρη διάγνωση. Για το λόγο αυτό, η ευθύνη της πολιτείας είναι μεγάλη και απαιτείται επαγρύπνηση και ενεργοποίηση των υγειονομικών αρχών.7 Πράγματι, στις ΗΠΑ, το Κέντρο Ελέγχου Ειδικών Λοιμώξεων (Center of Diseases Control-CDC), για όλους τους μετανάστες συνιστά εφαρμογή αυξημένων μέτρων ελέγχου, τόσο για την ανίχνευση της μη διαγνωσθείσας ενεργού φυματίωσης, όσο και της παλαιάς φυματίωσης, η οποία δεν έχει αντιμετωπισθεί θεραπευτικά, αλλά και αυτών των ατόμων με θετική Mantoux. Ακόμη, σε όλους τους μετανάστες, απαιτεί αυστηρά μέτρα θεραπευτικής αντιμετώπισης της ενεργού μη συμπτωματικής φυματίωσης, η οποία ενδεχομένως διέφυγε της διάγνωσης.1,5,6Είναι αξιοσημείωτο οτι στην τρέχουσα βιβλιογραφία, καταγράφεται ολοένα και πιο έντονα η τάση διαμόρφωσης του εμπειρικού σχήματος σε συνάρτηση με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της νόσου στις χώρες προέλευσης.6,9 Έτσι, όταν η ανθεκτικότητα στην Ισονιαζίδη είναι μεγαλύτερη από 4%, τα εμπειρικά σχήματα πρέπει απαραιτήτως να περιλαμβάνουν 4 πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα, δηλαδή Ισονιαζίδη, Ριφαμπικίνη, Πυραζιναμίδη και Εθαμβουτόλη.8Η επιβολή των ανωτέρω αυστηρών μέτρων αναμένεται να έχει ευεργετικά αποτελέσματα στη δημόσια υγεία και στην οικονομία των αναπτυγμένων χωρών. Μία ανάλογη στρατηγική στις ΗΠΑ, για ένα χρόνο, υπολογίζεται οτι θα συνέβαλε στην πρόληψη ενεργοποίησης 9.000-10.000 περιπτώσεων λανθάνουσας φυματίωσης, με οικονομικό όφελος 60-90 εκατομμυρίων δολαρίων.6


Η ολοκλήρωση του θεραπευτικού σχήματος αποτελεί, επίσης, έναν ιδιαίτερα σημαντικό στόχο. Για το σκοπό αυτό, στις ΗΠΑ, αλλά και σε πολλές ακόμη ευνομούμενες χώρες, επεκτείνεται σταδιακά το σύστημα επιτηρούμενης χορήγησης θεραπείας (Directly Observed Therapy System-DOTS), με άριστα αποτελέσματα. Το σύστημα περιλαμβάνει στενή παρακολούθηση των ασθενών, ώστε να εξασφαλίζεται η βέβαιη λήψη του φαρμάκου, σταθερό εφοδιασμό των ασθενών με φάρμακα, καθώς και αναπτυγμένο σύστημα καταγραφής. Στη Ν.Υόρκη, το 1991, το σύστημα DOTS περιλάμβανε 100 άτομα, τα οποία το 1993 ανήλθαν σε 1200. Στο αντίστοιχο χρονικό διάστημα, στην ίδια πόλη ο αριθμός των νέων περιπτώσεων φυματίωσης, εξαιρουμένων των ηλικιωμένων και των μεταναστών, σημείωσε πτώση κατά 15%.2,5 Άλλωστε, η πολιτική της ΠΟΥ για τον περιορισμό της νόσου βασίζεται ακριβώς στις ίδιες προϋποθέσεις, δηλαδή στην οργάνωση συστημάτων έγκαιρης ανίχνευσης νέων περιπτώσεων, στη σωστή αλλά και ολοκληρωμένη θεραπεία, ενώ παράλληλα, θεωρεί επιβεβλημένη την αναλυτική επεξεργασία όλων των επιδημιολογικών στοιχείων. Παράδειγμα προς μίμηση θεωρείται η Κορέα, όπου η εφαρμογή ενός άρτια οργανωμένου προγράμματος πρόληψης απέδωσε θεαματικά αποτελέσματα.3


Ο περιορισμός της συχνότητας της φυματίωσης όμως, δεν αποτελεί αποκλειστικό αποτέλεσμα της έγκαιρης διάγνωσης και της σωστής θεραπείας. Πολλοί ακόμη παράγοντες έχουν καθοριστική σημασία, όπως οι συνθήκες κοινωνικής ζωής, οι συνθήκες εργασίας, ο συνωστισμός, το χαμηλό βιοτικό επίπεδο, ο αλκοολισμός και η HIV λοίμωξη.6Σύμφωνα με δεδομένα του Ισραήλ, την περίοδο 1993-1997, η πολυανθεκτικότητα στη χώρα μεταξύ των μεταναστών από κράτη της FSU, ανέρχονταν στο 17%, ενώ στις ΗΠΑ, την ίδια περίοδο, σε ίδιας προέλευσης μετανάστες, η πολυανθεκτικότητα ήταν 3,5%, πιθανότατα λόγω ύπαρξης καλύτερων συνθηκών ζωής στις ΗΠΑ.5,9 Στη Ρωσία, εκτός από τη φτώχεια και τον αλκοολισμό, τα υψηλά ποσοστά ανθεκτικότητας στην Ισονιαζίδη, αλλά και η αυξημένη πολυανθεκτικότητα αποδίδονται ευθέως, κυρίως στο συνωστισμό κατοικίας, δεδομένου οτι, κατά κανόνα, ένα δωμάτιο αντιστοιχεί σε 4 άτομα.8


Παρά τα όσα αναφέρθηκαν πιο πάνω, παραμένουν ακόμη σημαντικές επιφυλάξεις για το βαθμό που η μετανάστευση επηρεάζει την επιδημιολογία της φυματίωσης στις χώρες προορισμού, γεγονός που συμβαίνει εξ αιτίας της έλλειψης απόλυτα πειστικών αποδείξεων. Πράγματι, στη Γερμανία, σύγχρονες επιδημιολογικές μελέτες με εφαρμογή RFLP έδειξαν οτι, εκτός από τα θεραπευτικά σφάλματα, η αύξηση της ανθεκτικότητας οφείλεται σε διασπορά ανθεκτικών στελεχών, προερχόμενα κυρίως κυρίως από μετανάστες χωρών της FSU. Αντίθετα, στην Ισπανία και στη Δανία, επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν οτι, οι μεταβολές των επιδημιολογικών χαρακτήρων της φυματίωσης στο γενικό πληθυσμό από τη μετανάστευση, δεν υπήρξαν ιδιαίτερα σημαντικές.1,10,11


Αναφορικά με την παρούσα μελέτη, θεωρούμε οτι τα αποτελέσματα, αριθμοί και ποσοστιαίες αυξήσεις, είναι ιδιαίτερα σημαντικά και πρέπει να αξιολογηθούν με ανάλογο ενδιαφέρον από τους θεράποντες ιατρούς, τις υγειονομικές υπηρεσίες και την πολιτεία γενικότερα. Παρ' ο,τι δεν γνωρίζουμε τον ακριβή αριθμό μεταναστών στη χώρα μας κατά τη δεκαετία που μελετήσαμε, ο οποίος άλλωστε δε θα ήταν απόλυτα αντικειμενικός λόγω του μεγάλου αριθμού λαθρομεταναστών, θεωρούμε οτι τα δεδομένα της μελέτης είναι αρκετά για να κινητοποιήσουν όλους τους αρμόδιους φορείς. Όπως φαίνεται από τους πίνακες και τις αντίστοιχες παραστάσεις που παρατίθενται, ο αριθμός των νέων περιπτώσεων φυματίωσης μειώνεται σημαντικά μεταξύ των δύο ακραίων ετών της μελέτης 1993 και 2002 στους Έλληνες και ομογενείς ασθενείς, πιθανότατα εξ αιτίας της βελτίωσης των κοινωνικών και οικονομικών συνθηκών της ζωής στην Ελλάδα. Αντίθετα, κατά τη διάρκεια της δεκαετίας καταγράφεται σημαντική αύξηση του αριθμού των αλλοδαπών ασθενών, προφανώς από τη βελτίωση των μέτρων ελέγχου και καταγραφής, η οποία εφαρμόζεται από την πολιτεία, τα τελευταία χρόνια, στους οικονομικούς μετανάστες (Πίνακας 1, Σχήμα 1). Η επιβράδυνση της μείωσης της επίπτωσης της φυματίωσης στους γηγενείς Έλληνες, στα μέσα της δεκαετίας, οφείλεται πιθανότατα, τόσο στην τότε κορύφωση του μεταναστευτικού κινήματος, όσο και στη μέχρι τότε έλλειψη μέτρων ελέγχου για την υγεία των μεταναστών. Η οργάνωση των προγραμμάτων που ακολούθησαν για την έκδοση της άδειας παραμονής, αλλά και η αυξανόμενη μερίμνα για τη θεραπεία των ασθενών μεταναστών βελτιώνει σταδιακά τον αριθμό των νέων περιπτώσεων, τόσο στους γηγενείς, όσο και στους ομογενείς Έλλήνες. Αυτό εξηγείται επίσης και από την ενσωμάτωση των ομογενών στο σύστημα της ελληνικής κοινωνίας και από το γεγονός οτι, οι ομογενείς έχουν ευκολότερη δωρεάν πρόσβαση στο σύστημα υγείας. Αντίθετα, ο αριθμός των νέων περιπτώσεων στους αλλοδαπούς παραμένει σταθερός, λόγω της περιθωριοποιημένης ζωής τους, των κακών συνθηκών διαβίωσης και της σταθερής ανανέωσης της δεξαμενής του συγκεκριμένου πληθυσμού, δεδομένου οτι, πολλοί μεν επαναπατρίζονται, αλλά τη θέση τους καταλαμβάνουν νέοι μετανάστες.


Όσον αφορά στα αποτελέσματα της μελέτης που αφορούν στην ανθεκτικότητα στην Ισονιαζίδη, τη Ριφαμπικίνη και την πολυανθεκτικότητα, όπως ήδη αναφέρθηκε το έτος 2002 στο γενικό πληθυσμό, ανέρχονταν στο 10,8%, 7,2% και 5,9% αντίστοιχα (Πίνακας 2, Σχήμα 2). Συγκριτικά με τις βιομηχανικές χώρες της Δυτικής Ευρώπης, τα ποσοστά είναι σαφώς μεγαλύτερα. Πράγματι, σύμφωνα με στοιχεία του Euro TB, το οποίο είναι ένα σύστημα καταγραφής των δεδομένων της φυματίωσης σε 52 χώρες της Ευρώπης, που υπάγονται στην ΠΟΥ, τα ποσοστά μας είναι διπλάσια από αυτά στην Ισπανία, οπου το 2001 η ανθεκτικότητα στη Ισονιαζίδη ήταν 6,3%, στη Ριφαμπικίνη 3,9%, ενώ η πολυανθεκτικότητα ήταν 3%. Στη Γαλλία το ίδιο έτος, τα ποσοστά ήταν 4,4%, 1,3% και 1,1%, στη Γερμανία 7,6%, 2,9% και 2,7% και στην Αυστρία 3,8%, 1,1% και 0,8% αντίστοιχα. Η Ιταλία παρουσιάζει ποσοστά που πλησιάζουν με τα δικά μας και τα οποία το 2001, αντίστοιχα με τα προηγούμενα, ανέρχονταν στο 11,5%, 5,7% και 4,2%.12

 

 

Στους επιμέρους πληθυσμούς της μελέτης, επισημαίνονται τα εντυπωσιακά υψηλά ποσοστά ανθεκτικότητας στους ομογενείς, στους οποίους το 2002, για την Ισονιαζίδη, τη Ριφαμπικίνη, καθώς και για την πολυανθεκτικότητα ανέρχονταν στο 41,7%, 25% και 25% αντίστοιχα (Πίνακας 3, Σχήμα 3). Τα ποσοστά αυτά είναι απόλυτα συγκρίσιμα με αυτά που επικρατούν στις χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης (FSU), απ' όπου κατά κανόνα προέρχονται οι ομογενείς. Συγκεκριμένα, το Euro TB αναφέρει οτι η ανθεκτικότητα στην Ισονιαζίδη στη Γεωργία το 2001 ήταν 54,2%, στην Εσθονία 37,4% και στην Ουκρανία 24%. Για τη Ριφαμπικίνη, τα ποσοστά στις ίδιες χώρες, την ίδια χρονική περίοδο ήταν 25,7%, 27,6% και 21,1%, ενώ η πολυανθεκτικότητα ήταν 24,8%, 27,2% και 17,8% αντίστοιχα.12 Η αύξηση της ανθεκτικότητας στην Ισονιαζίδη, στη Ριφαμπικίνη, καθώς και η πολυανθεκτικότητα είναι αρκετά σημαντική και στους γηγενείς Έλληνες, αφού το 1993 έως το 2002 διπλασιάστηκε, επταπλασιάστηκε και οκταπλασιάστηκε αντίστοιχα. Μικρότερες αυξήσεις παρατηρούνται στους αλλοδαπούς (Πίνακας 3, Σχήμα 3).


Η αυξανόμενη ανθεκτικότητα και η πολυανθεκτικότητα της φυματίωσης στη χώρα μας είναι πιθανότατα εισαγόμενη (πρωτοπαθής ανθεκτικότητα), από τις χώρες προέλευσης των μεταναστών, οπου τα ποσοστά, όπως ήδη αναφέρθηκε είναι υψηλά. Όμως, ασφαλώς, μπορεί να είναι και ιατρογενής, από λανθασμένη εφαρμογή θεραπευτικών σχημάτων (δευτευροπαθής ανθεκτικότητα). Συνήθη λάθη είναι η παράληψη χορήγησης τεσσάρων φαρμάκων το πρώτο δίμηνο, η πρόωρη διακοπή της Εθαμβουτόλης, πριν από τη λήψη των αποτελεσμάτων της ευαισθησίας στα πρωτεύοντα αντιφυματικά, και η θεραπεία έξι μηνών αντί εννέα, σε περίπτωση σπηλαιώδους νόσου, με βακτηριολογικά θετική απόχρεμψη στο τέλος του πρώτου διμήνου. Πιθανόν η ισχύς κάποιου νομικού πλαισίου σχετικά με την απομόνωση των νέων περιστατικών, ιδιαίτερα των πολυανθεκτικών ασθενών, σε ειδικούς και κατάλληλους χώρους, μέχρι την αρνητικοποίηση τρις, του άμεσου παρασκευάσματος να είχε θετικά αποτελέσματα στην καταπολέμηση της νόσου. Το ζήτημα αυτό όμως είναι λεπτό και σύνθετο και απαιτεί τη συνεργασία ιατρών, νομικών και κοινωνιολόγων για να διαμορφωθεί μία ολοκληρωμένη άποψη αποδεκτή από όλους τους αρμόδιους φορείς. Επισημαίνεται επίσης η έλλειψη πολιτικής για επιβλεπόμενη χορήγηση των φαρμάκων (DOT), ούτε ακόμη και για τους πολυανθεκτικούς ασθενείς. Επιπλέον, δεν υπάρχει πολιτική χορήγησης χημειοπροφύλαξης σε περιπτώσεις μεταναστών με θετική Mantoux, παρ' όλο οτι, οι περισσότεροι είναι νεαρής ηλικίας . Αντίθετα, προς τιμή της χώρας μας, πρέπει να επισημανθεί οτι, όλα τα έξοδα διάγνωσης, νοσηλείας, θεραπείας και παρακθησης στην Ελλάδα είναι εντελώς δωρεάν.


Τα ανησυχητικά αποτελέσματα της μελέτης μας θα πρέπει να ωθήσουν την πολιτεία σε λήψη περαιτέρω μέτρων καταγραφής και επεξεργασίας των επιδημιολογικών δεδομένων, καθώς και στην υλοποίηση προγραμμάτων πρόληψης και εφαρμογής ορθών εμπειρικών θεραπευτικών σχημάτων. Επίσης, όσον αφορά τη νοσηλεία των ασθενών, θα πρέπει να προβλέπεται η απομόνωση, σε ειδικούς χώρους, των βακτηριολογικά θετικών περιπτώσεων, με θέσπιση σχετικού νομικού πλαισίου. Ακόμη, είναι ανάγκη να καθιερωθεί με νομοθετική ρύθμιση, η επιτηρούμενη χορήγηση θεραπείας (DOT), στις περιπτώσεις πολυανθεκτικής φυματίωσης, αλλά και σε όλες, για οποιονδήποτε λόγο, προβληματικές περιπτώσεις, αλλά και να υπάρξει μέριμνα για επίβλεψη της ολοκλήρωσης της θεραπείας των ασθενών. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να ληφθεί για τη χημειοπροφύλαξη των μεταναστών, δεδομένου οτι οι περισσότεροι είναι νεαρής ηλικίας. Οι πνευμονολόγοι πρέπει να ενημερωθούν και να προσαρμοστούν στη νέα πραγματικότητα. Στα νοσοκομεία άλλωστε, πρέπει να οργανωθούν κατάλληλοι χώροι υποχρεωτικής απομόνωσης, οι οποίοι να διαθέτουν πρωτίστως άριστο σύστημα εξαερισμού.


Είναι προφανές οτι ο κίνδυνος διασποράς ανθεκτικών στελεχών στη χώρα μας είναι μεγάλος και υπαρκτός. Η μελέτη μας ασφαλώς δεν προχώρησε σε επιδημιολογική διερεύνηση του θέματος με εφαρμογή μοριακών τεχνικών, ώστε να προκύψουν αντικειμενικές αποδείξεις για το αν η αύξηση της αντοχής στη χώρα μας αποδίδεται σε διασπορά ανθεκτικών στελεχών από τους μετανάστες. Αυτό αποτελεί τον επόμενο στόχο μας. Ως τότε όμως, θα πρέπει να έχει σημειωθεί πρόοδος σε όλα τα μέτωπα, ώστε ο έλεγχος της νόσου να γίνει πληρέστερος και αποτελεσματικότερος και να ενισχυθούν όλες οι αρμόδιες υπηρεσίες με έμψυχο υλικό και οικονομικά κονδύλια, προκειμένου να φέρουν εις πέρας με επιτυχία το έργο τους.

 


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Esteban J, Granizo JJ, Alvarez-Castillo MC, Soriano F. Drug resistance among Mycobacterium tuberculosis strains in immigrants: is there a real threat everywhere? Clin Microbiol Infect 2004; 10:335-336.
  2. Hamburg MA, Frieden TR. Tuberculosis transmission in the 1990s. N Engl J Med 1994; 330:1750-1751.
  3. Raviglione MC, Snider DE, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis: Morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995; 273:220-226.
  4. Espinal MA, Laslow A, Simonsen L et al, Global trends in resistance to antituberculosis drugs. World Health organisation-International Union against Tuberculosis and Lung Disease Working Group on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. N Engl J Med 2001; 344:1294-1303.
  5. Laserson K, Iademarco MF. Profiling drug resistance in immigrants with tuberculosis. Chest 2000; 117(3):623-625.
  6. Khan K, Muennig P, Behta M, Zivin JG. Global drug resistance patterns and the management of latent tuberculosis infection in immigrants to the United States. N Engl J Med 2002; 347(23):1850-1859.
  7. Rieder HL, Zellweger JP, Raviglione MC, Keizer ST, Migliori GB. Tuberculosis control in Europe and international migration. Eur Respir J 1994;
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE