Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Μεσοθωρακίτιδα μετά οισοφαγογαστροσκόπηση(Ελληνική Βρογχολογική Εταιρεία - 21o Ετήσιο Μεταπτυχιακό Σεμινάριο)
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η επιμόλυνση του χώρου του μεσοθωρακίου παραμένει και σήμερα μία σοβαρή και δυνητικά θανατηφόρος επιπλοκή με θνητότητα που ξεπερνά πολλές φορές και το 50%. Μεταξύ των αιτιολογικών παραγόντων οι συχνότερα ενοχοποιούμενοι είναι: κακώσεις και ρήξεις του οισοφάγου και του τραχειοβρογχικού δένδρου καθώς και επεμβάσεις στον θώρακα μέσω στερνοτομής. Η συχνότητα ιατρογενούς διατρήσεως του οισοφάγου ανέρχεται σε 1 περίπτωση για κάθε 10.000 ενδοσκοπήσεις, χωρίς αυτό να σημαίνει οτι όλες θα εξελιχθούν σε μεσοθωρακίτιδα, η οποία αποτελεί μεταγενέστερη εκδήλωση (>12 ώρες από το συμβάν).

 

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Αν ο ασθενής μετά την γαστροσκόπηση αναπτύξει πόνο στον αυχένα, πίσω από το στέρνο, στη ράχη με ή χωρίς δύσπνοια ή στην κοιλιά, θα πρέπει να υποπτευθούμε ρήξη οισοφάγου. Αν η ανωτέρω συμπτωματολογία αναπτυχθεί αργότερα και συνοδεύεται από πυρετό, ταχυκαρδία, λευκοκυττάρωση, τότε θα πρέπει να υποπτευθούμε μεσοθωρακίτιδα. Η συμπτωματολογία της όμως ποικίλλει και εξαρτάται από τη θέση και το μέγεθος της βλάβης και τον χρόνο που παρήλθε (βλ. πίνακα 1).

 

Ένα συχνό ακτινολογικό εύρημα σε περιπτώσεις ανάπτυξης οπισθο-οισοφαγικής φλεγμονής, είναι η αύξηση της απόστασης του οισοφάγου από τη σπονδυλική στήλη. Η διάγνωση στηρίζεται στην κλινική συμπτωματολογία σε συνδυασμό με τον ακτινοσκοπικό έλεγχο της ακεραιότητας του οισοφάγου και την αξονική τομογραφία θώρακος, που πραγματοποιούνται με γαστρογραφίνη.


Όταν είναι γνωστή η προηγηθείσα οισοφαγο-γαστροσκόπηση, για ένα υποψιασμένο γιατρό, η έγκαιρη διάγνωση είναι σχετικά εύκολη και πιθανότατα σωτήρια για τον ασθενή. Δύσκολη όμως πολλές φορές αποδεικνύεται η επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής προσέγγισης.


ΓΕΝΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ

Η επιλογή της θεραπευτικής στρατηγικής συνήθως ποικίλει από ασθενή σε ασθενή και εξαρτάται από την αιτία, το μέγεθος και την εντόπιση της διάτρησης σε συνδυασμό με τις προκληθείσες βλάβες στους παρακείμενους ιστούς και ζωτικά όργανα καθώς και την έκταση της μολύνσεως (ταξινόμηση κατά Hasegawa2) και τον χρόνο που παρήλθε μεταξύ του συμβάντος και της διαγνώσεως.


Οι βασικές αρχές της άμεσης θεραπευτικής στρατηγικής, είναι οι ακόλουθες:

1. Ακριβής και έγκαιρη διάγνωση του μεγέθους και της θέσης της βλάβης.

2. Εάν η βλάβη δεν παρουσιάζει πλέον διαφυγή ή η διαφυγή είναι τριχοειδής και αφορά μόνο την αυχενική μοίρα και δεν έχει επισυμβεί λήψη τροφής, συνιστάται συντηρητική αντιμετώπιση και παρακολούθηση. Η συντηρητική αντιμετώπιση συνίσταται στην διακοπή της per os σιτίσεως (>10 ημέρες), στη συνεχή αναρρόφηση μέσω διπλού ρινο-γαστρικού ή ρινο-οισοφαγικού σωλήνα διπλού αυλού των εκκρίσεων οισοφάγου ή στομάχου, τη συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών, την πλήρη παρεντερική διατροφή και την παρακολούθηση του ασθενούς σε μονάδα εντατικής θεραπείας.

3. Οποιαδήποτε άλλη περίπτωση που δεν αναφέρεται στην παράγραφο 2, αντιμετωπίζεται χειρουργικά.

4. Σε περίπτωση επιδεινώσεως ή εκδηλώσεως μεσοθωρακίτιδας, η χειρουργική επέμβαση πρέπει να είναι άμεση και συνίσταται(4) στην:

α) Σύγκλειση της διαφυγής εκ του οισοφάγου,
β) Αφαίρεση των επιμολυνθέντων και νεκρωμένων ιστών και την παροχέτευση της περιοχής και τέλος
γ) Λήψη μέτρων, ώστε να προληφθεί η εκ νέου διαφυγή από την σύγκλειση ή η εκ νέου ρήξη του οισοφάγου.

Δυστυχώς όμως, πολλές φορές οι συνθήκες ποικίλλουν από περίπτωση σε περίπτωση και οι γενικοί κανόνες όσον αφορά την χειρουργική αντιμετώπιση δεν μπορούν να έχουν ενιαία εφαρμογή, όπως στις ακόλουθες ειδικές περιπτώσεις, που αφορούν κυρίως καθυστερημένες διαγνώσεις.

 


ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ:

Η άρση του αιτίου που προκάλεσε τη μεσοθωρακίτιδα μετά από γαστροσκόπηση, προϋποθέτει την ύπαρξη ενός φυσιολογικού οισοφάγου, όμως:


1. Η σύγκλειση της διαφυγής δεν είναι πάντοτε εφικτή και ούτε προτιμητέα, σε περιπτώσεις που έχει παρέλθει χρόνος μεγαλύτερος των 24 ωρών. Στις περιπτώσεις αυτές, επιχειρείται μερική σύγκλειση του οισοφάγου και δημιουργείται ένα κατευθυνόμενο εξωτερικό οισοφαγικό συρίγγιο με τη βοήθεια ενός σωλήνα δίκην "Τ". Ο σωλήνας αυτός, αφαιρείται αργότερα ενδοσκοπικά και το συρίγγιο αφήνεται να κλείσει μόνο του σε δεύτερο σκοπό.

 

2. Σε άλλες περιπτώσεις επιτελείται οισοφαγοστομία στον αυχένα, παροχέτευση στον θώρακα, σύγκλειση του οισοφάγου στη γαστρο-οισοφαγική συμβολή και γαστροστομία ή νηστιδοστομία για τη διατροφή του ασθενούς.

 

3. Σε περιπτώσεις που η μεσοθωρακίτιδα είναι απότοκος διατρήσεως του οισοφάγου από τη διαβρωτική συνύπαρξη ανεγχείρητου όγκου, η θεραπεία περιορίζεται στη συντηρητική αντιμετώπιση, αφού τεθεί ενδοαυλικό stent, με σκοπό την απόφραξη της ρήξης, ενώ,

 

4. Η αμιγώς θωρακοσκοπική προσέγγιση περιορίζεται στην αντιμετώπιση των αποστημάτων του οπισθίου μεσοθωρακίου3.

 

 


ΣΧΟΛΙΑ

Η μεσοθωρακίτις ανεξάρτητα από το αίτιο που την προκάλεσε απαιτεί επείγουσα αντιμετώπιση. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα εξαρτάται τα μέγιστα από το χρονικό διάστημα που παρήλθε μεταξύ της διάτρησης του οισοφάγου και της έναρξης της θεραπευτικής αγωγής. Όταν παρουσιάζονται σαφείς ενδείξεις μεσοθωρακίτιδας, τα ποσοστά της θνησιμότητας φθάνουν ή ξεπερνούν το 50%, σε αντίθεση με ποσοστά έως και 25% στις περιπτώσεις που η θεραπευτική παρέμβαση πραγματοποιείται στο πρώτο 24ωρο μετά την κάκωση.
Κατά συνέπεια, η έγκαιρη διάγνωση και κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση μέσα στο πρώτο 24ωρο είναι καθοριστικής σημασίας για το καλό αποτέλεσμα.
Η θέση και έκταση της βλάβης είναι εξίσου καθοριστικοί παράγοντες, που επηρεάζουν το τελικό ποσοστό επιβίωσης.
Η σύγκριση των ποσοστών θνητότητας μεταξύ της συντηρητικής και χειρουργικής θεραπείας είναι δύσκολη, αφού τα καλά αποτελέσματα της συντηρητικής θεραπείας αφορούν τις επιλεγμένες περιπτώσεις που τελικά δεν χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης.

 

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1.  Meyers MA, Ghahremani GG. Complications of fiberoptic endoscopy. I. Esophagoscopy and gastroscopy. Radiology 1975; 115:293.
  2. Hasegawa et al. Classification of descending necrotizing mediastinitis Ann Thorac Surg 2000; 69:1296.
  3. John R. Roberts, W. Roy Smythe, Randall W. Weber, Michael Lanutti, Bruce R. Rosengard, Larry R. Kaiser. Thoracoscopic Management of Descending Necrotizing Mediastinitis. CHEST 1997; 112:850-54.
  4. Shinji Hirai, Yoshiharu Hamanaka, Norimasa Mitsui, Mitsuhiro Isaka, Taketomo Mizukami. Surgical Treatment of Virulent Descending Necrotizing Mediastinitis. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2004; 10:34-8.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE